Radioterapia pentru cancerele din sfera ORL (cancerele de cap si gat): cand este indicata, tipuri, efecte secundare

Radioterapia joaca un rol important in tratamentul multimodal al neoplasmelor de cap si gat. Terapia cu radiatii este adesea utilizata ca tratament primar cu intentie curativa pentru a distruge celulele maligne sau ca tratament adjuvant dupa operatia chirurgicala, adesea in combinatie cu chimioterapia si/sau imunoterapia, pentru a reduce riscul de recidiva sau de raspandire a celulelor maligne dupa interventia chirurgicala.

Radioterapia este eficienta in controlul local al tumorilor, ajutand la reducerea dimensiunii si la distrugerea celulelor tumorale din zona afectata. In anumite tipuri de neoplasme din sfera ORL - de exemplu, in cancerul de laringe -  radioterapia are avantajul de a prezerva corzile vocale sau alte structuri anatomice importante, minimizand impactul asupra functiilor esentiale ale acestora si, in consecinta, asupra calitatii vietii pacientului.

Radioterapia are un rol curativ in marea majoritate a cazurilor de neoplasme din sfera ORL. Cu intentie paliativa (pentru a ameliora simptomele si a imbunatati calitatea vietii pacientului), radioterapia poate fi folosita in situatii speciale, de exemplu cand pacientul nu poate tolera un tratament complet sau în forme avansate de boală, când scopul principal devine controlul simptomelor și menținerea confortului pacientului.

In prezent, pentru radioterapia tumorilor de cap si gat se folosesc tehnici moderne al caror scop este reducerea efectelor adverse fara a compromite insa livrarea dozei de radiatii in volumul tinta (tumora), Totusi, radioterapia pentru neoplasmele de cap si gat poate cauza efecte secundare substantiale.

Mai mult de jumatate din pacientii cu tumori maligne in sfera ORL tratati cu radioterapie prezinta efecte secundare acute (care apar in timpul tratamentului si la scurt timp de la incheierea acestuia), dintre care o proportie semnificativa devin cronice (de durata lunga). De asemenea, pot sa apara si efecte secundare tardive, dupa luni sau ani dupa terminarea tratamentului.

Cele mai frecvente si importante efecte secundare acute ale radioterapiei pentru cancerele de cap si gat sunt: mucozita (inflamatia si ulceratia mucoasei gurii), radiodermita (modificari ale pielii asemanatoare cu arsura solara), xerostomia (gura uscata), disfagia (durere la inghitire) si oboseala. Efectele tardive pot include xerostomia cu dificultati la inghitire, fibroza, osteoradionecroza si hipotiroidismul, printre altele.

In cazul radioterapiei pentru neoplasmele din sfera ORL, impactul negativ asupra calitatii vietii pacientului este considerabil mai mare decat cel al radioterapiei pentru tumori maligne din alte regiuni, din cauza afectarii posibile a unor functii importante precum masticatia, inghitirea, respiratia, protectia cailor respiratorii si vorbirea, la care se pot adauga si consecintele estetice. In mod special, pacientul cu un neoplasm in sfera ORL trebuie monitorizat cu atentie pe durata tratamentului cu radiatii si apoi regulat, odata tratamentul incheiat, pentru a decela si trata aceste efecte secundare.

Ce sunt cancerele din sfera ORL

Neoplasmele din sfera ORL incep de obicei in celulele scuamoase care captusesc suprafetele mucoaselor din interiorul cavitatii orale, faringelui si laringelui. Acestea sunt denumite carcinoame cu celule scuamoase ale capului si gatului.

Carcinoamele scuamoase din sfera ORL reprezinta afectiuni maligne comune, reprezentand 4% din toate tumorile maligne in populatia generala.

Neoplasmele din sfera ORL pot incepe, de asemenea, in glandele salivare, sinusuri sau muschii si nervii capului si gatului, dar aceste tipuri de tumori maligne sunt mult mai putin frecvente decat carcinoamele cu celule scuamoase.

Tumorile maligne de la nivelul creierului, ochilor, esofagului, glandei tiroide si ale pielii capului si gatului, de regula nu intra in aceasta categorie a cancerelor din sfera ORL.

Ce tipuri de tumori maligne din sfera ORL exista?

Principale neoplasme din sfera ORL sunt clasificate in functie de zona unde apar:

• Tumori ale cavitatii nazale si ale sinusurilor paranazale. Cavitatea nazala este spatiul gol din interiorul nasului. Sinusurile paranazale sunt mici spatii goale din craniu in jurul nasului.
• Tumori ale nazofaringelui. Faringele este un tub de aproximativ 12 cm lungime care incepe in spatele nasului si se continua cu laringele (anterior) si cu esofagul (posterior). Nazofaringele este partea superioara a faringelui, din spatele nasului.
• Tumori ale orofaringelui. Orofaringele este partea mijlocie a faringelui si include palatul moale (partea din spate a gurii), baza limbii, amigdalele si glandele adenoide.
• Tumori ale hipofaringelui si laringelui. Hipofaringele este partea inferioara a faringelui. Laringele este un pasaj scurt format din cartilaj, situat chiar sub faringe. Contine corzile vocale si epiglota, o mica bucata de tesut care se deplaseaza si acopera laringele pentru a impiedica intrarea alimentelor in caile aeriene.
• Tumori ale cavitatii bucale. Cavitatea bucala include buzele, doua treimi din fata ale limbii (limba mobila), gingiile, mucoasa din interiorul obrajilor si buzelor, partea inferioara a gurii sub limba, palatul dur (partea superioara osoasa a gurii) si o zona mica de gingie din spatele molarilor de minte.
• Tumori ale glandelor salivare. Glandele salivare produc si secreta saliva in cavitatea bucala, care ajuta la lubrifierea si digestia alimentelor si prevenirea cariilor dentare. Exista mai multe tipuri de glande salivare, cum ar fi glandele parotide, submandibulare si sublinguale care sunt responsabile de pana la 90% din productia salivara. Aceste glande se numesc glande salivare principale sau mari. Restul de saliva este secretat de glandele salivare accesorii sau mici.

Ce cauzeaza cancerele de cap si gat?

Tumorile maligne de la nivelul capului si gatului ii afecteaza mai ales pe barbati, fiind de 2 ori mai frecvente la acestia comparativ cu femeile. Consumul de alcool pe termen lung si/sau fumatul (inclusiv fumatul pasiv si tutunul de mestecat) sunt cei mai importanti factori de risc, in special pentru neoplasmele cavitatii bucale, hipofaringelui si laringelui. Combinatia intre alcool si fumat creste considerabil acest risc.

Infectia cu HPV (virusul papiloma uman), in principal tulpina cu risc inalt HPV 16, este un alt factor de risc  important pentru unele tumori orofaringiene, ca de exemplu carcinomul amigdalelor palatine si al bazei limbii.

Alti factori care contribuie sunt: expunerea profesionala la substantele toxice si poluantii din mediu (azbest, ciment, rumegus etc.) si expunerea anterioara la radiatii la nivelul capului si gatului, in special in cazul cancerul glandelor salivare. Cauza ereditara este rara.

Cele mai multe neoplasme din sfera ORL apar dupa varsta de 50 ani, cu exceptia carcinoamelor legate de HPV, care afecteaza o populatie mai tanara (30-40 ani).

Care sunt semnele si simptomele neoplasmelor de cap si gat?

Orice persoana care prezinta unul din urmatoarele semne si simptome mai mult de 3 saptamani ar trebui sa mearga la consult la medicul specialist ORL: 

• Usturimi sau dureri, inflamatii sau ulceratii la nivelul limbii sau peretilor bucali care nu se vindeca
• Durere in gat sau raguseala persistenta
• Durere sau dificultate la inghitire
• Umflaturi suspecte la nivelul gatului
• Obstructia cailor nazale sau sangerari la acest nivel

Cum sunt tratate tumorile maligne de cap si gat?

Multe tipuri de tumori maligne din sfera ORL pot fi vindecate daca sunt diagnosticate devreme. Diagnosticarea si tratarea in stadiile incipiente de boala asigura o rata de supravietuire de 80–90%, insa aceasta rata scade la doar 20–30% in stadiile avansate (stadiile III-IV de cancer). In plus, rata recurentei bolii la 5 ani dupa incheierea tratamentului este de 50% in cazul diagnosticarii in stadiile avansate.

Tratamentul cancerelor din sfera ORL este cel mai adesea multimodal si include interventii chirurgicale, radioterapie, chimioterapie, terapie tintita, imunoterapie sau o combinatie de tratamente.

Tratamentul este personalizat. Planul de tratament pentru un anumit pacient depinde de o serie de factori, inclusiv localizarea tumorii, stadiul cancerului si varsta si starea generala de sanatate a persoanei respective.

In prezent, tumorile de cap si gat sunt tratate printr-o abordare multidisciplinara, care este stabilita de Comisia Oncologica (Tumor Board) din care fac parte o serie de medici, cum ar fi: medic oncolog, radioterapeut, ORL-ist, chirurg plastician si chirurg buco-maxilo-facial. Este imperativ ca un plan cuprinzator de tratament sa fie stabilit inainte de inceperea tratamentului.

Desi vindecarea neoplasmului este obiectivul principal al tratamentului, pastrarea functiei nervilor, organelor si tesuturilor din apropiere este, de asemenea, foarte importanta. Atunci cand medicii planifica tratamentul iau in considerare modul in care acesta ar putea afecta calitatea vietii acelui pacient, in special modul in care acesta arata, vorbeste, mananca si respira.

Cand este indicata radioterapia in cancerele de cap si gat?

Radioterapia este principalul tratament non-chirurgical al carcinomului cu celule scuamoase de cap si gat. In functie de tipul si stadiul neoplasmului din sfera ORL, precum si de planul de tratament stabilit de echipa medicala, radioterapia pentru tumorile de cap si gat poate fi folosita ca:

Radioterapie ca tratament principal cu intentie curativa

Radioterapia poate fi principalul tratament pentru neoplasmele capului si gatului, pentru tumorile localizate sau in stadiile incipiente (I-II), ca terapie exclusiva, in timp ce pentru tumorile local-avansate se indica radio-chimioterapie concomitenta definitiva.

Radioterapie post-operatorie (adjuvanta)

Radioterapia postoperatorie (adjuvanta) poate fi utilizata dupa o interventie chirurgicala pentru a distruge zone mici de cancer care nu au putut fi indepartate chirurgical, reducand astfel riscul de recidiva si de raspandire a bolii dupa interventia chirurgicala.

Radioterapie paliativa

In boala avansata, metastatica (stadiul IV), cu simptome clinice semnificative, radioterapia poate fi utilizata pentru a ameliora simptomele (ca de exemplu, controlul sangerarii sau al durerii) si pentru a imbunatati calitatea vietii pacientului prin reducerea dimensiunii tumorii si a presiunii exercitate asupra structurilor din jur.

Cat dureaza tratamentul de radioterapie pentru neoplasmele de cap si gat?

De obicei, radioterapia pentru neoplasmele din sfera ORL poate dura de la 2 pana la 6-7 saptamani, cu sedinte regulate de tratament.

Numarul de sedinte de radioterapie in cazul unui cancer de cap si gat depinde de scopul tratamentului – radioterapie cu intentie curativa, definitiva, ceea ce vindeca pacientul sau radioterapie paliativa:

• In scop curativ se fac maxim 35 de sedinte, adica 7 saptamani de tratament.
• In scop paliativ se pot face un numar minim de 5 sedinte (de obicei 5-10 sedinte).

Sedintele de radioterapie se fac zilnic, de luni pana vineri. Sambata si duminica se face pauza, pentru a permite corpului sa se refaca. O sedinta de tratament dureaza aproximativ 10-15 minute. Radioterapia in sine nu doare.

Ce este masca termoplastica folosita in radioterapia pentru cancerele de cap si gat? 

Deoarece in timpul efectuarii radioterapiei vei sta intins pe spate, pe o masa de tratament, pentru a te ajuta sa ramai in aceeasi pozitie de fiecare data, vei purta o masca care iti va acoperi fata si partea superioara a corpului si care se ataseaza de masa.

Masca este personalizata pentru fiecare pacient si este confectionata in prima sesiune de planificare a terapiei cu radiatii (sesiunea de simulare). Aceasta masca este dintr-un material termoplastic si este modelata dupa forma capului, gatului si umerilor pacientului. Vei putea respira și vedea în mod normal pe tot parcursul aplicării dispozitivului pe față. Vei purta masca la fiecare sesiune de tratament. 

Ce tehnici moderne de radioterapie se folosesc pentru neoplasmele de cap si gat?

In ultimele decenii, s-au facut imbunatatiri semnificative in radioterapia tumorilor maligne ale capului si gatului. Introducerea radioterapiei  VMAT (Volumetric Arc Therapy)/ Rapid Arc si utilizarea imagisticii pentru volumul tinta (tumora) si organele cu risc de delimitare - radioterapia ghidata imagistic (IGRT), impreuna cu utilizarea unor regimuri de fractionare modificate si administrarea concomitenta de chimioterapie sau imunoterapie, au dus la cresterea eficacitatii radioterapiei pentru cancerele din sfera ORL.

Astfel, tratamentele moderne asigură o rată de vindecare foarte mare și o calitate a vieții mult îmbunătățită, iar efectele secundare pe termen lung ale radioterapiei s-au redus, cum ar fi xerostomia (gura uscata) sau dificultatile de inghitire, ceea ce s-a reflectat intr-o imbunatatire a calitatii vietii acestor pacienti.

VMAT (Volumetric Arc Therapy)/Rapid Arc

WMAT este o optiune de radioterapie pentru tratarea tumorilor cu forme ciudate sau a tumorilor din apropierea organelor vitale, cum este cazul neoplasmelor din sfera ORL. Fiind o tehnica precisa si rapida de radioterapie, VMAT/RapidArc a inlocuit tehnicile mai vechi in tratamentul majoritatii neoplasmelor din sfera ORL, fiind in prezent metoda de radioterapie predominat folosita.

VMAT este o forma avansata de IMRT (radioterapia cu radiatii cu intensitate modulata). Spre deosebire de IMRT, unde aparatul se roteste in jurul pacientului de mai multe ori, pornind si oprindu-se periodic la anumite unghiuri fixe pentru a livra doza (tehnica Step and Shoot), VMAT/RapidArc ajusteaza continuu forma si puterea fasciculelor de radiatii catre volumul tinta (tumora) in timpul unei singure rotatii a accelatorului liniar, de obicei intr-un interval de 2 minute, crescand confortul pacientului.

Radiatiile sunt livrate cat mai precis in zona tumorala, minimizandu-se expunerea tesuturilor critice din jur, cum ar fi maduva spinarii, trunchiul cerebral, glandele salivare, ochii, nervii optici, chiasma optica, cohleea sau mandibula.

IGRT (Image Guided Radiation Therapy) - radioterapia ghidata imagistic

Frecvent asociat cu VMAT se foloseste tehnica de radioterapie ghidata imagistic (IGRT - Image Guided Radiation Therapy) - tehnica moderna de radioterapie al carui scop este de a confirma foarte precis pozitia tumorii prin utilizarea imagisticii la fiecare sedinta de radioterapie.

In cazul folosirii IGRT, se obtin imagini CBCT (Cone Beam Computer Tomography - computer tomograf de dimensiuni mici incorporat in acceleratorul liniar) chiar inainte si in timpul fiecarei sesiuni de radioterapie, care sunt comparate cu imaginile obtinute inainte de inceperea tratamentului (CT-ul de plan). Astfel, se verifica pozitia pacientului la fiecare sedinta de radioterapie si se fac imediat ajustarile necesare. Rezultatul acestor ajustari este o focalizare cat mai precisa a fasciculului de radiatii asupra tumorii, in acelasi timp reducandu-se iradierea tesuturilor sanatoase din jur si, in consecinta, riscul aparitei efectelor secundare.

Care sunt efectele secundare ale radioterapiei in neoplasmele de cap si gat?

Aceasta zona anatomica a corpului contine structuri importante pentru vorbire, masticatie, inghitire si respiratie, astfel incat afectarea acestora de catre radiatii implica efecte secundare care pot fi deranjante, iar in anumite cazuri pot duce la dizabilitati cu efecte importante psihosociale. In cazul pacientului cu o tumora in sfera ORL, in mod special, este nevoie de o atenta monitorizare in cursul radioterapiei si dupa ce aceasta este finalizata, in special in primele 2-6 saptamani dupa tratament.

Probabilitatea si severitatea efectelor secundare depind de o serie de factori, ca de exemplu doza totala de radiatie administrata si ce parti ale capului si gatului au primit radiatii, precum si daca radioterapia este combinata cu chimioterapie.

Efectele secundare pot fi imediate (acute) sau tardive. Reactiile adverse acute apar de obicei in aproximativ 2 saptamani de la inceperea radioterapiei si continua sa se dezvolte pana la 2-3 saptamani dupa incheierea tratamentului, urmand sa se amelioreze treptat. Majoritatea oamenilor observa o imbunatatire la 6-8 saptamani dupa terminarea radioterapiei.

Efectele secundare acute (imediate) ale radioterapiei pentru tumorile din sfera ORL sunt:

• Mucozita orala (gura dureroasa)
• Modificari ale salivei (gura uscata)
• Respiratie urat mirositoare
• Modificarea gustului
• Disfagie (dificultate la inghitire) si pierderea in greutate
• Modificari ale pielii (radiodermita)
• Raguseala sau pierderea vocii
• Oboseala

Uneori, unele din aceste efecte pot dura mai mult de 3 luni pentru ca sa dispara (efecte pe termen lung sau cronice) sau se dezvolta dupa luni sau ani dupa terminarea tratamentului cu radiatii (efecte adverse tardive). Unele pot fi permanente.

Efectele secundare cronice sau tardive ale radioterapiei pentru tumorile din sfera ORL sunt:

• Xerostomia (gura uscata)
• Osteoradionecroza
• Tulburari de vorbire si deglutitie
• Fibroza
• Radiodermita tardiva
• Limfedem (umflarea gatului si a fetei)
• Hipotiroidism si alte probleme tiroidiene
• Al doilea cancer (cancer radioindus)

Citeste mai multe despre efectele secundare ale radioterapiei pentru cancerele din sfera ORL (cancere de cap si gat) aici.

Consultant: Dr. Filip Zarma, medic primar radioterapie

Surse de informatie:

• www.cancer.gov
• www.cancercouncil.com.au
• www.pubs.rsna.org
• www.headandneck.org
• www.mskcc.org
• www.cancer.ie