Nașterea cu demnitate: cum transformăm experiența maternității prin prevenirea violenței obstetricale

Lumina neonului din sala de travaliu este rece, dar nu la fel de rece ca tăcerea care se așterne uneori între o mamă și echipa medicală. Pentru mama, nașterea mea, primul ei copil, într-o maternitate de stat din Drobeta Turnu Severin nu a fost „miracolul” promis în cursurile de puericultură, ci o serie de manevre executate rapid, fără explicații și vorbe tăioase. Își amintește că a ajuns la maternitate în jur de 7 dimineața, după ce i se rupsese apa în seara dinainte și că a fost întâmpinată cu răceală și vorbe deloc încurajatoare. De mai multe ori asistentele medicale au țipat la ea și au certat-o că merge prea des la baie. Mama spune că le era frică să nu mă “scape” în toaletă, doar că pe ea mersul la baie o calma efectiv. În urmă cu 40 de ani, multe mame aveau parte de experiențe similare în maternitățile din țara noastră. În timp, din fericire, aceste cazuri au încetat să mai fie o regulă și au devenit o excepție.

Deși nu știa la vremea respectivă, mama mea a fost o victimă a violenței obstetricale - un termen care nu exista la noi în țară înainte de ’89 și care a apărut relativ recent, în ultimul deceniu.

Violența obstetricală este o expresie care provoacă reacții puternice în toată lumea. Pentru unele femei, descrie o experiență personală dificilă sau traumatizantă. Pentru unii profesioniști din sănătate, cuvântul „violență” asociat obstetricii poate părea o acuzație nedreaptă într-un domeniu dedicat aducerii pe lume a copiilor și salvării de vieți. Între aceste două perspective există un spațiu complex, care merită înțeles fără acuzații și fără minimalizare. Pentru că doar așa putem îmbunătăți calitatea actului medical, astfel încât să oferim fiecărei mame din țara noastră o experiență pozitivă, empatică și blândă la naștere.

Ce este violența obstetricală?

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), violența obstetricală reprezintă acea formă de maltratare, lipsă de respect sau abuz suferită de femei în timpul îngrijirilor acordate la naștere. Nu se referă numai la violență fizică, ci include o sferă mult mai largă de comportamente, atitudini și proceduri medicale invazive efectuate fără consimțământul mamei - de la lipsa intimității în sălile cu paturi comune, până la impunerea unor proceduri precum epiziotomia de rutină sau manevra Kristeller (apăsarea pe burtă).

„Există foarte multe nuanțe când vorbim de violența în obstetrică. Iar din punctul meu de vedere, separarea nejustificată a mamei de copil este cea mai mare formă de violență care se poate întâmpla”, consideră dr. Alexandra Butean, medic primar obstetrică - ginecologie, cu competență în medicina materno-fetală în cadrul Maternității Regina Maria Timișoara.

Forme de violență obstetricală:

• Fizică: proceduri invazive efectuate fără consimțământ, utilizarea forței sau restricționarea mișcării;
• Verbală și emoțională: umilirea, judecata morală, țipetele sau ignorarea nevoilor exprimate de mamă;
• Structurală/sistemică: lipsa intimității, refuzul administrării calmantelor sau separarea nejustificată a mamei de nou-născut.

Uneori, violența este subtilă: o replică precum „nu te doare chiar așa tare” sau „oricum te tăiem” poate lăsa urme mai adânci decât se anticipează. Alteori, ea ține de sistem: săli de travaliu comune fără intimitate, personal suprasolicitat, comunicare grăbită.

Din perspectiva moașei Camelia Irimia, care are peste 35 de ani de experiență în obstetrică, multe situații problematice pornesc din modul în care este comunicat riscul: „De exemplu, speriatul cu circulara de cordon ombilical și cu dimensiunea capului bebelușului. În țările civilizate, unde se naște și se încurajează nașterea naturală, aceste lucruri nici măcar nu sunt discutate ca obstacole în sarcina fiziologică până când nu începe travaliul și apar semne clinice clare”.

Moașa Cami, așa cum o cunosc pacientele, atrage atenția și asupra presiunii timpului: programul medicului, aglomerația din spital, dorința de a „eficientiza” procesul pot influența deciziile. Administrarea oxitocinei pentru grăbirea nașterii fără indicație clară, tușeele repetate fără acord, lipsa explicațiilor – toate sunt forme de violență obstetricală.

„Administrarea de medicamente fără indicație clară este o formă de violență obstetricală. Faptul că nou-născuții sunt dezlipiți de mame, fără un motiv medical bine întemeiat, reprezintă o violență obstetricală. Faptul că îi spui că nu poate alăpta, că are mameloane scurte, că nu poate să-și pună copilul la sân, îi dai pompă, îi dai SNS sau mameloane din silicon, nu îi acorzi atenție, nu ești empatic – toate intră la violență obstetricală. Din păcate, încă sunt legate paciente pe masa de nașteri. De asemenea, faptul că medicul îi spune moașei să pună cotul în burtă este iar violență obstetricală – nu vorbim aici despre a poziționa sau a ține cu mâna”, explică moașa Cami.

Controversele din jurul violenței obstetricale

Termenul de „violență obstetricală” stârnește adesea reacții de respingere în rândul cadrelor medicale, fiind perceput ca o acuzație directă la adresa bunei-credințe a medicului. Dr. Alexandra Butean subliniază că reticența corpului medical față de acest termen vine din brutalitatea cuvântului „violență”:

„Când auzi violență te gândești automat la violență fizică. Iar violența obstetricală nu se referă numai la abuzul fizic, deși, da, este și el inclus. Se referă și la abuzul verbal, la o lipsă de respect față de pacient, un tratament inadecvat, proceduri care nu sunt neapărat necesare, lipsă de confidențialitate, adică poate fi considerat o formă de violență în obstetrică inclusiv faptul că în anumite maternități, sălile de travaliu au 4 paturi care nu sunt despărțite în niciun fel, nu au nici măcar perdele între ele, deci nu există deloc intimitate, la fel și ignorarea nevoilor și sentimentelor femeii – cum ar fi «lasă că nu te doare așa tare, toate am trecut prin asta» sau «așa se naște, nu e mare lucru», ghidarea către un anumit fel de naștere – «de ce să te chinui și să naști natural»”, susține dr. Alexandra Butean, adăugând că au fost numeroase discuții și recomandări privind înlocuirea cuvântului “violență” din cauza impactului său mult prea puternic.

Deși pare un concept modern, născut din mișcările sociale recente, termenul de violență obstetricală are rădăcini care coboară până în secolul al XIX-lea. Încă din 1827, medicul James Blundell publica în revista The Lancet primele semnale de alarmă privind intervențiile medicale nenecesare în timpul nașterii. În forma modernă, dezbaterea a fost intensificată în America Latină și ulterior preluată la nivel internațional. OMS a publicat recomandări clare privind îngrijirea respectuoasă în timpul travaliului, subliniind dreptul femeii la demnitate, informare și consimțământ.

„Blundell a fost primul care a tras un semnal de alarmă și a sugerat că poate nu facem chiar bine și poate că nu tot ceea ce facem este în favoarea pacientei. La vremea respectivă, nașterile instrumentale aveau o rată foarte mare, epiziotomia se făcea de rutină. Și eu când am început rezidențiatul, conceptul era că faci epiziotomie profilactică – profilaxie înseamnă că faci ceva înainte să se întâmple ceva. Acum ne-am îndepărtat de acest concept, însă nu înseamnă că noi am făcut ceva greșit atunci, dar la momentul respectiv atât se știa, aceea era practica”, a explicat dr. Alexandra Butean, adăugând că din fericire medicina a evoluat și că la ora actuală se fac eforturi pentru ca pacienta să fie pusă în mijlocul actului medical și nu comoditatea medicului.

La rândul său, moașa Cami mărturisește cu mult curaj că fiind un om format de sistem, și ea a practicat în tinerețe diverse forme de violență obstetricală. Își asumă trecutul și încearcă zi de zi să ofere pacientelor o experiență împlinitoare la naștere, să respecte drepturile și să asculte nevoile fiecărei femei: „Pot să spun că și eu am făcut parte din violența obstetricală și am făcut multe sacrificii, am investit foarte mult timp și bani să pot să fiu astăzi moașa care a eliminat total violența obstetricală. Am asistat nașteri cu mâna mea de la 21 de ani, mi-era frică de mine în primul rând. Am asistat nașteri la fete de 16 ani care urlau, urlam și eu și, recunosc, am legat femei de masă, am tăiat perinee (epiziotomie, n. red.), am cusut, că așa se proceda la vremea respectivă și asta te învăța sistemul”.

Violența obstetricală NU înseamnă eroare medicală

Violența obstetricală și eroarea medicală sunt concepte diferite, chiar dacă uneori pot fi confundate. Eroarea medicală presupune o greșeală profesională – o decizie, o omisiune sau o intervenție care se abate de la standardele medicale acceptate și care poate produce un prejudiciu pacientului. Ea ține de competență, judecată clinică sau de respectarea protocoalelor. În schimb, violența obstetricală se referă în principal la încălcarea demnității, autonomiei și dreptului la consimțământ informat al femeii în timpul sarcinii sau nașterii. O intervenție poate fi corectă din punct de vedere medical, dar percepută ca abuzivă dacă este realizată fără explicații, fără acord sau într-un mod lipsit de respect. Astfel, eroarea medicală este o problemă de practică profesională, în timp ce violența obstetricală ține mai ales de relația medic–pacientă, comunicare și respectarea drepturilor fundamentale ale acesteia.

• Violența obstetricală ține de modul în care este tratată pacienta ca ființă umană, vizând demnitatea și autonomia acesteia;
• Eroarea medicală reprezintă un eșec în execuția unui plan de tratament sau un diagnostic greșit (ține de competența clinică).

De asemenea, trebuie să înțelegem că nu orice experiență dificilă la naștere reprezintă o formă de violență obstetricală. Obstetrica este o specialitate în care apar frecvent situații urgente care necesită decizii rapide și intervenții medicale complexe, necesare pentru salvarea mamei și copilului. Diferența majoră este dată de existența unei indicații medicale reale, o comunicare clară și respectuoasă și de implicarea pacientei în luarea deciziei atunci când este posibil.

Violența obstetricală în România: o discuție necesară

În România, violența obstetricală rămâne un fenomen dificil de cuantificat din cauza lipsei unei definiții legale clare. În timp ce alte țări au inclus acest concept în legislație, în România abia acum se încearcă redactarea unui proiect, însă de către asociațiile de moașe, nu ceva fundamentat de Ministerul Sănătății, după cum ne-a explicat moașa Cami.

În 2024 au fost publicate rezultatele unei cercetări realizate cu sprijinul Asociației Moașelor Independente din România. Se numea „Experiența nașterii în spitalele din România”.

„Îmi aduc aminte că și eu am completat chestionarul trimis atunci în mediul online. Participarea era voluntară, au fost chestionate femeile care au născut în ultimii 5 ani, indiferent că au născut în sistemul privat sau de stat. Ce mi s-a părut foarte interesant este că la unele dintre întrebări femeile au răspuns că, da, au fost puse în situația respectivă, dar la sfârșit când au fost întrebate dacă au fost victime ale violenței în obstetrică, au răspuns că nu”, susține dr. Alexandra Butean adăugând că este clară nevoia de informare și educație în rândul populației.

O problemă rămâne și faptul că majoritatea femeilor realizează că au fost victime ale abuzului abia după ce ajung acasă. Vulnerabilitatea din timpul travaliului și teama de a nu „supăra” personalul medical le reduc la tăcere.

„Femeile își dau seama că au fost victime ale violenței obstetricale când ajung acasă. Și rămân cu o traumă. De cele mai multe ori, această experiență traumatizantă le face să caute pe viitor, pentru următoarea naștere un alt spital. De exemplu, la noi vin din toată țara pentru a avea parte de o naștere vaginală după o cezariană”, ne-a explicat moașa Cami.

O moștenire a fricii: de la regimul pronatalist la medicina defensivă

Nivelul ridicat al operațiilor cezariene din România actuală nu este doar o opțiune de confort, ci și un efect întârziat al traumei colective din perioada comunistă. Înainte de 1989, rata cezarienelor era forțat scăzută, ceea ce a dus la numeroase tragedii medicale. Dr. Alexandra Butean explică faptul că mulți medici care au profesat atunci au rămas cu o amprentă de „medicină defensivă”, preferând astăzi intervenția chirurgicală pentru a evita orice risc, oricât de mic.

Această trecere de la o extremă la alta a creat un mediu în care nașterea naturală este adesea privită cu teamă, nu doar de către paciente, ci și de către personalul medical. „Suflăm și în iaurt pentru că am văzut ce se poate întâmpla”, este sentimentul care domină uneori deciziile clinice, deși protocoalele moderne încearcă să elimine acest factor emoțional subiectiv.

„Cumva practica medicală și a medicilor este influențată și de cazurile pe care le-au avut. Și atunci, rata mare de cezariene de la noi din țară poate să fie și efectul practicii dinainte de ‘89, când rata de cezariene era foarte, foarte scăzută, sub limita impusă de OMS, când s-au ratat multe cezariene care trebuiau făcute – și asta trebuie spus, pentru că operația de cezariană este o intervenție care salvează vieți și este o operație care trebuie făcută uneori. La fel, trebuie spus că nu toată lumea va putea să nască natural”, explică dr. Alexandra Butean.

Pilonii unei nașteri blânde sau metode de prevenire a traumei

Dincolo de controverse și definițiile OMS, dr. Alexandra Butean și moașa Cami vorbesc deopotrivă despre soluții concrete pentru a transforma actul medical într-o experiență blândă și centrată pe pacientă, un act fiziologic firesc și împlinitor.

1. Consimțământul informat și „discutat la rece”

Una dintre cele mai mari vulnerabilități ale femeii este momentul travaliului, când durerea poate altera capacitatea de decizie. Prin urmare, se recomandă discutarea și semnarea consimțămintelor în timpul sarcinii, nu în pline contracții. Femeia trebuie să știe din timp ce înseamnă o monitorizare fetală, de ce ar putea fi nevoie de o intervenție și care sunt alternativele, astfel încât în sala de nașteri să existe deja un climat de încredere, nu unul de confuzie.

„Aceste consimțăminte trebuie discutate și agreate la rece, nu când femeia are dureri și poate nici nu știe ce semnează. Trebuie să-i explici din timp fiecare etapă a travaliului, ca ea să știe la ce să se aștepte. Din acest motiv, noi organizăm la Timișoara  «Ziua porților deschise» - o zi în care invităm gravidele să vadă cum arată sala de nașteri, să pună întrebări și să înțeleagă cum decurge nașterea”, explică moașa Cami.

2. Planul de naștere ca instrument de dialog

Deși nu este un document legal obligatoriu, planul de naștere este un exercițiu esențial. Acesta permite femeii să-și exprime dorințele privind gestionarea durerii, intimitatea (lumină difuză, muzică) sau prezența partenerului. Chiar dacă acesta include preferințe care pot părea non-medicale, ele sunt vitale pentru confortul psihic al mamei, reducând nivelul de stres și facilitând un proces fiziologic mai fluid.

Pentru medici, acest plan servește drept „busolă” pentru nevoile emoționale ale pacientei, în timp ce deciziile medicale urmăresc strict siguranței mamei și a fătului.

„Eu le explic de fiecare dată pacientelor că este foarte bine că au un plan de naștere, dar că nu trebuie să-l ia mot-a-mot, pentru că nașterea poate fi imprevizibilă. La naștere trebuie să venim cu mintea deschisă și să avem încredere în personalul care ne asistă nașterea că e acolo pentru noi, că e acolo să ia toate deciziile medicale necesare. Le spun întotdeauna pacientelor mele că nu este responsabilitatea lor să știe cât s-au dilatat, ce culoare are lichidul amniotic sau cum bate inima bebelușului, pentru că eu ca medic trebuie să fiu atentă la toate aceste lucruri. Responsabilitatea pacientei este să se relaxeze, să se bucure de această experiență și să ducă travaliul așa cum poate”, a declarat dr. Alexandra Butean, adăugând că organismul nostru are toate resursele necesare să poată duce un travaliu și fără anestezie epidurală, iar rolul medicilor este să vadă situațiile în care nu se poate și să acționeze în consecință.

3. Rolul moașei și echipa multidisciplinară

Nașterea blândă presupune o reîntoarcere la rolul moașei, care poate identifica nevoile subtile ale gravidei fără ca aceasta să le exprime, care o ghidează și care intervine numai atunci când frica blochează progresul travaliului.

„În toate țările există violență obstetricală, însă într-un procent mult mai mic decât în România, pentru că în centrele din străinătate există centre speciale de naștere cu moașa, unde abordarea este blândă, gravidele se pregătesc cu moașa timp de 9 luni. Și noi vrem să facem la Timișoara un program începând cu săptămâna 15 de sarcină. Avem aici o echipă de moașe foarte bune, pregătite să facă fiecare câteun modul”, a explicat moașa Cami, adăugând că Maternitatea Regina Maria din Timișoara există “o armată de oameni care stau în stand-by pentru a ajuta gravida în cazul în care are nevoie”.

4. Empatia – o resursă care nu costă

Într-un sistem de stat adesea subfinanțat, există o resursă care nu necesită buget: empatia. Poate cea mai puternică metodă de prevenire a violenței obstetricale este schimbarea de limbaj. Înlocuirea replicilor degradante cu o comunicare empatică — o strângere de mână, explicarea unei proceduri dureroase înainte de a fi executată sau simpla prezentare a medicului la intrarea în salon — nu necesită bugete suplimentare, ci doar o schimbare de mentalitate.

„Empatia nu costă nimic. Să îi spui unei femei care suferă și care țipă în travaliu că o crezi și că ești acolo pentru ea contează enorm de mult”, susține dr. Alexandra Butean, adăugând că este nevoie ca atât medicii, cât și moașele, dar și întreg personalul medical, să fie mai clari în comunicarea cu pacientele, să arate mai multă susținere și înțelegere și mai puțină judecată.

OMS: Toate femeile au dreptul la o experiență pozitivă a nașterii

Conform recomandărilor oferite de reprezentanții OMS, o experiență pozitivă a nașterii depășește simpla siguranță medicală, punând un accent egal pe nevoile psihologice și emoționale ale femeii. Aceasta este definită ca o experiență care îndeplinește sau depășește așteptările personale și socio-culturale ale mamei, desfășurându-se într-un mediu sigur, în care mama se simte respectată, implicată în decizii și susținută emoțional. Practic, o naștere pozitivă înseamnă nu doar un copil sănătos, ci și o mamă care se simte în control și încrezătoare în propriile forțe. Cum spunea moașa Cami, “dacă mama e bine, copilul e bine și tatăl este bine”.

Pilonii fundamentali ai unei experiențe pozitive la naștere includ accesul la îngrijire respectuoasă, comunicarea eficientă cu personalul medical și prezența unui însoțitor ales (cum ar fi partenerul, mama sau o persoană de încredere). OMS subliniază că fiecare naștere este unică și că intervențiile medicale ar trebui aplicate doar atunci când sunt necesare, evitându-se atât excesul de proceduri, cât și aplicarea lor tardivă. Într-un mediu optim, femeia are libertatea de a alege poziția de lucru și beneficiază de metode adecvate de gestionare a durerii, toate acestea contribuind la transformarea nașterii într-un eveniment memorabil și plin de putere.

În esență, dreptul la o experiență pozitivă a nașterii aparține tuturor femeilor, indiferent de contextul medical. Aceasta presupune o abordare holistică, unde competența tehnică a medicilor se împletește cu bunătatea și empatia. Atunci când vocea mamei este ascultată și demnitatea îi este protejată, procesul nașterii devine un fundament solid pentru sănătatea mintală post-partum și pentru crearea unei legături sănătoase cu nou-născutul.

O naștere respectuoasă, blândă presupune:

• Informare completă și din timp;
• Consimțământ real, nu formal;
• Explicații pentru fiecare manevră;
• Intimitate protejată;
• Susținere emoțională;
• Intervenții doar atunci când sunt necesare medical.

E nevoie de efort comun pentru schimbare

Transformarea maternităților necesită și educația pacienților. Violența obstetricală nu se rezolvă prin „arătatul cu degetul”, ci prin recunoașterea faptului că întreg sistemul este responsabil pentru experiența unei femei. Schimbarea vine din educație, din transparență și, mai ales, din curajul medicilor de a recunoaște că sistemul trebuie să se rotească în jurul pacientei, nu al comodității profesionale.

Atunci când personalul medical reușește să treacă de la rigiditatea procedurilor de rutină la o abordare individualizată, nașterea încetează să mai fie o „bătălie” și devine ceea ce a fost întotdeauna menită să fie: un început de viață trăit în demnitate.

Există și semne vizibile că lucrurile se schimbă în felul în care este percepută nașterea. Dacă în urmă cu un deceniu bărbații în sala de nașteri erau priviți ca „extraterestri”, astăzi implicarea partenerilor este tot mai frecventă. Nașterea nu mai este un eveniment pe care femeia trebuie să îl parcurgă singură sau în tăcere. Este un moment în care întreaga echipă de suport contează, începând cu partenerul de viață și culminând cu tot personal implica în procesul de naștere.

Dincolo de controverse, mesajul comun al medicilor și moașelor care susțin schimbarea este unul simplu: nașterea trebuie să fie sigură, dar și umană. Femeia nu este un protocol. Nu este „cazul din sala 3”. Este o persoană aflată într-un moment definitoriu al vieții sale.

Surse:

• https://theconversation.com/obstetric-violence-abuse-during-childbirth-is-widespread-but-the-first-step-to-fighting-it-is-naming-it-235161
• https://internationalmidwives.org/resources/obstetric-violence-and-mistreatment-and-violence-against-women-in-reproductive-health-services/
• https://www.ajog.org/article/S0002-9378(23)00732-9/fulltext
• https://www.europeanjournalofmidwifery.eu/Obstetric-violence-in-pregnancy-and-childbirth-as-a-violation-of-women-s-human-rights,172498,0,2.html
• https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.16145
• https://www.pregnancybirthbaby.org.au/obstetric-violence
• https://www.who.int/news/item/15-02-2018-making-childbirth-a-positive-experience
• https://www.who.int/publications/i/item/9789240045989
• https://moasele.ro/comunicat-de-presa/cercetare-privind-violenta-obstetrica-si-experienta-nasterii/
• https://www.saage-network.eu/sites/default/files/media/publication/obstetric-violence_CASE-STUDIES_DEF.pdf
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513802/table/executivesummary.tu1/ 

Consultanți:

Dr. Alexandra Butean, medic primar obstetrică - ginecologie, cu competență în medicina materno-fetală
Moașa Camelia Irimia, asistent coordonator Bloc Nașteri la Maternitatea Regina Maria Timișoara