Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Prof. Univ. Dr. Petre Bratila - preventia si screeningul cancerului de col uterin

Articol de Prof. Univ. Dr. Petre Cornel Bratila Profesor Obstetrica - ginecologie

Buna ziua! Sunt Monica Radulescu si suntem live la o noua editie Wikimedica, un concept Regina Maria Reteaua Privata de Sanatate, si vorbim astazi despre cancerul de col uterin. Mai exact, despre preventia lui. Este luna europeana a constientizarii acestui tip de cancer. Sigur ca nu doar din acest motiv facem acest interviu. Din pacate, in România sunt foarte multe femei diagnosticate cu aceasta boala. Multe se trateaza, dar multe, din pacate, pierd lupta. Alaturi de mine este domnul profesor doctor Petre Bratila, medic primar obstetrica-ginecologie, chirurg de excelenta in ginecologie minim-invaziva si directorul medical al Spitalului Euroclinic. Buna ziua si multumim pentru prezenta.

Va multumesc pentru invitatie.

Vorbim asadar despre preventia acestui tip de cancer, dar, inainte de asta, as vrea sa ne spuneti de ce apare, care sunt cauzele? Vorbeam noi inainte sa incepem acest interviu ca, din pacate, România este campioana si intr-un sens negativ.

Da. Deci am putea discuta o jumatate de zi despre acest subiect. Cauzele sunt: cauze favorizante, factori favorizanti si sunt factori determinanti. Se pare si, când spun se pare, spun pentru faptul ca au existat mai multe teorii apropos de aparitia cancerului de col uterin. Se pare ca este incriminat virusul papiloma uman, care are un numar mare de tulpini, o variatie mare de tulpini intre care, cele care sunt cu risc oncogenic foarte mare, sunt tulpinile 16, 18, 31 si ,bineinteles, celelalte din aceasta grupa. Infectia cu Papiloma virus este factorul determinant al aparitiei cancerului de col uterin. Au mai existat teorii in care era implicat virusul herpetic. Este de luat in consideratie faptul ca exista factor favorizanti care, dintr-o data, fac o segregatie intre populatia rurala si populatia urbana.

Va intrebasem si eu mai devreme inainte sa intram in live, imi spuneati ca sunt mai multe cazuri in zona urbana decât in cea rurala si am fost surprinsa de raspuns.

Sigur ca da, pentru ca aceasta situatie tine mai mult de factorul educational, de factori socio-economici. Putem discuta, de exemplu, de deschiderea vietii sexuale la vârste fragede, de o activitate sexuala cu parteneri multipli, de conditii de igiena precare si asa mai departe. Deci acestia sunt factori favorizanti, dar factorul determinant este aceasta infectie cu Papiloma virus. Vorbind despre aceasta, pot sa va spun ca 80% din femei fac aceasta infectie, dar este o infectie cu caracter autolimitativ. Ce inseamna asta? Inseamna ca infectia poate disparea de la sine prin aportul pe care si-l aduce sistemul imunologic al fiecarui organism in parte. Bineinteles ca sunt si soldati care cad la datorie in fata acestui virus si acestia se recruteaza din rândul femeilor care au infectii cu Papiloma virus de tip 16 sau 18. Cam asta as putea sa va spun despre etiologia cancerului de col uterin. Cancerul de col uterin este o boala care poate fi controlata. De ce? Pentru faptul ca poate fi prevenita, pentru faptul ca poate fi brusc pusa in evidenta usor, relativ usor. Nu ma refer numai la testul Babes Papanicolau. Ma refer la faptul: colul uterin este un organ vizibil pentru medic, pentru medicul specialist caruia poate sa ii atraga atentia asupra unor anormalitati la acest nivel. Deci nu este ca un organ intern, care isi face cunoscuta boala prin simptome deosebite. Este vorba de un organ vizibil care poate fi explorat. Explorarea poate fi facuta vizual, poate fi facuta cu aparate speciale care maresc pâna la 30 de ori prin colposcopie. Daca femeia se prezinta la medic, este greu sa scape cuiva aceasta boala.

Important e sa ajungem acolo pentru ca, din pacate, femeile din România nu merg la ginecolog de rusine ori ce spuneam noi mai devreme: mie nu mi se poate intâmpla ori din cauza educatiei sanitare care lipseste.

Aici este problema principala pentru ca problema pudorii feminine este o problema in mod indiscutabil.  Asa cum spuneati si dumneavoastra mai devreme, femei cu educatie va relatau ca nu au calcat la ginecolog de ani de zile. Se intâmpla acest lucru si vina este a sistemului pentru ca nu exista un sistem educational suficient de puternic care sa propage ideea autocontrolului si a educatiei sanitare a fiecarui individ in parte pentru ca degeaba exista centre, degeaba exista programe nationale. Aici fac o paranteza: exista un program national de depistare a cancerului de col uterin, care a reusit pâna in prezent, de câtiva ani buni sa faca fata doar la 12%din platforma.

Deci foarte putin.

Foarte putin, da, si atunci ne punem intrebarea de ce? Raspunsul este acelasi. Este lipsa de comunicare, de comunicare incepând cu mass-media si aici chiar va multumesc ca m-ati invitat la o discutie de acest gen. Deci nu numai de mass-media, dar este si vorba despre ceea ce comunica medicul de familie, care este cel mai apropiat fata de femei in general pentru faptul ca mai toate tin apropo prin casa de asigurari, prin arondarea lor la medicii de familie, deci acestia au un rol deosebit de important.

In cabinetul medicului de familie ar trebui sa inceapa preventia.

Sigur ca da. Preventia ar trebui sa inceapa din casa fiecaruia.

Care sunt simptomele? Care sunt simptomele care ar trebui sa ingrijoreze orice femeie si sa mearga la control?

Simptomele, sa stiti, in cancerul de col uterin nu se tradeaza decât in stadii avansate. Deci sunt scurgerile vaginale anormale, sunt sângerari anormale inter menstruale, uneori dureri. Când apare durerea in cancerul de col uterin, lucrurile sunt foarte complicate din start, iar boala in sine, modul in care se dezvolta boala, este un mod, cum sa va spun, deosebit de lipsit de importanta prin ceea ce se intâmpla. Spre exemplu, poate sa apara un blocaj renal fara sa iti dai seama de absolut nimic, stiind numai ca ti s-a intâmplat ceva, ca te-a durut putin in spate intr-una dintre parti. Se poate ajunge la blocarea ambilor rinichi. Cancerul de col uterin este o forma de cancer care porneste de la organul respectiv, se raspândeste in pelvis si, dupa aceea, se raspândeste in cavitatea abdominala si in tot corpul, adica forma metastatica a lui. Mortalitatea este deductibila statistic in functie de stadii. Ca si in alte forme de cancer, si in cancerul de col uterin exista o stadializare prin care se poate aprecia si conduita terapeutica, si prognosticul ulterior. De exemplu, apropo de supravietuire, noi, in statistica medicala, discutam in cancer despre supravietuire la 5 ani, la 10 ani si asa mai departe. Supravietuirea la 5 ani este de 95% in stadiul 1.

Deci intr-un stadiu incipient.

Da. Un stadiu incipient, iar in stadiul II de la 60%  pentru ca in stadiul III sa discutam de 35-40% de cazuri care pot supravietui. Iata de ce este importanta depistarea precoce a cancerului.

Pâna sa vorbim despre depistarea precoce, despre teste pentru ca spuneati mai devreme despre testarea Papanicolau, foarte important de retinut de aici sunt simptomele, da? Sa fim atente la ce aminteati mai devreme.

Scurgerile vaginale anormale, sângerarile la contact sexual, sângerarile intermenstruale anormale sau sângerari care se prelungesc mult timp.

Bun. Acestea sunt simptomele care ar trebui sa alarmeze orice femeie. Vorbim de screening, de testare. Femeia trebuie sa mearga o data pe an sa isi faca acest test Babes Papanicolau.

Nu o data pe an, ci daca il face o data si testul este negativ, testarea se poate face la o distanta de trei ani, doi ani jumatate- trei. In situatia in care exista o leziune preexistenta cancerului de col uterin, adica o displazie, asa se numesc aceste leziuni, atunci testarea sigur ca trebuie facuta anual, adica trebuie o monitorizare citologica anuala. Ca program de screening general, cam aceasta ar fi formula si se aplica peste tot in toata lumea, sa stiti.

Ce inseamna aceasta testare? Probabil ca sunt femei care ne urmaresc si nu stiu ce inseamna testarea Papanicolau. Sa le explicam.

Testul Babes-Papanicolau pentru ca aici ar trebui sa vorbim si de contributia unui român care, de fapt, a fost primul care a facut, care a pus bazele acestui test, consta in recoltarea celulelor care se gasesc pe suprafata colului uterin, care sunt analizate dupa o pregatire ulterioara prin colorarea lor. Tocmai de aceea se numeste tehnica Babes-Papanicolau si in care pot fi vazute celulele anormale. Pot fi diferentiate celulele normale de cele anormale. In interpretarea testului Babes-Papanicolau, au existat mai multe sisteme. Sistemul care este utilizat acum in toata lumea este sistemul Bethesda, in care leziunile depistate prin testul Babes-Papanicolau se impart in leziuni de inceput si leziuni avansate. Terminologia medicala este cu totul alta si nu vreau sa va incarc. Deci cam aceasta ar fi tehnica de depistare precoce. Este un test nedureros, complet  nedureros. Poate fi facut in orice cabinet unde exista chiar o asistenta de specialitate in specialitatea obstetrica-ginecologie, deci recoltarea nu este dificila. Tehnicile actuale de analiza sunt tehnici in mare parte automatizate care au un risc de eroare foarte mic, iar sistemul de apreciere a leziunilor este vizibil pentru toti medicii care au specialitatea respectiva.

Spuneati ca este important sa fie recoltare in mediul lichid.

Ultimele rezultate statistice au dovedit ca recoltarea in mediu lichid este mult mai buna decât cea care s-a facut anterior pe placute de sticla cu fixatori si asa mai departe. Deci si analiza se face mult mai usor pe masinile care realizeaza aceste teste.

In cazul in care aceasta testare nu iese bine, care sunt pasii urmatori?

Aici exista un algoritm. Primul lucru din momentul in care iese un rezultat Babes-Papanicolau alterat este de a cauta factorul etiologic, respectiv  Papiloma virus, este testarea pentru Papiloma virus si secventierea lui pentru a vedea exact ce tipuri de tulpini sunt cele infectate. Acesta este primul pas. In situatia in care exista leziuni determinate de virusul respectiv,  urmeaza un algoritm in care sunt incluse examenul colposcopic, care este un examen vizual la o marire suficienta pentru a vedea leziunile care nu se vad cu ochiul liber, iar in situatia in care exista aceste leziuni se face analiza lor anatomo-patologica dupa biopsiere, adica se scoate leziunea respectiva de acolo, se da la analiza la microscop si se apreciaza ce tip de leziune exista. Aici exista doua categorii: sunt leziuni benigne, care pot trada o anumita evolutie catre cancer si sunt leziuni maligne care sunt certe si unde nu exista dubiu. Din prima grupa de care vorbeam, analizele care se fac urmaresc sa puna in evidenta si care este gradul de afectare al mucoasei cervicale. Deci trebuie sa va imaginati asa: acest virus are o tinta. Tinta lui este colul uterin si portiunea superioara a vaginului. In momentul in care se depisteaza asa ceva, se face aceasta biopsiere care, si ea la rândul ei, are mai multe variante: este o biopsie, spunem noi, tintita. Sunt electrorezectii care indeparteaza o leziune mai mare sau conizatii care urmaresc leziunile care sunt cu suspiciune mai mare. Fiecare dintre cele trei metode au indicatiile lor precise pe care noi le cunoastem.

O sa vorbim si despre tratament putin mai târziu. Am vorbit despre acest test Babes-Papanicolau ca metoda de preventie. Asta ar prima dintre ele si alta ar fi vaccinarea, da? Ce este aceasta vaccinare? Se vorbeste si nu prea despre ea in România.

S-a vorbit, dar nu s-a vorbit bine despre ea, asta pot sa spun pentru ca a existat o initiativa foarte buna in care s-au cheltuit foarte multi bani care a esuat. Aici va rog sa imi permiteti sa nu fac niciun fel de apreciere asupra celor care sunt vinovati de asa ceva. Deci vaccinarea pentru Papiloma virus se poate face si la baieti, si la fetite incepând de la vârsta de 9 ani. Limita de vârsta superioara poate fi 40 de ani, desi, nu cu mult timp in urma, se daduse o limita ceva mai jos in jur de 35 de ani. Exista acum vaccinuri cvadrivalente,  exista vaccinuri nonavalente,  care acopera un numar mare din tulpinile cu high risc si vaccinarea se poate realiza prin medicul de familie. Este o vaccinare care se face cu rapel si care da imunitate pentru aceasta boala.  Va spuneam ca exista tari in lume si aici as mentiona: Danemarca, Austria, chiar Australia, care au un numar foarte mic de cancere de col, tocmai pentru faptul ca au facut vaccinare in masa si ca au facut educatie sanitara.

As vrea sa va citesc o intrebare apropo de vaccin, o intrebare pe care ne-a adresat-o o doamna care ne urmareste: dupa vârsta de 45 de ani, mai putem face vaccinul Gardasil 9? Eu l-am facut la 41 de ani, dar ma gândesc sa il repet la 46 de ani. Doresc sa stiu daca mai este indicat la aceasta vârsta.

Nu este indicat, mai ales daca l-a facut la 41 de ani.

Inainte de a merge mai departe si a vorbi despre tratament, foarte important de retinut pâna acum: aceasta testare Papanicolau ca metoda de preventie si vaccinarea.

Si mai retineti ceva: prezentarea la medicul ginecolog macar o data pe an. Este foarte important. Revin la inceputul discutiei noastre, atunci când vorbeam despre simptome. Peste foarte multe simptome se poate trece cu vederea, femeia poate trece cu vederea si ele pot trada un cancer de col uterin in momentul in care femeia se prezinta la medic.

Chiar daca se face aceasta vaccinare, da, este importanta testarea Papanicolau? Adica nu ne-am vaccinat si stam linistite ca nu mai e nevoie sa mergem la medic?

Bineinteles si v-am explicat: cancerul de col uterin este apreciat ca având factor etiologic principal Papiloma virus, dar poate sa fie orice.  Si când va spun acest lucru, aduceti-va aminte despre cum era interpretata infectia cu HIV inainte. Nimeni, dar nimeni nu stia despre aceasta infectie. Nimeni nu facea niciun fel de preventie. Noi nu avem de unde sa stim ca sigur acesta este singurul factor care declanseaza. Atunci trebuie urmarit, trebuie monitorizat  citologic. Trebuie facut un examen clinic periodic si asa mai departe.

De la ce vârsta se poate face testul Papanicolau?

Testul Papanicolau nu se face in niciun caz la fetitele virgine. De la inceputul vietii sexuale oricând. De ce spun acest lucru? Pentru faptul ca forme de cancer de col uterin au inceput sa fie din ce in ce mai multe la vârste precoce, la femei tinere. Chiar ieri am operat o femeie de 23 de ani cu o forma avansata de cancer de col uterin. Mai este un element de luat in consideratie:  cancerul de col uterin la femeia tânara evolueaza imprevizibil si, de multe ori, defavorabil.

Repet si am tot repetat: e important sa mergem la ginecolog.

Foarte important. Voiam sa va intreb legat de vârsta si trecem apoi la tratament, se face si la menopauza?

Nu. Aici exista o limita de vârsta pentru ca toate statisticile din lume arata ca, dupa vârsta de 75 de ani, cancerul de col este rarisim si atunci nu are niciun rost sa atingem acest segment de populatie in faza de preventie.

Spuneam ca vorbim si despre tratament. In cazul stabilirii diagnosticului de cancer de col uterin, stim ca in spitalul Euroclinic este disponibil un tratament conservator. Sa ne spuneti dumneavoastra ce inseamna acest tratament conservator, care permite si pastrarea functiei de reproducere?

Tratamentul conservator in cancerul de col uterin este una dintre cele mai bune achizitii ale secolului 20-21. Sa stiti ca la baza acestui tip de tratament sta ideea unui roman, a profesorului Aburel, care a incercat pentru prima data sa faca astfel de tratamente, iar un profesor francez, Daniel Dargent a fost cel care a preluat tehnica si a dezvoltat-o, adaptând-o prin tehnici minim invazive, astfel incât in momentul in care un caz de cancer uterin incipient indeplineste anumite conditii, el poate fi tratat conservator, adica prin pastrarea functiei reproductive si functiei hormonale cu acelasi risc ca si cum s-ar face o operatie radicala. Deci procentul de recidive este egal si pentru operatia radicala, si pentru operatia conservativa. In spitalul Euroclinic, noi practicam acest tip de tratament incepând cu anul 2006, deci, iata, avem o perioada de supraveghere destul de lunga care ne-a dovedit ca acest tratament chiar functioneaza, iar dovada cea mai mare sunt cei 12 copii nascuti din femei care nu aveau nicio alta sansa sa aiba vreodata in viata lor o sarcina. Daca vreti sa va vorbesc despre metodele prin care se realizeaza acest tratament, va pot spune ca in România, desi s-a mai incercat si in alte centre, cum ar fi Târgu-Mures si Iasi, nu s-a incercat prin tehnici minim-invazive, astfel incât operatia respectiva se realizeaza laparoscopic si transvaginal, ceea ce mi-a permis ca la un moment dat sa pot trata un cancer de col uterin care a aparut in timpul unei sarcini. Deci era vorba de o femeie care facuse tot ce se poate pentru a obtine o sarcina timp de ani buni inainte, care a obtinut o sarcina si la unul din examenele de rutina s-a dovedit in saptamâna a 14-a de sarcina are un cancer de col uterin. Am practicat aceasta metoda de tratament conservator in timpul sarcinii prin chirurgie laparoscopica si transvaginala. Femeia a nascut la termen o fetita care are aproape 5 ani in momentul de fata si este in buna stare. Deci iata ca se pot face niste lucruri importante folosind tehnica actuala, tehnicile de chirurgie minim-invaziva, tehnicile de anestezie moderne. Bineinteles ca un arsenal de aparatura si de mijloace de diagnostic este absolut necesar pentru a face astfel de operatii. Pot sa va spun ca in lume s-au facut pâna in prezent, cam in 20 de ani, 1600 de astfel de operatii, dintre care 75 sunt facute in România, ceea ce la nivel global inseamna ceva, inseamna mai ales pentru faptul ca avem o experienta de peste 15 ani de la primele cazuri operate.

Important e, asa cum spuneati mai devreme, sa se prezinte femeia la timp la medic. As vrea sa va mai citesc doua intrebari care au venit de la doamnele care le urmaresc si le multumim ca sunt cu noi:  prima intrebare este daca infectia HPV se elimina elimina de la sine sau cu tratament?

Se elimina de la sine. Tratamentul este un tratament indirect, care nu se adreseaza virusului in sine, ci se adreseaza sistemului imunitar care se lupta cu virusul respectiv. Asa cum aminteam la inceput, aceasta infectie are caracter autolimitativ, adica asa cum apare, asa poate dispare in 80% din cazuri. Numai in 20% din cazuri infectia respectiva poate produce leziuni la nivelul colului sau vaginului.

Am inteles. Cealalta intrebare este legata de valabilitatea vaccinului anti HPV: cât timp ofera protectie? Daca are un termen de valabilitate?

Nu are un termen de valabilitate. Ofera imunitate permanenta.

Sa vedem daca mai vin intrebari. Daca nu,  pentru ca stiu ca sunt foarte multe intrebari in sensul asta, intrebari legate de vaccinare anti Covid-19 la persoanele diagnosticate cu cancer de col uterin.

Toate studiile care s-au facut pâna in momentul de fata, va dati seama ca intreg globul s-a concentrat pe ideea de a vedea ce efecte produce infectia Sars-CoV-2  asupra pacientilor oncologic,  deci toate studiile au demonstrat ca nu exista nicio diferenta intre pacientii care fac infectie cu acest virus si nu au cancer fata de cei care au cancer, astfel incât tratamentele chimioterapice nu trebuie amânate din ideea ca te-ai putea infecta cu virus sau ca ai fost infectat cu virusul respectiv pentru ca nu exista o relatie directa de agravare a bolii legate de infectia cu acest virus.

Este o informatie foarte importanta si de aici, mai ales ca suntem in etapa a doua de vaccinare si stim ca persoanele care au afectiuni cronice ar fi bine sa mearga sa se vaccineze. Va mai citesc o intrebare: as dori de la domnul profesor sa ne vorbeasca despre a doua sarcina si nasterea dupa trahelectomia radicala realizata de dânsul. Prima sarcina dupa trahelectomie a fost fara probleme si o nastere la termen.

Da, a doua sarcina poate aparea spontan si poate evolua la fel de bine ca si prima. Nu exista niciun fel de factor de risc suplimentar, insa sarcina trebuie considerata o sarcina cu risc crescut de la inceput si trebuie monitorizata foarte atent de cei care cunosc acest tip de interventie.

O alta intrebare: va deranjez cu o parere, am 57 de ani, acum doi ani mi-a fost descoperit un fibrom intramural de 7,2/2,3. Mentionez  ca am intrat la menopauza in martie 2020. Se poate sa scap de operatie? Mentionez ca nu am sângerari sau alte probleme.

Deci fibroamele asimptomatice in general, indiferent de vârsta, nu au indicatie expresa de operatie. Ele se monitorizeaza, adica trebuie urmarit daca cres in  dimensiuni, daca produc anumite simptome. Altfel, daca nu exista niciun simptom si mai ales in menopauza, fibroamele care sunt estrogeno-dependente, de obicei, involueaza.

 Mergem mai departe cu alta intrebare: daca exista efecte adverse dupa vaccinarea anti HPV?

Dupa cunostintele mele, nu. Nu stiu sa fie citate asa ceva.

Daca nu mai sunt intrebari, as vrea sa tragem o concluzie a acestei discutii. Care sunt lucrurile cele mai importante cu care ar trebui sa ramânem dupa interviu?

Concluziile ar fi urmatoarele: in primul rând, cancerul de col uterin este o boala grava care poate fi controlata daca este depistata in stadii precoce. A doua concluzie este ca educatia sanitara a populatiei trebuie facuta la un mod mult mai agresiv decât modul in care se face. Alta concluzie este consultul la medicul ginecolog macar o data pe an chiar in afara oricarei patologii sau oricarei simptomatologie.

Daca imi permiteti, mai stam putin pentru ca au intrat inca doua intrebari. Care este vârsta maxima pâna la care se poate face vaccinul anti HPV la fete si baieti. Asta ar fi prima dintre ele.

Limita de vârsta superioara sau inferioara?

Superioara pâna la 40, fara probleme. Atunci nu mai sunt fete si baieti. Sunt alte persoane.

O alta intrebare: buna ziua, HPV pozitiv 16 si 18 pozitiv, daca se elimina prin imunitate. Este ultima intrebare.

Da, este posibil, dar trebuie urmarit.

Vedem daca mai apare ceva. Inca una: tratamentul hormonal este cancerigen?

Nu. Pentru cancerul de col, nu. Deci cancerul de col uterin nu este dependent de hormoni.

Acestea au fost intrebarile si va multumim tare mult ca ati raspuns la ele. Am ramas cu foarte multe informatii dupa aceasta discutie. Este foarte important sa mergem macar o data pe an la ginecolog pentru consult, asa cum spuneati, o data la trei ani pentru Papanicolau si, daca acest test nu iese bine, sunt solutii. Spuneati de tratamentul conservator, dar important este ca boala sa fie diagnosticata intr-un stadiu cât mai incipient.

Eu va multumesc pentru invitatie si pentru faptul ca am avut posibilitatea sa exprim ceea ce as fi vrut sa spun mai de mult.

Va multumim si voua ca ne-ati urmarit. Speram sa va fie de folos toate aceste informatii, sa mergem la medic si sa ramânem sanatoase.