Terapia de substitutie hormonala la menopauza - intre riscuri reale si temeri depasite

Timp de decenii, medicii au prescris tratamentul hormonal la menopauza cu extrema precautie, dupa ce Administratia pentru Alimente si Medicamente din SUA (Food and Drug Administration, FDA) a aplicat in 2003 un avertisment de siguranta de tip „cutie neagra”, utilizat in prospectele medicamentelor pentru a avertiza pacientele cu privire la riscurile grave pentru sanatate. Astfel, erau notificate posibilele riscuri cu impact serios ale terapiei hormonale privind boala arteriala coronariana, accidentul vascular cerebral, trombembolism (cheaguri de sange), cancerul de san si posibil dementa. Aceasta avertizare a contribuit la reducerea utilizarii terapiei hormonale la menopauza. 

Recent, insa, la inceputul lunii noiembrie 2025, FDA a publicat o inversare a avertismentului - o schimbare majora de situatie care probabil va incuraja mai multe femei sa solicite acest tratament. Produsele afectate de aceasta modificare includ medicamentele care contin atat estrogen, cat si progesteron, estrogen sistemic si estrogen topic. 

In acest articol vom incerca sa explicam ce inseamna indepartarea unei etichete de avertizare de pe un medicament, dupa mai bine de 20 de ani. Ce anume s-a schimbat? FDA a argumentat ca participantele in studiile initiale aveau o varsta medie de 63 de ani, cu peste un deceniu mai in varsta decat varsta tipica a menopauzei (in medie 51 ani) si ca li s-a administrat un anumit tratament hormonal care nu mai este utilizat in mod obisnuit astazi. 

Studii mai recente au aratat ca terapia hormonala poate avea mai multe beneficii decat riscuri daca este initiata in „fereastra de oportunitate” - in mai putin de 10 ani de la inceperea menopauzei si la femei cu varsta < 60 de ani. Expertii Colegiului American de Obstetrica si Ginecologie (ACOG) au subliniat ca diferite forme de terapie hormonala determina expuneri diferite in organism si au profiluri de risc diferite si, prin urmare, discutia risc-beneficiu pentru aceste formule ar trebui sa fie diferita. 

Modificarile FDA semnaleaza o trecere semnificativa catre o comunicare mai nuantata, bazata pe dovezi, a riscurilor terapiei hormonale - una care prioritizeaza relevanta clinica, distinge intre diferite formulari si populatii de paciente si echilibreaza naratiunea pentru a reflecta atat siguranta, cat si valoarea terapeutica. 

De asemenea, ar putea reduce teama exagerata care a impiedicat milioane de femei sa beneficieze de beneficiile pe termen scurt si lung ale acestei terapii. Odata implementate, aceste schimbari pot ghida utilizarea terapiei hormonale adaptate in mod corespunzator si pot optimiza ingrijirea individualizata. 

Ce este un avertisment de tip „cutie neagra” in cazul unui medicament?

Considerata a fi cea mai serioasa alerta a FDA, un avertisment de tip „cutie neagra” sau „incadrat” este utilizat pentru a eticheta medicamentele care prezinta un risc de vatamari grave, spitalizare sau chiar deces. Peste 400 de medicamente au o avertizare de tip „cutie neagra” in Statele Unite ale Americii. 

Ideea nu este de a impiedica pacientii si medicii sa utilizeze acele medicamente, ci de a se asigura ca acestia au la dispozitie toate informatiile despre riscurile majore pentru a lua o decizie in cunostinta de cauza. 

Recomandarea terapiei de substitutie hormonala la menopauza - intre controverse si atentionari

Rolul inlocuirii estrogenului la femeile aflate in perimenopauza si menopauza a fost un subiect controversat care s-a derulat pe mai multe decenii. 

La mijlocul secolului al XX-lea, medicii au observat ca femeile care au suferit ooforectomie bilaterala (operatia de indepartare a ambelor ovare) inainte de menopauza se confruntau cu un risc crescut de boli cardiovasculare, sugerand ca estrogenul ar putea avea efecte cardioprotectoare. 

In 1942, Administratia pentru Alimente si Medicamente din Statele Unite ale Americii (FDA) a aprobat prima formula hormonala pentru tratamentul simptomelor menopauzei. 

In prezent, terapia hormonala la menopauza este autorizata pentru a trata simptomele moderate pana la severe, cum ar fi bufeurile si transpiratiile nocturne care ar putea duce la tulburari de somn si schimbari de dispozitie debilitante, precum si pentru preventia osteoporozei. 

Dovezile actuale sugereaza ca terapia de substitutie hormonala initiata in decurs de 10 ani de la debutul menopauzei a fost asociata cu reducerea simptomelor vasomotorii (bufeuri si transpiratii nocturne), fara a afecta semnificativ boala cardiovasculara aterosclerotica la femeile in postmenopauza mai tinere, cu varste cuprinse intre 50 si 59 ani. 

Potentialul risc de cancer de san

In urma publicarii rezultatelor unui studiu national amplu efectuat pe termen lung in Statele Unite ale Americii - Initiativa pentru Sanatatea Femeilor (WHI - Women's Health Initiative), in 2002, prescriptiile pentru terapia hormonala au scazut din cauza temerilor ca terapia hormonala creste riscul de deces din cauza cancerului de san la femei.   

Riscul usor crescut de cazuri de cancer de san observat in studiul WHI privind terapia hormonala combinata (estrogen-progesteron) - 1 femeie diagnosticata suplimentar cu cancer de san la 1000 de femei tratate intr-un an -  a fost ulterior recunoscut ca fiind atribuit formularii specifice de progesteron utilizata in studiu, acetatul de medroxiprogesteron - o formula care nu mai este utilizata in mod obisnuit in prezent pentru terapia hormonala. 

Formulele mai noi par a fi mai neutre in ceea ce priveste riscul de cancer mamar decat formulele utilizate in studiul din 2002 care a condus la avertismente. Si s-a constatat ca unele terapii numai cu estrogen (care pot fi administrate doar la femeile care nu mai au uter) reduc riscul de cancer mamar. 

Potentialul risc de boli cardiovasculare

Studiile WHI din 2002 (studiul estrogen-progesteron) si 2004 (studiul doar cu estrogen) au evaluat, de asemenea, beneficiile si riscurile unui anumit tip si unei doze de estrogen si progesteron pentru preventia bolilor cardiovasculare si a altor afectiuni medicale cronice la femeile aflate in postmenopauza cu varste cuprinse intre 50 si 79 de ani. 

In acele studii, initierea terapiei hormonale nu s-a facut inainte de varsta de 60 de ani sau in termen de 10 ani de la menopauza - cand exista o fereastra de oportunitate inainte de aparitia ingustarii sau obstructiei arteriale permanente. Cand terapia hormonala este administrata mai tarziu (> 60 ani), beneficiile cardiovasculare ale terapiei hormonale par sa se inverseze, riscurile depasind beneficiile. 

Modificarea recomandarilor 

Incepand cu ianuarie 2003, ca raspuns la rezultatele studiului WHI si dupa diverse anunturi publice, inclusiv ale forumului public sponsorizat de Institutele Nationale de Sanatate din octombrie 2002, FDA a inceput sa instituie modificari in prospectele produselor cu estrogen, singur si in combinatie, aprobate pentru simptomele menopauzei si preventia osteoporozei. 

Aceste modificari au inclus adaugarea de avertismente („box warnings”) privind riscurile grave observate in studiile WHI. Avertismentele descriau riscurile de boli cardiovasculare, tromboembolism (cheaguri de sange), cancer mamar si probabil dementa, fara a stratifica in functie de varsta de initiere a TSH sau de formula de medicament. 

Incepand cu acel moment, medicii au recomandat terapia de substitutie hormonala doar rareori femeilor in perimenopauza si postmenopauza din cauza avertismentelor. 

Totusi, astazi, terapia hormonala la menopauza este disponibila in formulari care nu par sa prezinte acelasi risc crescut de trombembolism (cheaguri de sange) sau cancer mamar, observat in studiile anterioare. De exemplu, unele medicamente administrate pe cale orala cresc riscul de formare a cheagurilor de sange, dar atunci cand acelasi medicament administrat sub forma de patch este absorbit prin piele, nu pare sa prezinte acest risc. 

Ce au descoperit studiile recente

Rolul important al initierii terapiei de substitutie hormonala la menopauza 

Analizele ulterioare si studiile observationale au evidentiat importanta initierii terapiei hormonale in termen de 10 ani de la debutul menopauzei si nu mai tarziu de 60 de ani. Momentul initierii TSH pare a fi esential in determinarea raportului risc-beneficiu. 

Comparativ cu varsta medie de 63 de ani in studiile WHI, femeile care prezinta simptome vasomotorii moderate pana la severe care necesita tratament hormonal tind sa fie mai tinere (in general, sub 60 de ani). Datele din aceasta cohorta de femei mai tinere sugereaza ca initierea terapiei hormonale in termen de 10 ani de la menopauza reduce mortalitatea din orice cauza in deceniul urmator. Acest risc diferential dependent de varsta a determinat o noua evaluare pentru a sustine o interpretare mai nuantata a raportului beneficiu-risc al terapiei hormonale. 

Totusi, dupa varsta de 60 de ani, imbatranirea si lipsa estrogenului determina vasele de sange sa se rigidizeze si sa se ingusteze, crescand riscul de accident vascular cerebral si infarct miocardic, care poate fi amplificat de terapia de substitutie hormonala. 

Forma de estrogen folosita conteaza

De asemenea, conteaza si forma de estrogen folosita: topica, cu absorbtie neglijabila vs. sistemica. 

Produsele vaginale cu estrogen, prescrise femeilor care prezinta atrofie vaginala cu uscaciune, care poate creste riscul de infectii recurente de tract urinar si durere in timpul actului sexual (asa numitul sindrom genito-urinar la menopauza), se aplica topic, iar urologii au sustinut de mult timp ca riscul descris in avertismentul „cutie neagra” era mai putin aplicabil acestor forme. 

Recomandarea actuala a FDA privind riscurile terapiei de substitutie hormonala la menopauza

Avand in vedere o constientizare tot mai mare a limitelor studiilor initiale WHI si o intelegere rafinata a diferitelor regimuri de terapie hormonala la menopauza, FDA a eliminat recent (pe 10 noiembrie 2025) avertismentele de siguranta de tip „cutia neagra” pentru urmatoarele produse:

• Toate combinatiile estrogen-progestativ;
• Estrogen singur;
• Alte substante care contin estrogen;
• Numai progestativ.

Modificarile FDA privind avertismentele incadrate au ca scop clarificarea comunicarii riscurilor, incorporarea dovezilor emergente si distinctia intre terapiile sistemice si cele topice intr-un mod consistent cu cea mai actuala intelegere a echilibrului nuantat beneficiu-risc al terapiei de substitutie hormonala la menopauza. 

Baza dovezilor pentru modificarile „cutiei negre” a inclus o evaluare cuprinzatoare a FDA a publicatiilor WHI si post-WHI, acordand o atentie deosebita dovezilor legate de momentul, durata si riscurile asociate cu utilizarea terapiei hormonale in primii ani de postmenopauza.  

Desi avertismentele etichetate se modifica, toate informatiile despre evenimentele adverse subiacente vor continua sa apara in prospect.

Actualizarile FDA privind avertismentele etichetate ale terapiei hormonale la menopauza includ:

• Eliminarea avertismentelor din „cutia neagra” pentru boli cardiovasculare, accident vascular cerebral, cancer de san, posibil dementa;
• Ramane avertismentul pentru cancerul endometrial pentru monoterapie cu estrogen sistemic (estrogen neopus cu progestativ) la femeile cu uter, deoarece este important sa se reaminteasca medicilor si pacientelor ca acest risc grav poate fi atenuat prin adaugarea unui progestativ;
• Eliminarea recomandarii de a prescrie terapia hormonala la cea mai mica doza eficienta pentru cea mai scurta durata - deciziile privind tratamentul sunt individualizate si tin de judecata clinica a medicului in discutie cu pacienta;
  Informatii personalizate privind siguranta: in loc sa se aplice un limbaj identic bazat pe clasa de medicamente pe toate etichetele terapiei hormonale, datele de siguranta vor fi revizuite pentru a reflecta riscurile cele mai relevante pentru fiecare tip specific de produs de terapie hormonala (de exemplu, estrogen combinat plus progestativ vs. estrogen singur);
• In cazul etichetei medicamentului exclusiv de estrogen cu administrare vaginala, accentul se pune pe constatarile privind siguranta pentru utilizarea vaginala topica si nu pe avertismentele mai generale asociate cu expunerea sistemica;
• Informatii privind momentul initierii terapiei hormonale sistemice: etichetele vor include indrumari actualizate privind initierea tratamentului la femeile cu varsta sub 60 de ani sau in termen de 10 ani de la debutul menopauzei, pentru a optimiza raportul beneficiu-risc. 

Pozitia EMAS privind decizia FDA de a elimina avertismentele de tip „cutie neagra” pentru terapia hormonala la menopauza

Si pe continentul european, Societatea Europeana de Menopauza si Andropauza (EMAS) a salutat recenta decizie a FDA de a elimina avertismentele de tip „cutie neagra” de pe toate produsele de terapie hormonala care contin estrogen, inclusiv estrogenii vaginali. 

Aceasta decizie reflecta consensul stiintific, acum bine stabilit, conform caruia interpretarea initiala a studiului Initiativei pentru Sanatatea Femeilor (WHI) a fost excesiv de larga si, in mai multe aspecte cheie, inselatoare. 

In egala masura, EMAS subliniza ca este esential sa se previna o noua forma de dezinformare. Eliminarea unei etichete de avertizare nu implica faptul ca TSH este potrivita pentru fiecare femeie sau ca ar trebui prescrisa pe scara larga, fara o evaluare atenta. 

Conform EMAS, principiile cheie de recomandare a terapiei hormonale la menopauza raman neschimbate:

• Terapia de substitutie hormonala este extrem de eficienta pentru ameliorarea simptomelor menopauzei, inclusiv sindromul genitourinar al menopauzei si prevenirea osteoporozei la femeile cu risc adecvat, dar nu este universal indicata;
• TSH nu este indicata pentru preventia primara si secundara a bolilor cardiovasculare la femeile asimptomatice;
• Terapia hormonala nu este indicata pentru preventia declinului cognitiv si a dementei, fragilitatii si ca terapie „anti-imbatranire” (anti-ageing);
• Tratamentul trebuie sa ramana individualizat, luand in considerare varsta, severitatea simptomelor, profilul de risc personal si familial, comorbiditatile si preferintele pacientei;
• O abordare generala, universala, este incompatibila cu ingrijirea moderna a menopauzei, bazata pe dovezi;
• Scopul este prescrierea adecvata, nu prescrierea maxima. 

Ce inseamna asta pentru femeile aflate la menopauza? 

Eliminarea avertismentelor de tip „cutie neagra” ar putea face medicii sa fie mai confortabili in prescrierea tratamentului, imbunatatind accesul si oferind pacientelor mai multe optiuni. 

Terapia hormonala disponibila femeilor astazi este diferita in multe privinte de terapia studiata in cadrul WHI, cand femeile au primit estrogen oral si progestativ sintetic. In prezent, majoritatea medicilor incep cu un plasture cu estrogen si utilizeaza o forma diferita de progesteron care seamana mai mult cu hormonul natural si este mai „neutra la nivelul sanilor”. 

Totusi, terapia hormonala nu este un „panaceu universal” si ar trebui oferita pacientelor in functie de nevoile lor individuale. Daca ai intre 50 si 59 de ani si prezinti simptome ale menopauzei, cum ar fi bufeuri sau transpiratii nocturne, uscaciune vaginala sau tulburari de somn, este recomandat sa discuti cu medicul tau daca terapia hormonala are sens pentru tine. 

De asemenea, este important sa intelegi ca desi exista date promitatoare care sugereaza ca femeile care urmeaza terapie hormonala isi pot reduce riscul de fracturi osoase si, in special, de boala arteriala coronariana, dovezile nu sunt suficient de robuste pentru ca femeile sa se bazeze pe hormoni ca strategie principala in abordarea acestor afectiuni. Exista medicamente specifice pentru osteoporoza si pentru controlul colesterolului. Terapia hormonala nu ar trebui sa fie un tratament primar pentru aceste boli, ci sa fie recomandata pentru a ameliora simptomele menopauzei. 

Desi este un pas binevenit in informarea mai buna a femeilor cu privire la riscurile si beneficiile terapiei hormonale, eliminarea „cutiei negre” nu ar trebui interpretata ca o indicatie a faptului ca tratamentul este lipsit de riscuri. Evaluarea riscurilor si beneficiilor este o sarcina care revine deopotriva medicului, cat si pacientei, pentru a determina cel mai bun tip de hormoni, modul de administrare, cat timp sa fie administrati si cum sa fie gestionate orice riscuri. 

Discuta despre terapia hormonala la menopauza cu medicul tau!

• Se recomanda sa alegi un medic ginecolog sau endocrinolog care are experienta in tratamentul de substitutie hormonala la menopauza.
• Ia in considerare sa programezi un consult dedicat, special pentru a aborda optiunile de tratament, mai degraba decat sa incerci sa combini discutia cu alte preocupari pe care le ai despre sanatatea ta.
• In ziua programarii, este recomandat sa aduci o lista cu simptomele tale, ordonate dupa cele pe care doresti cel mai mult sa fie tratate. Unele simptome se pot rezolva cu tratament non-hormonal sau schimbarea stilului de viata.
• Cunoasterea propriului istoric medical - medicamentele administrate, evenimentele de sanatate din trecut, timpul trecut de la ultima menstruatie - si istoricul medical al familiei tale pot fi, de asemenea, de ajutor.
• Pastreaza o atitudine deschisa. Terapiile hormonale potrivite pentru o persoana pot sa nu fie indicate sau potrivite pentru altcineva. Stabilirea dozei si a regimului corect ar putea necesita o serie de incercari si erori. Asadar, ai rabdare daca sunt necesare mai multe vizite la medic si schimbari in schema de medicamente pentru a obtine cel mai potrivit tratament pentru tine. 

Surse de informatie:

• www.jamanetwork.com
• www.emas-online.org
• www.cbsnews.com
• www.pbs.org
• www.time.com