Menopauza si riscul de boli cardiovasculare

Cresterea lipidelor (LDL-colesterol, trigliceride si lipoproteina a), sindromul metabolic si remodelarea vasculara sunt determinate de tranzitia la menopauza mai mult decat de imbatranirea cronologica, in timp ce hipertensiunea arteriala, rezistenta la insulina si diabetul zaharat de tip 2 sunt probabil mai influentate de imbatranire. 

Practicarea regulata de exercitii fizice, o alimentatie echilibrata si variata, pierderea in greutate si renuntarea la fumat au beneficii semnificative pentru a obtine sanatatea cardiovasculara in aceasta perioada din viata. In prezent, unele societati medicale recomanda terapia de substitutie hormonala la femeile cu menopauza recenta (initiata in termen de < 10 ani) si la cele cu menopauza prematura sau chirurgicala, pentru beneficiile sale cardiovasculare si metabolice (rate mai mici de diabet, rezistenta redusa la insulina si protectie impotriva pierderii osoase). 

Prevenirea bolilor cardiovasculare ar trebui sa inceapa devreme la femeile de varsta mijlocie, consultatiile in perioada perimenopauzei si menopauzei reprezentand o oportunitate ideala pentru a evalua riscul cardiovascular. Mai mult, menopauza precoce (< 45 ani) sau prematura (<40 ani) este cu atat mai mult asociata cu un risc crescut de boli cardiovasculare, iar acest factor ar trebui sa fie un semn de avertizare important care sa determine o monitorizare atenta. 

Cum afecteaza menopauza riscul de a dezvolta boli cardiovasculare?

Menopauza este un proces biologic natural si marcheaza sfarsitul anilor reproductivi ai femeii. Reprezinta momentul in care ciclurile menstruale ale unei femei se opresc definitiv. Menopauza este definita ca absenta menstruatiilor timp de 12 luni. 

Majoritatea femeilor experimenteaza menopauza intre 45 si 55 de ani. Varsta medie de aparitie a menopauzei este de aproximativ 51 de ani. In anii de dinainte de menopauza (o perioada numita tranzitia la menopauza) nivelul de estrogen, principalul hormon feminin, fluctueaza - creste si scade in mod neregulat - ceea ce determina modificari la nivelul ciclurilor menstruale - acestea devenind mai lungi sau mai scurte decat in mod obisnuit. In cele din urma, nivelul de estrogen scade semnificativ si ciclurile menstruale se opresc complet odata cu aparitia menopauzei. 

In toata aceasta perioada, femeia poate avea o serie de semne si simptome, cum ar fi bufeuri (valuri de caldura) si transpiratii nocturne, tulburari de somn cu insomnie, uscaciune vaginala si durere in timpul actului sexual si modificari ale dispozitiei, ca de exemplu iritabilitate sau depresie usoara. Aceste simptome pot dura cativa ani si pot fi extrem de neplacute, avand un impact semnificativ asupra vietii de zi cu zi, inclusiv asupra relatiilor, vietii sociale, de familie si profesionale. 

Perimenopauza: o fereastra a vulnerabilitatii la bolile cardiovasculare

Bolile cardiovasculare (boala arteriala coronariana, infarctul de miocard acut si accidentul vascular cerebral) reprezinta principala cauza de deces atat la femei, cat si la barbati. Avantajul femeilor fata de barbati in ceea ce priveste bolile cardiovasculare dispare treptat odata cu scaderea semnificativa a nivelului de estrogen la menopauza. 

Etapa perimenopauzei - care cuprinde tranzitia la menopauza si se intinde pe o perioada de 12 luni dupa menopauza  - a fost identificata ca o etapa de vulnerabilitate, insotita de modificari semnificative ale mai multor parametri cardiometabolici si vasculari, puternic legati de un risc crescut de boli cardiovasculare. 

Aceste modificari se coreleaza semnificativ cu riscul viitor de infarct miocardic, accident vascular cerebral si alte forme de boli cardiovasculare. De aceea, este atat de important ca in aceasta perioada critica a varstei mijlocii sa se obtina controlul riscului cardiovascular si promovarea unui stil de viata sanatos pentru inima pentru a preveni problemele de sanatate mai tarziu in viata. 

Hipertensiunea arteriala

Hipertensiunea arteriala este unul dintre factorii de risc importanti pentru bolile cardiovasculare. Afecteaza o proportie tot mai mare a populatiei lumii si este una dintre principalele cauze de morbiditate si mortalitate la nivel mondial. 

Hipertensiunea arteriala apare de doua ori mai des la femeile aflate la postmenopauza decat la cele in premenopauza. Riscul de a face HTA este cu atat mai mare in cazul pacientelor cu menopauza precoce (< 45 de ani). 

Studiile au aratat ca o crestere cu 10 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice este asociata cu un risc crescut cu 15% de boli cardiovasculare atat pentru barbati, cat si pentru femei. In comparatie cu barbatii, hipertensiunea arteriala moderata sau la limita (< 140/90 mm Hg) la femei determina o afectare mai importanta a functiei endoteliului (disfunctie endoteliana), stratul subtire de celule care captuseste vasele de sange, contribuind la dezvoltarea bolilor cardiovasculare. 

Cresterea colesterolului

Dislipidemia - modificarile profilului lipidic la femeile aflate in perimenopauza - le expune la un risc mai mare de boli cardiovasculare. In aceasta perioada a vietii, femeile au niveluri crescute de colesterol total, colesterol LDL (colesterol „rau”) si trigliceride si valori scazute de colesterol HDL (colesterol „bun”). Depunerea colesterolului la nivelul vaselor de sange duce la formarea placii de aterom (ateroscleroza) cu risc de boala arteriala coronariana si accident vascular cerebral. 

Date noi arata o inversare a asocierii dintre HDL-colesterol - considerat colesterolul „bun” - si riscul de boli cardiovasculare, sugerand ca nivelurile mai ridicate de HDL-colesterol pot sa nu reflecte o sanatate cardiovasculara buna la femeile de varsta mijlocie. 

Un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare este lipoproteina A sau Lp(a). Structura sa este similara cu cea a particulei LDL-colesterol. Lp(a) este implicata in procesele pro-trombotice si aterogenice. Numeroase studii au aratat ca nivelurile de Lp(a) pot creste usor in perioada de perimenopauza. Desi studiile sunt inca inconsistente, o concentratie crescuta de Lp(a) poate creste incidenta bolii coronariene la femeile aflate in postmenopauza

Diabet zaharat de tip 2

Diabetul zaharat de tip 2, in ciuda progreselor inregistrate in diagnosticarea precoce, ramane un factor independent de risc foarte ridicat pentru mortalitatea prin boli cardiovasculare, riscul fiind mai mare la femei decat la barbati. Diabetul de tip 2 este cel mai adesea diagnosticat impreuna cu alti factori de risc pentru bolile cardiovasculare, cum sunt dislipidemia, hipertensiunea arteriala si obezitatea. 

Nivelurile ridicate de glucoza din sange din diabet pot deteriora vasele de sange, ducand la boala arteriala coronariana, accident vascular cerebral si alte complicatii. Se stie ca femeile cu diabet au un risc mai mare de boli cardiovasculare in comparatie cu barbatii cu diabet, iar acest risc este amplificat si mai mult de factori precum menopauza precoce. 

Un numar tot mai mare de studii raporteaza ca utilizarea terapiei hormonale la menopauza poate avea un efect benefic asupra homeostaziei glucozei la femeile aflate in perimenopauza cu si fara diabet zaharat de tip 2.  

Cresterea in greutate

Desi cresterea in greutate este o problema semnificativa pentru multe femei cu varsta cuprinsa intre 40-59 ani,  menopauza nu este singura cauza a obezitatii in aceasta etapa de viata. Se considera ca obezitatea se datoreaza unei interactiuni complexe intre modificarile hormonale la menopauza, imbatranirea naturala si factorii de stil de viata. 

Pe de o parte, in timpul tranzitiei la menopauza, nivelul de estrogen scade, ceea ce duce la o redistribuire a grasimii, cu o crestere a grasimii abdominale si un risc mai mare de obezitate centrala (obezitate abdominala sau viscerala). Pe de alta parte, femeile mai in varsta pot deveni pur si simplu mai putin active fizic, ceea ce reduce cheltuielile calorice. 

Exista, de asemenea, unele observatii ca pe masura ce femeile imbatranesc, incetineste rata metabolismului bazal (rata cu care sunt arse caloriile in repaus), ceea ce duce la cresterea in greutate in aceasta perioada a vietii. La asta se adauga si pierderea masei musculare (sarcopenia) odata cu inaintarea in varsta, ceea ce face ca metabolismul sa fie si mai lent, deoarece muschii sunt principalii utilizatori de calorii. 

Tulburarile de somn, un nivel de stres crescut si modificarea obiceiurilor alimentare sunt alti factori care pot contribui la luarea in greutate in perioada de perimenopauza. 

Un indice de masa corporala (IMC) mai mare sau egal cu 30 (IMC >/= 30) defineste obezitatea. Obezitatea creste exponential riscul de complicatii si patologii asociate, dintre care cele mai grave sunt diabetul zaharat de tip 2 si bolile cardiovasculare. Femeile care un IMC normal, dar au grasime abdominala - definita ca o circumferinta a taliei >/= 88 cm - au un risc mai mare de mortalitate totala si o incidenta crescuta a bolii arteriale coronariene, decat cele cu IMC normal si fara adipozitate centrala. Obezitatea si menopauza amplifica riscul cardiovascular, deoarece ambele contribuie la factori precum dislipidemia (valori modificate ale lipidelor in sange), rezistenta la insulina cu hiperglicemie si hipertensiunea arteriala - toti acestia fiind factori majori care contribuie la aparitia bolilor cardiovasculare. 

Sindromul metabolic

Aparitia sindromului metabolic la femeile aflate in postmenopauza este de 2-3 ori mai probabila decat la femeile aflate in premenopauza. Sindromul metabolic este un grup de afectiuni care cresc riscul de boli cardiovasculare si diabet de tip 2. Scaderea nivelului de estrogen din timpul menopauzei determina rezistenta la insulina, cresterea grasimii abdominale si o modificare a profilului lipidic - toate acestea contribuind la dezvoltarea sindromului metabolic. 

Sindromul metabolic inseamna prezenta a 3 sau mai multe din urmatoarele 5 afectiuni:

• Obezitate abdominala - o circumferinta a taliei mai mare de 88 cm la femei;
• Hipertensiune arteriala - TA >/= 130/85 mmHg;
• Glicemie crescuta - >/= 100 mg/dl;
• Trigliceride crescute - >/= 150 mg/dl;
• Colesterol HDL scazut - </= 50 mg/dl.

Menopauza prematura sau precoce afecteaza riscul de boli cardiovasculare?

Daca ai menopauza prematura sau precoce, ai un risc mai mare de boli cardiovasculare. Acest lucru se datoreaza faptului ca exista mai putin estrogen in organism de la o varsta mai frageda. Menopauza naturala este considerata prematura daca apare inainte de varsta de 40 de ani si precoce daca apare intre 40 si 45 de ani. Operatia de histerectomie (indepartarea uterului) sau de ooforectomie (indepartarea ovarelor), precum si tratamentele de chimioterapie si radioterapie, care vizeaza zona pelvina, pot deteriora ovarele si pot duce la menopauza prematura indusa medical (menopauza chirurgicala sau iatrogena). 

Ghidurile Societatii Nord-Americane de Menopauza recomanda utilizarea terapiei de substitutie hormonala la femeile cu menopauza naturala sau chirurgicala prematura sau precoce, cu tratament cel putin pana la varsta medie (51 ani) de aparitie a menopauzei (in absenta contraindicatiilor). 

Sunt simptomele menopauzei un semn al unor afectiuni cardiovasculare viitoare?

Bufeurile (valurile de caldura) menopauzei, considerate anterior a fi simptome benigne la varsta mijlocie, pot indica de fapt un risc subiacent pentru viitoare probleme cardiace, cum ar fi infarctul miocardic acut si accidentul vascular cerebral. 

Tulburarile de somn, o plangere frecventa din timpul perimenopauzei, sunt legate de un risc crescut de boli cardiovasculare subclinice si de indici de sanatate cardiovasculara mai slabi la femeile la menopauza. 
De asemenea, depresia, care apare mai frecvent in anii perimenopauzei si dupa menopauza, este legata atat de simptomele vasomotorii, cat si de incidenta bolilor cardiovasculare. 

Ce poti face pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare?

Exista multe lucruri pe care le poti face pentru a reduce riscul de boli cardiovasculare inainte, in timpul si dupa menopauza. Unul dintre cele mai importante aspecte este sa te gandesti cum poti face alegeri de stil de viata mai sanatoase, deoarece acestea te vor ajuta sa scazi sau sa mentii valorile normale ale tensiunii arteriale, colesterolului si trigliceridelor, precum si valorile glicemiei si sa previi cresterea in greutate. Aceste alegeri de stil de viata sanatoasa sustin, de asemenea, ameliorarea simptomelor menopauzei.

Schimbarea poate parea coplesitoare si poate fi dificil sa stii de unde sa incepi atunci cand ai simptome de menopauza. Micile modificari in comportamentele tale pot face o mare diferenta, iar urmatoarele recomandari te pot ajuta sa simti ca e mai usor sa gestionezi situatia. 

Mergi regulat la controalele medicale

Prioritizeaza controalele medicale periodice pentru a monitoriza tensiunea arteriala, greutatea, nivelul colesterolului si al glicemiei. Incepand cu varsta de 40 de ani, mergi pentru un control de rutina la fiecare 1-2 ani la medicul tau de famile sau la medicul tau curant. 

Singura modalitate de a afla daca ai hipertensiune arteriala (tensiune arteriala crescuta) este masurarea regulata a tensiunii arteriale. Nivelul ridicat al glicemiei (zaharul din sange) sau al colesterolului (grasimile din sange) poate sa nu determine niciun simptom in stadiile incipiente. Un simplu test de sange poate diagnostica aceste afectiuni. 

Fa alegeri pentru un stil de viata sanatos

Creste nivelul de activitate fizica

Poate ca cel mai mare beneficiu pentru a ramane sanatoasa la aceasta varsta este obtinut prin cresterea activitatii fizice, deoarece miscarea regulata reduce riscul de boala arteriala coronariana, accident vascular cerebral, hipertensiune arteriala, diabet de tip 2 si cancer si imbunatateste sanatatea oaselor, controlul greutatii, somnul si sanatatea mintala. 

Se recomanda sa practici regulat cel putin 150 de minute de activitate aeroba de intensitate moderata sau 75 de minute de activitate aeroba de intensitate viguroasa pe saptamana sau o combinatie a acestora, distribuite pe parcursul saptamanii:

• Activitatile de intensitate moderata sunt cele care cresc ritmul cardiac si respiratia, dar inca poti purta o conversatie fara sa ai dificultate in respiratie. Exemple sunt: mers rapid, dans, gradinarit usor sau aerobic in apa;
• Pe de alta parte, activitatile viguroase nu iti permit sa rostesti mai mult de cateva cuvinte fara a face pauze in respiratie. Exemple includ alergarea, inotul si tenisul.

Te poate ajuta :

• Sa alegi exercitii fizice care iti plac, de exemplu mersul pe jos, inotul sau gradinaritul;
• Alatura-te unui club sau unei clase de sport sau implica-ti prietenele intr-un grup de miscare;
• Include exercitiile fizice in rutina zilnica, cum ar fi mersul pe jos pe distante scurte sau folosirea scarilor in loc de lift. 

Consuma o dieta sanatoasa si echilibrata

Alimentatia sanatoasa la menopauza inseamna sa consumi o varietate de alimente in cantitati potrivite, astfel incat corpul tau sa aiba toti nutrientii de care are nevoie. Reducerea aportului de sare si grasimi saturate in timpul menopauzei este importanta, deoarece colesterolul si tensiunea arteriala pot fi mai mari. Adopta o dieta echilibrata, bogata in fructe, legume, cereale integrale, proteine slabe si grasimi sanatoase. 

Poti incepe prin a face mici schimbari, cum ar fi:

• Mananca o salata la pranz sau cina;
• Adauga legume la cina;
• Inlocuieste carnea rosie cu leguminoase, ca surse de proteine. In plus, lintea, nautul si fasolea sunt toate surse excelente de fibre si sunt sanatoase pentru inima. De exemplu, gateste jumatate carne tocata si jumatate linte sau fasole rosie cu sos chili sau bolognese;
• Alege sa mananci peste gras sau alb de 2 ori pe saptamana. Pestele gras este bogat in acizi grasi esentiali omega-3, care pot ajuta la reducerea tensiunii arteriale si a riscului de boala arteriala coronariana. Exemple sunt: conserve de sardine, somon, pastrav, macrou si hering;
• Consuma o masa vegetariana 1-2 ori pe saptamana, asa cum faceau bunicile noastre care tineau post;
• Adauga fructe, cum ar fi afine sau banane, in cereale la micul dejun, in loc de zahar;
• Inlocuieste painea alba cu painea integrala;
• Alege paste si orez integral;
• Mananca cel putin 4-5 portii (cat cuprinzi intr-un pumn) de nuci, migdale, caju si alune nesarate pe saptamana;
• Redu sarea evitand alimentele procesate, cum ar fi mancarurile gata preparate, supele si sosurile de gatit si limiteaza gustarile sarate. 

! Nu mai fuma

Daca fumezi, este posibil sa constati ca fumezi mai mult in perioadele de stres, cum ar fi menopauza. Acest lucru poate face mai dificila reducerea sau renuntarea la fumat. Cu toate acestea, fumatul poate agrava simptomele menopauzei, cum ar fi bufeurile, palpitatiile si tulburarile de somn si este un factor de risc stabilit pentru bolile cardiovasculare. In plus, deoarece fumatul poate interfera cu productia si conversia estrogenului, ducand la niveluri mai scazute de estrogen, femeile care fumeaza au un risc crescut de a intra cu 1-2 ani mai devreme la menopauza, comparativ cu femeile nefumatoare. 

Discuta cu un medic pneumolog care iti poate recomanda medicamente care sa te ajute sa ai o rata mai mare de succes de renuntare la fumat. 

Recomandari suplimentare care ajuta la mentinerea sanatatii cardiovasculare:

• Redu greutatea in exces si pastreaza o greutate sanatoasa (IMC <25);
• Dormi suficient (7-8 ore/noapte) si asigura-te ca somnul este odihnitor;
• Mentine sub control colesterolul (colesterol total < 200 mg/dl), tensiunea arteriala (</=120/80 mm Hg) si glicemia pe nemancate (<100 mg/dl).

Terapia de substitutie hormonala: beneficiu sau risc pentru bolile cardiovasculare?

Terapia de substitutie hormonala la menopauza poate fi utila in controlul simptomelor menopauzei (bufeuri) si poate ajuta la prevenirea osteoporozei. Dar exista inca dezbateri cu privire la beneficiile sale cardiovasculare. 

Pe de o parte, unele organizatii medicale nu recomanda terapia hormonala pentru prevenirea bolilor cardiovasculare la femeile aflate la menopauza. Initiativa pentru Sanatatea Femeilor (Women's Health Initiative), un studiu clinic pe termen lung, care a inclus mii de femei, finantat de Institutul National de Sanatate din Statele Unite ale Americii, a testat efectele terapiei de substitutie hormonala la femeile aflate in postmenopauza. Nu s-a demonstrat vreun beneficiu in preventia bolilor cardiovasculare de pe urma terapiei hormonale, atat cu estrogen singur, cat si cu combinatii de estrogen-progestativ. 

De asemenea, Colegiul American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG), Societatea Nord-Americana de Menopauza (NAMS) si FDA (Food and Drug Administration) nu recomanda sa se utilizeze terapia de substitutie hormonala pentru reducerea riscului cardiovascular la femeile aflate la menopauza. 

Totusi, studii mai recente, care utilizeaza stratificarea pe varste, efectuate in special la femei in apropierea menopauzei au aratat ca terapia de substitutie hormonala poate avea efecte benefice asupra progresiei aterosclerozei si a evenimentelor cardiovasculare, precum si asupra mortalitatii din orice cauza atunci cand este initiata la femeile cu varsta < 60 de ani si/sau < 10 ani de la menopauza. Pe de alta parte, daca este administrata mai tarziu, terapia hormonala poate sa aiba efect nul sau chiar sa aiba efecte adverse. 

Momentul initierii terapiei de substitutie hormonala imediat dupa menopauza este elementul cheie, deoarece consecintele majoritatii bolilor legate de imbatranire se manifesta la femei in medie dupa 10 ani de la menopauza. Daca terapia de substitutie hormonala este initiata inainte de aparitia leziunilor tisulare si diagnosticarea bolilor cardiovasculare, poate preveni cu succes si ameliora deteriorarea cauzata de imbatranire, spun unele studii. 

Terapia hormonala la menopauza administrata sub forma de comprimate (comparativ cu administrarea transdermica) poate creste usor riscul de cheaguri de sange si de accident vascular cerebral, dar riscul este totusi scazut pentru femeile sub 60 de ani. 

Decizia de a urma terapia hormonala trebuie luata de fiecare femeie impreuna cu medicul ei ginecolog sau endocrinolog alaturi de medicul cardiolog. Femeile trebuie sa fie informate clar despre riscurile si beneficiile terapiei hormonale inainte de a incepe sa ia medicamentele. 

Pot lua terapie de substitutie hormonala daca am un risc crescut de infarct miocardic sau accident vascular cerebral?

Este posibil sa poti lua terapie de substitutie hormonala daca factorii de risc cardiovasculari sunt bine gestionati si daca acest tratament este initiat imediat dupa menopauza, in termen de 10 ani si la o varsta mai mica de 60 ani. 

Factorii de risc cardiovasculari care pot influenta decizia de a face terapie de substitutie hormonala la menopauza sunt:

• Hipertensiunea arteriala
• Colesterolul ridicat
• Obezitatea
• Fumatul
• Gradul de activitate fizica
• Riscul de boli cardiovasculare aterosclerotice
• Alte boli asociate 

Ghidurile medicale recomanda o abordare stratificata in functie de risc a administrarii terapiei hormonale la menopauza:

• Risc scazut. Terapia de substitutie hormonala are risc scazut la femeile cu menopauza recenta, greutate normala si tensiune arteriala normala, care sunt active fizic si au un risc de boala cardiovasculara aterosclerotica pe 10 ani < 5%, precum si un risc scazut de cancer mamar;
• Risc intermediar. Tratamentul are risc intermediar la femeile care prezinta unul sau mai multi factori de risc cardiovasculari  - diabet, fumat, hipertensiune arteriala, obezitate, stil de viata sedentar sau mobilitate limitata, boli autoimune, hiperlipidemie, sindrom metabolic -  si la cele care au un risc de boli cardiovasculare pe 10 ani intre 5-10%% sau prezinta un risc crescut de cancer mamar;
• Risc ridicat. Terapia hormonala la menopauza prezinta un risc ridicat la femeile care au cardiopatie congenitala, boala arteriala coronariana/periferica, tromboembolism venos (TEP) sau tromboembolism pulmonar (TEP), accident vascular cerebral/atac ischemic tranzitoriu sau infarct miocardic, cancer de san sau un risc calculat de boli cardiovasculare pe 10 ani >/= 10%.

Pot lua terapie de substitutie hormonala daca am fost deja diagnosticata cu boala arteriala coronariana?

Terapia de substitutie hormonala nu este recomandata femeilor cu boli cardiovasculare deja stabilite (in special celor cu antecedente de boala arteriala coronariana, infarct miocardic, accident vascular cerebral sau boala arteriala periferica), deoarece riscurile depasesc beneficiile in situatia lor. 

Daca o femeie urmeaza deja un tratament de substitutie hormonala atunci cand dezvolta o boala arteriala coronariana, decizia de a continua sau de a opri terapia trebuie luata in urma consultarii cu medicul ginecolog sau endocrinolog, respectiv medicul cardiolog, luand in considerare beneficiile si riscurile potentiale. 

Terapia hipolipemianta la femei

Pentru a imbunatati profilul lipidic modificat la menopauza, prima recomandare este modificarea stilului de viata  - pierdere in greutate, exercitii fizice, renuntarea la fumat si dieta sanatoasa. Totusi, atunci cand este necesar, este recomandata terapia hipolipemianta, statinele fiind medicamentele cele mai indicate. 

Statinele reduc eficient colesterolul LDL si au demonstrat beneficii cardiovasculare. Nivelul colesterolului si raspunsul la terapie trebuie monitorizate periodic. 

Surse de informatie:

• www.ahajournals.org
• www.consultqd.clevelandclinic.org
• www.webmd.com
• www.academic.oup.com
• www.mdpi.com
• www.swanstudy.org