EDU.REGINAMARIA.RO

Tratamentul COVID-19: de la paracetamol la anticorpi monoclonali

Coronavirusurile sunt agenti patogeni importanti pentru oameni si animale. Atunci cand, la sfarsitul anului 2019, un nou coronavirus a fost identificat ca fiind cauza pentru mai multe cazuri de pneumonie in Wuhan, medicii au intrat in alerta pentru a intelege cursul bolii si pentru a identifica solutii de tratament.

Fiind vorba de un agent patogen nou identificat si de o boala noua, optiunile de tratament au fost limitate, singura solutie fiind de a utiliza medicamente intrate deja in uzul curent, care isi dovedisera siguranta utilizarii la om si eficienta in tratamentul altor afectiuni, pentru a ameliora simptomele si pentru a sustine functiile vitale la pacientii cu afectare grava a organelor.

Subiectul referitor la formele diferite de tratament disponibile a fost adus recent in atentia mass mediei din intreaga lume dupa ce presedintele american, Donald Trump, a beneficiat de un tratament inovativ, disponibil numai in cazuri selectate. 

In cele ce urmeaza facem o incursiune in dulapiorul cu medicamente, pentru a vedea ce tipuri de medicatie se utilizeaza si sunt disponibile in lume, dar si la noi in lupta cu un agent infectios inca nou. 

Forme de manifestare diferite, tratamente diferite

Indrumari privind modalitatile de ingrijire a pacientilor afectati de COVID -19 au fost emise de Organizatia Mondiala a Sanatatii si, in Statele Unite, de Centrul pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) si Institutul National de Sanatate (NIH), acestea avand totusi caracter provizoriu, datorita necesitatii de a fi adaptate si schimbate pe masura ce se acumuleaza noi informatii despre boala si despre felul in care reactioneaza organismul la diferite tratamente.

In tara noastra, protocolul de tratament al infectiei cu virusul SARS-Cov-2 a fost stabilit prin ordin al ministrului sanatatii (Ordinul nr. 487/2020) care a intrat in vigoare in 23 martie 2020 si a fost modificat la 10 august 2020, odata cu publicarea in Monitorul Oficial a ordinului 1418/2020.

In general, recomandarile de ingrijire a pacientilor difera in functie de formele de manifestare a bolii: pentru pacientii care au simptomatologie usoara, pentru pacientii care necesita spitalizare si pentru pacientii care prezinta complicatii ale bolii.

Recomandarile CDC privind ingrijirea pacientilor cu forme usoare de boala

Centrul pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC) din Statele Unite recomanda utilizarea autoingrijirii si a serviciilor de telemedicina in cazul simptomatologiei usoare, pentru a se evita contactul cu pacientul infectat, a reduce riscul expunerii personalului medical si pentru a evita supraaglomerarea clinicilor, in detrimentul ingrijirii medicale a pacientilor a caror stare de sanatate este mai deteriorata.

Pacientii trebuie sa fie evaluati initial prin servicii de telemedicina, sa se aprecieze de catre medic riscul de a dezvolta forme mai grave de manifestare a bolii si trebuie monitorizati, astfel incat sa se poata interveni in caz de evolutie negativa a starii de sanatate. 

Semne posibile de infectie COVID-19 si tratament diferentiat

Persoanele cu COVID-19 pot sa aiba manifestari sugestive pentru infectiile usoare de cai respiratorii superioare (durere in gat, secretii nazale), simptome de infectie a tractului respirator inferior (de exemplu, tuse, febra), simptome asemanatoare gripei (febra, frisoane, cefalee, mialgii) sau gastroenterita (greata, varsaturi, diaree). Pot aparea si pierderi ale mirosului si gustului, de obicei in perioada de debut a simptomatologiei. 

Dificultatea in respiratie (dispneea), daca se dezvolta, tinde sa apara la majoritatea pacientilor intre patru si opt zile dupa aparitia simptomelor, dar au existat si cazuri cand debutul acesteia a fost dupa 10 zile  de la aparitia simptomelor. 

Se pot intalni si simptome mai putin sugestive, precum rinoree izolata, cefalee izolata, astfel ca medicii nu pot sa stabileasca diagnosticul de infectie COVID-19 doar pe baza evaluarii simptomelor si nici nu pot exclude alte patologii. 
In SUA, in situatia in care medicul considera ca exista riscul deteriorarii conditiei medicale a pacientului, va recomanda evaluarea clinica si testarea pentru COVID-19.

Daca se considera ca pacientul nu are risc de inrautatire a situatiei sale clinice, va putea sa se autoingrijeasca la domiciliu urmand un tratament pentru diminuarea simptomelor incluzand antipiretice si analgezice pentru febra, mialgii si dureri de cap. In general, se prefera acetaminofenul (paracetamol); dar se considera acceptabila si utilizarea medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) daca simptomele nu raspund la acetaminofen.

Unii pacienti cu tuse sau dispnee pot experimenta o ameliorare simptomatica daca adopta, atunci cand se odihnesc, o pozitie de decubit ventral (pronare sau culcat pe burta). Printre recomandari se numara si:

  • buna hidratare, mai ales la persoanele cu febra care pot sa aiba pierderi de lichide, ce pot fi trecute usor cu vederea
  • antitusive obisnuite, in cazurile in care tusea este persistenta si interfereaza cu somnul sau provoaca disconfort
  • evitarea imobilizarii la pat si efectuarea de exercitii fizice in masura in care organismul permite

Ce se intampla cind se suspecteaza infectia cu noul coronavirus in Romania

Daca in Statele Unite, accesul pacientilor cu forme usoare si medii la ingrijiri spitalicesti este limitat, la noi in tara, pana in acest moment, sunt internate si persoanele care nu prezinta semne grave de boala.

In Romania, conform actualizarilor Metodologiei de supraveghere a COVID-19 publicate de Institutul National de Sanatate Publica, orice persoana care prezinta febra si tuse cu debut brusc, orice persoana care are debut brusc cu 3 sau mai multe dintre simptomele urmatoare: febra, tuse, astenie, cefalee, mialgii, dureri in gat, coriza, dispnee, anorexie / greturi / varsaturi, diaree, status mental alterat, debut recent de anosmie (pierderea mirosului) sau ageuzie (pierderea gustului) in absenta unei cauze identificate, orice persoana cu pneumonie, bronhopneumonie cu sau fara pleurezie si orice persoana cu infectie respiratorie acuta severa si tuse si dificultate in respiratie (scurtarea respiratiei) si care necesita spitalizare peste noapte, se incadreaza in definitia de caz suspect.

Daca medicul de familie sau medici de alte specialitati din ambulatoriul de specialitate identifica un caz suspect conform criteriilor descrise mai sus, trebuie sa trimita persoana la spital, cu ambulanta, si sa raporteze cazul suspect catre Directia de Sanatate Publica, urmand ca persoana sa fie testata pentru infectie cu SARS-CoV-2.

Forme de tratament utilizate pentru pacientii care necesita internare

In tara noastra protocolul de tratament al infectiei cu virusul SARS-Cov-2 prevede administrarea medicatiei antivirale cat mai precoce dupa stabilirea diagnosticului pentru a limita riscul de a face forme mai severe de boala si pentru a reduce durata de evolutie a bolii si de internare. Persoanele cu infectie asimptomatica cu SARS-CoV-2 nu primesc tratament.

Medicatia cu efect antiviral

Medicatia cu efect antiviral propusa pentru tratamentul COVID include:

  • hidroxiclorochina
  • inhibitorii de proteaza (Lopinavir/Ritonavir - utilizate pentru tratamentul infectiei HIV)
  • remdesivir
  • favipiravir

Hidroxiclorochina ramane una dintre alternativele terepeutice in tara noastra, desi la 15 iunie 2020 utilizarea sa a fost suspendata de FDA in Statele Unite, iar la 17 iunie s-a interupt inrolarea de pacienti intr-un studiu derulat de Organizatia Mondiala a Sanatatii, deoarece nu s-au constatat scaderi ale ratelor de mortalitate la pacientii care primeau hidroxiclorochina in comparatie cu alte grupuri de pacienti, care primeau alta medicatie.

Remdesivirul ridica de asemenea discutii, pentru ca datele privind eficienta sa in tratamentul COVID-19 raman contradictorii, unele studii raportand aceleasi rate de mortalitate in grupurile de pacienti tratati cu acest medicament si grupul de pacienti tratati cu placebo. Totusi Remdesivirul este indicat si in Statele Unite, rezultatele unor studii indicand o scurtare a perioadei de recuperare mai ales in cazul pacientilor cu forme severe de boala care nu necesita suplimentarea cu oxigen sau suport ventilator.

Medicatia imunomodulatoare

Medicatia imunomodulatoare, inclusiv plasma de la persoane convalescente reprezinta o alterantiva terapeutica in randul pacientilor care prezinta o agravare a simptomatologiei unde medicatia imunomodulatoare are scopul de a reduce riscul de evolutie nefavorabila. Din randul medicatiei imunomodulatoare se pot folosi:

  • corticoizii sistemici (dexametazona)
  • imunosupresoare/ modulatoare (Tocilizumab, Anakinra)
  • plasma de convalescent

Plasma convalescenta obtinuta de la persoanele care au avut COVID-19 si s-au recuperat este una dintre optiunile pentru tratamentul infectiei cu SARS-CoV-2 la pacientii spitalizati, a caror simptomatologie se agraveaza, dar inainte ca ei sa aiba nevoie de intubatie. Este posibil ca plasma convalescenta sa ofere beneficii clinice atunci cand concentratia (titrul) de anticorpi neutralizanti este mare, totusi nu sunt dovezi rezultate din studii clinice publicate privind eficienta sa. 

Corticoizii sistemici sunt recomandati pacientilor cu forme grave de boala care necesita suplimentare de oxigen sau suport ventilator.

In cazul presedintelui american, tratamentul utilizat a inclus atat remdesivir, cat si dexametazona, medicamente existente si in protocoalele de tratament din tara noastra.

Totusi Donald Trump a beneficiat si de un tratament care nu este accesibil tuturor: tratament cu anticorpi monoclonali. In acest moment sunt in derulare studii clinice in Statele Unite si in Marea Britanie, in care se urmareste neutralizarea virusului SARS-COV2 prin inactivarea proteinei virale atacatoare (proteina spike) de catre anticorpi sintetizati in laborator ca versiuni ale anticorpilor naturali dezvoltati de sistemul imun ca raspuns la virusurile/agentii patogeni invadatori.

Prin legarea de partile pe care virusul le foloseste pentru a ataca si intra in celulele din organismul uman, anticorpii previn initierea ciclului infectiei. Pana acum au fost comunicate rezultate doar in conferinte de presa nu si in comunicari stiintifice, dar rezultatele comunicate in presa par promitatoare.

Terapia utilizata pentru Donald Trump a fost dezvoltata de Regeneron Pharmaceuticals, dar compania nu a publicat inca rezultate. In schimb un alt studiu clinic cu anticorpi monoclonali desfasurat de compania Lilly a fost oprit de Institutul National de Sanatate din Statele Unite, pe motiv de siguranta a pacientilor.

Din categoria medicatiei imunosupresoare, Food and Drug Administration (FDA) din Statele unite a aprobat doua clase de inhibitori de interleukina 6 (IL-6): anticorpi monoclonali ai receptorului anti-IL-6 (sarilumab, tocilizumab) si anticorpi monoclonali anti-IL-6 (siltuximab). Aceste clase de medicamente au fost evaluate pentru gestionarea pacientilor cu COVID-19 care au inflamatie sistemica. In protocolul de tratament din Romania din clasa de imunomodulatoare sunt mentionate Tocilizumab- antagonist de receptor IL-6 si Anakinra (anatagonist de receptori de IL-1, un medicament utilizat in prezent pentru tratamentul poliartritei reumatoide).

Tratamente anticoagulante

Tratamentul anticoagulant este indicat in continuare la pacientii care primeau acest tratament si inainte de infectia COVID-19 si ca modalitate de a preveni aparitia cheagurilor de sange intravenos (profilaxie a trombozei venoase profunde) la toti pacientii simptomatici, daca nu au o contraindicatie absoluta la acest tratament.

Antibiotice si alte infectioase

Antibioticele au indicatie de a fi utilizate in situatia in care persoana cu infectie COVID 19 are si infectie bacteriana concomitenta (pneumonie bacteriana, alte infectii de parti moi, infectii sistemice, soc septic).

Suportul functiilor vitale

In ceea ce priveste formele severe si critice de COVID-19 ingrijirea persoanelor bolnave se efectueaza de catre medici de terapie intensiva. Cel mai mare risc la acesti pacienti este reprezentat de afectarea respiratorie severa, de aceea este necesara monitorizarea bolnavilor si administrarea de oxigen, atunci cand se constata scaderea saturatiei de oxigen. Se urmareste evitarea necesitatii aplicarii metodelor invazive de ventilatie mecanica.

Alte tratamente aflate in curs de evaluare

Multi medici clinicieni considera utile suplimentele de vitamine si minerale in cazul infectiilor virale respiratorii. Mai multe studii in desfasurare evalueaza utilizarea suplimentelor de vitamine si minerale atat pentru tratamentul, cat si pentru prevenirea infectiei cu SARS-CoV-2.

Astfel sunt inregistrate mai multe studii care urmaresc efectul administrarii de vitamina C, o vitamina solubila in apa despre care se considera ca ar avea efecte benefice la pacientii cu boli grave si critice. Este un agent anti-oxidant, care are proprietati antiinflamatorii, influenteaza imunitatea celulara si integritatea vasculara, de aceea se considera ca in situatia in care organismul este supus unui stres are nevoie de un supliment de vitamina C. Expertii americani evidentiaza ca nu sunt suficiente informatii pana la acest moment in ceea ce priveste eficacitatea sau lipsa de eficacitate a vitaminei C la persoanele care sufera de COVID-19, indiferent de forma.

Vitamina D este importanta pentru metabolismul mineral si osos, avand potentialul de a modula raspunsul imun deoarece celulele implicate in raspunsul imun au capacitatea de a sintetiza un metabolit activ al vitaminei D. S-a constatat ca in multe situatii exista deficiente de vitamina D la persoanele in varsta si la persoanele care sufera de obezitate. Acestea ar fi argumentele care conduc catre ratiunea utilizarii vitaminei D si in cazul pacientilor care sufera de COVID-19. Totusi, pana la acest moment, nu exista suficiente informatii disponibile pentru ca expertii sa poata lua o decizie ferma privind beneficiile administrarii.

Zincul are efect in ceea ce priveste afectarea replicarii virale in cazul mai multor virusuri ARN, impiedicand-o atunci cand concentratia sa celulara este mai mare. 

Relatia dintre zinc si COVID-19, inclusiv modul in care deficienta de zinc afecteaza severitatea COVID-19 sau suplimentele de zinc imbunatatesc rezultatele clinice, se afla in prezent in curs de investigare. Nivelurile de zinc sunt dificil de masurat cu precizie, deoarece zincul este distribuit ca o componenta a diferitelor proteine si acizi nucleici.

Preventia, mai eficienta decat tratamentul

Optiunile de tratament pentru COVID-19 raman limitate in prezent datorita noutatii agentului patogen. In practica se utilizeaza medicamente care si-au dovedit siguranta si eficienta in cazul altor afectiuni, deoarece nu exista un tratament care sa tinteasca in mod specific noul coronavirus si nici un vaccin care sa protejeze persoana de infectie.

Transmiterea SARS-CoV-2 are loc in principal prin secreții respiratorii si, intr-o masura mai mica, prin contactul cu suprafețe contaminate. 

Deoarece se considera ca in majoritatea cazurilor transmiterea se face prin picaturi respiratorii, sunt indicate, ca masuri de preventie pentru scaderea riscului de transmitere, acoperirea gurii si nasului, mai ales in timpul tusei si stranutului si mentinerea unei distante fizice mai mari intre persoane.

Astfel incat au fost semnalate cazuri de transmitere a infectiei si de la persoane care nu prezentau infectie, se considera drept masura de precautie utila purtarea mastilor de protectie. Masca de protectie purtata de o persoana care are infectia, dar nu stie ca o are, pentru ca nu are simptome, impiedica transmiterea catre persoanele din jur. 

Spalarea frecventa a mainilor este, de asemenea, eficienta in reducerea contagiozitatii. 

Surse:
Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults, Arthur Y Kim, , Rajesh T Gandhi, UpToDate website, www.uptodate.com

Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic treatments for coronavirus disease 2019 (COVID-19): a review. JAMA. 2020;323(18):1824-1836. Available at:

www.ncbi.nlm.nih.gov
www.covid19treatmentguidelines.nih.gov
www.covid19treatmentguidelines.nih.gov
www.statnews.com
www.nih.gov

ORDIN nr. 1.418 din 7 august 2020 privind modificarea anexei la Ordinul ministrului sanatatii nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infectiei cu virusul SARS-Cov-2, Publicat in  MONITORUL OFICIAL nr. 719 din 10 august 2020