Radioterapia: efectele secundare cronice si tardive - la ce sa te astepti si ce poti sa faci

Pentru multi pacienti, efectele secundare imediate (acute) ale radioterapiei dispar in cateva saptamani pana la 3 luni de la incheierea tratamentului, cand celulele sanatoase deteriorate de radiatii se refac.

Dar uneori, pacientii pot avea efecte secundare care dureaza mai mult de 3 luni. Acestea se numesc efecte secundare cronice. De asemenea, pot sa apara efecte secundare dupa luni sau ani de la incheierea radioterapiei, ca raspuns intarziat la tratament. Acestea se numesc efecte secundare tardive.

Discuta intotdeauna cu medicul tau radioterapeut daca ai efecte secundare care nu dispar sau simptome noi dupa terminarea radioterapiei. Unele din aceste efecte secundare tardive pot sa nu-ti afecteze foarte mult viata de zi cu zi. Altele insa pot avea un impact semnificativ si ca urmare este important sa cunosti care sunt modalitatile de tratament.

Informeaza-te despre efectele secundare pe termen lung si tardive ale radioterapiei

Chiar daca sunt rare, este important sa intelegi si sa cunosti aceste riscuri pe termen lung ale radioterapiei. Inainte de a decide sa faci radioterapie medicul radioterapeut iti va explica riscul de a dezvolta aceste reactii adverse care pot persista timp indelungat sau care pot sa apara tardiv dupa incheierea tratamentului. 

Riscul de efecte secundare tardive depinde de zona tratata si de doza de radiatii care a fost utilizata, precum si daca exista alti factori de risc, ca de exemplu, daca ai facut si alte tratamente, precum chimioterapia sau daca fumezi.  

Poate fi infricosator sa ai simptome dupa terminarea tratamentului. S-ar putea sa fii ingrijorat daca nu cumva tumora a revenit. Medicul iti va explica daca simptomele tale ar fi putut fi cauzate de tratamentul cu radiatii pe care l-ai urmat. Este posibil sa trebuiasca sa faci diverse analize si investigatii pentru a verifica daca exista alte cauze pentru simptomele tale.

Efectele secundare generale cronice ale radioterapiei

Posibilele efecte pe termen lung generale ale radioterapiei pot fi: 

• Pielea iradiata ar putea deveni mai inchisa la culoare, ca si cum ar fi bronzata.
• Pielea din zona de tratament poate fi mai sensibila la soare.
• Pielea ar putea fi mai aspra la atingere.
• Parul din zona de tratament ar putea creste din nou avand o culoare sau o textura diferita decat inainte.
• Uneori, pierderea parului din timpul tratamentului cu radiatii ar putea fi permanenta, in special daca sunt necesare doze mari de radiatii.  
• Pot sa apara vene mici, rosii, asemanatoare cu o panza de paianjen pe piele (telangiectazii).
• S-ar putea sa continui sa te simti foarte obosit.

Efectele secundare pe termen lung ale radioterapiei asupra tesuturilor 

Tesuturile iradiate devin mai putin elastice, in zona tratata fiind posibila formarea de tesut cicatriceal. Acest efect se numeste fibroza de iradiere care apare ca urmare a urmatoarelor modificari:

• Daune vasculare directe: radiatiile ionizante determina disfunctia celulelor din peretele vaselor, cu inflamatie, edem si  reducerea capacitatii vaselor de a se dilata corespunzator. Aceste reactii pot duce la ingrosarea peretelui vascular si la scaderea diametrului vasului, reducand fluxul sanguin.
• Formarea tesutului fibrotic: pe masura ce organismul incearca sa repare daunele cauzate de radiatii, tesutul fibrotic inlocuieste celulele sanatoase distruse. Acumularea de tesut fibrotic duce la rigidizarea tesutului si la comprimarea vaselor mici de sange, limitand fluxul sanguin in zona afectata.
• Ischemia cronica: scaderea fluxului sanguin cronica, cauzata de modificarile vasculare si de fibroza tisulara, poate duce la ischemie. Tesuturile nu mai primesc suficient oxigen si nutrienti, agravand procesul de deteriorare si fibroza.
• Hipo-vascularizarea: In timpul fibrozei, formarea de noi vase de sange (angiogeneza) este redusa sau anormala, ceea ce contribuie la insuficienta vasculara si la un flux sanguin inadecvat.

In functie de ce parte a corpului a fost tratata, fibroza poate avea urmatoarele efecte:

• Sanul ar putea avea o forma usor diferita si poate deveni mai ferm dupa radioterapia mamara.
• Vaginul se poate ingusta (stenoza vaginala) si poate deveni mai putin elastic dupa radioterapia in zona pelvina.
• Bratul se poate umfla prin acumularea de lichid limfatic (limfedem) dupa radioterapia la nivelul ganglionilor axilari la o pacienta cu neoplazie mamara. De asemenea, limfedemul poate sa apara la nivelul membrelor inferioare dupa tratamentul cu radiatii in zona inghinala.
• Este posibil sa ai dificultate in respiratie ca urmare a fibrozei la nivelul plamanilor (pneumonita de iradiere), care poate sa apara dupa 3-6 luni sau dupa ani de zile dupa terminarea radioterapiei la nivelul toracelui.
• Esofagul (tubul alimentar care face legatura intre gura si stomac) se poate ingusta ceea ce face dificila inghitirea, dupa radioterapia la nivelul gatului sau toracelui.
• Dupa radioterapia la nivelul pelvisului, vezica urinara ar putea deveni mai putin elastica si poate retine mai putina urina, astfel incat vei avea nevoia sa urinezi mai des.
• Dupa radioterapia la nivelul pelvisului sau abdomenului, tranzitul intestinal se poate schimba cu diaree cronica, malabsorbtie sau obstructie.

Efectele secundare cronice si tardive ale radioterapiei in functie de zona tratata

Principalele efecte secundare pe termen lung si tardive ale radioterapiei sunt:

• Limfedem
• Modificari la nivelul inimii
• Modificari la nivelul plamanilor (pneumonita de iradiere)
• Modificari la nivelul vezicii urinare (cistita de iradiere)
• Modificari la nivelul nervilor (plexopatia de iradiere)
• Modificari la nivelul gurii
• Modificari la nivelul oaselor
• Modificari la nivelul creierului
• Modificari ale auzului
• Modificari ale sistemului endocrin
• Al doilea cancer (radioindus)

Limfedem

Limfedemul, denumit si edem limfatic, se refera la umflarea tesuturilor cauzata de o acumulare de lichid bogat in proteine, care este de obicei drenat prin sistemul limfatic al corpului. Limfedemul apare ca urmare a blocajului drenajul lichidului limfatic.

Limfedemul poate uneori sa apara la nivelul bratului dupa radioterapia la nivelul ganglionilor limfatici axilari (de la subrat) in cazul unui neoplasm mamar sau la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare in cazul radioterapiei pelvine. Limfedemul se poate dezvolta dupa luni sau ani dupa terminarea radioterapiei.

Cazurile severe de limfedem pot afecta capacitatea de a misca membrul afectat, cresc riscul de infectii ale pielii si sepsis (un raspuns necorespunzator al organismului la infectie cu afectarea functionarii organelor) si pot duce la modificari si la deteriorarea pielii.

Ce poti face

Exista modalitati de a gestiona limfedemul daca este diagnosticat devreme, de aceea este important sa discuti cat mai repede cu medicul tau radioterapeut. Tratamentul recomandat pentru limfedem este terapia limfatica decongestionanta care este efectuata de un kinetoterapeut cu experienta in tratarea acestei afectiuni. Tratamentul este unul de durata, dar poate ameliora limfedemul.

Tratamentul poate include bandaje compresive, ciorapi compresivi, masaj, pompare pneumatica secventiala si ingrijirea atenta a pielii. Uneori, medicul chirurg poate recomanda o interventie chirurgicala pentru a indeparta tesutul umflat sau pentru a crea noi cai de drenaj, fie prin ocolirea chirurgicala a ganglionilor limfatici blocati, fie prin transferul de noi ganglioni in zonele afectate.

Modificari la nivelul inimii

Afectarea inimii poate fi un efect secundar rar pe termen lung al radioterapiei pentru neoplasmul de san. Acesta este un risc in cazul tumorii mamare la nivelul sanului stang cand zona iradiata este pe partea stanga, ceea ce inseamna ca inima poate fi in campul de radiatii.

Problemele cardiace cauzate de radiatii pot include insuficienta cardiaca, afectarea valvelor, tesut cicatricial sau inflamatie a tesutului inimii. De asemenea, radioterapia creste riscul de boala arteriala coronariana. Afectiunile cardiace sunt de obicei diagnosticate la 10-15 ani dupa terminarea tratamentului cu radiatii si contribuie la o mortalitate ridicata la femeile mai tinere diagnosticate cu neoplasm mamar.

Nu toate pacientele care fac radioterapie pentru neoplasmul de san vor avea aceasta complicatie. Riscul creste in functie de mai multi factori. Totusi, tehnica avansata de radioterapie si experienta echipei au un rol important in reducerea acestui risc.

S-a demonstrat ca tehnica de tinere a respiratiei prin inspir profund (deep inspiration breath hold, in engleza) reduce eficient expunerea la radiatii a inimii. Practica presupune efectuarea unui inspir profund si tinerea respiratiei 20 secunde timp in care fasciculul de radiatii este emis catre san.

Cand inspiri adanc si iti tii respiratia, diafragmul (un muschi mare in forma de cupola situat la baza plamanilor) va expansiona plamanii si va departa inima de volumele tinta. Schimbarea pozitiei inimii in acest mod reduce cantitatea de radiatii catre inima la jumatate, comparativ cu respiratia normala. Echipa medicala de radioterapie te va indruma cat si cum sa respiri.

Ce poti face

• Mergi anual la un consult la un medic cardiolog pentru evaluarea inimii.
• Mentine un stil de viata sanatos pentru inima, care sa includa exercitii fizice regulate, o dieta sanatoasa si nu fuma.

Pneumonita de iradiere

Pneumonita de iradiere sau boala pulmonara indusa de radiatii reprezinta inflamatia tesutului pulmonar. Este o complicatie rara la nivelul plamanilor ca urmare a iradierii toracelui. In cazul radioterapiei pentru  neoplasmului mamar, acest efect secundar este rar si asimptomatic. In cazul neoplasmului pulmonar este mai frecvent si poate deveni simptomatic, mai ales daca volumul de iradiat este mare. Pneumonita de iradiere poate sa apara si in cazul iradierii tumorilor pulmonare sau a tumorilor mediastinale.

Simptomele pot sa apara dupa 3-6 luni dupa terminarea radioterapiei si de cele mai multe ori se rezolva de la sine, fara niciun tratament. Uneori, nu exista simptome si injuria plamanilor postiradiere este gasita cand se efectueaza o radiografie pulmonara pentru un alt motiv.

O tehnica denumita tinerea respiratiei prin inspir profund (deep inspiration breath hold, in engleza) poate ajuta la reducerea riscului de inflamare a plamanilor dupa radioterapia sanului.

Simptomele pneumonitei de iradiere sunt:

• Dificultate in respiratie (dispnee)
• Tuse uscata
• Durere in piept care se accentueaza atunci cand inspiri adanc
• Subfebrilitate (37.5-38.3oC)

Totusi, la unii pacienti (ca de exemplu cu neoplasm pulmonar) poate sa apara o forma cronica de pneumonita de iradiere, cu inflamatie si fibroza, care se dezvolta de-a lungul lunilor pana la ani de zile. Gradul de fibroza este proportional cu suprafata iradiata: daca o zona mare este iradiata, pacientul poate dezvolta o boala pulmonara restrictiva care se prezinta cu tuse, dificultate in respiratie, disconfort toracic si o reducere semnificativa a capacitatii respiratorii.

Pneumonita de iradiere este mai probabil sa apara daca ai alte boli pulmonare, cum ar fi emfizem (bronhopneumopatie obstructiva cronica - BPOC) sau daca radioterapia a fost combinata cu chimioterapia.

Ce poti face

• Nu mai fuma
• Pentru pacientii care au nevoie de tratament este necesar consult la pneumologie

Cistita de iradiere

Inflamatia mucoasei vezicii urinare indusa de radiatii poate cauza hematurie (sange in urina), durere la urinare si senzatia ca trebuie sa urinezi mai des, o conditie denumita cistita de iradiere.

Alte efecte secundare tardive pot include: incontinenta, hidronefroza si ulceratia mucoasei. In cazul tumorilor care se extind sau invadeaza un organ din vecinatate, pot sa se formeze fistule (o deschidere intre organele din pelvis), cum ar fi intre      vagin si vezica urinara sau intre rect si vezica urinara. Totusi, acest risc este mult scazut in cazul tumorilor incipiente, noninvazive in vecinatate, indiferent de doza, in special cand se folosesc tehnici avansate de monitorizare imagistica intraterapeutica.

Ce se poate face

Tratamentul este simptomatic cu medicamente pentru managementul durerii, anticolinergice sau antispastice, suc de merisor sau interventii chirurgicale pentru complicatiile tardive de tipul fistulelor.

Plexopatia de iradiere

Radioterapia poate deteriora nervii din zona de tratament cu senzatia de furnicaturi, slabiciune sau pierdere a senzatiei la nivelul membrelor. Acesta este un efect secundar foarte rar si se numeste plexopatie de iradiere sau plexopatie indusa de radioterapie.

Poate sa apara la nivelul bratului in cazul iradierii ganglionilor axilari la o pacienta cu neoplasm mamar (plexopatie brahiala indusa de radiatii), respectiv la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare in cazul iradierii pelvisului (plexopatie lombosacrala indusa de radioterapie).

Discuta cu medicul radioterapeut daca observi oricare dintre aceste semne si simptome. Acesta iti poate recomanda sa fii consultat de un kinetoterapeut.

Ce poti face

• Kinetoterapie
• Fizioterapie 

Modificari la nivelul gurii

Radioterapia la nivelul capului si gatului pentru cancerele din sfera ORL poate cauza efecte secundare tardive la nivelul gurii. Problemele pot include: modificari ale gustului, pierderea gustului, gura uscata (xerostomie), carii dentare si pierderea masei osoase a maxilarului cu osteonecroza. La 5-10% din pacienti poate sa apara fibroza muschilor masticatori cu contractura si masticatie dureroasa (trismus). Daca glandele salivare au fost iradiate, recuperarea functiei acestora poate dura luni sau ani de zile.

Aceste efecte secundare, daca sunt severe, pot cauza dificultate in alimentatie, ceea ce poate sa necesite montarea unui tub de hranire (alimentatie enterala).  

Ce poti face

• Mergi regulat la consult la medicul stomatolog. In primele 6 luni dupa terminarea radioterapiei, poate fi nevoie sa mergi la fiecare 1-2 luni, iar apoi la fiecare 3-6 luni. Este ideal sa consulti un medic stomatolog care are experienta in efectele radioterapiei asupra mucoasei gurii si dintilor. Spune-i medicului dentist ca ai avut cancer si ca ai facut radioterapie.
• Pastreaza o igiena orala si dentara riguroasa. Curata-ti gura, dintii, gingiile si limba. Spala dintii, gingiile si limba dupa fiecare masa, dimineata dupa ce te trezesti si inainte de culcare. Foloseste o periuta de dinti foarte moale (suprasoft). Pentru ca periile sa devina si mai moi, lasa sa curga apa calda peste acestea chiar inainte de a folosi periuta. Foloseste pasta de dinti cu fluor. Nu folosi apa de gura care contine alcool, poti folosi apa de gura cu flor. Intreaba medicul stomatolog ce tip de apa de gura poti folosi si daca poti folosi ata dentara sau este mai indicat dusul bucal in cazul tau.
• Pastreaza-ti gura cat mai umeda. Iata cateva sfaturi care te pot ajuta: bea apa cu inghitituri mici cat mai des in timpul zilei. Foloseste un inlocuitor de saliva. Intreba medicul stomatolog ce medicamente ajuta la cresterea cantitatii de saliva.
• Exerseaza miscarea maxilarului. Medicul stomatolog iti poate sugera sa deschizi si sa inchizi cat poti de mult gura, fara a provoca durere, de 20 de ori de 3 ori pe zi, chiar daca maxilarul nu este rigid.
• Daca ai proteze dentare, asigura-te ca acestea se potrivesc bine si limiteaza timpul in care le porti in fiecare zi. Daca protezele se slabesc, medicul stomatolog poate sa le regleze. Pastreaza proteza curata tinand-o in solutia de curatare speciala si peri-o in fiecare zi.
• Daca este necesar, modifica-ti dieta astfel incat sa mananci in special alimente semisolide sau mai moi. Discuta cu un dietician care sa-ti ofere sugestii despre ce tip de alimente sa consumi si cum sa le pregatesti. De asemenea, dieticianul iti poate recomanda suplimente lichidiene.  Daca este nevoie de alimentatie enterala printr-un tub de alimentatie gastrica, medicul radioterapeut te va trimite la un medic gastroenterolog. Tubul de alimentatie gastrica permite hidratarea si alimentatia chiar si in prezenta durerilor de faringe sau esofag.

Modificari la nivelul oaselor

In cazuri rare, radioterapia poate cauza dupa multi ani pierderea osoasa in zona tratata, cu fragilitatea oaselor cu sensibilitate si durere si un risc crescut de fracturi (fracturi patologice).

Ce poti face

• Incearca sa eviti traumatismele.
• Daca te ranesti, intreaba medicul daca ai nevoie de o radiografie pentru a verifica daca exista leziuni osoase. Spune-i ca ai facut radioterapie.
• Nu fuma.
• Consuma alimente bogate in calciu si vitamina D.
• Fa miscare, ca de exemplu mers pe jos, jogging sau alte exercitii cu propria greutate a corpului (genuflexiuni, fandari, flotari, plank etc)

Modificari la nivelul creierului

Radioterapia la nivelul creierului poate cauza tulburari de gandire si comportament dupa luni sau ani dupa terminarea tratamentului. In cazuri rare, radiatiile la nivelul creierului pot provoca necroza de iradiere, o zona de tesut mort in locul tumorii cerebrale.

Efectele tardive care pot aparea depind de partea creierului care a fost tratata si pot include:

• Pierderea memoriei
• Probleme de rationament matematic
• Tulburari de concentrare
• Procesarea lenta a informatiilor
• Schimbari de personalitate
• Tulburari de miscare
• Durere de cap
• Oboseala persistenta

Ce poti face

• Mergi la un consult la medicul neurolog. Acesta iti va recomanda investigatii pentru a stabili cauza acestor semne si simptome.
• Medicul iti poate recomanda un fizioterapeut, terapeut ocupational sau logoped care sa te ajute.
• Medicul poate prescrie medicamente sau indica o interventie chirurgicala, daca este cazul.

Modificari ale auzului

Iradierea tumorilor primare cerebrale poate genera senzatia de zgomot (tinitus), diminuarea sau chiar pierderea auzului (de obicei unilaterala) care pot incepe dupa luni sau ani dupa tratament.

Ce poti face

• Mergi la un consult la un medic ORL, preferabil specializat in audiologie.
• Daca medicul radioterapeut te-a informat ca tratamentul cu radiatii pe care il faci ar putea cauza probleme cu auzul, ar trebui sa mergi cel putin o data la medicul ORL dupa terminarea tratamentului. In functie de tipul si doza de radiatii pe care ai primit-o, este posibil sa ai nevoie de consult periodic la medicul ORL.
• Protejeaza-ti auzul. Evita zgomotele puternice. Poarta dopuri sau casti de protectie pentru urechi atunci cand folosesti echipamente puternice, cum ar fi masini de tuns iarba, suflante de frunze sau alte masini electrice. Cand asculti in casti, ai grija sa nu maresti prea mult volumul.
• Urmareste daca apare scaderea auzului. Spune-i imediat medicului ORL-ist daca ai un tiuit in urechi sau observi alte modificari ale capacitatii de auz.

Tulburari endocrine 

Sistemul endocrin este o colectie de organe si glande care controleaza functiile corpului, cum ar fi cresterea, dezvoltarea sexuala, reproducerea, somnul, foamea si modul in care organismul foloseste alimentele. Partile sistemului endocrin care pot fi afectate de tratamentul cancerului includ tiroida, ovarele si testiculele.

Radiatiile la nivelul capului si gatului pot afecta glanda tiroida cu:

• Tiroida subactiva (hipotiroidie)
• Tiroida hiperactiva (hipertiroidie)

Radiatiile la nivelul pelvisului pot afecta ovarele la femei si testiculele la barbati:

• Iradierea ovarelor poate cauza infertilitate si menopauza precoce chiar si la doze mici de radiatii, cu sensibilitate crescuta odata cu inaintarea in varsta.
• Radioterapia la nivelul testiculelor si prostatei poate duce la impotenta (disfunctie erectila) prin afectarea nervilor care ii permit unui barbat sa aiba erectie si poate reduce atat numarul spermatozoizilor, cat si capacitatea lor de a functiona (infertilitate).

Ce poti face

• Mergi la un consult la medicul endocrinolog. Acesta iti poate prescrie terapie de substitutie hormonala pentru menopauza precoce sau terapie de substitutie cu hormoni tiroidieni pentru hipotiroidism. Medicul va urmari cu atentie raspunsul la tratament.
• Inainte de a incepe radioterapia, spune-i medicului radioterapeut daca crezi ca ai vrea sa ai copii in viitor, dupa terminarea tratamentului. Acesta iti poate spune care sunt modalitatile de a-ti pastra fertilitatea, cum ar fi congelarea (crioprezervarea) ovulelor, respectiv a spermatozoizilor pentru a-i folosi in viitor. La femei, daca ovarele nu trebuie sa fie tratate cu radiatii, unul sau ambele ovare pot fi mutate chirurgical mai sus in abdomen, departe de campul de radiatii. Aceasta procedura se numeste transpozitie sau relocare ovariana (ooforopexie).
• Problemele de erectie apar de obicei treptat, pe parcursul mai multor luni sau ani. Discuta cu medicul urolog despre optiunile de tratament daca acest lucru te preocupa.

Al doilea cancer (radioindus)

Radioterapia poate creste riscul de a dezvolta un alt tip de neoplasm mai tarziu in viata, insa acest risc este mult mai mic decat beneficiile tratamentului cu radioterapie.

Se considera ca riscul este intre 0.2-1% pe an la supravietuitorii de tumori maligne dupa radioterapie. Exista o distributie bimodala a neoplasmelor induse de radiatii in raport cu momentul aparitiei. Primul varf este in primii 3 ani de la expunerea la radiatii, cauzat in principal de cancerele hematologice, cum ar fi leucemiile acute. Al doilea varf apare la peste 10 ani dupa radioterapie si este determinat in principal de neoplasmele solide.

Neoplazia indusa de radiatii este de alt tip histologic decat tumora primara si se dezvolta in campul iradiat dupa o perioada de 5-10 ani dupa tratamentul cu radiatii. Cancerul radioindus nu este acelasi lucru cu metastazele tumorale (stadiul IV), care inseamna raspandirea primei tumori din zona de unde a inceput in alte parti ale corpului. De asemenea, este diferit de recidiva, care inseamna ca o noua tumora se dezvolta in aceeasi zona, cu acelasi tip celular, in primii 10 ani de la vindecarea primei tumori.

Ce pot face

• Discuta cu medicul radioterapeut despre riscul de a dezvolta tumori radioinduse.
• Mergi regulat la controale pentru a verifica evolutia bolii si riscurile asociate tratamentului .
• Spune-i medicului daca observi modificari in corpul tau care dureaza mai mult de cateva saptamani.

Intrebari pe care sa i le pui medicului radioterapeut despre efectele secundare tardive ale radioterapiei

Ia in considerare aceste intrebari pe care sa i le pui medicului radioterapeut despre efectele secundare tardive ale radioterapiei, astfel incat sa fii cat mai informat si sa stii ce ai de facut dupa terminarea tratamentului:

• Care sunt posibilele efecte secundare pe termen lung ale acestui tip de radioterapie?
• Voi avea un risc mai mare pentru orice alte probleme de sanatate in viitor? Care sunt acestea?
• Cu cine ar trebui sa vorbesc despre efectele secundare pe care le am? Cat de curand?
• Ce se poate face pentru a ameliora efectele secundare pe care le experimentez
• Radioterapia imi va afecta viata sexuala si capacitatea de a avea copii?  Ce se poate face?
• Va trebui sa tin cont de anumite masuri de precautie, cum ar fi statul la soare?
• Va trebui sa fac schimbari in alimentatie? Daca da, in ce sens?

Consultant: Dr. Filip Zarma, medic primar radioterapie 

Surse de informatie:

• www.cancerresearchuk.org
• www.cancer.org
• www.macmillan.org.uk
• www.ncbi.nlm.nih.gov