Ligamentoplastia hibrida pentru reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA) permite o recuperare functionala accelerata si revenirea la sport

Tehnica de ligamentoplastie hibrida este sustinuta de organizatii precum Academia Americana de Chirurgie Ortopedica (AAOS) si Societatea Internationala de Artroscopie, Chirurgie a Genunchiului si Medicina Sportiva Ortopedica (ISAKOS), care o recomanda pentru anumite categorii de pacienti, in special atunci cand o autogrefa singura poate fi insuficienta sau cand recoltarea tendonului poate avea consecinte importante pentru pacient.

Presupune combinarea a doua tipuri de grefa: o autogrefa (tendon recoltat de la pacientul insusi) cu o alogrefa (tendon prelevat de la un donator de organe). Combinarea celor doua tipuri de grefe ofera beneficiile ambelor metode: grefa autogena se integreaza bine in tesutul propriu, in timp ce grefa alogena poate contribui la o mai buna stabilitate initiala si la o recuperare mai rapida.

De asemenea, ligamentoplastia hibrida poate insemna folosirea unei grefe impreuna cu resturile de tesutul ligamentar nativ sau integrarea unei orteze interne pentru a oferi stabilitate timpurie in timp ce tesutul natural se vindeca.

Dr. Gabiel Stefanescu, medic primar chirurg Ortopedie -Traumatologie, efectueaza in Spitalul Euroclinic ligamentoplastia hibrida prin abord minim-invaziv artroscopic, grefa si tehnica operatorie fiind alese in functie de caracteristicile pacientului si de obiectivul urmarit.

Dr. Stefanescu este ultraspecializat in chirurgie artroscopica, chirurgie traumatologica si endoprotezare si este precocupat constant sa ofere pacientilor sai cele mai noi tehnici de diagnostic si tratament, in concordanta cu protocoalele acceptate la nivel international. In cei 18 ani de experienta clinica, Dr. Stefanescu a efectuat cu succes mii de interventii chirurgicale ortopedice, dintre care peste 2000 de operatii minim-invazive artroscopice. Dr. Stefanescu a fost unul din primii ortopezi care a implementat in Romania in anul 2017 tehnica revolutionara de ligamentoplastie LARS, care presupune utilizarea unei grefe artificiale, cu o durabilitate extinsa, pentru toata viata, si o recuperare rapida.

„Tehnica hibrida de ligamentoplastie reprezinta o expresie moderna a echilibrului dintre inovatia tehnologica si biologia umana. Asocierea unui ligament artificial cu o grefa autologa ofera avantajul unei stabilitati imediate si al unei vindecari biologice progresive, reducand riscul de laxitate si accelerand recuperarea functionala. Este o solutie care raspunde nevoii pacientilor activi de a reveni mai repede si mai sigur la miscare, fara a compromite durabilitatea reconstructiei.

Intr-un fel, aceasta abordare marcheaza trecerea de la simpla reconstructie mecanica la o regenerare asistata inteligent - o forma de colaborare intre tesutul propriu si tehnologia medicala, in care fiecare contribuie la un rezultat mai complet si mai stabil.” - a mentionat Dr. Gabriel Stefanescu inovatia tehnicii hibride de ligamentoplastie, care se reflecta in beneficiile pentru pacient.

Cum se poate rupe ligamentul incrucisat anterior (LIA)?

La nivelul articulatiei genunchiului exista 4 mari ligamente, care sunt benzi de tesut elastic care functioneaza impreuna pentru a oferi stabilitatea multidirectionala a genunchiului. Ligamentul incrucisat anterior (LIA) traverseaza in diagonala centrul genunchiului, fiind principalul stabilizator al articulatiei genunchiului in ceea ce priveste miscarile de rasucire si de schimbare brusca de directie.

Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este unul dintre cele mai frecvent lezate ligamente ale genunchiului. In cazul accidentarilor severe, LIA este fortat, suferind intinderi pana la rupturi partiale sau complete. In cele mai multe cazuri, ruptura LIA se produce in timpul activitatilor care pun presiune pe genunchi, astfel ca majoritatea traumatismelor sunt de natura sportiva.

LIA poate fi lezat in mai multe moduri, cum ar fi in urma schimbarilor bruste de directie (cand planta - talpa piciorului - ramane stabila pe sol, dar genunchiul se roteste in alta directie), decelerarii bruste (oprirea brusca in timpul alergarii), incetinirii in timpul alergarii si aterizarii incorecte dintr-o saritura. Acestea sunt principalele mecanismele de producere a rupturii de LIA si sunt caracteristice sporturilor precum schiatul, fotbalul, tenisul sau baschetul. Contactul direct puternic este o cauza comun intalnita in sporturile de contact (lupte).

De ce este necesara reconstructia chirurgicala a ligamentului incrucisat anterior (LIA) rupt?

Reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA) este o operatie de mare succes. In trecut, o ruptura a LIA obisnuia sa fie o accidentare care punea capat carierei multor sportivi. Astazi, imbunatatirile in tehnicile chirurgicale si recuperare determina rezultate mult imbunatatite.

Scopul operatiei este de a oferi un genunchi stabil, care, pe de o parte, sa ii permita sportivului sa revina la practicarea sportului cu un risc redus de accidentari ulterioare la genunchi, iar pe de alta parte sa previna deteriorarea interna suplimentara a articulatiei. Daca nu este corect diagnosticata si tratata la timp, ruptura de ligament incrucisat anterior poate fi inceputul sfarsitului genunghiului, deoarece poate duce la artroza progresiva si, in final, la un genunchi complet nefunctional, care sa necesite protezare articulara

O particularitate a acestui ligament este ca odata ce s-a rupt, spre deosebire de alte ligamente, pentru care mai exista o speranta de vindecare prin fibrozare, ligamentul incrucisat anterior ramane rupt in articulatia genunchiului. Ca urmare, desi persoana poate sa se deplaseze in linie dreapta, cand trebuie sa efectueze miscari de rotatie sau manevre de schimbare a directiei, genunchiul lezat poate deveni instabil, cu tendinta la alunecare (genunchiul „scapa”).

In timp, prin episoade succesive de instabilitate, pot sa apara distrugerea meniscului (un tesut fibrocartilaginos sub forma de pana care actioneaza ca amortizor intre femur si tibie) si a cartilajului articular (cartilajul neted care acopera capetele oaselor din articulatie). In cazul instabilitatii cronice, majoritatea pacientilor vor avea leziuni ale meniscului si cartilajului dupa aproximativ 10 de la leziunea initiala.

Mai mult, in special in cazul unor traumatisme puternice, ruptura de ligament incrucisat anterior se asociaza de la inceput cu alte rupturi la nivelul componentelor articulatiei genunchiului: rupturi de menisc si rupturi de ligamente colaterale. Aproximativ jumatate din leziunile ligamentelor incrucisate anterior (LIA) apar in combinatie cu deteriorarea acestor sctructuri articulare.

Cine ar trebui sa ia in considerare o interventie chirurgicala de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior (LIA)?

Tratamentul pentru o ruptura de ligament incrucisat anterior (LIA) va varia in functie de nevoile individuale ale pacientului. De exemplu, un tanar atlet implicat in sporturi de agilitate va necesita, cel mai probabil, o interventie chirurgicala pentru a reveni in siguranta la sport. O persoana mai putin activa si/sau mai in varsta, ar putea reveni la un stil de viata mai linistit, fara interventie chirurgicala.

Kinetoterapia progresiva si reabilitarea pot readuce genunchiul la o stare apropiata de cea de dinaintea accidentarii si pot invata pacientul cum sa previna instabilitatea. De asemenea, medicul ortoped poate recomanda purtarea unei orteze articulare pentru genunchi pentru un suport suplimentar.

In anumite situatii, insa, se impune interventia chirurgicala de reconstructie a ligamentului lezat, care inseamna inlocuirea cu o grefa de tendon, interventie care se numeste ligamentoplastie.

Ligamentoplastia este indicata in urmatoarele situatii:

• In cazul sportivilor de performanta si a pacientilor adulti activi, care practica sport sau au locuri de munca care necesita pivotare, intoarcere sau oprire brusca sau care efectueaza lucrari manuale grele. Nivelul de activitate, si nu varsta, ar trebui sa determine daca interventia chirurgicala ar trebui luata in considerare.
• La copiii mici sau adolescentii cu rupturi ale ligamentului incrucisat anterior (LIA), reconstructia timpurie a LIA creeaza un risc posibil de lezare a placii de crestere, ceea ce poate duce la probleme de crestere osoasa. Cu toate acestea, studii recente sustin reconstructia timpurie a LIA, deoarece intarzierea tratamentului poate duce la o rata mai mare de leziuni viitoare ale meniscului sau cartilajului.
• Un pacient cu ruptura de ligament incrucisat anterior (LIA) si instabilitate functionala semnificativa prezinta un risc ridicat de a dezvolta leziuni in alte zone ale genunchiului si, prin urmare, ar trebui sa ia in considerare reconstructia LIA.
• Leziuni combinate: in plus, fata de ruptura LIA, sunt prezente leziuni ale meniscurilor, cartilajului articular, ligamentelor colaterale , capsulei articulare sau o combinatie a celor de mai sus. „Triada nefasta”, frecvent intalnita la jucatorii de fotbal si schiori, consta in leziuni ale ligamentului incrucisat anterior, ligamentului colateral medial si meniscului medial. In cazurile de leziuni combinate, tratamentul chirurgical poate fi necesar si, in general, produce rezultate mai bune. Jumatate din rupturile de menisc pot fi reparabile si se pot vindeca mai bine daca repararea se face in acelasi timp cu reconstructia LIA.

Ligamentoplastia trebuie efectuata de catre ortopezi supraspecializati, cu expertiza vasta, care sa aiba capacitatea de a repara toate leziunile intr-o singura sedinta.

Cum se realizeaza ligamentoplastia?

„Ligamentoplastia este o interventie de finete, in care precizia gestului chirurgical determina stabilitatea viitorului genunchi. Postoperator, pacientul resimte mai mult redobandirea echilibrului decat pierderea fortei - semn ca drumul spre vindecare a inceput corect.”- mentioneaza Dr. Gabriel Stefanescu importanta ligamentoplastiei pentru recapatarea stabilitatii genunchiului pacientului.

Ligamentoplastia se efectueaza minim-invaziv artroscopic cu anestezie rahidiana sau generala. Operatia dureaza aproximativ 30 minute-1 ora, timpul fiind mai mare daca exista si alte rupturi de menisc sau alte leziuni ale ligamentelor care trebuie reconstruite in aceeasi operatie.

Se fac doua incizii mici, de 5 mm, la nivelul genunchiului prin care se introduc artroscopul si instrumentarul chirurgical. Artroscopul este un tub optic subtire, cu diametru de 4-5 milimetri (de marimea unui pix), care are la capat o camera video miniaturala de inalta definitie si o sursa de lumina. Imaginile marite din interiorul articulatiei sunt proiectate pe un monitor in sala de operatii, ortopedul putand astfel sa vada foarte clar intreaga articulatie si sa trateze leziunile depistate cu ajutorul diferitelor instrumente speciale.

In cadrul reconstructiei ligamentului incrucisat anterior (LIA), chirurgul ortoped indeparteaza ligamentul deteriorat si il inlocuieste cu un segment de tendon (tesut similar unui ligament, care leaga muschiul de os). Acest tesut de inlocuire se numeste grefa. Tipul de grefa este ales de catre medicul ortoped in functie de mai multi factori, cum ar fi varsta pacientului, daca prezinta hiperlaxitate, daca practica sport de performanta si alti factori.

Grefele de tendon pot fi:

• Autogrefa (tendonul provine de la pacient) - ortopedul foloseste un tendon recoltat de la pacient, dintr-o zona in care sa nu existe consecinte pe termen lung in urma recoltarii (muschiul respectiv va continua sa functioneze, chiar daca tendonul a fost partial recoltat). Exemple de autogrefe sunt: autogrefa de tendon patelar, ischiogambier sau cvadriceps.
• Alogrefa (tendonul provine de la un donator de tesut decedat). Exemple sunt: alogrefa de tendon rotulian, tendon achilian, semitendinos, gracilis sau tendon tibial posterior.
• Ligament artificial. Tehnica LARS (Ligament Advanced Reinforcement System) este o metoda inovatoare, care foloseste un material sintetic, extrem de rezistent, care poate fi pastrat toata viata fara a fi nevoie de reinterventie. De asemenea, permite o recuperare rapida (6-8 saptamani in cazul tehnicii LARS vs. 4-6 luni pentru ligamentoplastia cu autogrefa). In prezent, LARS este o optiune excelenta in special pentru sportivii de performanta, deoarece permite reluarea rapida a activitatii ceea ce va permite inceperea imediata a recuperarii medicale. In plus, LARS ofera o siguranta superioara comparativ cu autogrefa, din punct de vedere al re-ruperii acesteia.

Odata recoltata si pregatita grefa, medicul ortoped o va plasa in locurile normale de atasare ale LIA nativ. Aceasta implica crearea sub control artroscopic a doua tunele osoase - unul in femur, unul in tibie - prin care se trage acest tendon si se fixeaza cu suruburi sau alte dispozitive pentru a-l mentine in loc. Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se “dizolva” in timp, dupa 2-3 ani) sau metalice.

Obiectivul terapeutic al ligmentoplastiei este obtinerea unui genunchi complet functional, care sa-i ofere persoanei operate posibilitatea de a-si relua activitatile, inclusiv pe cele sportive, la un nivel similar cu cel dinaintea accidentului. Astazi, datorita progreselor in tehnicile chirurgicale si in reabilitare, sportivii nu se mai confrunta cu accidentari care sa le puna capat carierei din cauza rupturilor de ligament incrucisat anterior (LIA).

Ligamentoplastie hibrida - o solutie personalizata pentru fiecare pacient care permite recuperarea rapida si revenirea la sport

„Tehnicile hibride combina forta imediata a ligamentului artificial cu capacitatea naturala de regenerare a tesutului propriu. Impreuna, ofera o vindecare mai sigura, o stabilitate timpurie si o revenire mai rapida la miscare - acolo unde chirurgia standard ofera doar o parte din raspuns.” - subliniaza Dr. Gabriel Steganescu beneficiile tehnicilor hibride de ligamentoplastie.

Tehnicile hibride de reconstructie a ligamentului incricisat anterior s-au dezvoltat din dedicarea continua a chirurgilor ortopezi de a oferi pacientilor un tratament selectionat si personalizat, care sa ofere restaurarea unei articulatii complet stabile, timpi de recuperare mai scurti, cu durere mult redusa, care sa permita o recuperare functionala precoce accelerata si revenirea la sport.

Medicii ortopezi experimentati pot alege din mai multe surse de grefa si tehnici operatorii pentru a reconstrui ligamentul incrucisat anterior, fiecare cu avantaje si dezavantaje.

Ligamentoplastia hibrida este indicata in urmatoarele situatii:

• Pentru a obtine o dimensiune mai mare a grefei atunci cand nu se poate recolta de la pacient o autogrefa suficient de mare.
• Pentru a suplimenta o autogrefa partiala atunci cand locul de recoltare prezinta complicatii sau este inadecvat.
• Ca optiune principala pentru anumite grupuri de pacienti.

Alegerea tehnicii de ligamentoplastie hibrida depinde o serie de factori, ca de exemplu:

•  Locatia si tipul rupturii ligamentului incrucisat anterior (LIA).
• Calitatea si cantitatea tesutului LIA ramas.
• Varsta pacientului, existand tehnici speciale pentru adolescenti.
• Necesitatea unei grefe mai puternice sau mai mari.

Exista mai multe tehnici de ligamentoplastie hibrida:

Reconstructie cu grefa hibrida

Aceasta tehnica utilizeaza o combinatie de grefe pentru a obtine o dimensiune si o rezistenta favorabile.

• Medicul ortoped poate utiliza o autogrefa mai mica (de la pacient) si o poate suplimenta cu o alogrefa de la donator, pentru a creste diametrul si rezistenta totala a grefei, ceea ce duce la rezultate mai bune.

Reparare si reconstructie hibrida cu conservarea resturilor de LIA

Aceasta metoda conserva fibrele ramase ale ligamentului incrucisat anterior rupt la care se adauga o grefa de tendon standard (autogrefa sau alogrefa). Tesutul conservat, in special in cazurile de rupturi proximale sau femurale, poate oferi mai multe beneficii:

• Proprioceptie imbunatatita: resturile de ligament conservate pastreaza terminatiile nervoase care ajuta la restabilirea simtului natural al pozitiei si miscarii genunchiului (proprioceptie), ceea ce va imbunatati semnificativ senzatia de stabilitate a genunchiului.
• Vindecare si alimentare cu sange imbunatatite: fibrele ramase pot sustine vindecarea si vascularizatia noii grefe.
• Potential pentru rezultate mai bune: unele studii arata ca aceasta abordare poate produce rezultate echivalente sau mai bune raportate de pacient in comparatie cu reconstructia standard.

Reparatie-reconstructie hibrida

• Aceasta tehnica implica utilizarea unei grefe de tesut moale pentru a intari un ligament incrucisat anterior (LIA) care a fost reparat in principal, adesea cu o orteza interna.
• Scopul este de a oferi o schela pentru vindecarea naturala, in timp ce grefa ofera stabilitate provizorie, permitand mobilizarea timpurie.

Reconstructie anatomica hibrida cu fascicul dublu

• In aceasta metoda, chirurgul ortoped reconstruieste cele doua fascicule distincte ale ligamentului incrucisat anterior (anteromedial si posterolateral) cu mai putine tuneluri decat in cazul unei proceduri standard cu fascicul dublu.
• Aceasta tehnica permite o restaurare mai precisa a anatomiei native in comparatie cu unele metode traditionale.
• Tehnica ofera precizia anatomica a unei reconstructii cu fascicul dublu, simplificand in acelasi timp procedura chirurgicala.

Abordare hibrida pentru adolescenti

• Medicul ortoped poate modifica tehnica de reconstructie a LIA in cazul adolescentilor in crestere, aproape de maturitatea scheletica, pentru a evita deteriorarea placii de crestere femurale (tunelul femural este perforat respectand placa de crestere).
• Permite reconstructia ligamentului incrucisat anterior (LIA) cu o autogrefa, reducand in acelasi timp riscul de tulburari de crestere.

Care sunt beneficiile ligamentoplastiei hibride?

Beneficiile tehnicilor hibride de ligamentoplastie sunt:

• Stabilitate imbunatatita: tehnicile hibride pot restabili stabilitatea genunchiului, ceea ce este crucial pentru activitatile care implica pivotare si oprire brusca.
• Vindecare imbunatatita: prin conservarea resturilor ligamentare native, unele tehnici pot promova vindecarea naturala si pot pastra proprioceptia ligamentului original.
• Flexibilitate in alegerea grefei: unele tehnici hibride ofera flexibilitate in alegerea grefei, cum ar fi utilizarea autogrefei (tesut de la pacient), fie a alogrefei (tesut de la un donator).
• Potential pentru rezultate mai bune: unele studii privind tehnici hibride specifice au aratat rezultate favorabile, inclusiv o rata ridicata de revenire la sport si o calitate a vietii imbunatatita.

De ce este importanta recuperarea dupa ligamentoplastie?

„Operatia iti ofera sansa de a te vindeca, dar recuperarea este cea care iti reda viata activa. Fara rabdare, consecventa si reeducare corecta, nici cea mai reusita ligamentoplastie nu poate avea un rezultat de succes.” - mentioneaza importanta recuperarii pentru succesul operatiei de ligamentoplastie Dr. Gabriel Stefanescu.

Succesul ligamentoplastiei se datoreaza si modului in care bolnavul intelege sa respecte programul de recuperare si lucrul cu un kinetoterapeut. Kinetoterapia intensa este cheia succesului dupa orice ligamentoplastie, indiferent de varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita.

Se recomanda ca acest proces sa inceapa inainte de interventia chirurgicala, pentru a pregati pacientul, atat din punct de vedere fizic, cat si psihologic. Imobilizarea prelungita si repausul dupa evenimentul acut pana la interventia chirurgicala duc la atrofia severa a muschiului cvadriceps (muschiul situat in partea anterioara a coapsei), iar recuperarea postoperatorie va fi mai dificila.

Imediat dupa operatie, programul de recuperare incepe cu o serie de exercitii pe care pacientul trebuie sa le faca zilnic. Dupa 2-3 saptamani, pacientul va face exercitii asistate de catre un kinetoterapueut. Exercitiile practicate vor fi din ce in ce mai complexe: dupa o recuperare sustinuta timp de trei luni, urmeaza o recuperare de tip fitness, pentru intarirea musculaturii.

Cat dureaza recuperarea dupa o operatie de ligamentoplastie?

Unul dintre cele mai importante lucruri pentru prevenirea re-ruperii LIA, este asigurarea faptului ca pacientul a trecut printr-o faza adecvata de recuperare dupa operatie.

In trecut, ortopezii considerau ca pacientii pot relua sportul dupa 5 sau 6 luni. Date mai recente au sugerat ca asteptarea a cel putin 9 luni, si cel mai adesea 10 luni, este perioada optima pentru a reduce riscul ca grefa sa se rupa, deoarece nu este suficient de bine integrata si asimilata de corp si in consecinta, suficient de rezistenta.

Reintoarcerea la sporturile de contact – fotbal, baschet, handbal – sau la schi, in cazul persoanelor cu o conditie fizica buna, se va face dupa 9 luni.

Surse de informatie:

• www.orthoinfo.aaos.org
• www.pmc.ncbi.nlm.nih.gov
• www.jassm.org
• www.isakos.com
• www.aaos.org

Consultant: Dr. Gabiel Stefanescu, medic primar chirurg Ortopedie -Traumatologie, Spitalul Euroclinic