Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

RMN cu gadoliniu efectuat in Romania doar in Centru de Imagistica Baneasa

Investigatia imagistica a hidropsului vestibular ridica acuratetea diagnosticului de boala Meniere la 98%. RMN cu gadoliniu este efectuat in Romania doar in Centru de Imagistica Baneasa ca urmare a colaborarii intre Dr. Emilia Diaconu si echipa Clinicii Urechii.

Introducerea, acum doi ani, a investigatiei imagistice pentru hidropsul vestibular – boala Meniere – in cadrul Centrelor de Imagistica Regina Maria a insemnat o premiera pentru Romania, in conditiile in care nici in Europa de vest nu se practica in toate statele.

Experienta dobandita in acest rastimp, extrem de valoroasa, are la baza colaborarea clinicienilor cu medicii imagisti, un aparat extrem de performant si, dat fiind patologia extrem de provocatoare a zonei de cap si gat, “multa atentie si rabdare”, spune Dr. Emilia Diaconu, medic primar radiologie si imagistica medicala, unul din cei mai experimentati medici imagisti din sfera ORL..

Imagistica prin tomografie computerizata (CT) si prin rezonanta magnetica (RM) au devenit, astazi, unelte indispensabile, complementare, pentru evaluarea patologiei de cap si gat, in general, si a afectiunilor urechii, in special.

Ce ne puteti spune despre imagistica de cap si gat, una din cele mai provocatoare zone pentru clinicieni si imagisti? Ce mijloace imagistice avem la dispozitie pentru a investiga afectiunile ORL?

Investigatiile imagistice de cap si gat reprezinta o nisa extrem de laborioasa, dat fiind complexitatea anatomiei acestor segmente, paleta larga de patologie, precum si varietatea si complexitatea metodelor terapeutice, speciale pentru fiecare structura din aceste regiuni.

Luate in parte, patologia sinusala si a orbitei, cea a urechii medii si interne, a bazei de craniu, a glandelor salivare mari, a structurilor faringo-laringiene, spatiilor profunde ale gatului, a statiilor ganglionare constituie un adevarat univers medical.

Simptomatologia este adesea intricata, diagnosticul diferential clinic este greu de facut in detaliu, astfel incat imagistica prin tomografie computerizata si prin rezonanta magnetica (RM) au devenit unelte indispensabile pentru evaluarea patologiei de cap si gat, pentru stabilirea protocolului de terapie si pentru monitorizarea evolutiei.

Evaluarea ultrasonografica poate fi folosita pentru aprecierea structurilor superficiale si a adenopatiilor.  Ecografia Doppler ajuta evaluarea vasculara, in special a pachetelor mari jugulo-carotidiene si a arterelor vertebrale.

De asemenea, conteaza experienta si un grad de supraspecializare a medicului imagist in acest domeniu, multa atentie si rabdare, precum si buna colaborare cu medicii clinicieni.

Recent, putem vorbi si in Romania de imagistica interventionala pentru afectiuni ale urechii, intre care si boala Meniere (hidropsul endolimfatic). Despre ce este vorba?

Este un capitol extrem de nou, se efectueaza de 10-15 ani in tarile avansate, in Japonia, Statele Unite si in cateva tari vest-europene. In Romania practicam aceasta examinare doar de 2 ani si doar in Centru de Imagistica Baneasa, in colaborare cu echipa de colegi ORL de la Clinica Urechii. Este o metoda de examinare RM a labirintului membranos, post-injectare intratimpanica a substantei de contrast diluate.

Care sunt investigatiile care se fac in cazul bolii Meniere?

Investigatiile audiologice in cazul bolii Meniere (hidropsul endolimfatic) sunt urmatoarele:

  • Audiometria tonala (forma de audiograma, care impreuna cu istoricul bolii orienteaza spre diagnosticul de hidrops)
  • Imitanta acustica (pentru a exclude o patologie de ureche medie)
  • Potentiale evocate auditive precoce (pentru a exclude boli potential grave precum neurinomul de nerv acustic)
  • Electrocohleografia (sugestiva pentru hidrops, dar cu sensibilitate mica)

Aceste teste pot aduce suspiciunea de boala Meniere la un procent de 80%. Aparitia metodei imagistice RM de investigare a hidropsului vestibular ridica acuratetea de diagnostic la 95-98%.

Care este experienta in Regina Maria, de la introducerea acestei investigatii?

Achizitionarea aparatului de rezonanta magnetica de inalta performanta si, totodata, interesul echipei medicale pentru implementarea acestei proceduri au permis efectuarea acestor investigatii in premiera nationala.

Am inceput acum doi ani, prin studierea literaturii de specialitate, cu o echipa minunata, cu oameni pasionati, incepand cu medicii ORL, operatorii cu care lucram la aparat, inginerii de aplicatie cei mai buni ai diviziei Siemens si, nu in ultimul rand, cu suportul echipei manageriale Regina Maria, intotdeauna deschisa la nou si performanta.

Cazurile sunt atent selectionate clinic si paraclinic, in prealabil.

In ce situatii, in investigarea bolii Meniere, este indicat RMN-ul cu gadoliniu? Ce este gadoliniu? 

In cazul in care toate celelalte metode de explorare duc la suspiciunea de hidrops labirintic, atunci se aplica injectarea intratimpanica si protocolul RM special, pentru diagnostic de certitudine, obiectiv.

Gadoliniul este un metal greu, care intra in compozitia substantei de contrast dedicate pentru toate celelalte investigatii RM; aceeasi substanta se foloseste si pentru injectarea intratimpanica, dar intr-o dilutie mare si in cantitate mult mai mica fata de injectarea intravenoasa din alte examinari.

Care sunt avantajele? Dar dezavantajele, limitele metodei?

Secventa 3D CISS folosita pentru imagini de referinta cu anatomia spatiului fluid intralabirintic, in orice examen RM obisnuit, nu diferentiaza endolimfa de perilimfa.

Membrana Reissner, care separa endolimfa de perilimfa, este prea fina pentru a fi decelata in secventele obtinute pe examenele RM clinice, chiar si la 3Tesla, datorita rezolutiei spatiale limitate (ea a fost vizualizata direct folosind secvente high-resolution la animale si cadavre umane, in campuri magnetice inalte, pentru cercetare).

Dupa injectarea intratimpanica de gadoliniu diluat, substanta activa se va resorbi prin fereastra rotunda si se va regasi la 24 de ore in perilimfa.

Secventa 3D IR TSE (inversion-recovery turbo spin echo), cu reconstructii reale, poate separa semnalul perilimfei (valoare pozitiva), endolimfei (valoare negativa) si osului (aproape de zero), prin setarea timpului de inversie intre punctul zero al perilimfei, ce contine gadoliniu, si cel al endolimfei, fara gadoliniu.

Secventa dureaza aproximativ 15 minute, timp in care pacientul nu trebuie sa se miste.

Intotdeauna se efectueaza o examinare RM uzuala, de screening, pentru a exclude o alta patologie otomastoidiana, labirintica, a nervilor cranieni sau meningoencefalica.

Acum un an, Agentia Europeana a Medicamentului avertiza asupra folosirii substantelor pe baza de gadoliniu, deoarece acesta se poate acumula in organism.

Tocmai in consens cu aceasta recomandare, sustinem varianta de examinare pentru hidrops prin injectare intratimpanica: se dilueaza substanta cu ser fiziologic, in proportie de 1:8, din care se injecteaza o cantitate variabila (in functie de cat incape in cavitatile otomastoidiene ale fiecarui pacient); din aceasta, o foarte mica parte se absoarbe, strict in labirintul membranos, o structura cu volum foarte mic.

In comparatie, pentru examenul hidropsului la aparate de 3Tesla, cu injectare intravenoasa, se administreaza 20 ml substanta de contrast, nediluata (cantitate dubla fata de alte investigatii RM), care ajunge in sange, in intreg organismul, pentru a se secreta si in urechea interna o cantitate infima ce permite decelarea hidropsului.  

Desi metoda intratimpanica pare usor invaziva, trebuie mentionat ca nu reprezinta un alt risc fata de alte tratamente aplicate de medicii ORL transtimpanic.

In schimb, riscul fibrozei sistemice nefrogene si al acumularii in creier de gadoliniu este practic nul la administrarea intratimpanica a acelei minime cantitati de substanta diluata. Exista studii multiple, la nivel mondial, care au declarat inofensivitatea injectarii de contrast diluat intratimpanic.

Mentionati selectarea atenta a cazurilor, in prealabil. Cum se realizeaza colaborarea medicului imagist cu medicii ORL?

Medicina este, in general, o activitate de echipa. Pentru acuratete si performanta, pentru a ajunge la un diagnostic corect si a aplica tratamentul potrivit, este obligatorie colaborarea medicului clinician cu cel imagist. Indicatia unei investigatii trebuie sa fie ghidata de datele clinice; alegerea celei mai concludente metode se face tinand cont atat de suspiciunea de patologie, cat si de opinia imagistului despre care dintre metode ar evidentia mai clar o anume modificare.

Poate veni pacientul si direct la medicul imagist, pentru un screening al afectiunilor urechii?

In principiu, investigatia urechii medii si a structurilor osoase se face prin tomografie computerizata, iar investigatia labirintului membranos, a nervilor cranieni si a structurilor meningoencefalice se face prin rezonanta magnetica; suspiciunea pentru o anumita patologie se ridica in urma consultului clinic.

In plus, conform normelor de lucru cu radiatiile, tomografia computerizata nu se poate face la cererea pacientului, existand riscul unei iradieri inutile.

De asemenea, nu trebuie ignorat faptul ca examenul RM este mare consumator de resurse. Raportul beneficiu-risc-cheltuiala trebuie stabilit de medicii ORL si imagist.

In patologia ORL, si a urechii in special, tomografia si rezonanta magnetica sunt complementare. Alegerea unei metode sau a ordinii in care este bine sa fie facute – pentru a scurta calea catre un diagnostic corect si complet – este apanajul medicului specialist.

Este important de retinut ca investigatia RMN nu este aceeasi pentru toti pacientii – exista cateva secvente standard, dupa care protocolul este personalizat, in functie de suspiciunile pe care le avem. Daca nu executam o anumita seventa, nu putem sa gasim o anumita leziune.

De asemenea, nu trebuie uitate situatiile in care examenul RM este contraindicat (proteze metalice, pacemaker), in care, oricat ar fi de necesara, aceasta investigatie nu se va putea efectua. De aceea, pentru examinari de finete, este necesara o orientare clinica foarte buna si o atentie deosebita la detalii.

Puteti aminti un caz in care imagistica a facut diferenta?! Sau care v-a ramas in memorie, pentru un anume motiv?

Entuziasmul generat de practicarea investigatiei specifice pentru hidropsul labirintic a adus la noi o pacienta cu vertij, care nu mai fusese investigata in prealabil pentru nicio alta afectiune. Suspiciunea clinica de boala Meniere a fost atat de mare, incat s-a mers direct la examinarea pentru hidrops.

In acest caz, hidropsul a fost infirmat. Dar intamplator, pe una dintre secventele din protocolul de hidrops, s-a surprins un artefact, care a ridicat suspiciunea unei probleme pe artera carotida interna stanga.

S-a facut completarea examinarii cu angiografie si s-a depistat un anevrism de artera carotida interna, a carui sanctiune terapeutica era vitala pentru pacienta. “Scaparea”, neobservarea acestui anevrism ar fi putut genera complicatii mari, mergand pana la hemoragie cerebrala sau deces.

Avem nevoie de screening pentru afectiunile urechii?

Audiograma, ca screening al hipoacuziilor subclinice, este o necesitate. In anumite maternitati se testeaza auzul chiar la nou-nascuti, pentru a depista anomaliile si a preveni instalarea ulterioara a tulburarilor de vorbire si a problemelor de integrare sociala a copiilor hipoacuzici.

Cei mai multi dintre oameni percep diferite zgomote in urechi. Cand ar trebui sa mergem la medic?

Zgomotele in urechi pot avea diverse cauze, prezentarea la medic este obligatorie.

Prin consultul clinic si explorarile imagistice se pot depista afectiuni vasculare, tumorale sau inflamatorii, tratabile. Exista si situatii in care aspectul imagistic este normal, desi pacientul are aceste simptome, dar este foarte important sa se excluda patologia obiectiva si sa fie tratata la timp.

Orice simptom, in general, ar trebui sa ne aduca la medic. Este gresita atitudinea delasatoare, ideea de a astepta ca simptomele sa dispara de la sine. Cu cat este depistata mai devreme, orice afectiune poate fi tratata mai usor.

Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor