Ruptura de ligament incrucisat

Ligamentul incrucisat anterior este pozitionat la nivelul articulatiei genunchiului, o articulatie complexa a organismului nostru care este formata din trei oase (femurul- cel mai lung os, tibia si rotula sau patela) care sunt conectate intre ele si cu musculatura prin tendoane si ligamente. Ligamentele de la nivelul articulatiei genunchiului sunt benzi de tesut elastic care functioneaza impreuna pentru a oferi stabilitate multidirectionala genunchiului.

Exista patru ligamente principale in genunchi:

• ligamentul incrucisat anterior (traverseaza in diagonala centrul genunchiului; are rolul de a preveni deplasarea anterioara a tibiei in raport cu femurul si de a mentine stabilitatea rotationala a tibiei fata de femur),
• ligamentul incrucisat posterior (se afla in interiorul articulatiei, controleaza miscarea posterioara a tibiei, asigurand stabilitatea posterioara a genunchiului),
• ligamentul colateral medial (se afla in partea laterala interna a genunchiului; stabilizeaza partea interna mediala a genunchiului) si
• ligamentul colateral lateral (aflat in partea laterala externa a genunchiului, sustinand stabilitatea la acest nivel).

In cele mai multe cazuri, ruptura de ligament incrucisat anterior se produce in timpul activitatilor care pun presiune pe genunchi, astfel ca majoritatea traumatismelor de genunchi sunt de natura sportiva, atat la nivel de performanta, cat si recreational.

Mecanismul cel mai frecvent este non-contact (70%), cu genunchiul in hiperextensie (intindere fortata) si miscari de pivotare brusca.

Printre modalitatile prin care se lezeaza ligamentul incrucisat anterior se numara:

• schimbarile rapide de directie (cand planta, talpa piciorului ramane stabila pe sol, dar genunchiul se roteste in alta directie) – mecanismul de producere a leziunii cel mai frecvent intalnit,
• decelerarea brusca (cand are loc o oprire brusca in timpul alergarii),
• aterizarea incorecta dintr-o saritura
• la un contact direct puternic la nivelul genunchiului.

Schimbarile rapide de directie si decelerarea brusca sunt principalele mecanismele de producere a rupturii de ligament anterior in situatia practicarii unor sporturi precum schiatul, fotbalul, tenisul sau baschetul. Contactul direct puternic este cauza comun intalnita in sporturile de contact (lupte).

Pe langa practicarea unor sporturi, anumiti factori pot sa favorizeze, sa creasca riscul de leziune a ligamentului incrucisat anterior: genul feminin (posibil prin diferentele biologice, hormonale), purtarea unor incaltari neadecvate in timpul activitatilor fizice, echipamente sportive neadaptate corespunzator (de exemplu, legaturile la schi), practicarea sporturilor pe suprafete artificiale (gazon artificial).

Printre semnele si simptomele rupturii de ligament incrucisat anterior, se numara:

• In 40% din cazuri apare senzatia de „pocnire” la nivelul genunchiului
• Durerea severa instalata brusc, care face imposibila continuarea activitatilor
• Umflatura (inflamatie) locala
• Senzatia de instabilitate a genunchiului
• Limitarea miscarilor de la nivelul genunchiului in jos si imposibilitatea de a calca, de a pune in siguranta piciorul in pamant
• Disconfort in timpul mersului.

Initial, are loc un examen clinic in timpul caruia medicul ortoped examineaza locul dureros. Pentru un diagnostic exact, medicul va mai recomanda unele investigatii:

• Radiografia – pentru a se exclude alte traumatisme precum fracturile
• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM sau RMN)
• Ecografia de genunchi

Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara isi aduce un aport semnificativ in stabilirea diagnosticului de leziune a ligamentului crucisat anterior, mai akes in situatia unor rupuri partiale (acestea fiind destul de frecvente, din estimarile medicale aproximativ 10-30% din toate leziunile de ligamment incrucisat anterior). De asemenea, examenul RMN poate sa aduca informatii despre alte patologii existente – ale meniscului. Daca nu este corect diagnosticata si tratata la timp, ruptura de ligament incrucisat anterior poate fi inceputul sfarsitului genunchiului, deoarece duce la artroza progresiva.

“In ultimii ani efectuam din ce in ce mai multe operatii de ligamentoplastii, atat in randul sportivilor recreationali, cat si de performanta. Ligamentul incrucisat anterior are un rol foarte important in stabilitatea articulatiei genunchiului, ruptura completa fiind incompatibila cu practicarea sportului. Leziunile LIA apar in general dupa traume non-contact, ca urmare a pivotarii si decelerarii bruste, cum este cazul practicarii schiului, fotbalului, tenisului sau baschetului sau in sporturi de contact (lupte). Daca nu este corect diagnosticata si tratata la timp, ruptura de ligament incrucisat anterior poate fi inceputul sfarsitului genunghiului, deoarece duce la artroza progresiva. Indiferent de tehnica folosita de reconstructie a ligamentului, procedura se face artroscopic, minimizand riscurile. Insa nu toate leziunile de ligament incrucisat trebuie operate. Decizia trebuie luata impreuna cu pacientul si personalizata in functie de tipul de activitate practicata la locul de munca, nivelul de antrenament si foarte important, capacitatea de a face kinetoterapie dupa interventie. Practic, recuperarea functionala este cheia interventiei, aspectul motivational al pacientului fiind foarte important. Scopul ligamentoplastiei este ca pacientul sa poata sa revina la activitatile sportive de dinaintea traumatismului. – a mentionat Dr. Vlad Predescu, medic primar ortopedie- traumatologie, membru al Societatii Europene de Chirurgia Genunchiului si de Medicina Sportiva si membru al Academiei Americane de Ortopedie. Cu peste 800 de intervenii chirurgicale ortopedice pe an, Dr. Predescu este recunoscut ca o autoritate la nivel european in domeniul chirurgiei artroscopice si al chirurgiei genunchiului: ligamentoplastia artroscopica, chirurgia meniscului si proteza personalizata de genunchi.

Tratamentul leziunilor ligamentului incrucisat anterior (LIA) este individualizat in functie de: varsta pacientului; nivelul de activitate: sedentarism vs. practicarea de activitati fizice (recreational si de performanta); gradul de instabilitate a genunchiului; prezenta artrozei. Interventia chirurgicala trebuie corelata cu: statusul fizic al pacientului, nivelul de antrenament, locul de munca, capacitatea de a face kinetoterapia post-interventie.

Tratamentul poate fi conservator (nechirurgical) si chirurgical.

Terapia nechirurgicala, care este indicata mai ales persoanelor in varsta sau sedentare, implica parcurgerea unor programe de kinetoterapie (exercitii fizice) si de fizioterapie (ultrasunete, electroterapie, magnetoterapie etc.). La pacientii sedentari refacerea ligamentului nu este o optiune, deoarece instabilitatea genunchiului apare rar. Mai mult, motivatia recuperarii fizice este absenta, iar rezultatul operatiei ar fi asemanator cu tratamentul functional.

Tratamentul chirurgical este individualizat, operatia fiind indicatia principala in cazul unor pacienti. Decizia trebuie luata impreuna cu pacientul si personalizata in functie de tipul de activitate practicata la locul de munca, de nivelul de antrenament si foarte important, capacitatea de a face kinetoterapie dupa interventie.

La sportivii de performanta, refacerea ligamentului este obligatorie.Daca pacientul practica sport la nivel recreational, dar constant, cel mai probabil refacerea chirurgicala va fi necesara.

Practic, recuperarea functionala este cheia interventiei, aspectul motivational al pacientului fiind foarte important. Scopul ligamentoplastiei este ca pacientul sa poata sa revina la activitatile sportive de dinaintea traumatismului.
Indiferent de tehnica folosita de reconstructie a ligamentului, procedura se face artroscopic, minimizand riscurile.

Reconstructia chirurgicala nu este o urgenta imediata.
Rezultatul interventiei este pozitiv daca pacientul este dispus sa faca recuperare intensa in fiecare zi timp de 6 luni.

Cum se efectueaza ligamentoplastia?

Tratarea leziunilor ligamentare se face prin metode artroscopice, pentru a minimiza complicatiile. Scopul ligamentoplastiei este obtinerea unui genunchi stabil, complet functional si care sa-i dea posibilitatea pacientului sa-si reia activitatile, inclusiv a celor sportive la un nivel identic cu cel de dinaintea accidentului.

Tehnici de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior (LIA)

Un ligament care este rupt nu poate fi reparat prin simpla sutura a capetelor, deoarece are in compozitia sa mii de fibre de colagen, care dupa lezare, se retrag si se fibrozeaza. De aceea, se inlocuieste in totalitate cu un nou ligament creat din structurile proprii organismului (autogrefa), care imita proprietatile native ale LIA, preluandu-i functia. In afara de autogrefe, se mai pot folosi allogrefe (de la cadavru) sau ligamente sintetice. Allogrefele sunt de preferat in cazul leziunilor complexe, multiligamentare ale genunchiului, situatie in care organismul nu poate oferi suficient material de reconstructie.

Exista mai multe tehnici de reconstructie, medicul ortoped va explica pacientului avantajele si dezavantajele fiecarei tehnici, urmand ca decizia sa se ia de comun acord.

Ligamentoplastia cu autogrefa

Ligamentoplastia cu autogrefa se practica artroscopic, cu exceptia momentului recoltarii grefei, cand se face o incizie la piele (4-10 cm).

Autogrefa se poate preleva din:

Tendonul rotulian – tehnica os-tendon-os (BTB), prin care se recolteaza 1/3 din tendonul rotulian, impreuna cu insertiile osoase de pe femur si tibie, care se fixeaza cu 2 suruburi.

Tendonul ischiogambierilor – tehnica “soft tissue”, prin care se recolteaza tendoanele muschiului semitendinos si gracillis si se fixeaza la tibie cu surub resorbabil, iar pe femur cu endobuton.
In ambele tehnici exista o etapa suplimentara de prelevare si pregatire a autogrefei, care de obicei este mai complexa in cadrul tehnicii “soft tissue”. Pentru a scurta durata interventiei, pregatirea grefei este realizata de un ajutor, timp in care chirurgul principal va pregati cele 2 tunele osoase.

Grefa va fi tractionata pe cele 2 tunele si fixata cu materiale biocompatibile. Dispozitivele de fixare pot fi bioresorbabile (se “dizolva” in timp, dupa 2-3 ani) sau metalice. Calitatea fixarii este aceeasi, cele resorbabile avand dezavantajul unui cost suplimentar.

Dupa aproximativ 6-8 saptamani, incepe integrarea biologica a grefei in tunel. Aceasta etapa este mai rapida in cazul grefei de tendon rotulian, datorita celor 2 capete osoase care permit fixarea os pe os. Acesta poate fi un avantaj pentru sportivii de performanta unde perioada de recuperare poate fi scurtata si revenirea pe teren mai rapida. Principalul dezavantaj consta in durerea la locul donor (cand ne sprijinim in genunchiul operat) care poate fi o problema daca pacientul practica o meserie care presupune sprijin des pe genunchi (ex: parchetar, mecanic) sau anumite sporturi de performanta (judo, rugby, sprinteri). In plus, desi tendonul rotulian se regenereaza in timp, prin prelevarea grefei se afecteaza mecanismul extensor, ceea ce poate ingreuna recuperarea.

Desi interventia chirurgicala se desfasoara in conditii maxime de sterilitate, iar tehnica artroscopica este minim invaziva, limitand atat durata interventiei, cat si expunerea organismului la factori patogeni, o serie de complicatii pot fi posibile, unele dintre ele fiind insa foarte rare: edem postoperator, infectia, redoarea articulara, ruptura sau laxitatea grefei, complicatii la locul donor si tromboza venoasa profunda. Pacientul trebuie sa fie instiintat de catre medic cu privire la riscurile posibile.

Trebuie retinut ca mare parte din succesul ligamentoplastiei se datoreaza aderentei pacientului la programul de recuperare.

Ligamentoplastia presupune o perioada de recuperare mai mare, comparativ cu alte proceduri ortopedice.

Pacientul se externeaza in medie la 3-5 zile de la operatie, in momentul in care:

• Extensia gambei este completa si comparabila cu a membrului opus
• Flexia genunchiului este de 90 de grade
• Pacientul se poate mobiliza cu sprijin pe picior, fara dureri severe
• Pacientul poate sa se mobilizeze in carje, sa urce si sa coboare scari

Acasa, pacientul va continua recuperarea, va lua medicatia prescrisa si va aplica pansamentele in conditii de maxima sterilitate.

Kinetoterapia intensa este cheia succesului dupa orice ligamentoplastie, indiferent de varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita. Se recomanda ca acest proces sa inceapa inainte de interventia chirurgicala, pentru a pregati pacientul, atat din punct de vedere fizic, cat si psihologic. Imobilizarea prelungita si repausul dupa evenimentul acut pana la interventia chirurgicala duce la atrofia severa a cvadricepsului, iar recuperarea postinterventie va fi mai dificila.

Perioada dupa care pacientul se poate intoarce la munca depinde de tipul de activitate prestat:

• Daca munca este mai mult sedentara (munca de birou), revenirea la serviciu decurge dupa scoaterea firelor, in medie la 2 saptamani
• Daca activitatea implica mobilizare (munca de teren), in medie dupa 4-6 saptamani
• Profesiile care presupun munca fizica si ridicare de greutati prezinta un risc crescut, iar reintegrarea se face tardiv, dupa 2-4 luni

Revenirea pe terenul de sport:

• Inot: permis la 4-6 saptamani, se prefera stilul liber; se evita brasul pana la 4 luni
• Jogging: in medie la 2-3 luni, pe linie dreapta, fara schimbari bruste de directie
• Activitati aerobice moderate: 10-12 saptamani
• Golf: 3-4 luni
• Tenis de camp: 4-6 luni
• Fotbal: 5-6 luni
• Sporturi de contact: 9 luni.

In cazul rupturilor de ligament, se recomanda repausul fizic, mentinerea zonei afectate intr-o pozitie ridicata, iar pentru reducerea inflamatiei se aplica local gheata, care se mentine 10-15 minute. De ajutor sunt si medicamentele antiinflamatoare.

Daca desfasori o activitate sportiva, cere sfatul lui fizioterapeut in legatura cu miscarile indicate pentru reducerea riscului de a suferi o ruptura de ligament.

Evita miscarile care implica riscuri de a avea o ruptura de ligament.

Text adaptat: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Marketing Manager
Consultant: Sef de Lucrari Dr. Vlad Predescu, medic primar Ortopedie-traumatologie, Ponderas Academic Hospital

Surse de informatie:
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acl-injury/symptoms-causes/syc-20350738
https://www.schoen-clinic.com/cruciate-ligament-tear
https://www.medicinenet.com/torn_acl/article.htm