Artroscopia de genunchi

Articol de Dr. Adrian Blesneac Medic primar Ortopedie si traumatologie
Artroscopia de genunchi

Artroscopia este procedura chirurgicala minim-invaziva folosita pentru a evalua si trata leziunile din interiorul articulatiei genunchiului. Procedura chirurgicala ii permite medicului curant ortoped sa stabileasca diagnosticul de certitudine si sa trateze leziunile intraarticulare. Pentru o examinare artroscopica, medicul face o incizie mica si introduce un instrument de marimea unui creion care contine un mic sistem de lentile si de iluminare, pentru a mari si ilumina structurile din interiorul articulatiei. Prin atasarea artroscopului la o camera video miniaturala, medicul are posibilitatea de a examina interiorul articulatiei. Camera video miniaturala atasata artroscopului afiseaza imaginile din articulatie marite pe monitor, permitand astfel medicului sa examineze si sa trateze toate afectiunile intraarticulare. Avantajele artroscopiei fata de interventia chirurgicala clasica sunt reprezentate de perioada de spitalizare scurta (pacientul ramane in spital pana la 24 de ore ), recuperea este rapida, iar complicatii post-interventionale sunt minime.

Indicatiile artroscopiei de genunchi:

• leziuni la nivelul cartilajului articular;

• leziuni meniscale;

• rupturile ligamentare: de exemplu rupturile de ligament incrucisat anterior, acestea sunt principalele leziuni intalnite la fotbalisti sau la cei care fac sporturi de pivotare (handbalisti, baschetbalisti sau schiori);

• corpi straini articulari;

• sinovite cronice;

• artroze ale genunchiului;

• luxatii recidivante de rotula;

• rupturi ale ligamentului incrucisat posterior.

Artroscopia este precedata de investigatii clinice si paraclinice( examen RMN) care ofera medicului curant diagnosticul preoperator. Anestezia cel mai des folosita in cadrul procedurii medicale este cea de tip rahidian sau anestezie generala intravenoasa. Medicul anestezist discuta cu pacientul, in cadrul consultului preanestezic, pentru a evalua starea generala de sanatate. In timpul interventiei chirurgicale, toata articulatia genunchiului este explorata in primul pas operator, contabilizandu-se si comparandu-se leziunile descoperite cu cele descrise la investigatiile paraclinice. In cazul explorarii articulatiei genunchiului se efectueaza doua sau trei incizii minime de 0,5-1 cm de o parte si de alta a tendonului rotulian, prin care se introduce camera de luat vederi si instrumentarul necesar. Imaginile captate de camera sunt vizualizate de catre medic si pacient pe un ecran. Dupa interventie pacientul este adus in salon, iar in decurs de 6 ore se poate mobiliza. In perioada imediat urmatoare piciorul trebuie tinut sus pe o perna si se aplica comprese reci. Este permis sa incarce cu sprijin partial din seara operatiei.

Tratamentul postoperator consta in antialgice la nevoie, antiinflamatoare. Pansamentul se schimba la 48 de ore, iar firele se suprima la 7-14 zile.

Meniscectomia

In ceea ce priveste leziunile meniscale chirurgia artroscopica presupune meniscectomie si sutura meniscala iar in cazuri exceptionale implantul de menisc artificial sau transplantul. Meniscectomia sau operatia de menisc este o procedura ortopedica specifica chirurgiei artroscopice a genunchiului prin care se extrage portiunea afectata de menisc. Acesta extragere poarta numele de "ablatie" si poate fi efectuata prin indepartarea partiala sau totala a meniscului. Meniscectomia partiala mentine integritatea functiilor meniscului, preluarea greutatii, absorbtia socurilor, lubrifierea, stabilitatea. De retinut este faptul ca atunci cand extragerea meniscului este totala se favorizeaza aparitia unei posibile artroze de genunchi in viitor. De aceea, chirurgul ortoped trebuie sa efectueze acest procedeu (ablatie completa) numai daca meniscectomia partiala nu este posibila, acest lucru fiind intalnit in conditii exceptionale.

Semne si simptome ale leziunii meniscului genunchiului

• durere si zgomot de trosnet la genunchi

• tumefactie si rigiditate a articulatiei

• miscare de flexie/extensie limitata a genunchiului

• durere la efort (ex. genoflexiune)

• durere la miscarea de rotatie a genunchiului.

Cauze ce favorizeaza aparitia leziunilor la nivelul meniscului:

• in majoritatea cazurilor, rupturile de menisc se produc in timpul practicarii sporturilor, leziunea fiind cauzata de o miscare de torsiune (rotatie) a genunchiului.

• ruptura/ fisura de menisc poate aparea si la persoanele in varsta, ca urmare a uzarii/ degenerarii meniscului.

• in cazul sportivilor, leziunea meniscului se produce de cele mai multe ori atunci cand atletii efectueaza miscari bruste sau solicitante precum cele de mai jos:

  • contacte directe cu adversarul (sportivi)
  • ghemuire/ rasucire in jurul axului propriu
  • flexie urmata de extensie si rotatie
  • flexie si rotatie in exterior fortata

Meniscectomia poate fi efectuata sub anestezie regionala sau generala. Tipul de anestezie este ales de medical anestezist in functie de stare clinica a pacientului, parametrii biologici si statusul patologiei.

Dispozitivele antitromboembolice mecanice (de exemplu, ciorapi, pompe de picioare) sunt utilizate intraoperator.

Este necesar

• ajustarea tratamentului medicamentos trebuie facuta la anumiti pacienti care au afectiuni cardiace (stimulatoare cardiace, pacient cu fibrilatie, valve schimbate) sau vasculare care impun administrarea pe termen lung a unor medicamente ca: Trombostop, Clopidogrel, Plavix, Sintrom ce cresc timpii de sangerare. In aceste cazuri se ajusteaza dozele sau se schimba medicatia, astfel incat sa nu interfereze cu timpii de coagulare.

Abordul chirurgical

• tratamentul chirurgical se efectueaza artroscopic; artroscopia este tehnica chirurgicala minim invaziva prin care se pot efectua diverse proceduri in interiorul unei articulatii cu ajutorul a doar doua sau trei incizii de circa 5 mm.

Pe una din aceste incizii numite portaluri se introduce sistemul optic si pe cealalta diverse instrumente specific cu care se efectueaza operatia.

• in ceea ce priveste optiunile chirurgicale, discutia se poarta intre meniscectomie (extragerea portiunii rupte din menisc si regularizarea meniscului restant pana in zona sanatoasa) care trebuie sa fie cat mai limitata si sutura (reparatia) meniscului rupt. In mod ideal, toate leziunile de menisc ar trebui reparate, in asa fel incat sa se obtina o restitutio ad integrum, insa doar o parte din leziuni se preteaza la sutura datorita particularitatilor biologice expuse mai sus.

• se evita pe cat posibil meniscectomia totala (extragerea intregului menisc) care duce la instalarea precoce a artrozei genunchiului.

Recuperarea medicala

• recuperarea dupa meniscectomie se face destul de rapid, pacientii putand fi capabili sa mearga cu sprijin partial fara probleme dupa cateva zile de la operatie.

• pentru o recuperare cat mai eficienta sunt necesare exercitii kinetoterapeutice cu rol prevenire a atrofierii musculare si de intarire a muschiului cvadriceps.

Complicatii/semne de alarma (este necesar sa va adresati medicului curant)

• sangerare masiva la nivelul inciziilor

• durere insuportabila

• blocaj articular

• febra

• aparitia unor semne de infectie

Ligamentoplastia

Ligamentoplastia este o tehnica minim-invaziva care face posibila repararea ligamentului incrucisat anterior si/sau a ligamentului incrucisat posterior. Interventia se efectueaza prin cu ajutorul procedurii de artroscopie a genunchiului, metoda chirurgicala moderna si minim-invaziva ce consta in efectuarea unor mici incizii intra-articulare si inlocuirea ligamentelor rupte fie cu grefe proprii, fie cu grefe artificiale sau preluate de la banca de tesuturi. Interventia la nivelul genunchiului este o procedura des intalnita, ruptura de ligamente fiind de multe ori prezenta nu doar la sportivi de performanta, ci si la persoanele care au diverse accidente cum ar fi contactele dure, alunecarile pe scari sau caderile pe gheata si de la inaltime. Sportivii la care apar cel mai frecvent rupturile de ligamente sunt cei ce practica sporturi care necesita schimbare rapida de directie, pivotarea, rupere de ritm sau aterizare din saritura, adica fotbalistii, handbalistii, rugbisti, baschetbalistii, gimnastii.

Semne si simptome ale leziunii ligamentelor genunchiului (pot fi prezente si in alte afectiuni)

• tumefiere la nivelul articulatie;

• durere severa sau rigiditate, simptome ce limiteaza pacientul;

• instabilitate si limitare a miscarii articulatiei.

• aceste simptome se produc in timpul accidentului si imediat dupa, insa peste ceva timp pot disparea. Singurul simptom care nu dispare deloc este instabilitatea genunchiului atunci cand se fac schimbari de directie, intoarceri sau mers pe un teren accidentat, moment in care acesta scapa de sub control si da senzatia ca "fuge".

• interventia chirurgicala de reconstructie a ligamentelor nu este o urgenta. De fapt, este extrem de important sa amânati operatia pâna când inflamatia genunchiului se mai reduce. Scopul perioadei de asteptare este de a permite recâstigarea mobilitatii complete a genunchiului inainte de interventia chirurgicala precum si o parte din tonusul muscular. In general, aceasta perioada dureaza 4-6 saptamani pentru majoritatea pacientilor, dar poate varia. Motivul asteptarii pâna la mobilitatea completa este realizat de faptul ca redoarea înainte de interventia chirurgicala poate face mult mai probabil ca genunchiul sa devina rigid dupa operatie.

• procedeul consta in reconstruirea ligamentului cu ajutorul unui ligament recoltat de la pacient, acesta se prelucreaza si apoi sub control artroscopic se introduce in genunchi in locul celui rupt; acesta se fixeaza cu diferite suruburi.

• decizia tipului de ligament si a modului de fixare este luata medicul ortoped curant existand in prezent mai multe tehnici chirurgicale( TightRope, suruburi de interferenta)

Ligamentoplastia poate fi efectuata sub anestezie regionala sau generala. Tipul de anestezie este ales de medical anestezist in functie de stare clinica a pacientului, parametrii biologici si statusul patologiei. Dispozitivele antitromboembolice mecanice (de exemplu, ciorapi, pompe de picioare) sunt utilizate intraoperator.

Este necesar:

• sa se excluda existenta oricarui tip de infectie (urinara sau tegumentara); in situatia depistarii uneia din aceste situatii, se amana interventia chirugicala si se trateaza afectiunea respectiva.

• ajustarea tratamentului medicamentos trebuie facuta la anumiti pacienti ce au afectiuni cardiace (stimulatoare cardiace, pacient cu fibrilatie, valve schimbate) sau vasculare care impun administrarea pe termen lung a unor medicamente ca: Trombostop, Clopidogrel, Plavix, Sintrom ce cresc timpii de sangerare . In aceste cazuri se ajusteaza dozele sau se schimba medicatia, astfel incat sa nu interfereze cu timpii de coagulare.

• va fi nevoie sa completati si sa semnati un formular de acord informat si veti avea posibilitatea sa adresati intrebari medicului cu privire la procedura, afectiune, riscuri si posibile complicatii;

• este important sa aveti formularul de consimtamant cu dumneavoastra atunci cand sunteti admis pentru operatie

Abordul chirurgical

• interventia de ligamente se decide pe baza unui diagnostic stabilit de catre medicul ortoped curant, de obicei in urma examinarii clinice si a RMN-ului in urma carora se pot releva urmatoarele afectiuni:

  • ruptura de ligament incrucisat anterior
  • ruptura de ligament incrucisat posterior
  • ruptura de ligament colateral intern/extern
  • ruptura meniscului

• ligamentele sunt reconstruite folosind tehnici asistate artroscopic. Artroscopul este un instrument cu fibra optica (mai mic decât un pix – circa 4 mm grosime), care este introdus în genunchi prin incizii mici. O camera video este atasata la artroscop si imaginea este vizualizata pe un monitor TV. Artroscopul permite sa se evalueze în totalitate articulatia genunchiului, inclusiv rotula, suprafetele cartilajului, meniscurile, ligamentele (anterior & posterior), si sinoviala. Instrumente mici, de 3-5 milimetri în dimensiuni, se introduc prin cele doua portaluri astfel încât pot simti structurile articulare, pentru diagnosticarea leziunilor, si apoi pentru repararea, reconstruirea, sau îndepartarea tesutului deteriorat.

Recuperarea medicala

• recuperarea se bazeaza pe mai multe obiective:

1) sa permitem tesutului operat sa se vindece;

2) articulatia sa recapete mobilitate;

3) recastigarea fortei musculare

4) revenirea la sport sau munca.

• cea mai importanta parte a programului de recuperare initial este de a face extensia completa a genunchiului. Dupa aceasta, accentul este de a obtine flexia în mod corespunzator; diferentele sunt legate de diferitele tipuri de interventii (grefe, fixare). Programul de recuperare este la fel de important ca operatia în atingerea unui rezultat bun. De obicei veti urma kinetoterapia de 3 ori pe saptamâna timp de 3-4 luni.

• recuperarea dureaza de la un pacient la altul, in functie de diagnostic, varsta, grad de receptivitate si respectarea indicatiilor de refacere.

Complicatii/semne de alarma (este necesar sa va adresati medicului curant)

• Studiile sustin ca ligamentoplastiile au rate extrem de mici de a genera complicatii; cele care apar sunt la mai putin de 2% dintre pacienti;

Durerea in zilele urmatoare interventiei chirurgicale sunt minime, tolerabile. Ameliorarea tehnicilor chirurgicale (utilizarea artroscopiei, imobilizarea postoperatorie de scurta durata, reluarea rapida a mersului cu sprijin pe membrul pelvin operat), a facut ca aceasta interventie sa fie putin agresiva. Existenta durerilor importante trebuie sa conduca la cautarea unei complicatii, in mod particular a hematomului;

Hematomul - orice interventie chirurgicala poate produce o sangerare, care este favorizata si de tratamentul anticoagulant adesea necesar. Cateodata sangle se poate acumula in cantitate mare in genunchi generand dureri si tumefactia genunchiului (hemartroza). O noua interventie chirurgicala sau o punctie pentru evacuarea hematomului poate fi atunci necesara;

Infectia constituie riscul oricarei operatii. La nivelul genunchiului este o complicatie rara, dar grava. Supravegherea in cursul primelor saptamani care urmeaza interventiei permit depistarea precoce a febrei, a durerilor, a tumefactiei genunchiului. Este important sa se identifice germenul care cauzeaza infectia pentru o antibioterapie adecvata. O noua interventie chirurgicala este necesara pentru a efectua un lavaj minutios al articulatiei, in incercarea de a salva grefon. In anumite cazuri exceptionale poate fi necesara extragerea acestuia pentru a asigura controlul infectiei.

Tromboflebita reprezinta formarea unui cheag in interiorul unei vene, si poate sa apara in ciuda tratamentului anticoagulant. Aceasta complicatie creste riscul unei embolii pulmonare;

Algodistrofia se caracterizeaza prin inflamatia importanta a membrului inferior, cu o redoare precoce, edem si dureri. Aceasta complicatie este imprevizibila si cauzele ei sunt necunoscute. Un tratament medical poate fi necesar, alaturi de o reeducare extrem de precauta pentru a nufavoriza fenomenele inflamatorii la nivelul genunchiului;

Redoarea (limitarea miscarilor) este riscul oricarei interventii chirurgicala la nivelul genunchiului. Ea este cel mai frecvent rezultatul aderentelor fibroase care se formeaza in interiorul genunchiului. Redoarea poate face necesara mobilizarea precoce sub anestezie, iar pentru redorile tardive poate fi nevoie de o reinterventie chirurgicala; Uneori redoarea este cauzata si de un program de recuperare neadecvat sau de un pacient necooperant si insuficient motivat pentru a-si efectua exercitiile.

• Ruptura grefonului;

• Lipsa integrarii biologice a grefonului;

• Dureri reziduale si redoare articulara;

• Atrofie musculara;

• Instabilitate reziduala.