Scrotul si testiculele
Testiculele sunt organe pereche ale aparatului reproducator masculin, cu functie endocrina (secreta hormoni masculini) si exocrina (produc spermatozoizii). Testiculele se afla in regiunea inghinala, in scrot pozitionate sub penis. Alimentarea cu sange a fiecarui testicul provine din cordonul spermatic format din canalul deferent, arterele si venele testiculare. Acest cordon incepe in abdomen si se continua la nivelul scrotului. Cordonul spermatic contine si canalul deferent, care transporta spermatozoizii de la testicule la uretra.
Testiculele se formeaza in timpul vietii intrauterine, in abdomen, urmeaza un traseu descendent, astfel ca, la nastere, sunt pozitionate in scrot. Testiculele au forma ovoida, cu doua fete, doua margini si doua extremitati. La finalul pubertatii fiecare are 20-30 grame, 4-5 centimetri lungime si 2,5-3 centimetri grosime, o culoare alb-albastruie, consistenta ferma si elastica. Fiecare testicul este acoperit de o structura numita seroasa vaginala, sub care se afla o membrana fibroasa, densa, numita albuginee.
Pe marginea posterioara a fiecarui testicul este epididimul, un organ alungit, format prin unirea canalelor eferente ale testiculului, care se deschid in canalul epididimar. In epididim se depoziteaza spermatozoizi si tot aici are loc maturarea gametilor masculini.
Intre capul epididimului si testicul poate exista o mica structuraovoida, numit hidatida sau apendice testicular (Morgagni), fara o functie anume. Este o ramasita embrionara, atasata de seroasa albuginee si prezenta la aproximativ 80-90% dintre indivizi.
Cauze posibile
Unele probleme testiculare, desi benigne, pot genera inflamatii, durere si manifestari acute.
Sunt mai multe cauze care duc la aparitia sindromului scrotului acut:
- Torsiunea testiculului (cea mai grava)
- Torsiunea de hidatida testiculara (cea mai frecventa)
- Orhiepididimita
- Traumatismele scrotale
- Edemul scrotal idiopatic
Toate sunt afectiuni ale testiculelor, epididimului si/sau scrotului. Cele mai grave sunt torsiunile testiculare, iar varsta este un element esential care poate face o prima diferentiere intre afectiuni. Torsiunea testiculara afecteaza unul din 4000 de indivizi de sex masculin, pana la 25 de ani.
Torsiunea testiculara apare cel mai frecvent la nou-nascuti si la adolescenti cu varste intre 12 si 18 ani, pe cand cea hidatida apare la baieti inainte de pubertate ( 7-10 ani). Torsiunea de testicul si cea de hidatida pot totusi sa apara la orice varsta, uneori fiind favorizata de alte suferinte preexistente (varicocel, hidrocel, hernia inghino-scrotala, infectii cu transmitere sexuala, testicul necoborat).
Cauzele torsiunii testiculare
Cauzele care duc la torsiunea de testicul (torsiunea funiculului spermatic) nu se cunosc cu exactitate. Se pesupune ca traumatismele, mobilitatea anormala a testiculului, particularitatea anatomica reprezentata de pozitia transversala a testiculului in scrot si testiculul necoborat sunt factori favorizanti. Se pare ca exista si o componenta ereditara. Debutul pubertatii este perioada in care incidenta torsiunii testiculare are riscul cel mai ridicat, datorita cresterii volumului testicular
La nou-nascuti, torsiunea de testicul apare in primele zile de viata, majoritatea situatiilor fiind generate inca din timpul vietii intrauterine, in timpul tranzitiei testiculului din abdomen in scrot. In perioada perinatala, rasucirea testiculului se produce in exteriorul tunicii vaginale (cu referire la structura numita seroasa vaginala care acopera testiculul) si este cunoscuta sub numele de torsiune extravaginala. Rar, torsiunea extravaginala a testiculului poate aparea si dupa nastere.
Torsiunea intravaginala apare mai frecvent la pubertate cand cresterea dimensiunii si greutatii testiculare, asociate cu o varianta anatomica a testiculului aflat intr-o pozitie transversala, favorizeaza torsiunea. La nou-nascut cea mai frecventa este torsiunea extravaginala, mai ales in cazurile de testicul care nu a coborat in scrot.
Torsiunea de hidatida testiculara este mai frecventa, dar mai putin grava decat cea de testicul, iar tratamentul este in majoritatea cazurilor conservator.Incidenta este de 4-5 ori mai mare decat a torsiunii de testicul. Apare la baietii cu varsta intre 7 si 10 ani, dar nu este complet exclus sa apara oricand pe parcursul vietii. Se presupune ca una dintre cauze este sensibilitatea ridicata a hidatidei testiculare la estrogen si testosteron, iar o descarcare importanta de hormoni poate determina congestia acestei structuri si torsiunea.
Simptomele si diagnosticul
Una dintre caracteristicile sindromului scrotului acut, provocate de torsiunea testiculara este durerea intensa instalata brusc. De obicei este afectat un singur testicul, astfel ca durerea se resimte unilateral.
Alte semne si simptome care insotesc torsiunea testiculara si descriu tabloul sindromului de scrot acut sunt:
- Sensibilitate ridicata la nivelul scrotului sau testiculelor
- Edem si/sau inrosire la nivelul scrotului
- Caldura locala
- Greata si varsaturi (foarte frecvent)
- Durere abdominala
- Lipsa mobilitatii testiculare
- Absenta reflexului cremasterian
- Retractia scrotului pe partea testiculului afectat, urmare a scurtarii cordonului spermatic
Baietii pot confirma episoade dureroase intermitente anterioare celui acut. La nou-nascut nu durerea este primul semn de alarma, ci tumefactia, edemul, inrosirea si cresterea temperaturii scrotale.
Simptomele torsiunii de hidatida sunt in linii mari aceleasi, desi durerea poate fi mai putin intensa si se instaleaza mai lent si are legatura cu situatii anterioare (un traumatism sau dupa mersul cu bicicleta). Senzatia dureroasa este mai intensa la polul superior al testiculului, in timp ce polul inferior al testiculului are consistenta normala la palpare.
Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic, a investigatiilor imagistice si de laborator. Protocoalele medicale impun a lua mereu in calcul, ca prim diagnostic al sindromului de scrot acut, torsiunea de testicul. Atunci cand simptomele converg catre suspiciunea de torsiune de testicul, interventia chirurgicala de urgenta, pentru restabilirea fluxului sanguin, este optiunea ideala.
Investigatiile imagistice includ: ecografia doppler- totodata prezenta fluxului sanguin arterial nu exclude torsiunea de testicul, frecvent fiind compromis initial fluxul venos, scintigrafia, examen RMN cu substanta de contrast, care ajuta la identificarea precisa a cauzei. Alte investigatii care ajuta la stabilirea diagnosticului de certitudine implica analize de sange si urina. Acestea sunt necesare mai ales atunci cand exista indicii certe care exclud torsiunea de testicul.
Transiluminara (punga scrotala este subtire si semitransparenta la baietii de varsta mica) poate pune in evidenta hidatida necrozata, de culoare neagra, asa numitul „blue dot sign”. Palparea poate ajuta medicul sa faca diferenta intre torsiunea de testicul si cea de hidatida.
Scrotul acut, urgenta chirurgicala
Semnele clinice ale sindromului scrotal acut (durere locala, tumefactie, roseata) reprezinta o urgenta chirurgicala care necesita tratament imediat pentru a salva testiculul.
La mai putin de 6 ore de la producerea torsiunii, procentul de salvare a testiculului este de 85-97%. Daca se intervine la mai mult de 6 ore de la debutul simptomatologiei, sansele de salvare a testiculului afectat se reduc considerabil. Unele studii arata ca intervalul de timp optim, care ofera sanse mari de salvare a testicului este de 3 ore. Chiar si asa salvarea testiculului nu este o certitudine, iar lipsa tratamentului aplicat in intervalul optim duce aproape intotdeauna la necroza care impune indepartarea testiculului afectat.
Face diferenta si tipul torsiunii. Torsiunea extravaginala duce la lezare iremediabila a acestora in cele mai multe dintre cazuri, iar in torsiunile intravaginale pierderile sunt intre 20 si 80%. Este important de adaugat ca 10% dintre testiculii considerati „salvati” se atrofiaza ulterior.
Este necesara interventia chirurgicala prompta si in cazurile in care durerea apare brusc, dar dispare de la sine, daca acest lucru se intampla in repetate randuri. Aceasta situatie poate indica o torsiune a testiculului care ulterior revine in pozitia fiziologica (torsiune si detorsiune intermitentă). In aceste situatii se practica orhiopexia testiculului (o procedura de fixare a acestuia) care elimina riscul torsiunii viitoare.
Tratament
Tratamentul pentru sindromul de scrotal acut variaza foarte mult in functie de tipul si severitatea afectiunii si de consecintele pe care le are. Daca unele afectiuni cum sunt torsiunea de hidatida si orhiepididimita pot sa nu necesite niciun tratament chirurgical, fiind suficienta monitorizarea lor sau un tratament conservator, alte suferinte, asa cum este torsiunea de testicul, sunt urgente chirurgicale.
Protocoalele impun explorarea chirurgicala de urgenta in sindromul scrotal acut, atunci cand exista suspiciunea de torsiune de testicul, si atunci cand diagnosticarea cu maxima precizie nu este posibila. Tratamentul chirurgical elibereaza pacientul de durere si exclude 100% posibilitatea diagnosticului eronat. Majoritatea cazurilor de torsiune sunt diagnosticate corect de chirurgul pediatru, doar pe baza simptomelor. Luand in calcul riscul real al pierderii testiculului interventia poate fi salvatoare si are ca scop detorsiunea testiculara, evaluarea viabilitatii testicului, in timpul interventiei chirurgicale, in functie de care se decide sau nu prezervarea acestuia. Concomitent, ca masura suplimentara de preventie, se realizeaza orhiopexia testiculului sanatos – fixarea acestuia pentru a preveni o posibila viitoare torsiune.
Un motiv suplimentar care sustine interventia chirurgicala de urgenta exploratorie este riscul eliberarii de anticorpi testiculari odata cu aparitia torsiunii, care pot avea impact si asupra testiculului sanatos, cu risc maxim de pierdere a fertilitatii si functiei endocrine. Astfel, in situatia unui testicul necrozat se recomanda orhiectomia (extirparea), decizie care salveaza al doilea testicul. Pentru acesta explorarea chirurgicala de urgenta este necesara in toate cazurile de torsiune testiculara la care simptomele au aparut in ultimele 24 de ore.
Interventiile chirurgicale sunt recomandate atunci cand solutiile terapeutice conservatoare nu functioneaza si durerea persista. Tratamentul conservator se face cu antiinflamatoare si analgezice. Frecvent insa, in acest caz, durerea se remite odata cu aparitia necrozei si calcificarii hidatidei.
Tratamentul nechirurgical poate fi aplicat doar acelor afectiuni care nu pun in pericol testiculul (orhiepididimita, reactii alergice, anumite torsiuni de hidatida, traumatisme), dar supravegherea medicala cu repetarea investigatiilor ecografice este obligatorie, cu scopul de a urmari evolutia si de a interveni chirurgical, de urgenta, daca testiculul este afectat.
Terapia implica administrarea de antibiotice, atunci cand este diagnosticata o infectie, antiinflamatoare nesteroidiene pentru a reduce inflamatia si analgezice. In functie de situatie se instituie terapia de substitutie hormonala pentru a inlocui testosteronul deficitar.
Sunt eficiente compresele locale cu rivanol, aplicare gheata si repaus fizic, folosirea unor elemente de suport si elevatie scrotala.
Alte afectiuni scrotale
Exista si alte afectiuni care pot afecta scrotul. Nu toate vor necesita tratament chirurgical, dar toate trebuie evaluate si diagnosticate de un medic, indiferent de intensitatea durerii. Unele afectiuni scrotale sunt: epididimita, celulita peretelui scrotal, abcesul scrotal (infectia scrotului), gangrena Fournier (cunoscută și sub denumirea de fasceitanecrozantaa scrotului), hidrocelul la copil si congenital, precum si purpura Henoch-Schoenlein (inflamatie a capilarelor - vasculita).
Cele mai comune alte afectiuni care pot fi incluse in sindromul de scrot acut sunt:
Orhiepididimita acuta
- Reprezinta 10-15% dintre cazurile de scrot acut, cu incidenta maxima la sugari si la adolescenti.
- Se manifesta prin durere ce apare progresiv, tumefactie si hiperemia tegumentelor scrotale, asociate sau nu cu inflamatia funiculului spermatic si, uneori, febra.
- Tratamentul este principal, unul conservator, cu antibiotice, antiinflamatoare si antialgice.
- Explorarea chirurgicala este uneori indicata, confirmand pe de o parte viabilitatea testiculului si pe de alta, permitand instilarea locala de solutii antiseptice si antibiotice care grabesc vindecarea.
- Germeni frecvent implicati sunt E.Coli, Stafilococul si Streptococul.
Traumatismele testiculare
- Patologia traumatica este una frecventa la copil, astfel ca motivul traumei scrotale este des invocat. Traumatismele nu ar trebui sa influenteze capital decizia de a explora chirurgical, mai ales in absenta unor semne evidente, dat fiind riscul de pierdere a testiculului, mai ales la categoriile de varsta cu risc.
- Clinic se pot observa escoriatii scrotale, echimoze, hematoame ce insotesc edemul, congestia si tumefacția locala.
- Tratamentul poate fi conservator in cazul unor traume minore sau impune explorare cu lavaj, iar in cazurile severe este necesara reconstructia controlul canalului deferent, a vaselor, epididimului si a parenchim testicular.
Orhita
- Inflamatie acuta a unuia sau a ambelor testicule cauzata cel mai frecvent de o infectie virala (oreion) sau bacteriana, inclusiv a celor cu transmitere sexuala (gonoreea si chlamydia), poate provoca epididimita (infectia epididimului), care la randul sau poate duce la orhita
- Se manifesta prin dureri testiculare si scrotale, sensibilitate si poate fi cauza pentru infertilitate
- Se trateaza cu antibiotice si antiinflamatoare, dupa consult si investigatii medicale.
Spermatocelul sau chistul de epididim
- Cunoscut sub numele de chist spermatic, este un chist plin de lichid care se formeaza in epididim.
- Chisturile mici nu provoaca durere, dar cele mari da, la care se adauga o senzatie de presiune si greutate.
- Tratamentul este chirurgical pentru chisturile de dimensiuni mari.
Edemul scrotal idiopatic
- Reprezinta o tumefactie scrotala de origine necunoscuta, ce afecteaza baietii intre 5 si 9 ani.
- Se manifesta prin tumefactie scrotala unilaterala cu debut insidios si eritem ce cuprinde initial perineul sau regiunea inghinala si apoi se intinde la scrot. Poate asocia prurit. De obicei este nedureroasa.
- Tratamentul este conservator: antihistaminice sau corticosteroizi topici, iar in unele cazuri, diagnosticate si sub control medical poate fi necesar tratamentul antibiotic.
Dureri testiculare
Sunt multiple cauze care pot genera dureri testiculare, astfel ca prezenta senzatiilor dureroase la nivelul scrotului si testiculelor (inclusiv unilateral), indiferent de intensitatea sau tipul acestora sunt un simptom al unei afectiuni care trebuie identificata si tratata, iar consultul este necesar ori de cate ori apare.
Dureri testiculare pot apare ca urmare a unei lovituri superficiale sau chiar a mersului pe bicicleta, pot fi un simptom al pietrelor la rinichi sau al tranzitului prin uretra. Durerea poate semnala o infectie cu diferite cauze si localizari. Herniile inghinale pot provoca, de asemenea, durere care poate fi resimtita in testicule sau in jurul acestora. Afectiunile testiculare maligne, cu risc inclusiv la adolescenti (cancer testicular), pot debuta cu durere difuza scrotala.
Regula de aur este ca durerea testiculara si orice sindrom algic abdominal indiferent de intensitate, varsta si contextul posibil trebuie investigat si diagnosticat, luand in calcul si torsiunea de testicul, care trebuie abordata ca fiind o urgenta medicala.
Consultant: dr. Simona Gabriela Tudorache, sef de lucrari, medic primar chirurgie pediatrica, doctor in stiinte medicale, Ponderas Academic Hospital