Radioterapia pentru cancerul de san: cand este indicata, tipuri, efecte secundare

Planificarea radioterapiei este realizata cu atentie de catre medicul specializat in radioterapie (medic radioterapeutic), in colaborare cu alti membri ai echipei medicale. Acestia proiecteaza tratamentul astfel incat sa minimizeze afectarea tesuturilor sanatoase din apropiere.

Cand este indicata radioterapia in cancerul mamar?

In functie de stadiul neoplasmului mamar  - extinderea acestuia in corp, local sau metastatic - si de alti factori, radioterapia poate fi utilizata pentru a reduce riscul de recidiva (reaparitie) a bolii dupa o interventie chirurgicala sau pentru a ameliora simptomele provocate de metastaze (neoplasm care s-a raspandit in alte zone ale corpului).

Radioterapia dupa operatia de conservare a sanului (lumpectomie sau tumorectomie)

Operatia de conservare a sanului este un tip de tratament chirurgical recomandat pentru cazurile incipiente de neoplasm mamar. Prin aceasta metoda nu se indeparteaza intregul san ca in operatia de mastectomie, ci doar tumora intreaga impreuna cu o cantitate mica de tesut sanatos din jur. Operatia de conservare a sanului este denumita si lumpectomie, tumorectomie sau excizie locala completa.

Radioterapia este utilizata pentru a elimina orice celule tumorale ramase dupa operatia de indepartare a tumorii, in care restul sanului a fost pastrat. Acest lucru ajuta la reducerea riscului de recidiva in acelasi san sau in ganglionii limfatici din apropiere.

Combinarea lumpectomiei cu radioterapia este adesea denumita terapia conservatoare a sanului. Acest tratament este la fel de eficient ca si mastectomia (indepartarea intregului san), dar permite o recuperare mai rapida si un rezultat cosmetic imbunatatit, oferind o calitate a vietii mai buna.

Chirurgia conservatoare a sanului este urmata intotdeauna de radioterapie, odata ce locul operatiei s-a vindecat. De regula, acest lucru se intampla la 3-4 saptamani dupa interventia chirurgicala, dar nu mai tarziu de 8 saptamani.

Dupa lumpectomie, optiunile de radioterapie sunt:

• Radioterapia intregului san: Unul dintre cele mai comune tipuri de radioterapie dupa lumpectomie este radioterapia cu fascicul extern a intregului san (iradierea intregului san).
• Radioterapia partiala: Radioterapia unei parti a sanului (iradierea partiala a sanului) poate fi o optiune pentru unele tumori mamare in stadiu incipient. Aceasta tehnica directioneaza radiatiile catre zona de unde a fost indepartata tumora.

Radioterapia dupa operatia de mastectomie

Dupa operatia de mastectomie (indepartarea intregului san), mai ales daca tumora a fost mai mare de 2 cm, daca neoplasmul s-a raspandit in ganglionii limfatici sau daca marginile chirurgicale curate nu pot fi obtinute (prin invazia tumorala a muschiului pectoral, de exemplu), se recomanda completarea tratamentului cu radioterapie. In aceste situatii, radiatiile pot distruge celulele tumorale care ar fi putut ramane si astfel reduc riscul de recidiva in tesuturile ramase ale peretelui toracic sau in zonele limfatice.

Radioterapia pentru cancerul de san avansat local

Radioterapia poate fi recomandata:

• Cand tumora nu poate fi indepartata printr-o interventie chirurgicala (tumora nerezecabila).
• In cancerul mamar inflamator, un subtip agresiv care se extinde in vasele limfatice ale sanului. Acest tip de neoplasm este de obicei tratat cu chimioterapie inainte de mastectomie (daca operatia poate fi efectuata), care apoi este urmata de radioterapie.

Radioterapia in cancerul de san metastatic 

• Daca neoplasmul mamar a metastazat in alte parti ale corpului, cum ar fi in oase, plamani, ficat sau creier, radioterapia poate fi folosita pentru a distruge tumorile secundare si pentru a ameliora durerea si alte simptome cauzate de aceste metastaze.

Radioterapia pentru recidiva cancerului de san

Tesuturile normale pot tolera o cantitate limitata de radiatii. Daca neoplasmul recidiveaza in aceeasi zona a sanului, exista riscul de a nu putea fi reiradiat. Medicul radioterapeut va sti care sunt limitele de iradiere si impreuna puteti decide daca radioterapia este o optiune buna de tratament.

Este important de retinut ca aceste informatii se refera la tratarea aceleiasi parti a corpului a doua oara. Daca tumora apare intr-o alta parte a corpului (de exemplu, la celalalt san), poate fi utilizata o doza completa de radiatii.

Radioterapia externa in neoplasmul mamar

Radioterapia cu fascicul extern, cunoscuta si sub denumirea de radioterapie externa, este cea mai utilizata metoda de radioterapie pentru neoplasmul mamar. Aceasta presupune utilizarea unui accelerator liniar de particule care emite radiatii din afara corpului femeii. Dimensiunea si forma fasciculului de radiatii sunt ajustate cu ajutorul unui software specializat, astfel incat sa se concentreze pe volumul tinta (tumora), evitand in acelasi timp afectarea tesutului sanatos din jur.

Zona care necesita tratament depinde de tipul de operatie facuta (mastectomie sau interventie chirurgicala conservatoare)  si daca boala a ajuns in ganglionii limfatici regionali (care pot fi operati sau nu). Astfel, poate fi luata in considerare si iradierea ariilor ganglionare axilare, ganglionii interni mamari si laterocervicali inferiori pe partea afectata, pe langa peretele toracic sau glanda mamara restanta.

Cand se efectueaza radioterapia 

Daca vei avea nevoie de radioterapie dupa interventia chirurgicala, de obicei, aceasta nu este inceputa decat dupa ce locul inciziei chirurgicale s-a vindecat, ceea ce dureaza de obicei 4 saptamani. Daca faci si chimioterapie, radioterapia este de obicei amanata pana dupa terminarea chimioterapiei. 
Unele tratamente dupa operatie, cum ar fi terapia hormonala sau terapia tintita HER2, pot fi administrate in acelasi timp cu radioterapia. De asemenea, tratamentele sistemice pot fi administrate si inaintea interventiei chirurgicale, in functie de ce decizie este luata in comisia oncologica.

Tipuri de radioterapie externa la nivelul sanului

Radioterapia intregului san (radioterapie mamara completa)

• Regimul standard de radioterapie externa este de 5 zile pe saptamana (de luni pana vineri) timp de aproximativ 5-7 saptamani.
• Radioterapia hipofractionata administreaza doze mai mari zilnic, pe parcursul a 3-4 saptamani. Aceasta este la fel de eficienta si poate avea mai putine efecte secundare pe termen scurt.

Radioterapia peretelui toracic

Daca ai suferit o mastectomie si niciunul dintre ganglionii limfatici nu contine celule tumorale, se vor administra radiatii pe intregul perete toracic, la nivelul cicatricei de mastectomie si in zonele unde au existat drenurile chirurgicale. De obicei, radioterapia peretelui toracic se administreaza in fiecare zi, 5 zile pe saptamana, timp de 5 saptamani.

Radioterapia ganglionilor limfatici

Implicarea ganglionilor limfatici axilari necesita iradierea acestei zone si posibil a ganglionilor supraclaviculari si mamari interni.

Ce efecte adverse poate avea radioterapia externa a sanului

In general, radioterapia sanului este bine tolerata si multe paciente isi pot continua rutina normala. Totusi, unele paciente pot dezvolta in cele din urma efecte adverse. Acest lucru se datoreaza faptului ca, in timp ce radiatiile distrug celulele tumorale, deterioreaza si tesuturile sanatoase din apropierea zonei care este tratata.

Asigura-te ca discuti cu medicul tau radioterapeut si asistenta medicala de toxicitate despre orice efecte adverse pe care le ai. Acestia iti pot oferi informatii despre cum sa le gestionezi si medicul iti poate prescrie medicamente, daca este necesar.

Efectele secundare imediate (acute) ale radioterapiei externe a sanului

Efectele secundare imediate (acute) ale radiatiilor tind sa se dezvolte pe masura ce tratamentul cu radiatii se desfasoara si incep de obicei in a doua sau a treia saptamana de tratament si pot dura cateva saptamani dupa incheierea programului de radioterapie.

Cele mai frecvente efecte secundare imediate ale radioterapiei la pacientele cu neoplasm mamar sunt:

• Umflarea sanului
• Modificari ale pielii similare arsurilor solare (radiodermita)
• Oboseala usoara pana la moderata

Efectele secundare tardive ale radioterapiei externe a sanului 

Pot exista efecte secundare care pot aparea mai tarziu, dupa 6 luni sau chiar ani de zile, ca de exemplu:

• Micsorarea si fermitatea sanului
• Hiperpigmentarea permanenta a pielii
• Imposibilitatea alaptarii din sanul iradiat
• Plexopatie brahiala (amorteala, durere si slabiciune in brat)
• Limfedem (umflare si durere in brat sau piept)
• Fracturi costale (rar)
• Complicatii la nivelul plamanilor si inimii, rare in prezent datorita tehnologiilor moderne de radioterapie
• Angiosarcom (cancer secundar), de asemenea, o complicatie foarte rara

Radioterapia si reconstructia sanului

Reconstructia sanului este operatia prin care se refac forma si dimensiunile sanului pierdute in urma operatiei de mastectomie.
Radioterapia post-mastectomie urmata de reconstructia mamara poate afecta volumul, culoarea si textura sanului reconstruit. Unele studii sugereaza ca reconstructia poate interfera cu eficacitatea radioterapiei.

Recomandarea generala este de amanare a reconstructiei mamare pana dupa radioterapie si alte tratamente sau utilizarea unei abordari etapizate cu implant-expander. Odata ce radioterapia este finalizata si tesuturile s-au recuperat, expander-ul este indepartat si inlocuit fie cu un implant mamar, fie cu tesut dintr-o alta parte a corpului. 

Echipa medicala pentru radioterapia sanului

Din echipa de radioterapie care te va ingriji pe durata tratamentului fac parte:

• Medicul radioterapeut - este un medic specializat in radioterapie (oncologie radiologica) care planifica si coordoneaza planul de tratament, efectueaza controalele si evalueaza si trateaza efectele secundare ale radioterapiei, atunci cand acestea apar. Medicul radioterapeut te va informa despre tratamentul cu radiatii si despre efectele secundare.
• Asistenta specializata in evaluarea toxicitatii – este o asistenta medicala care iti poate raspunde la intrebari, monitorizeaza starea ta de sanatate, administreaza tratamentele medicale de sustinere pe perioada iradierii si te ajuta sa gestionezi efectele secundare ale radioterapiei.
• Tehnicianul de radioterapie - este implicat in utilizarea echipamentelor de radioterapie conform planului de tratament.
• Fizicianul medical - este un specialist care impreuna cu medicul radioterapeut este implicat in realizarea planului de tratament. Fizicianul se asigura ca echipamentul furnizeaza doza de radiatii prescrisa pentru fiecare plan de tratament si ca echipamentul de iradiere functioneaza in mod corespunzator.

Inainte de radioterapia externa

Inainte de prima sedinta de radioterapie, vei trece printr-o sesiune de planificare a terapiei cu radiatii (sesiunea de simulare), care implica scanarea CT si marcarea zonei de tratament pentru a asigura precizia zonei care urmeaza sa fie iradiata.

In timpul simularii:

• Vei fi ajutata sa iti gasesti o pozitie confortabila pe masa de scanare, care utilizeaza aceleasi elemente care vor fi folosite in timpul tratamentului. Perne si alte accesorii te vor ajuta sa-ti mentii corpul in modul corect, astfel incat sa poti ramane nemiscata pe toata durata sedintei.
• Vei face o scanare CT, astfel incat medicul radioterapeut sa poata localiza zona de tratament si tesuturile normale din jur care trebuie evitate.
• Medicul va marca locul de pe corpul tau care va primi radiatia. Punctele de tatuaj il vor ghida pe tehnicianul de radioterapie in administrarea radiatiilor pentru a se asigura ca zona supusa tratamentului la fiecare sesiune de tratament este cea corecta. 

Cum se desfasoara sedintele de radioterapie a sanului?

Majoritatea sedintelor de radioterapie se desfasoara in regim ambulatoriu, fie intr-un spital, fie intr-o clinica specializata in radioterapie.

Tratamentul de radioterapie standard implica sedinte zilnice, desfasurate de luni pana vineri, timp de 5-7 saptamani. Fiecare sedinta dureaza intre 10 si 15 minute. Acest regim clasic este utilizat in special la pacientele care necesita iradierea ganglionilor limfatici.

In unele cazuri se poate utiliza un regim hipofractionat de tratament, reducand durata totala a tratamentului cu 2-3 saptamani.

Cum decurge procedura de radioterapie externa a sanului

• Tratamentul de radioterapie are loc intr-o camera speciala (buncar) in care se afla acceleratorul liniar (linac).
• Te vei imbraca intr-un halat de spital inainte de pozitionarea pe masa de tratament.
• Tehnicianul de radiatii te va ajuta sa te asezi in pozitia pe care ai avut-o in timpul procesului de simulare.
• Tehnicianul de radiatii paraseste camera si porneste acceleratorul liniar.
• Se achizitioneaza imagini speciale pentru a asigura pozitia ideala (raze X sub forma unei imagini de tomografie computerizata speciala)
• Desi tehnicianul nu se afla in camera in timpul tratamentului, te poate vedea si monitoriza dintr-o camera alaturata pe un monitor, utilizand mai multe camere video. De obicei, poti vorbi cu acesta printr-un interfon. Daca te simtiti rau sau inconfortabil, spune-i terapeutului / tehnicianului, care poate opri procesul daca este necesar.

Iradierea in sine dureaza doar 2-3 minute, insa intregul proces poate dura mai mult (de obicei intre 12 si 15 minute), cea mai mare parte din timp fiind alocata pozitionarii pe masa de tratament. Acest pas este foarte important, deoarece asigura livrarea precisa a fasciculului de radiatii.

Radioterapia nu este dureroasa. Este posibil sa simti un oarecare disconfort la intinderea in pozitia ceruta, dar acest lucru este in general de scurta durata.

Dupa sedinta, poti sa-ti desfasori activitatile obisnuite. Respecta orice masuri de ingrijire personala la domiciliu pe care medicul radioterapeut sau asistenta de toxicitate ti le-a recomandat, cum ar fi ingrijirea pielii.

Ce se intampla odata cu incheierea sedintelor de radioterapie?

Dupa ce ai terminat programul de radioterapie, medicul radioterapeut va programa consulturi de urmarire pentru a monitoriza progresul, pentru a identifica posibile efecte secundare tardive si pentru a verifica semnele de recidiva a tumorii.

Dupa terminarea radioterapiei, spune-i medicului radioterapeut daca ai:

• Durere persistenta la nivelul sanului
• Noduli noi, vanatai, eruptii cutanate sau umflaturi la nivelul sanului
• Pierdere in greutate inexplicabila
• Febra sau tuse care nu dispare
• Orice alte simptome deranjante

Intrebari frecvente despre radioterapia pentru cancerul de san

Pot fi tratata pentru un neoplasm mamar fara indepartarea sanului?

Da, iar radioterapia este o modalitate de tratament care permite ceea ce se numeste tratamentul conservator al sanului.

Daca te califici pentru acest tratament (neoplasm mamar in stadiu incipient), poti fi tratata cu operatia de conservare a sanului (denumita si lumpectomie sau tumorectomie) care inseamna scoaterea doar a tumorii impreuna cu o cantitate mica de tesut sanatos din jur, urmata de radioterapie, astfel pastrandu-se restul de tesut sanatos.

Cat dureaza radioterapia pentru cancerul de san?

Regimul de tratament este stabilit de medicul radioterapeut in functie de mai multe aspecte. Durata totala a tratamentului poate fi intre 5 si 7 saptamani, in general depinzand de tipul de interventie chirurgicala si stadiul bolii, dar si de anumiti factori de risc.

Este radioterapia pentru neoplasmul mamar dureroasa?

Radioterapia nu doare. Poti avea un usor disconfort datorat statului intinsa in pozitia ceruta, dar este de scurta durata. In zona iradiata pot sa apara arsuri la nivelul pielii si diferite modificari ale tesuturilor din jur, pentru care vei primi recomandari de ingrijire.

Imi pot pierde parul dupa radioterapia pentru neoplasmul mamar?

Nu. De obicei, pierderea parului apare in timpul chimioterapiei. In cazul iradierii sanului, parul de pe cap nu se modifica. Indiferent de zona iradiata, doar foliculii pilosi aflati direct in calea fascicului de iradiere vor fi afectati, dar de obicei doar temporar.

Radioterapia la nivelul sanului poate afecta plamanii sau inima?

Acest risc este redus la minim. In prezent se folosesc aparate moderne si tehnologie performanta care permit minimizarea iradierii tesuturilor sanatoase din vecinatatea zonei de san care trebuie tratata. Se folosesc dispozitive speciale de imagistica integrate in programe de repozitionare automata si ajustare a miscarii, care permit ca tratamentul cu radiatii sa fie complet sincronizat cu respiratia pacientei. Aceasta tehnica moderna de radioterapie se numeste radioterapia ghidata imagistic (IGRT - Image Guided Radiation Therapy).

De asemenea, pacienta este tratata in pozitia culcat si este invatata sa foloseasca tehnici de respiratie cu inspir profund (deep inspiration breath hold, in engleza), astfel incat organele vitale, cum sunt inima si plamanii, sa fie protejate. Practica presupune efectuarea unui inspir profund si tinerea respiratiei 20  secunde timp in care fasciculul de radiatii este emis catre san.

Care sunt efectele pe termen lung ale radioterapiei pentru neoplasmul mamar?

In general, efectele pe termen lung ale radiatiilor sunt limitate, cel mult unele paciente vor avea o oarecare decolorare a pielii sau o bronzare usoara a pielii acolo unde au fost tratate. Unele paciente pot dezvolta fibroza (pielea devine mai ferma) sau pot sa apara vase de sange mici si rosii vizibile („teleangiectazii”). In timp, radioterapia poate face ca sanul sa isi schimbe forma sau sa se micsoreze putin in dimensiune. Uneori, se poate dezvolta un limfedem la nivelui bratului, insa acesta este mai probabil sa apara in stadii mai avansate de boala, care necesita doze mai mari de radioterapie la nivelul axilei.

Pot sa iau vitamine in timpul radioterapiei?

Nu. Medicii radioterapeuti recomanda sa eviti sa iei suplimente de vitamine antioxidante, cum ar fi vitaminele C, A, D si E, in timp ce faci radioterapie. Aceste vitamine ar putea interfera cu capacitatea radiatiilor de a distruge celulele tumorale. Acest lucru se datoreaza faptului ca radiatiile functioneaza partial prin crearea de radicali liberi - molecule foarte energizate care deterioreaza celulele tumorale.

Radicalii liberi din mediu pot deteriora toate celulele, dar in cazul tratamentului cu radiatii acestia se concentreaza asupra celulelor tumorale. Antioxidantii ajuta la prevenirea formarii radicalilor liberi sau ii neutralizeaza daca se formeaza. Astfel, poate sa apara un conflict potential intre scopul terapiei cu radiatii (de a produce radicali liberi) si scopul antioxidantilor (de a neutraliza radicalii liberi). Odata ce programul de radioterapie este incheiat, poti lua suplimente, daca nutritionistul oncolog a recomandat asta.

Pe tot parcursul radioterapiei, incearca sa-ti asiguri o alimentatie bine echilibrata, care contine toate vitaminele de care ai nevoie. Vitaminele care provin in mod natural din alimente sunt putin probabil sa interfere cu tratamentul.

Pot sa stau la soare cat timp fac radioterapie?

Nu se recomanda. In timpul tratamentului cu radiatii, cel mai bine este sa pastrezi zona de piele tratata complet ferita de soare. De asemenea, se recomanda sa eviti expunerea zonei tratate la soare timp de cel putin 1 an dupa tratament.

Pentru a evita expunerea la soare:

• Poarta imbracaminte sau un costum de baie cu decolteu inalt sau poarta un top de protectie a pielii.
• Incearca sa mentii zona acoperita ori de cate ori iesi afara. O camasa supradimensionata din bumbac functioneaza bine si permite aerului sa circule in jurul zonei tratate.
• Evita clorul, care usuca si poate agrava orice reactie a pielii pe care o ai. Clorul este folosit pentru a dezinfecta majoritatea piscinelor si cazilor de hidromasaj.
• Daca vrei sa inoti intr-o piscina, este recomandat sa aplici vaselina pe zona tratata pentru a mentine clorul departe de piele.

Dupa terminarea radioterapiei, pielea iradiata poate sa fie mai sensibila la soare decat era in trecut, asa ca este recomandat sa aplici masuri suplimentare de protectie atunci cand stai la soare:

• Foloseste pe zona care a fost tratata o crema de protectie solara cu SPF >/= 30, cu acoperire UVA/UVB.
• Aplica crema de protectie solara cu 30 de minute inainte de a sta la soare. Reaplica crema de protectie solara la fiecare 2 ore, precum si cand iesi din apa.

Ce ar trebui sa evit in timpul tratamentului cu radiatii?

Este recomandat sa eviti sa iti iriti si mai mult pielea, ca urmare foloseste sapunuri blande si creme hidratante sau cremele recomandate de medicul radioterapeut.

Este sigur sa stau aproape de alte persoane daca fac radioterapie?

Da, este sigur. Atunci cand faci tratament cu radiatii iti poti face griji daca organismul tau va deveni „radioactiv” si daca contactul fizic apropiat cu cei din jurul tau i-ar putea expune la radiatii. Nu esti „radioactiva” dupa tratament, asa ca este sigur sa stai in preajma altor oameni, inclusiv a copiilor daca faci radioterapie externa pentru neoplasmul mamar.

Daca primesti radiatii de la un aparat din exteriorul corpului (radioterapie externa) - cea mai frecventa modalitate de radioterapie a neoplasmului de san, atunci nu trebuie sa-si faca griji cu privire la transmiterea radiatiilor catre cei dragi. De indata ce aparatul este oprit, nu exista radiatii in tine sau in camera. Poti intra in contact cu oricine din afara, fara sa le afectezi sanatatea sau siguranta. 

Consultant: Dr. Filip Zarma, medic primar radioterapie 

Surse de informatie:

• www.cancer.org
• www.cancerresearchuk.org
• www.mayoclinic.org
• www.breastcancer.org
• www.macmillan.org.uk
• www.nationalbreastcancer.org