Contactează-ne!
Ai simptome care te supără? Solicită chiar acum un sfat medical specializat.
Este o afectiune descrisa recent in articolele de specialitate, ca o entitate clinica distincta si continua sa castige interes printre specialisti in ceea ce priveste modalitatea de diagnostic si tratament.
Este mai frecvent in cazul femeilor care au avut 2 sau mai multe nasteri prin cezariana si se estimeaza ca aproximativ 30% dintre femeile care nasc prin cezariana dezvolta acest defect parietal de cicatrizare. Potrivit expertilor americani de la Cleveland Clinic, intre 20% si 70% dintre femeile care au cel putin o cezariana dezvolta un istmocel.
Istmocelul nu este o afectiune care poate pune viata in pericol, insa in unele cazuri poate afecta semnificativ calitatea vietii femeilor. Asta pentru ca in perioada menstruatiei, aceasta nisa se umple cu sange sau cu lichid, care va fi eliminat treptat dupa incheierea menstruatiei. In functie de dimensiunea si severitatea defectului, femeile pot simti ca sunt la menstruatie chiar si mai bine de 2 saptamani. In plus, istmocelul poate afecta capacitatea de reproducere a femeilor, ducand la infertilitate sau la complicatii in timpul sarcinilor viitoare.
Scurt storic al istmocelului
Istmocelul, cunoscut si sub denumirea de defect de cicatrizare a inciziei peretelui uterin realizata pentru cezariana, a fost descris pentru prima data in 1961 de medicul australian Poidevin ca fiind un defect morfologic tipic in forma de pana. Dr. Poidevin a fost primul care a asociat acest defect cu „ruptura uterina exploziva sau completa”, folosindu-se de histerosalpingografie. Ulterior, in 1995, medicul obstetrician ginecolog Hugh Morris a studiat 51 de specimene de histerectomie si a demonstrat ca istmocelul era asociat cu menoragie, dispareunie si dismenoree. Din pacate, la acea vreme, nu i s-a acordat prea multa atentie.
Abia in 2019, un grup de lucru european format din aomeni de stiinta a publicat o definitie consensuala a istmocelului, potrivit careia acesta este „o indentare a miometrului uterin la locul cicatricei cezarienei cu o adancime de cel putin 2 mm”.
“Vorbim despre o patologie destul de des intalnita, este foarte frecvent abordata la majoritatea congreselor medicale. In strainatate medicii obstetricieni au inceput sa discute despre aceasta patologie de mai bine de 10 ani. La noi se discuta de cativa ani, tocmai pentru ca abia acum vedem consecintele anilor in care s-au facut cezariene intr-un procent foarte mare. Nasterea prin cezariana are anumite indicatii, iar atunci cand nu le respectam, trebuie sa ne asumam si consecintele care vin dupa - defecte de cicatrizare, defecte de dezvoltare a placentei sau riscul de ruptura uterina”, ne-a explicat dr. Ana Maria Harbada, medic primar Obstetrica-ginecologie in cadrul Spitalului Baneasa.
Istmocelul poate sa apara si ca urmare a altor interventii chirurgicale la nivelul uterului, cum ar fi miomectomii, rezectii de sept uterin, tratamentul chirurgical pentru endometrioza, dar si in urma inflamatiilor sau infectiilor la nivelul peretelui uterin.
De ce apare istmocelul?
Raspunsul nu este simplu. Exista mai multi factori care pot favoriza aparitia acestui defect de cicatrizare. Printre acestia amintim momentul in care este realizata operatia de cezariana, cat de joasa este incizia (daca zona in care se face incizia este mai putin vascularizata), greutatea copilului, dar si capacitatea de vindecare a fiecarui organism.
Apare relativ imediat dupa nasterea prin cezariana. O cezariana presupune 2 incizii: una la nivelul peretelui abdominal si una la nivelul peretelui uterin. Daca incizia de la nivelul peretelui uterin nu se vindeca complet sau daca exista mai multe incizii in aceeasi zona, tesutul din jur se subtiaza si poate forma o adancitura care se umple cu lichid si sange.
“Exista studii care arata ca tehnica de sustura nu este cea care determina aparitia istmocelului, ci mai degraba momentul la care este realizata cezariana. De exemplu, daca o paciena este programata la o cezariana la rece, fara contractii, sansele ca ea sa faca un istmocel sunt minime. Daca cezariana este facuta, intr-o faza avansata a travaliului, in care exista si o dilatatie mare, becteriile din sfera genitala pot ascensiona, capul este si el deja in vagin, atunci incizia va fi si ea foarte joasa, unde muschiul este mai subtire si evident ca refacerea acolo va fi mai deficitara. De asemenea, foarte mult de greutatea copilului si de cicatricea anterioara, pentru ca daca pacienta, de exemplu, mai are una sau 2-a cezariene, peretele este deja subtire si s-ar putea ca la a 3-a operatie sigur sa dezvolte istmocel”, a explicat medicul obstetrician-ginecolog.
Orice femeie care naste prin cezariana poate dezvolta un istmocel
Istmocelul nu poate fi prevenit si poate sa apara la orice femeie care a nascut prin cezariana. Printre factorii care cresc riscul femeilor de a dezvolta acest defect de cicatrizare se numara:
- Predispozitia genetica
- Diabetul gestational - asociat cu reducerea activitatii fibroblastilor (celule implicate in procesul de cicatrizare)
- Endometrioza (acest mecanism nu este complet inteles - se pare ca in timpul cezarienei, celulele endometriale migreaza la nivelul plagii operatorii, diseminarea celulelor putand fi asociata cu trauma chirurgicala si inflamatia asociate procedurii chirurgicale)
- Hipertensiuna arteriala - poate compromite perfuzia uterina la nivelul istmului
- Sarcinile ectopice (istmice) si avorturile spontane, care pot afecta calitatea peretelui uterin
- Obezitatea si stilul de viața (fumatul)
- Conditiii anatomice, precum uterul retrovers
Printre factorii de risc care depind de nastere, amintim:
- Incizia la nivelul uterului (inciziile verticale)
- Tehnicile de sutura uterina - unele studii sustin ca sutura uterului intr-un singur strat, continuu reduce fluxul sanguin la nivelul istmului compromitand astfel procesul de vindecare si recomanda sutura uterului in 2 straturi; exista studii care coreleaza si materialul de sutura cu riscul aparitiei istmocelului, recomandandu-se astfel material de sutura cu durata mai mare de absorbtie
- Aderentele - aderentele pelvine preexistente pot influenta procesul de vindecare; de asemenea cezariana poate determina aderente pelviperitoneale (in special dupa incizii verticale)
- Dilatarea cervicala
- Sarcina multipla
Sangerarea prelungita dupa menstruatie este adesea primul si cel mai semnificativ semn al prezentei unui istmocel. Alte simptome pot include:
- Menstruatie neregulate;
- Dismenoree (perioade menstruale dureroase);
- Durere cronica pelvina
- Dispareunie (durere in timpul actului sexual);
- Afectare urinara: incontinenta, cresterea frecventei urinare (disurie, polakiurie);
- Sangerari vaginale sau uterine intre menstruatii;
- Scurgeri vaginale;
- Dificultati in obtinerea unei noi sarcini
- Complicatii obstetricale in viitoarele sarcini - istmocelul poate influenta pozitia si aderenta viitoarei placente, pozitia fatului, ruptura uterina
“Nu este o afectiune care sa puna viata in pericol, este o afectiune care deranjeaza pacientele. Sunt paciente care au scurgerea aceea maronie mai mult de jumatate de luna si nomal ca devine deranjant. Traim intr-un secol in care ne dorim sa fim cat mai confortabile cu noi insine. Femeile nu-si mai doresc nici dureri menstruale, mici sangerari abundente. Iar noi incercam sa amelioram toate aceste lucruri. Femeile sunt si mame, au si joburi si isi doresc sa fie cat mai mult timp active si isi doresc confort”, explica dr. Ana Maria Harbada.
Ca orice afectiune medicala, defectul de cicatrizare poate conduce, in timp, la unele complicatii, cum ar fi: un risc crescut de complicatii in timpul procedurilor ginecologice, complicatii legate de sarcina - placenta accreta (placenta se ataseaza prea adanc de peretele uterului), placenta previa (placenta acopera colul uterin), fixarea sarcinii in cicatricea uterina, infertilitate secundara (infertilitate dupa o sarcina anterioara reusita) sau ruptura uterina (ruptura la locul unei cicatrici uterine).
Diagnosticul si severitatea istmocelului
Istmocelul apare relativ imediat dupa operatia de cazariana. Nu la 2 ani sau la 5 ani. Depistarea lui poate fi intarziata, insa, in functie de cat de constincioasa este proaspata mamica vis-a-vis de controalele medicale periodice recomandate dupa nastere, precum si de momentul in care revine menstruatia. Defectul poate fi vizualizat cu ajutorul tehnicilor de imagistica. Iar cel mai bun moment pentru a efectua o ecografie este imediat dupa terminarea ciclului menstrual, cand nisa este plina de sange.
Diagnosticul este stabilit in majoritatea cazurilor prin ecografie transvaginala si/sau RMN pelvin.
“Daca pacienta nu are absolut deloc menstruatie este posibil sa nu se vada nimic ecografic, pentru ca nu sangereaza, nu se destinde cavitatea, sau este posibil sa vezi o mica denivelare a peretelui, dar nimic important care sa te duca la gandul ca acolo se va dezvolta un istmocel mai tarziu. Pe masura ce pacientei ii va reveni menstruatia, evident ca in acel defect se va acumula sange, care uneori poate sa ramana restant o perioada mai mare si, ecografic, incepi sa-l vizualizezi”, explica dr. Ana Maria Harbada, adaugand ca defectul pare sa fie mai frecvent pe uterele retroverse decat pe cele anterovere.
Istmocelul si sarcina
Istmocelul poate fi depistat si dupa ce femeia ramane insarcinata (la doua sau a treia sarcina), in primul trimestru de sarcina. Asta in cazurile in care sarcina se produce la scurt timp dupa nastere sau cand controlul anual ginecologic este amanat.
“Noi monitorizam o serie de parametri la primele ecografii in sarcina, iar la pacientele care au deja o cezariana, verificam grosimea peretelui uterin restant la nivelul cicatricei, cat de subtire este cicatricea, pentru ca exista riscul ca peretele uterului sa se rupa. De multe ori, se intampla ca pacienta sa afle cu aceasta ocazie despre istmocel”, explica medicul obstetrician.
In cazul in care medicul descopera un istmocel in primul trimestru de sarcina, ii explica pacientei ce inseamna acest defect, cat de subtire este peretele la nivelul cicatricei, care sunt riscurile si complicatiile care pot sa apara in ultimul trimestru de sarcina (ex, nasterea prematura sau ruptura uterina) si ca va avea nevoie de o monitorizare mai atenta, mai ales in momentul in care vor incepe contractiile.
“Daca cicatricea este foarte subtire, exista varianta sa ii propui pacientei nasterea (prin cezariana) inainte de 38 de saptamani de sarcina, pentru ca exista posibilitatea unei rupturi uterine. Insa, depinde de la caz la caz”, sustine dr. Ana Maria Harbada.
👉 Daca ai un istmocel si esti deja insarcinata, trebuie sa stii ca esti expusa riscului de ruptura uterina. Aceasta este o urgenta medicala. Mergi de urgenta la spital daca ai durere pelvina severa, durere la locul inciziei sau sangerare vaginala abundenta. Acestea ar putea fi semnele unei rupturi uterine.
Tratamentul istmocelului depinde de marimea si severitatea defectului
Exista mai multe metode de tratament pentru istmocel. Acestea depind de marimea defectului, de simptomatologie, de grosimea peretelui restant si de dorinta pacientei de a concepe in viitorul apropiat.
“Sunt paciente carora le recomandam de prima intentie interventia chirurgicala pentru repararea peretelui uterin mai ales in situatia in care isi mai doresc o sarcina si ne gandim ca datorita grosimii foarte mici a peretelui restant ele sunt supuse unui risc de ruptura uterina. Sunt paciente carora istmocleul le provoaca un disconfort foarte mare dupa menstruatie, pentru ca le ramane acolo sange restant pe care il elimina ulterior. Le propunem interventie histeroscopica sau insertia unui sterilet cu progesteron, daca nu-si mai doresc o sarcina in viitorul apropiat. In cazul steriletului datorita faptului ca nu mai creste corespunzator mucoasa endometriala, menstra va fi redusa cantitativ, atunci nici sangele acesta nu mai exista si este cea mai simpla optiune”, ne-a explicat dr. Harbada.
In ceea ce priveste tratamentul chirurgical al istmocelului, medicii ginecologi din Spitalul Baneasa dispun de toate tipurile de tehnici chirurgicale, inclusiv minim-invazive, prin abord laparoscopic sau cu ajutorul robotului chirugical daVinci.
“In prezent, majoritatea tehnicilor sunt combinate si depind de ceea ce isi doreste pacienta, de posibilele riscuri si complicatii. Pot sa va spun ca peste 70% din cazuri sunt reparate in proportie de 100%. Uneori este posibil sa obtii un ismocel mai mic, dar care sa fie foarte putin deranjant”, sustine medicul ginecolog, adaugand ca pot fi operate numai defectele mai mari.
“Nu operam absolut orice istmocel, chiar daca pacienta vine si spune ca o deranjeaza si ca isi doreste interventia chirurgicala. Fiecare interventie chirurgicala vine cu anumite riscuri, inclusiv acela de a-i perfora vezica sau un intestin. Si nu o putem supune unui astfel de risc cand putem sa-i oferim o varianta mai simpla”, conchide dr. Ana Maria Harbada.
Defectele cicatriciale la nivelul inciziei cezariene pot duce la sangerari vaginale anormale, dureri pelvine si probleme de menstruatie. In unele cazuri, pot duce inclusiv la infertilitate sau la diverse probleme in timpul sarcinilor viitoare. Discuta cu medicul ginecolog si informeaza-te corect cu privire la toate optiunile de tratament.
Consultant: Dr. Ana Maria Harbada, medic primar Obstetrica-Ginecologie
Surse:
- https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/23351-cesarean-scar-defect
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7758379/
- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8590568/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693423000986
- https://www.amsterdamumc.nl/nl/patienteninformatie/becoming-pregnant-with-a-niche.htm
- https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.14509
