Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Dr. Victor Titirez - tratamentul conservator in cancerul de san

Articol de Dr. Victor Titirez Medic specialist Chirurgie oncologica, Medic specialist Chirurgie generala

Bun gasit tuturor. Sunt Monica Radulescu si suntem din nou live la Wikimedica, un concept Regina Maria Reteaua Privata de Sanatate si abordam astazi o tema sensibila, dar extrem de importanta: cancerul de san si tratamentul conservator al acestui tip de cancer. Alaturi de mine este domnul doctor Victor Titirez, specialist in chirurgia oncoplastica a sanului, medic cu experienta de peste opt ani in chirurgia oncoplastica si reconstructiva a sanului in centre din Marea Britanie. Buna ziua! Va multumim pentru prezenta.
Sarut-mana. Multumesc pentru invitatie.
Inainte de a incepe discutia, as vrea sa va rog pe voi, cei care ne urmariti,  sa trimiteti intrebarile pe care le aveti si, in aceasta jumatate de ora pe care o avem la dispozitie, domnul doctor o sa raspunda la toate intrebarile care vin in comentarii. Asadar, vorbim despre tratamentul conservator. Din pacate, statistic nu stam foarte bine. Stim deja ca acest cancer, cancerul de san, este cel mai frecvent tip de cancer la femei. Vestea buna este ca, daca este depistata intr-un stadiu incipient, boala se poate trata si vorbim de o abordare moderna – tratamentul conservator. Ce presupune?
Sigur ca da. Tratamentul conservator, pe scurt, presupune pastrarea sanului. Din punct de vedere chirurgical, sunt doua optiuni: mastectomia - indepartarea completa a sanului sau acest tratament conservator. Trebuie facuta o diferenta. Atunci cand spunem tratament conservator, includem chirurgia conservatoare si urmata de radioterapie. Radioterapia este intotdeauna obligatorie dupa chirurgia conservatoare pentru a avea un rezultat comparabil cu rezultatul obtinut prin mastectomie. Aceasta chirurgie conservatoare a sanului s-a dezvoltat extrem de mult in ultimele decade. Evident ca s-a inceput cu pasi mici. Au fost la inceput niste reguli. Anumiti pacienti aveau posibilitatea sa beneficieze de tratament de chirurgie conservative,  dar, in timp, s-a vazut ca aceste reguli pot fi extinse. Practic, per ansamblu, acum generalizand, vorbind foarte, foarte larg, tratamentul conservator este posibil atunci cand rezultatul final, cand forma finala a sanului este acceptabila din punct de vedere cosmetic. Asta inseamna ca tumora trebuie sa aiba o anumita dimensiune raportata la dimensiunea sanilor. Exista si cazuri in care mastectomia este obligatorie in anumite situatii. Spre exemplu, in  carcinomul inflamator, un stadiu particular al cancerului de san, aceasta operatie, mastectomia, este obligatory.

Spuneati de stadii, da? Ar trebui sa fie intr-un stadiu cat mai incipient.

De preferat. Acest stadiu incipient ne da dimensiunea tumorii. Uneori, daca avem de-a face cu o tumora mare si pacienta isi doreste foarte mult sa pastreze sanul, putem incerca sa micsoram tumora ca sa poata beneficia de aceasta chirurgie conservatoare. Micsorarea tumorii se face, in principal, prin doua modalitati terapeutice, fie cu chimioterapie, fie cu terapie endocrina, cu terapie hormonala. Evident nu toate pacientele raspund intr-un mod satisfacator, dar este o optiune pe care trebuie sa o luam in considerare si aceasta optiune se discuta cu pacienta si se discuta cu colegii oncologi in ceea ce numim Comisia oncologica.

Spuneati mai devreme ca acest tip de tratament nu exclude terapia radioterapia.
Nu. Tratamentul conservator nu numai ca nu exclude, dar obliga la radioterapie. Acesta poate fi un beneficiu al mastectomiei daca o comparam cu chirurgia conservatoire. UNeori mastectomie nu este urmata de radioterapie, in timp ce chirurgia conservativa in 99% din cazuri este urmata de radioterapie. As vrea sa va citesc o intrebare care a venit pe pagina de facebook, doamna Marilena Covaciu intreaba care sunt efectele adverse ale tratamentului conservator?

Nu vorbim neaparat de efecte adverse. Vorbim de beneficiile mastectomiei sau ale tratamentului conservativ comparativ cu cealalta modalitate terapeutica. Spre exemplu, daca facem chirurgie conservative, trebuie sa obtinem niste margini de rezectii curate. Asta inseamna ca, in afara de dimensiunea tumorii in timpul operatiei, trebuie sa indepartam si tesutul normal, deci aria accizata este mai mare decat diametrul crescut al tumorii. Piesa, odata scoasa, se trimite la anatomie patologica. Daca ni se spune ca, din pacate, nu avem margini curate, daca tumora se extinde la marginile de detectie, inseamna ca nu am terminat operatia, ci urmeaza o a doua operatie, o a doua interventie. Evident, mai simpla, dar este o a doua operatie. Deci acesta ar fi un dezavantaj al tratamentului conservativ fata de mastectomie. Atunci cand facem mastectomie, indepartam tot si nu mai ramane nimic de indepartat.
Aceasta posibilitate de a avea imagini pozitive dupa o rezectie conservativa apare cam la 20-25% din persoane in functie de anumite particularitati ale tumorilor. Un alt dezavantaj al chirurgiei conservatoare este ca trebuie sa facem radioterapie intotdeauna. Dupa cum ziceam, dupa mastectomie daca se indeplinesc anumite conditii, cum ar fi sa avem ganglioni negative in axila, pacientul nu are nevoie de radioterapie.
Foarte important de retinut de aici este ca acest tip de tratament nu exclude radioterapia. Mergem mai departe si va citesc o alta intrebare. Doamna Maria Gradinariu: cand si de ce se recomanda mai intai tratament chimioterapic inainte de operatia de extractie a tumorii?

O intrebare foarte buna. In anumite situatii, anumite caracteristici ale tumorii, ne fac sa credem ca ar beneficia de tratament chimioterapic,  in special pentru cancerele mai agresive, pentru cancerele care sunt intr-un stadiu avansat, este mai bine pentru pacient sa ii oferim aceasta chimioterapie neoadjuvanta. Cu chimioterapia neoadjuvanta putem obtine o reducere a dimensiunii tumorii, o conversie de la inoperabilitate prin tratament conservative la operabilitate printr-o rezectie largita.

Sa mai spunem inca o data care sunt situatiile in care singurul tratament ramane, totusi, mastectomia.

Asa cum am mentionat, daca avem de-a face cu acea forma, acel stadiu particular de cancer de san numit carcinom inflamator, in acea situatie se incepe cu chimioterapie neoadjuvanta. Indiferent de raspunsul pe care il obtinem, tratamentul chirurgical va fi mastectomia cu linfadenectomia axilara.  O alta situatie cand nu putem oferi tratament chirurgical este atunci cand stim ca pacienta a avut radioterapie inainte de depistarea cancerului sau inainte de depistarea cancerului actual. De ce? Pentru ca nu putem face radioterapie de doua ori pe acelasi pe acelasi san si atunci singura optiune ramane mastectomia.
De asemenea, in tumorile foarte mari, trebuie sa apelam la mastectomie. Am vorbit despre stadiul tumorii. Pare paradoxal, dar sunt situatii in care, intr-un stadiu foarte incipient, ceva ce se numeste carcinom ductal in situ, practic,  este stadiul zero, daca vreti. Daca leziunile sunt extinse in tot sistemul, atunci trebuie sa facem mastectomie. Nu exista un tratament pe care il putem da inaintea operatiei ca sa reducem zona aceea, ci pentru o leziune considerata precancerous, desi sunt celule acolo, leziunea in ansamblu este considerata precanceroasa, atunci trebuie sa apelam la mastectomie.
Haideti sa vorbim, va rog, si despre Centrul de Excelenta in Patologia Sanului din Euroclinic pentru ca au fost intrebari, doamnele intreaba unde va gasesc si cum pot ajunge la dumneavoastra?
De anul trecut, echipa cu care lucrez a primit aceasta acreditare. Am format Centrul de Excelenta. Suntem o echipa multidisciplinara, ceea ce inseamna ca avem oncologi, anatomo-patologi, radiologi. Avem medic genetician. Ne intalnim o data pe saptamana si discutam fiecare caz in parte. Fiind toti la un loc, avem posibilitatea sa decidem cel mai bun, cel mai eficient tratament pentru un anumit pacient.
Asta spre deosebire de ce se intampla, din pacate, ce se intampla in alte locuri cand un anumit medic hotaraste pentru  pacient ce trebuie sa faca. De cele mai multe ori, daca daca il vede chirurgul, se opereaza. Daca merge la oncolog, incepe cu chimioterapia neoadjuvanta.  Am incercat sa implementez ceea ce faceam in Marea Britanie si aici si am reusit foarte, foarte bine. Este un concept care a prins foarte bine.
E important ca pacientul sa apeleze la o echipa multidisciplinara? Spuneam inainte de noi ca femeia primeste diagnosticul dupa care incepe haosul cautarii: la ce medic sa merg, la ce oncolog, unde sa fac chimioterapia, la ce chirurg sa merg?

Ca sa zic asa, fara sa jignesc pe nimeni, este modul civilizat de a trata cancerul de san. Un mare avantaj pe care il avem noi in Euroclinic in comisia noastra oncologica este faptul ca avem un medic navigator, deci nu este o simpla persoana, este un medic care ajuta pacientul, il directioneaza spre anumite investigatii pe care trebuie sa le aiba, spre anumite tratamente, consultatii  care ii sunt necesare.

Practic, astfel nu mai pierde timp. Stim cat de important este timpul.
Da. Pacientul este calauzit. Se simte ajutat. Stie ca cineva este acolo. Daca are intrebari, imediat contacteaza medicul navigator. Daca medicul navigator nu are un raspuns, discuta cazul in Tumorbord si imediat se intoarce la pacient. Deci pacientul nu este lasat in voia sortii.

Aceasta abordare pe care o aveti este asemanatoare celor din State.
Diferenta este ca nici macar in Marea Britanie nu aveam un medic navigator. Era o asistenta medicala care se ocupa de partea aceasta.

Comparatie intre cele doua tari. Stim ca femeile, la noi, merg la medic doar atunci cand le doare ceva. Ma tem ca este o diferenta culturala, o diferenta de perceptie, de conceptie. Aici, intr-adevar, asa cum spuneati, numai cand doare se ajunge la medic si, din pacate, cancerul de san doare numai in stadii avansate. Am observat acest lucru. De un an de zile, de cand m-am intors, avem de-a face cu cazuri cu stadii avansate, cu stadii mai avansate care, evident, schimba prognosticul.

Va citesc o alta intrebare. Doamna Anamaria Gradinariu avusese o intrebare si mai devreme si ati raspuns la ea. Cum afecteaza tratamentul fertilitatea si posibilitatea unei sarcini in urma unui tratament? Fertilitatea si viitoarea sarcina sunt afectate de tratamentul chimioterapic si de cel endocrin. Evident, uneori se intampla ca boala sa apara in timpul sarcinii. Este o situatie nefericita complet diferita.
Nu o discutam acum. Daca ne gandim ca pacienta noastra va avea nevoie de chimioterapie sau de tratament hormonal, atunci trebuie sa discutam si prezervarea fertilitatii. Exista mai multe modalitati de a prezerva fertilitatea. In comisia oncologica din care fac parte, avem medici ginecologi care se ocupa cu asa ceva. Din punct de vedere al riscurilor, sarcina dupa tratamentul cancerului de san, s-au facut niste studii. Din pacate, sunt studii facute pe grupuri mici de persoane, dar, pana acum, au aratat ca nu ar influenta intr-un mod negativ supravietuirea sau riscul de recidiva in prezenta unei sarcini dupa tratamentul cancerului de san.

Mai departe as vrea sa va citesc o alta intrebare. Doamna Maier Georgiana intreaba daca este indicat ca un fibroadenoma sa fie operat.
Depinde foarte mult de dimensiunea acestui fibroadenoma. In primul rand, trebuie sa fim siguri ca este un fibroadenoma si acest lucru se stabileste printr-o punctie. In Marea Britanie, protocolul era de a face punctie pentru orice nodul solid indiferent cat de benign aparea imagistic la o persoana dupa 25 de ani. Daca se diagnostica un fibroadenom, care avea sub 3 centimetri, atunci era pacientul cel care decidea daca daca vrea sa ii fie scos sau nu. Fibroadenomul nu este o tumora cu potential malign, dar poate sa creasca. Deci, din punctul acesta de vedere, din cauza riscului de a creste in viitor, anumite doamne alegeau sa le fie extras fibroadenomul.  Daca avea peste trei centimetric, atunci medicul recomanda excizia acestei tumori pentru a-l diferentia de o alta entitate numita tumora filodes, o tumora complet diferita, care se trateaza in mod diferit.

Citesc urmatoarea intrebare, foarte importanta si aceasta:  doamna Liana Stoica - in cazul unei chirurgii conservatoare, cum afecteaza asta capacitatea ulterioara de alaptare din acel san?

Aceasta depinde foarte mult. Variaza de la pacient la pacient. Nu atat chirurgia conservatoare afecteaza, sigur ca operatia pe sani afecteaza, dar nu foarte mult. Problemele vin de la radioterapi. In special daca se intampla imediat, adica un an, doi dupa radioterapie. Sanul s-ar putea sa fie afectat, dar depinde de regenerarea organismului. Cu siguranta, celalalt san va putea fi folosit pentru alaptare.

Radioterapia se incepe imediat dupa tratamentul chirurgical?
Radioterapia se incepe in momentul in care operatia este vindecata. De obicei, la 3-4 saptamani, nu mai tarziu de 8 saptamani de la operatie.

Lazar Costinela: cancerul de san poate recidiva in timp?
Cancerul de san poate sa recidiveze indiferent daca facem chirurgie conservativa sau mastectomie. Vin paciente si imi spun ca prefera mastectomia pentru ca se curata tot. Nu exista mastectomie perfecta. Chiar si dupa mastectomie avem o rata de recidiva. Aceasta rata de recidiva este exact la fel ca cea care apare dupa rezectia largita, dupa tratament conservativ. Tratament conservativ, asa cum am spus, inseamna chirurgie conservativa plus radioterapie. Deci, din punct de vedere oncologic, s-a demonstrat prin nenumarate studii ca ele sunt la fel de sigure. Oncologic, nu aduce niciun beneficiu daca indepartam sanul complet. Ma rog, in afara de situatiile pe care le-am discutat deja.
Spuneam noi si mai devreme ca este vorba asta: mai bine scoatem tot decat sa se imprastie celulele canceroase. Este aceasta mentalitate.
Este o mentalitate un pic depasita. Lucrurile sunt diferite. Stau complet diferit. Am auzit acelasi lucru si despre biopsie. Nu facem biopsie pentru ca se opreste cancerul. Tratamentul pentru cancerul de san se incepe intotdeauna dupa biopsie. Practic, nu putem spune ca tratam cancer decat atunci cand avem rezultatul de la biopsie si este foarte important sa facem biopsie si sa nu facem excizia tumorii si dupa aceea sa avem un rezultat pentru ca, am discutat, in anumite situatii, e mai bine sa incepem cu tratamentul chimioterapic. Ii da pacientei anumite avantaje.

Haideti sa vorbim si despre preventie pentru ca este foarte important. Da, este important ca femeia sa mearga la medic si cancerul sa fie depistat intr-un stadiu incipient, dar pentru asta trebuie sa mearga la medic si sa isi faca acele investigatii atat de importante. Haideti sa le spunem care sunt acestea.
In principal, trebuie facuta o mamografie. Toate programele de screening din Europa, probabil si din lume folosesc mamografie.
De la ce varsta mamografia?
Pentru populatia general, exista anumite praguri. Nu s-a hotarat un anumit prag. Spre exemplu, in Marea Britanie,  la 47 de ani. In alte tari, se incepe de la 40 de ani. Daca exista anumite antecedente de cancer de san in familie, atunci se poate cobori pragul.  In acele situatii, in functie de numarul de membri care a fost afectat de aceasta boala, se poate asocia RMN-ul sau se poate inlocui mamografia cu RMN-ul pentru ca are senzitivitate mai buna. Din pacate, in Romania foarte multe doamne fug de mamografie din anumite considerente pentru ca e dureroasa. Da, intr-adevar, nu este o placere, dar este o necesitate care salveaza vieti. Exista si aceasta mentalitate ca mamografie iradiaza. Iradiaza, da, dar dar doza este extrem de mica. Probabil si mentalitatea medicilor trebuie schimbata. Au ramas inca cu ecografia ca metoda de screening pentru depistarea cancerului de san, ceea ce nu este tocmai in regula.

Multe femei spun: nu merg pentru ca mi-e teama ca o sa aflu ceva.
Eu as privi lucrurile invers: merg pentru ca, daca aflu ceva, este intr-un stadiu incipient, atunci cand sansele mele sunt extraordinar de bune. Deci cancerul de san poate fi vindecat. Conceptul ca aceasta maladie, cancerul omoara, e depasit de foarte multi.
Cred ca este foarte important sa retinem aceasta informatie. Cancerul de san poate fi vindecat atata timp cat boala este depistata intr-un stadiu cat mai incipient.
Iar dau exemplul din Marea Britanie pentru ca, ma rog, acolo am invatat sa tratez cancerul de san. Daca ne uitam la numarul de cazuri de cancer de san depistate in fiecare an si il comparam cu numarul de decese, o sa observam ca cele mai multe cazuri de cancer de san sunt vindecate. Deci numai o mica proportie din paciente se pierd si, de obicei, acestea sunt paciente simptomatice, adica sunt paciente care au venit la medic in momentul in care au simtit ceva la san. Nu sunt paciente care au fost depistate prin programul de screening. In Romania nu avem acest program de screening, dar daca fiecare pacienta este constienta ca o mamografie facuta la doi ani ii aduce un beneficiu, atunci se poate sa isi faca singura programul de screening.
Spuneati: a simtit ceva la san. Care ar fi semnele care ar trebui sa ne trimita la medic?
Ca sa generalizez, orice este anormal la san trebuie investigat. Cancerul de san imbraca nenumarate forme. Poate sa fie o amarata de scurgere mamelonara sau poate sa fie un nodul. Evident, un nodul la 25 de ani are cu totul alta semnificatie decat un nodul dupa 50 de ani. O mica descolorare a tegumentului sanului, de cele mai multe ori, in 25% din cazuri nu reprezinta nicio problema. Dar exista o mica proportie in care este un semn incipient de ceva anormal in san.
O sa va citesc o alta intrebare. A venit de la doamna Lidia Dan. Intreaba daca dupa o histerectomie bilaterala, chimioterapie 17 sedinte, este indicat sa faca tratament cu ciclosfosfamida?

Histerectomie?
Da. Probabil ca se refera la cancerul de col uterin.
Imi pare rau. Nu este specialitatea mea.
O rugam pe doamna sa vorbeasca cu medicul care o urmareste si sa stabileasca impreuna ce ar trebui sa faca mai departe. Doamna Maier Georgiana: de ce la o ecografie mamara nu se vede clar hipo/hipervascularizatia  T.T. Are importanta densitatea sanului?
 As vrea sa subliniez ca eu sunt medic chirurg, nu neaparat radiolog. Am anumite notiuni inerente. Ce pot sa va spun este ca toate aceste semen, un nodul care are un con de umbra posterioara hipervascularizata, acestea ridica numai suspiciuni. Diagnosticul de cancer il pune biopsia. De aceea, trebuie facuta biopsia indiferent daca un nodul pare benign sau daca are un aspect foarte neplacut. Am avut cazuri nefericite la persoane tinere, la care un nodul aparea ecografic benign. L-am palpat si eu. Mi s-a parut ca este benign, dar, conform protocolului, am facut biopsie si am avut o surpriza extrem de neplacuta sa aflam ca este un cancer si nu orice fel de cancer, ci un cancer agresiv pentru ca, de multe ori, aceste cancere agresive gradul III, imbraca un aspect care mimeaza oarecum nodulii benigni. Au un aspect particular, ne induc in eroare, dar la biopsie nu avem nicio indoiala.

Biopsie este cea care pune diagnosticul cu certitudine si de acolo se incepe tratamentul. As vrea sa tragem asa o concluzie a acestei discutii si sa le spunem celor care ne urmaresc care sunt cele mai importante lucruri cu care ar trebui sa ramana dupa aceasta discutie legata de tema noastra. In primul rand sa mearga la control, da?
 Da. Sa mearga la control, sa nu evite mamografie. Biopsia este absolut sigura si ea ne stabileste tratamentul si ea ne ajuta sa continuam acest tratament. O alta idee foarte importanta este ca tratamentul conservator al cancerului de san este la fel de bun precum mastectomia, dar nu are niciun avantaj mastectomia in idea ca am indepartat tot, am curatat tot e desueta.

In plus, este factorul acesta psihologic. Femeia isi pastreaza totusi sanul. Stim cat de important este.
Probabil ca doamnele atunci cand spun: curatam tot, renunta, fac un mare efort sa renunte la imaginea proprie sperand ca astfel isi dau un avantaj de supravietuire. Din pacate, nu este asa.

Multumim mult pentru toate aceste raspunsuri. Le multumim celor care care ne-au fost alaturi si speram sa ramana cu toate informatiile astea atat de importante si sa mearga, sa mergem, de fapt, la consultatie pentru ca, iata, putem sa evitam probleme foarte grave.

Va asteptam.
Multumim tare mult! O zi buna sa aveti in continuare. La revedere!