Tulburarile respiratorii in somn

Apneea in somn obstructiva (ASO) este cea mai frecventa forma de tulburare respiratorie legata de somn. Se caracterizeaza prin episoade multiple de oprire a respiratiei (apnee) sau diminuare a fluxului respirator (hipopnee) in timpul somnului, anormale ca durata si numar, care fragmenteaza profund somnul si duc la somnolenta excesiva in timpul zilei, precum si la o serie de complicatii cardiovasculare, metabolice si neurologice si un risc crescut de deces. De asemenea, ASO poate influenta performantele intelectuale si relatiile sociale si creste riscul de accidente rutiere. 

Tulburarile respiratorii in somn trebuie recunoscute, diagnosticate si tratate pentru a preveni consecintele pe care le au asupra organismului. Indrumarea pacientilor catre laboratoarele de somn si consultul efectuat de catre un medic cu competenta in somnologie se impun pentru scaderea morbiditatii si mortalitatii prin patologia asociata acestora.

Sforaitul

Desi nu este intotdeauna o tulburare, sforaitul cronic sau sever poate fi un simptom al unei tulburari respiratorii subiacente. 

Sforaitul reprezinta zgomotul produs in urma vibratiei cailor aeriene superioare la trecerea aerului in special in inspir, in timpul somnului, datorita ingustarii acestora. Sforaitul poate fi ocazional (determinat de oboseala, abuzul de alcool sau pozitia de somn pe spate) sau frecvent, permanent (aflat in relatie cu cresterea rezistentei cailor aeriene superioare sau cu apneea in somn obstructiva) impiedicand, de multe ori, somnul atat al persoanei care sforaie, cat si pe cel al celor din jur. 

Apneea in somn obstructiva - cea mai frecventa tulburare respiratorie in somn

Apneea in somn obstructiva la adulti

30% dintre adulti sufera de apnee in somn de tip obstructiv (ASO), fiind cea mai frecventa si grava tulburare respiratorie legata de somn. Afectiunea este probabil subdiagnosticata si multi experti anticipeaza ca prevalenta acesteia va creste in viitor, odata cu cresterea ratelor de obezitate, care este unul dintre principalii factori de risc pentru ASO. 

Apneea in somn obstructiva apare atunci cand muschii din partea din spate a gatului se relaxeaza excesiv in timpul somnului, provocand colapsarea in mod repetat a cailor respiratorii superioare.  

ASO se caracterizeaza prin episoade multiple de hipopnee (respiratie lenta sau superficiala) si apnee (pauze in respiratie) pe parcursul noptii din cauza obstructiei partiale, respectiv complete a cailor respiratorii superioare, adesea insotite de sforait, gafait si senzatia de sufocare. Aceste episoade reduc saturatia de oxigen in sange si fragmenteaza profund somnul, ceea ce determina somnolenta excesiva in timpul zilei (pacientul o resimte in special ca oboseala), hipertensiune arteriala, gura uscata si dureri de cap matinale. 

Pacientii nediagnosticati pot dezvolta complicatii cardiace (hipertensiunea arteriala rezistenta la tratament, tulburari de ritm cardiac, ca de exemplu fibrilatie atriala si accident vascular cerebral), neurocognitive (depresie, tulburari de atentie si concentrare) si metabolice (diabet zaharat tip 2). De asemenea, au un risc crescut perioperator si de accidente de munca si rutiere. 

O gama larga de optiuni de tratament sunt eficiente in abordarea apneei obstructive in somn si in reducerea simptomelor acesteia. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - presiune pozitiva continua a cailor respiratorii) este standardul de aur de tratament pentru apneea in somn de tip obstructiv moderat-severa. 

Apneea in somn obstructiva la copii

Apneea in somn obstructiva la copii este considerabil mai rara decat la adulti. Se estimeaza ca afecteaza 1-5% dintre copiii de toate varstele. 

Comparativ cu adultii, copiii au apnee obstructiva legata de marirea amigdalelor si a adenoidelor, mase de tesut din spatele gatului care fac parte din sistemul imunitar. Din acest motiv, interventia chirurgicala, in special indepartarea adenoidelor si a amigdalelor (adenoamigdalectomia), face parte mai frecvent din tratamentul ASO pediatric. In plus, apneea in somn obstructiva dispare de la sine la unii copii pe masura ce cresc, asa ca afectiunea nu necesita intotdeauna tratament imediat.

Apneea in somn de tip central - oprirea respiratiei in somn de cauza neurologica

In apneea in somn de tip central, pauzele respiratorii apar din cauza lipsei de efort respirator. Acest lucru se intampla atunci cand creierul nu trimite semnale corect catre muschii respiratori sau muschii respiratori nu se activeaza ca raspuns la semnalele creierului. 

Ca urmare, apneea in somn centrala este distincta de apneea obstructiva in somn, dar pacientii pot avea simptome ale ambelor afectiuni in acelasi timp. In plus, uneori tratamentul pentru apneea obstructiva declanseaza apnee centrala in somn, numita apnee centrala in somn emergenta la tratament. 

Apneea centrala in somn este mult mai putin frecventa decat ASO, afectand putin sub 1% dintre persoanele cu varsta peste 40 de ani. Este mai frecventa la barbati si la persoanele cu varsta peste 65 de ani. Apare la pacientii cu boli severe subiacente, ca de exemplu insuficienta cardiaca (model specific de respiratie tip Cheyne-Stokes), accident vascular cerebral, tumori cerebrale, alte boli neurologice sau ca efect advers al unor medicamente (opioide, sedative/hipnotice, relaxante musculare etc.), precum si la altitudine inalta (apneea centrala de altitudine). Un punct cheie al tratamentului pentru apneea centrala in somn este abordarea cauzei sale subiacente. 

Tulburari de hipoventilatie legate de somn

Tulburarile de hipoventilatie legate de somn sunt un grup de afectiuni caracterizate prin niveluri in sange crescute de dioxid de carbon si scazute de oxigen in timpul somnului. 

Multe persoane cu tulburari de hipoventilatie legate de somn au dificultati in a respira corect atunci cand sunt treze, dar problema se intensifica in timpul somnului. 

Aceasta respiratie insuficienta este de obicei legata de alte probleme de sanatate. Adesea, persoanele cu tulburari de hipoventilatie legate de somn au boli pulmonare, cum ar fi bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) sau hipertensiune pulmonara. Tulburarile care afecteaza sistemul nervos si unele tipuri de medicamente (opioide, sedative/hipnotice, relaxante musculare) sau alcoolul pot afecta, de asemenea, respiratia si pot declansa hipoventilatia. 

Un tip specific de tulburare de hipoventilatie legata de somn se numeste sindromul de obezitate-hipoventilatie (sindromul Pickwick), o afectiune grava in care greutatea extrema provoaca o presiune excesiva asupra toracelui si plamanilor, impiedicand respiratia eficienta. Se asociaza in 90% din cazuri cu apneea obstructiva in somn. Determina somn neodihnitor si poate duce la efecte negative asupra sistemului cardiovascular. 

Ca si in cazul apneei centrale in somn, tratamentul pentru tulburarile de hipoventilatie legate de somn este adesea indreptat spre gestionarea bolii subiacente care contribuie la problemele respiratorii. 

Tulburari de hipoxemie legate de somn

Hipoxemia inseamna un nivel scazut de oxigen in sange. Tulburarea de hipoxemie din timpul somnului este afectiunea in care concentratiile de oxigen scad, dar nivelurile de dioxid de carbon nu cresc suficient pentru a depasi pragul de diagnosticare ca tulburare de hipoventilatie legata de somn. 

Tulburarea de hipoxemie legata de somn apare in mare parte ca urmare a unei alte probleme de sanatate care afecteaza respiratia, iar abordarea hipoxemiei implica frecvent tratamentul bolii de baza. 

Ce cauzeaza tulburarile respiratorii in somn (factorii de risc)

Obezitatea

Pacientii obezi, cu somnolenta diurna, sforaitori, la care partenerii relateaza episoade frecvente de pauze respiratorii (apnee) nocturne au mare suspiciune de apnee in somn de tip obstructiv (ASO). 

Obezitatea este factorul de risc cel mai important in aparitia sindroamelor de apnee in somn de tip obstructiv. Cresterea cu 10% a greutatii corporale se asociaza cu o crestere de 6 ori mai mare a riscului de apnee. Dintre pacientii cu apnee in somn obstructiva, 30-70% sunt obezi sau supraponderali. Cresterea circumferintei gatului peste 42 cm in cazul barbatilor si peste 37 cm in cazul femeilor se asociaza cu o incidenta crescuta a sindromului de apnee in somn de tip obstructiv. 

Varsta

Prevalenta sindromului de apnee obstructiva in somn creste cu varsta, existand un varf de diagnostic in jur de 50-59 de ani, probabil datorita hipotoniei musculaturii orofaringiene, dar si datorita scaderii sensibilitatii receptorilor la hipoxemie (nivel scazut de oxigen in sange). 

Genul

Tulburarile respiratorii in somn sunt mai frecvente la barbati (3:1 barbati fata de femei), insa dupa varsta de 60 de ani acest risc devine egal, probabil datorita implicarii hormonale. 

Cauzele predominantei apneei obstructive la barbati sunt: rezistenta subglotica a faringelui la barbati mai mare decat la femei, testosteronul, tesutul gras mai bine reprezentat la nivelul gatului si obezitatea de tip androgenic. 

Riscul de apnee de somn creste de 4 ori dupa menopauza fata de perioada premenopauza. Femeile au cai aeriene superioare mai mici, iar dupa menopauza diminua protectia hormonala estrogenica. Sindromul ovarelor polichistice si absenta progesteronului (datorita cresterii hormonilor androgeni), creste de 30 ori riscul pentru apneea in somn de tip obstructiv. 

Istoricul familial

Riscul de a dezvolta apneea obstructiva in somn creste daca in familie o ruda de gradul intai a fost diagnosticata cu aceasta boala. 

Fumatul cronic, consumul de alcool

Fumatul creste gradul de colaps al cailor aeriene superioare in timpul somnului si creste prevalenta apneei in somn obstructive.  Consumul de alcool inainte de somn determina colapsul respirator si se asociaza cu episoade repetate de apnee si desaturari nocturne. 

Inflamatia structurilor oro-hipofaringelui

Inflamatia structurilor oro si hipofaringelui creste grosimea peretilor cailor aeriene superioare si scade calibrul acestora, avand un impact asupra trecerii aerului spre plamani. Prin acest mecanism actioneaza, in mare parte, fumatul, alcoolismul cronic, inflamatia alergica din astmul bronsic, hipotiroidismul, inflamatia sistemica, obezitatea, refluxul gastroesofagian si infectiile frecvente respiratorii superioare. 

Orofaringele este partea mijlocie a gatului  situata in spatele cavitatii bucale si include baza limbii, amigdalele si palatul moale, in timp ce hipofaringele (partea inferioara a gatului) serveste drept cale de trecere atat pentru aer, cat si pentru alimente, continundu-se cu laringele, respectiv esofagul. 

Afectiuni din sfera ORL

O serie de boli de la nivelul cailor aeriene superioare au un rol in producerea tulburarilor respiratorii in somn:

• Deviatia de sept nazal
• Rinita cronica hipertrofica
• Rinosinuzita cronica cu polipoza nazala
• Insuficienta de valva nazala
• Rinite alergice
• Hipertrofie de vegetatii adenoide
• Hipertrofia amigdalelor palatine
• Hipertrofia bazei de limba
• Anomalii ale valului palatin, luetei si epiglotei
• Tumori nazale, rinofarigiene, oro-hipofaringiene, laringiene 

Afectiuni tiroidiene

• Acromegalia
• Hipotiroidismul - se asociaza cu hipotonie musculara si apnee de somn in special la femeile tinere

Sindroame congenitale si anomalii craniofaciale

• Sindrom Down: copiii cu sindrom Down prezinta apnee in somn datorita hipotoniei musculaturii cailor aeriene superioare si modificarilor faciale.
• Sindromul Pierre-Robin: masivul facial este afectat, iar micrognatia determina ingustarea cailor aeriene superioare si insertia joasa a bazei limbii.
• Sindromul Apert
• Sindromul Prader-Willi
• Acondroplazia, palatoschizis
• Retrognatie
• Micrognatie
• Macroglosie
• Hipertrofie de amigdale
• Anomalii ale valului palatin si luetei 

Boli neuromusculare

• Sindromul Gullain –Barre
• Distrofia musculara Duchenne
• Miopatia distrofica

Medicamente

• Anestezice, sedative si hipnotice 

Pozitia in timpul somnului

• Pozitia pe spate in timpul somnului poate ingusta diametrul cailor respiratorii superioare. 

Ce simptome ar putea indica o tulburare respiratorie in timpul somnului?

Frecvent pacientii se prezinta la medic in urma ingrijorarii apartinatorilor (sot/sotie, partener) care sesizeaza simptomatologia din timpul noptii, de care ei nu sunt constienti. 

Simptomele nocturne cel mai frecvent relatate sunt reprezentate de:

• Sforait intens
• Episoade de oprire a respiratiei in timpul somnului, observate de partener
• Senzatie de sufocare aparuta in timpul somnului
• Urinarea noaptea (nicturie)
• Transpiratii nocturne
• Somn agitat, neodihnitor 

Cele mai frecvente simptome din timpul zilei relatate de pacient sunt:

• Oboseala
• Lipsa de energie
• Tulburari de memorie sau concentrare
• Cefalee matinala
• Somnolenta diurna excesiva, care poate cauza accidente in trafic sau la locul de munca
• Anxietate si iritabilitate
• Depresie
• Scaderea dorintei sexuale si disfunctie erectile 

Simptomele sunt recunoscute frecvent doar in cadrul anamnezei, fiind deseori subestimate de pacienti. 

Prevalenta tulburarilor respiratorii in somn este mai mare la persoanele care au oricare din urmatoarele boli asociate:

• Obezitate
• Exces ponderal in timpul sarcinii
• Hipertensiune arteriala rezistenta la tratament
• Diabet zaharat tip 2
• Tulburari de ritm cardiac, in special fibrilatie atriala
• Accidente vasculare cerebrale sau atacuri ischemice tranzitorii
• Insuficienta cardiaca cronica
• Astm moderat sau sever
• Sindromul ovarelor polichistice
• Sindromul Down
• Neuropatie optica ischemica (pierderea brusca a vederii la un ochi datorata scaderii fluxului sangvin la nivelul nervului optic, fara cauza vasculara cunoscuta)
• Hipotiroidism
• Acromegalie 

Diagnostic

Algoritmul de diagnostic al pacientului cu o tulburare respiratorie in somn presupune: evaluarea clinica, aplicarea chestionarelor de evaluare a somnolentei diurne si efectuarea studiilor de somn (de la caz la caz, polisomnografia sau poligrafia cardiorespiratorie) si odata diagnosticul confirmat, recomandarea de tratament. 

Chestionarele specifice patologiei somnului

Chestionarele specifice patologiei somnului evalueaza calitatea somnului, simptomele diurne si impactul tulburarii respiratorii in timpul somnului asupra vietii cotidiene. Exista mai multe tipuri de astfel de chestionare, un exemplu fiind Scala de somnolenta Epworth (Epworth Sleepiness scale - ESS):

• Este chestionarul cel mai utilizat in practica clinica
• Citeaza 8 situatii in care pacientul trebuie sa-si evalueze somnolenta, acordand puncte de la 0 la 3 puncte.
• Scorul maxim este de 24, iar un punctaj peste 10 indica o somnolenta diurna patologica. 

Studiile de somn pentru diagnosticul apneei in somn

Diagnosticul apneei in somn implica utilizarea mai multor tipuri de dispozitive pentru efectuarea studiilor de somn. 

Polisomnografia

Polisomnografia este un studiu de somn de diagnostic complex, care permite inregistrarea unei serii de parametri biologici in timpul somnului, pe baza carora se poate aprecia starea de somn sau de veghe a pacientului, structura somnului acestuia si diagnosticarea eventualelor tulburari de somn. Polisomnografia este efectuata in Laboratorul de somnologie, sub monitorizarea unui tehnician special antrenat si este considerata ”standardul de aur” in diagnosticarea tulburarilor de somn. 

Polisomnografia inregistreaza simultan o gama larga de parametri fiziologici in timpul somnului:

• Undele cerebrale (electroencefalograma/EEG)
• Miscarile oculare (electrooculograma/ EOG)
• Activitatea musculara a barbiei (electromiograma/EMG barbie)
• Fluxul de aer la nivelul nasului si gurii
• Miscarile toracice si abdominale (efort respirator)
• Nivelurile de oxigen din sange (oximetrie)
• Ritmul si frecventa cardiaca (electrocardiograma/ECG)
• Miscarile picioarelor (electromiograma/EMG picioare)
• Pozitia corpului
• Sforaitul

Polisomnografia permite stabilirea indecelui apnee-hipopnee (IAH) care reprezinta numarul total de episoade de apnee (inchidere completa a cailor aeriene superioare) si hipopnee (inchidere partiala) care apar in timpul somnului, impartit la orele efective de somn. IAH se exprima ca numarul de episoade care apar pe ora. 

Cu cat apar mai multe evenimente, cu atat apneea in somn este mai severa si cu atat este mai mare probabilitatea aparitiei complicatiilor. Apneea in somn se clasifica astfel:

• Usoara: IAH ≥ 5 si < 15 pe ora de somn
• Moderata: IAH ≥ 15 si ≤ 30 pe ora de somn
• Severa: IAH > 30 pe ora de somn

Poligrafia cardiorespiatorie

Poligrafia cardirespiratorie (poligrafia ventilatorie sau somnografia) este o alternativa limitata care inregistreaza doar anumiti parametri, fara stadializarea somnului si este potrivita pentru pacientii adulti sau copii cu probabilitate mare pre-test de apnee in somn obstructiva moderat-severa. 

Poligrafia nocturna acceptata trebuie sa aiba 4-8 canale de monitorizare, si anume: flux nazal (monitorizare respiratie), puls periferic si oximetrie (SaO2 - saturatia arteriala de oxigen), centura toracica (tipul de eveniment si amplitudinea miscarilor respiratorii), eventual microfon (sforait), senzor de pozitie a corpului (pe spate) etc. Permite stabilirea indicelui apnee/hipopnee (IAH) pe baza caruia se stabileste severitatea bolii. 

Tratamentul tulburarilor respiratorii in somn

Obiectivul tratamentului tulburarilor respiratorii in somn este de a mentine permeabilitatea cailor aeriene superioare care va avea drept consecinta normalizarea modelului respirator, imbunatatirea calitatii somnului, eliminarea sforaitului si cresterea vigilentei in timpul zilei. 

PAP (Terapia cu presiune pozitiva in caile aeriene)

Apneea in somn de tip obstructiv

Intrucat cauza apneei in somn de tip obstructiv este colapsul cailor aeriene superioare, introducerea aerului in caile aeriene la presiune pozitiva - PAP („Positive Airways Pressure”) pe masca nazala sau oro-nazala are efectul unei ”atele pneumatice” care mentine permeabilitatea acestora. 

CPAP

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure - presiune pozitiva continua a cailor respiratorii) este standardul de aur de tratament pentru apneea in somn de tip obstructiv moderat-severa. 

Aparatele CPAP portabile sunt disponibile intr-o gama larga de optiuni. Majoritatea sunt fiabile, de dimensiuni mici si silentioase. Sunt dotate cu sisteme de monitorizare a compliantei care ofera si date despre presiune, evenimente respiratorii restante si pierderi aeriene. Tehnologiile actuale permit ca majoritatea aparatelor cu presiune pozitiva sa poata fi monitorizate si ajustate la distanta, cu acordul pacientului, ceea ce permite o mai buna urmarire a terapiei si mai putin efort pentru pacient.

Pentru a determina cu exactitate presiunea aerului furnizat de aparat de care pacientul are nevoie astfel incat aparatul sa poata fi programat corect pentru utilizare acasa, se face titrarea CPAP. Titrarea manuala, in Laboratorul de somnologie in timpul polisomnografiei, este recomandata in special pacientilor cu apnee severa si comorbiditati. Titrarea acasa folosind aparatele de presiune pozitiva cu autotitrare (APAP) poate fi utilizata uneori pentru a determina presiunea adecvata in cazul pacientilor cu ASO usoara/moderata si fara comorbiditati. 

Succesul tratamentului cu CPAP este definit ca o rezolutie a simptomelor cu reducerea indicelui apnee-hipopnee (IAH) la < 10 pe ora si, in mod ideal, la < 5 pe ora. Pacientii trebuie sa poarte aparatul pe toata perioada de somn. Se considera benefica utilizarea CPAP minim 4 ore pe noapte, minim 70% din nopti. Folosit constant, CPAP are numeroase beneficii, de la ameliorea simptomelor si imbunatatirea calitatii vietii si a starii de spirit, pana la reducea dezvoltarii diabetului tip 2 si a bolilor cardiovasculare, precum si a mortalitatii generale. 

Alte tipuri de aparate PAP

Pentru confort si pentru a creste complianta la tratament, o altenativa eficienta si utilizata pe scara larga pentru apneea obstructiva in somn este reprezentata de dispozitivele cu presiune pozitiva a cailor respiratorii cu autotitrare (auto-PAP sau APAP). Spre deosebire de CPAP traditional, care elibereaza o singura presiune fixa, dispozitivele auto-PAP utilizeaza algoritmi pentru a ajusta automat presiunea pentru fiecare respiratie in parte, pentru a satisface cerintele specifice ale pacientului pe parcursul noptii - de exemplu, doar in timpul somnului REM sau al somnului pe spate.  

De asemenea, atunci cand pacientul cu apnee in somn nu poate tolera aparatele de tip CPAP, are obezitate severa sau sufera de bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC), medicul pneumolog poate prescrie un aparat de presiune pozitiva bilaterala a cailor respiratorii (BiPAP sau BPAP), care elibereaza aer la o presiune mai mare in timpul inspiratiei si la o presiune mai mica in timpul expiratiei. 

Apneea in somn de tip central

Tratamentul pentru apneea in somn de tip central se concentreaza pe gestionarea afectiunilor medicale subiacente, ajustarea medicamentelor si utilizarea dispozitivelor specializate pentru a sprijini respiratia. Spre deosebire de apneea obstructiva in somn, in care caile respiratorii sunt blocate, apneea centrala apare deoarece creierul nu trimite semnale adecvate catre muschii care controleaza respiratia. 

Medicul somnolog poate alege diverse dispozitive de livrare a presiunii pozitive in caile respiratorii (PAP), cum ar fi:

• Servo-ventilatia adaptativa - este considerat cel mai eficient dispozitiv pentru apneea centrala. Este o forma specializata de presiune pozitiva in caile aeriene care analizeaza modelul de respiratie al pacientului si ofera presiune doar atunci cand este necesar pentru a preveni pauzele in respiratie.
• CPAP - poate fi eficient in cazul accidentului vascular cerebral asociat cu insuficienta cardiaca.
• Presiune pozitiva pe doua nivele BPAP/BiPAP, mai crescuta in inspir (IPAP) si mai redusa in expir (EPAP). 

Proteze mandibulare

Dispozitivele de avansare mandibulara - mandibular advancement device (DAM sau MAD) au fost propuse ca terapie de prima linie pentru sforait, ASO usoara sau moderata si pentru pacientii care refuza sau nu tolereaza CPAP. 

Aceste dispozitive sunt folosite numai pe durata somnului, previn colapsul tesuturilor orofaringiene si bazei limbii, reducand riscul de apnee in somn si sforait. In general, sunt bine tolerate si acceptate de pacienti. Sunt mai putin eficiente comparativ cu CPAP in reducerea IAH la pacienti cu ASO moderata sau severa. 

Exista dispozite prefabricate, care insa sunt mai putin eficiente si dispozitive personalizate, care ofera un confort crescut, o posibilitate mai mare de protruzie a mandibulei si eficacitate terapeutica superioara. Aceste dispozitive sunt adaptate de medicul stomatolog la dentitia pacientului printr-o procedura de avansare mandibulara controlata. 

O limitare majora a dispozitivele de avansare mandibulara este dependenta de sanatatea orala si dentitia pacientului. Efecte secundare cum ar fi durerile de dinti si de maxilar, sunt in general usoare si tranzitorii. 

Gradul de avansare mandibulara este un modulator important al rezultatului terapeutic. Un avans mandibular prea mic produce un efect suboptimal, in timp ce un avans prea mare produce mai multe efecte secundare. Colaborarea intre somnologi si stomatologi este necesara pentru a asigura selectia pacientilor si a evita orice modificare de ocluzie dentara sau temporo-mandibulara cu disconfort articular. 

Terapia pozitionala

Terapia pozitionala este recomandata pacientilor cu ASO usoara sau moderata dependenta de pozitie, care au cea mai mare parte a evenimentelor respiratorii cand dorm pe spate (decubit dorsal), iar in decubit lateral numarul lor este semnificativ redus. Acesti pacienti sunt mai tineri si nu sunt obezi. 

Aceasta terapie poate fi indicata si pacientilor care nu au avut rezultate cu terapia CPAP, dispozitiv mandibular sau interventie chirurgicala in cazuri clar selectionate. 

De asemenea, terapia pozitionala este recomandata pentru pacienti fara apnee obstructiva in somn, dar cu sforait limitat in postura pe spate. 

Aceasta optiune terapeutica nu este utila pentru pacientii cu apnee obstructiva nelegata de pozitie care au multe evenimente respiratorii in orice pozitie de somn. Pentru acestia, CPAP este tratamentul preferat deoarece acestia prezinta o forma mai severa de ade apnee obstructiva. 

Exista diferite metode pentru terapia pozitionala:

• Instructiuni verbale
• Tehnica mingii de tenis introduse intr-un buzunar special creat in partea din spate a camasii de pijama.
• Dispozitive vibratoare de alarma legate de pozitia pe spate
• Perna triunghiulara cu spatiu pentru brat
• Vesta special conceputa pentru a preveni pozitia pe spate 

Chirurgia cailor aeriene superioare

Tratamentul chirurgical al sindromului de apnee obstructiva in somn are ca scop corectarea anomaliilor anatomice din caile aeriene superioare care contribuie la colapsul acestora in timpul somnului. 

Multiple interventii chirurgicale ORL au fost propuse pentru a trata ASO. Eficacitatea lor ramane insa discutabila. Datele din literatura sugereaza ca ar trebui identificat mai intai locul obstructiei, pentru ca ulterior sa fie corectate anomaliile anatomice. In prezent, endoscopia de somn este tehnica recomandata pentru a evalua locul (locurile) de obstructie a cailor aeriene in timpul somnului. 

Diferite tehnici chirurgicale au ca scop corectia anomaliilor anatomice ale nasului, palatului moale si bazei limbii, inclusiv tesuturilor moi si/sau mandibulei si maxilarului superior. 

Tratamentele medicale si chirurgicale pentru obezitate

Tratamentele medicale (injectiile de slabit) si chirurgicale (chirurgia bariatrica) pentru obezitate nu trateaza in mod direct apneea in somn obstructiva, insa efectele scaderii in greutate ale acestora pot influenta pozitiv evolutia ASO. 

Pacientul trebuie sa faca terapie CPAP anterior interventiei bariatrice si sa o continue dupa operatie cu monitorizare prin studii de somn inca 3-6 luni. 

Surse de informatie:

Ghid privind managementul pacientului adult cu tulburari respiratorii in timpul somnului, 2024, www.srp.ro 

• www.sleepfoundation.org
• www.europeanlung.org
• www.msdmanuals.com .