De la diagnostic la creșterea calității vieții pacientului
Terenul de acțiune al chirurgiei toracice cuprinde diagnosticul şi tratamentul operator pentru afecţiuni precum: afecțiunile peretelui toracic şi ale pleurei, afecțiunile traheo-bronho-pulmonare, cele ale mediastinului, pericardului, esofagului, diafragmului, precum şi cele situate la graniţele cervico-toracică şi toraco-abdominală.
Realizarea unei intervenții de chirurgie traheo-bronho-pulmonară se poate face având în vedere cel puțin unul dintre următoarele obiective:
- stabilirea unui diagnostic – pentru realizarea procedurilor diagnostice, dacă afecțiunea permite, se poate folosi o singură incizie intercostală, de aproximativ 2 cm, numită abord uniportal. În cazul leziunilor mari, dimensiunea acestora dictează dimensiunea inciziei.
„Procedurile diagnostice pot include biopsii ganglionare mediastinale prin video-mediastinoscopie sau prin abord video-toracoscopic, biopsii de formațiuni tumorale mediastinale, maligne sau benigne, biopsii de pleură parietală, biopsii pulmonare sau excizionale și biopsii de pericard”, spune dr. Alexandru Bebliuc, medic primar chirurgie toracică, din cadrul Spitalului Euroclinic.
- obținerea efectului curativ – în general, aceste intervenții au în vedere îndepărtarea unei părți de țesut sau de organ în legătură cu care există un diagnostic.
„În cazul procedurilor cu scop curativ, se folosește abordul video-asistat (VATS - Video-assisted thoracoscopic surgery, adică chirurgia video-asistată toracoscopic), care implică două incizii: prima incizie este folosită pentru introducerea toracoscopului și scoaterea, la final, a tubului de drenaj pleural, iar cea de-a doua incizie este cea prin care are loc operația și are o dimensiune de 4-5 cm. Astfel de intervenții pot include cura chirurgicală a leziunilor mediastinale, rezecții ale unor tumori pleurale, rezecții pulmonare atipice cu stapler mecanic și lobectomii pulmonare. Chirurgia VATS se poate realiza și uniportal, utilizând o singură incizie pentru efectuarea intervenției, dacă patologia pacientului permite acest lucru”, explică dr. Bebliuc.
- în scop paliativ – aceste intervenții au în vedere îmbunătățirea stării persoanei în cauză, fără a asigura vindecarea, situație întâlnită în cazul bolilor oncologice, de exemplu.
„Ca intervenții cu scop paliativ se pot efectua pleurodeza chimică cu talc, evacuarea de lichid pleural, biopsia pleurală, fereastra pleuro-pericardică, drenajele pleurale cronice, neurectomiile intercostale sau montarea de cameră de tratament citostatic prin abord Seldinger”, explică medicul chirurg.
Tehnici de intervenție chirurgicală toracică minim-invazivă
Fiecare dintre tehnicile chirurgiei toracice minim-invazive pornește de la premisa reducerii invazivității și duratei intervenției chirurgicale, cu o serie de beneficii majore pentru pacient. De aceea, dacă situația medicală a persoanei care urmează să fie tratată permite o intervenție chirurgicală de acest tip și dacă obiectivul terapeutic poate fi atins pe cale minim-invazivă, medicul chirurg va alege una dintre aceste tehnici.
Printre tehnicile chirurgicale toracice minim-invazive cele mai folosite la ora actuală se numără:
- toracoscopia – implică introducerea unui instrument, numit toracoscop, în cavitatea toracică, prin intermediul unui mic orificiu realizat printr-o incizie în piele. Toracoscopul este un tub subțire cu o cameră video la capăt, care permite chirurgului să vadă și să opereze în interiorul cavității toracice. Tehnica poate fi utilizată atât pentru obținerea unui diagnostic de certitudine, cât și pentru obținerea unui efect curativ sau paliativ într-o gamă largă de afecțiuni toracice. De exemplu, în scop diagnostic, toracoscopia poate fi utilizată pentru a obține o mostră de țesut dintr-o leziunea suspectă (biopsie), care va fi analizată în laborator;
- mini-toracotomia – această tehnică implică efectuarea unei incizii mai mici decât cea care se realizează în cazul unei operații toracice tradiționale. Tehnica are aplicabilitate într-o gamă largă de afecțiuni toracice, inclusiv cancerul pulmonar, pneumotoraxul (pătrunderea aerului între foița pleurală parietală, care acoperă cavitatea toracică, și foița pleurală vicerală) sau empiemul pleural (fenomen cunoscut și ca pleurezie purulentă, adică acumularea de puroi în cavitatea pleurală);
- VATS (chirurgia video-asistată toracoscopic) – este o combinație între tehnica de toracoscopie și cea de mini-toracotomie. Mai exact, chirurgul efectuează o mică incizie în cavitatea toracică, prin care introduce un toracoscop pentru a vizualiza zona de intervenție. Apoi, prin aceeași incizie, efectuează o mini-toracotomie, pentru a accesa zona de intervenție. Prin această abordare, prin care toracoscopul oferă vizibilitatea necesară desfășurării actului chirurgical, medicul chirurg nu mai are nevoie să intervină prin depărtarea coastelor, iar incizia este redusă – de regulă, între 2 și 4 cm.
- De exemplu, o aplicație a acestei tehnici este lobectomia toracică, prin care un lob pulmonar afectat de cancer este îndepărtat. „Lobectomia pulmonară este cea mai frecventă intervenție chirurgicală de chirurgie toracică curativă în cancerul bronhopulmonar prin abord minim-invaziv”, precizează dr. Bebliuc.
- intervenția toracică robotizată - această tehnică, după cum indică și numele ei, implică utilizarea unui robot, care asistă chirurgul pe durata efectuării operației. Robotul este controlat de medicul chirurg prin intermediul unei console și, prin mișcările exacte (care exclud tremorul esențial – tremurul natural al mâinii umane) și complexe ale brațului chirurgical, oferă un plus de precizie și de eficiență în realizarea operațiilor. Intervenția toracică robotizată are aplicabilitate într-o gamă largă de afecțiuni toracice, inclusiv în cancerul pulmonar. De altfel, folosirea ajutorului robotic în tratarea chirurgicală a cancerului reprezintă un mare atu, căci înseamnă o îndepărtare mai bună a țesutului tumoral și daune de proximitate minime.
De ce minim-invaziv este mai avantajos pentru pacient
Tehnicile minim-invazive de chirurgie toracică permit medicului să efectueze intervențiile chirurgicale având o vizibilitate mai bună și cu o precizie mai mare, ceea ce are drept consecințe reducerea riscului de leziuni ale țesutului sănătos și îmbunătățirea rezultatelor chirurgicale.
Pentru pacienți, desfășurarea unor operații majore, cum sunt cele realizate în sfera toracică, într-un cadru de minimă invazivitate, se traduce prin numeroase avantaje, printre care se numără:
- reducerea durerii postoperatorii – pentru că tehnicile minim-invazive de chirurgie toracică se fac cu incizii mai mici și sunt mai puțin traumatizante per total (fără secționarea mușchilor și nervilor din proximitate), persoana operată va avea dureri postoperatorii mai mici și va fi nevoită să ia mai puține medicamente în perioada de refacere;
- recuperare mai rapidă – deoarece inciziile realizate sunt considerabil mai mici și mai puțin traumatice față de cele care s-ar fi făcut printr-o operație clasică, pacienții se pot recupera mai rapid după o intervenție chirurgicală minim-invazivă. Ca urmare, și perioada de spitalizare este mai scurtă, ceea ce permite pacientului să revină mai repede la activitățile obișnuite.
- riscuri reduse de complicații – tehnicile minim-invazive reduc riscul de sângerare și de infecție, precum și alte complicații postoperatorii. În cazul operațiilor realizate tradițional, care implică incizii mari la nivelul peretelui toracic, musculatura și nervii locali sunt afectați, ceea ce crește riscul unor complicații intra- și postoperatorii: sângerări, infecții și pneumotorax (colapsul plămânului).
- cicatrici mai mici și mai puțin vizibile – deoarece inciziile sunt mai mici, cicatricile sunt mai mici și mai puțin vizibile.
Situații în care abordarea minim-invazivă este discutabilă
Dincolo de excepțiile categorice în ceea ce privește rezolvarea chirurgicală prin abord minim-invaziv, chiar și în cazul patologiilor care se pretează, în general, pentru o astfel de abordare chirurgicală, pot exista particularități de caz care să determine excluderea acestei posibilități de tratament. Astfel, deși VATS (chirurgia toracică video-asistată), care este o tehnică minim-invazivă cu aplicabilitate mare în rândul intervențiilor chirurgicale toracice, este tot mai utilizată, există încă unele cazuri în care această abordare poate să nu fie fezabilă sau sigură pentru pacient. Printre contextele în care afecțiuni ce intră sub incidența unui tratament chirurgical toracic nu pot fi abordate prin VATS pot fi cele în care există:
- tumori voluminoase – în unele cazuri, dacă tumoarea este prea mare, poate să nu fie posibilă îndepărtarea acesteia prin abord minim-invaziv. În astfel de cazuri, poate fi necesară o intervenție chirurgicală deschisă pentru îndepărtarea tumorii;
- proceduri complexe – într-un context cum ar fi pneumonectomia cu acord intrapericardic și invazie de carenă sau care necesită bronhoplastii, VATS poate să nu fie fezabil. Și într-o astfel de situație, poate fi necesară o intervenție chirurgicală deschisă, însă medicul chirurg este cel care va fi abordarea terapeutică cea mai bună;
- aderențe severe – dacă un pacient are aderențe severe (țesut cicatricial) în torace, poate fi dificil sau nesigur să se efectueze VATS. Poate fi de preferat, din punctul de vedere al eficienței operației, o intervenție chirurgicală deschisă, pentru îndepărtarea în siguranță a aderențelor și pentru efectuarea procedurii necesare;
- instabilitate hemodinamică - în unele cazuri, pacientul poate fi prea instabil, din punct de vedere medical, pentru a suporta VATS și poate fi necesară o intervenție chirurgicală de urgență, deschisă, pentru efectuarea procedurii.
Siguranța pacientului reprezintă mereu o prioritate în ecuația alegerii unui mijloc de tratament. De aceea, decizia privind cea mai bună abordare chirurgicală se poate lua doar după o analiză atentă a fiecărui caz, care ține cont atât de condiția medicală generală a pacientului și de particularitățile anatomice ale acestuia, cât și de istoricul lui medical.
Consultant științific: dr. Alexandru Bebliuc, medic primar chirurgie toracică, Spitalul Euroclinic, parte a Rețelei Private de Sănătate REGINA MARIA