Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Incurajez pacientii sa nu evite o consultatie de teama unui rezultat pozitiv - un cancer diagnosticat din timp este curabil

Dr. Bogdan Barta, medic primar chirurg, parte a echipei specializate dedicata cancerelor digestive din Spitalul Euroclinic, explica avantajele echipei multidisciplinare in cancerele digestive, si cum, asa cum a vazut si in vest, clinicile specializate asigura eficienta in lupta cu un inamic redutabil – cancerul digestiv.

Sunteti parte a echipei multidisciplinare pentru cancerele digestive. De ce s-a simtit nevoia unor echipe medicale dedicate, specializate in oncologie si chiar pe localizari. Putem spune ca este momentul unei supraspecializari in medicina oncologica?

Ideal ar fi sa existe microspecializari pe fiecare patologie oncologica. Ceea ce se intampla acum in Spitalul Euroclinic, legat de tratamentul cancerului colorectal, este un proiect de suflet, pe care incerc sa-l fac functional inca de cand m-am intors in tara, acum sase ani. Ma aflam, la acel moment, dupa o perioada de 3 luni in care lucrasem la Bruxelles in cadrul Departamentului de Chirurgie Colo-Rectala condus de Prof. Dr. Alex Kartheuser. O astfel de clinica, cu un personal atat de divers si de competent, dedicat unei singure patologii, mi s-a parut un maximum de eficienta in lupta cu o maladie complexa. Oricat de idealist eram si-mi doream sa replic modelul vazut si invatat, am inteles foarte repede ca nivelul chirurgiei in mediul privat, in 2011, era extrem de modest. Se facea o chirurgie atat de “low-profile” – ca sa-i spun asa – incat dupa doua luni, constatand acest nivel, am vrut sa ma reintorc in Belgia.

Din fericire, progresele mediului privat in domeniul chirurgical au fost extrem de mari si de rapide. Ceea ce se intampla acum in spitalul Euroclinic si realizarea acestui proiect se datoreaza, pe de o parte, nivelului chirurgiei din privat – fiind astazi capabili sa abordam patologii extrem de complicate – iar pe de alta parte disponibilitatii pacientilor de a se adresa mediului privat pentru rezolvarea unor patologii pana nu demult doar apanajul clinicilor de stat sau al celor din strainatate.

Revenind la intrebarea dvs., raspunsul este pozitiv. In acest moment am ajuns la un nivel tehnic si de pregatire medicala si, din fericire, si la un nivel de solicitari din partea pacientilor, care permit ca acest proiect sa fie unul functional.

Care sunt avantajele echipei multidisciplinare in cancerele digestive?

Avantajele sunt multiple, dar cel mai important aspect este cel legat de faptul ca, odata preluat un caz oncologic, acesta este gandit de intreaga echipa, iar decizia nu apartine doar unui medic. De exemplu, chirurgul, daca ar prelua cazul, ar dori sa-l opereze, desi uneori radio- sau chimioterapia se efectueaza inaintea interventiei chirurgicale, ceea ce face ca implicit rezultatul sa fie unul superior.

Oricare din membrii echipei, gastroenterolog, chirurg sau oncolog, in momentul cand au preluat un pacient si exista dovada anatomo-patologica a neoplaziei discuta cazul in boardul tumoral si, de aici, lucrurile intra intr-o normalitate pentru pacient. Acesta primeste in scris decizia boardului si, similar, dupa fiecare etapa de tratament.

Un alt aspect important este legat de faptul ca dupa ce s-a terminat o etapa de tratament – sa spunem ca pacientul este operat – nu i se pune dosarul in mana si este trimis sa obtina si parerea unui oncolog sau sa fie supravegheat de un gastroenterolog. Totul este gandit dinainte, si dupa fiecare etapa de tratament pacientul primeste decizia boardului oncologic si stie ce urmeaza. Altfel, multi pacienti ar putea “sa se piarda”, sa iasa din acest tratament inlantuit, avand sentimentul ca se simt bine si crezand – din pacate fals – ca au invins cancerul. Intelegem, astfel, rata mare de recidiva si decesele printr-un tratament incomplet, in lipsa unui concept integrat, asa cum este cel pe care il propunem in Spitalul Euroclinic.

Cu cat se scurteaza timpul pana se ajunge la tratament sau operatie? Cat timp se poate castiga printr-un management corespunzator al bolii?

Din intrebare se intelege exact aceasta notiune importanta, de a nu se irosi timpul pacientului intre etapele de diagnostic si tratament.

Exemplul este unul foarte simplu. Odata diagnosticat un pacient cu cancer, sa spunem colorectal, de catre gastroenterolog, rezultatul biopsiei prelevate de acesta si lucrate de anatomopatolog poate fi grabit – in cazuri de urgenta am primit un diagnostic de tumora si dupa 3 zile, fata de cele 3 saptamani clasice – iar dupa discutarea in sedinta oncologica si stabilirea schemei de tratament intreaga echipa stie cand il va prelua. Radioterapeutul stie ca poate sa inceapa sedintele la o luna dupa operatie si deja programeaza aceste sedinte. Cererea pe fiecare componenta fiind mare, daca nu este gandita din timp fiecare etapa, se pierde inevitabil timp.

Nu e foarte usor de cuantificat acest timp castigat, dar intregul concept ii este cu siguranta benefic pacientului in lupta, care este uneori “contracronometru”, cu cancerul.

Cat de indicata e laparoscopia in chirurgia oncologica digestiva? La ce tip de cancer se preteaza cel mai mult si unde ii sunt limitele? De ce?

Daca in urma cu 15 ani tumorile colonice erau abordate pe cale laparoscopica doar in situatiile de excizie paleativa, astazi este demonstrat ca prin acest abord se poate efectua o operatie cu viza oncologica, adica in care sa rezeci un segment de colon, obtinand margini de securitate negative, in care sa reusesti o evidare ganglionara buna si, in final, sa oferi sanse de supravietuire la distanta similare cu cele din chirurgia clasica. Ca sa raspund punctual, cancerul colo-rectal beneficiaza cel mai mult de acest abord. In restul formelor de tumori digestive – gastrice, pancreatice, hepatice – laparoscopia are un rol de explorare, de bilant lezional si mai putin un rol curativ.

Care sunt acum provocarile in chirurgia oncologica digestiva? Cum ne raportam la acestea aici, in Romania?

Chirurgia cancerului colo-rectal a cunoscut modificari majore in ultimii 15 ani, propunandu-si rezectii cat mai radicale, unele foarte largi sau in planuri noi anatomice, re-rezectii in cazul recidivelor, excizii ale metastazelor sau rezectii ale mai multor organe, toate in efortul de a creste rata de supravietuire.

Desi chirurgia a devenit mult mai extinsa si mai “agresiva”, prin noile abordari: laparoscopia si principiile de recuperare rapida postoperatorie – ERAS/ FAST-TRACK, ea si-a propus respectarea cat mai mult a integritatii corporale.

Daca din punct de vedere al principiilor de rezectie tumorala lucrurile nu s-au schimbat foarte mult, fie ca vorbim de abordul clasic sau cel laparoscopic, aspetele moleculare ale tumorii, componentele genetice si imunologice implicate in mecanismele etio-patogenice sunt detaliile care fac sau mai ales vor reusi in viitor sa faca diferenta de tratament. Cine stie daca in viitor tratamentul chirurgical al unei tumori nu va disparea, odata cu gasirea unei solutii conservatoare?!

Strict chirurgical, in viitor ne asteptam sa integram solutii si mai moderne in chirurgia colo-rectala, ca de exemplu: chirurgia robotica, chirurgia transanala – (TEM, TAMIS, TA-TME), extragerea specimenului transanal, folosirea stentului expandabil – in ocluziile intestinale, ca un bridge (n.red. pod) catre chirurgia electiva laparoscopica, folosirea tatuajului tumoral, rendez-vous intraoperator chirurg - gastroenterolog, verificarea vascularizatiei anastomozei - fluorescent verde indocian si, de ce nu, utilizarea SILS in rezectia unei tumori maligne.

Ati operat si chirurgie deschisa? De ce specializarea in laparoscopie?

Din fericire, la varsta mea am operat foarte mult si clasic, si consider ca un chirurg modern, complet, trebuie sa cunoasca foarte bine ambele tipuri de abordari. Am sa va dau un exemplu – cel al chirurgilor tineri, rezidenti, din Belgia, care ma ajutau in interventii si care intrau in mai mult de 95% din interventii pe cale laparoscopica, nestiind foarte bine ce ar insemna acelasi tip de operatie in varianta clasica. Poate fi considerat un aspect atipic al pregatirii lor, dar trebuie tinut cont de faptul ca in tarile vestice, inclusiv cea mai complicata interventie din chirurgia digestiva – pancreatectomia – se face pe cale laparoscopica.

Specializarea in laparoscopie a venit ca un lucru firesc al mileniului in care traim, din dorinta de a face cat mai mult, dar cat mai minim invaziv. Am avut avantajul sa invat laparoscopie in Romania pe perioada formarii mele chirurgicale – altfel n-aveam nicio sansa sa lucrez in vest – si cu siguranta ca dorinta de a ma dezvolta pe aceasta latura a aparut cand am vazut diferenta de pregatire si de nivel fata de colegii din Belgia si ambitia mea de a-i egala.

Sunteti recunoscut ca specialist in chirurgia laparoscopica cu unica incizie, prin ombilic, ce puteti sa ne spuneti despre aceasta metoda? Ce operatii se pot face astfel?

Intr-adevar, revenind in tara, am vrut sa propun cea mai fireasca interventie chirurgicala. SILS (single incision laparoscopic surgery) sau operatia laparoscopica printr-o singura miniincizie raspunde cel mai bine exigentelor actuale de a fi cat mai minim invazivi, de a afecta cat mai putin pacientul printr-o interventie chirurgicala, precum si de a-i permite cea mai rapida recuperare.

In locul unei incizii mari in chirurgia clasica sau a celor 4 incizii relativ mici, dar totusi dureroase si inestetice, din laparoscopia clasica, prin SILS fac doar o miniincizie la nivelul ombilicului. In finalul operatiei, dupa ce se reface concavitatea buricului, cicatricea practic este invizibila. Recuperarea unui asemenea pacient este foarte rapida; 75% dintre pacienti pot practic pleca din spital in seara zilei respective.

Operatia se preteaza cel mai bine pentru patologia biliara – colecistectomia (in cazul pietrelor la bila), pentru interventiile de explorare a cavitatii peritoneale in scop diagnostic sau pentru efectuarea apendicectomiei. In centrele de referinta laparoscopica aceasta procedura a fost extinsa, deja, pentru interventiile colonice sau bariatrice. In Romania, desi cand am revenit din strainatate estimam ca in scurt timp va deveni rutina, SILS ramane in continuare putin folosita.

V-ati intors de 6 ani in Romania, dupa o perioada petrecuta in vestul Europei, intre care Belgia si Franta; ce ne puteti spune despre aceste specializari? Cum au completat formarea dvs?

Fiecare chirurg roman ar trebui sa aiba macar o experienta de cateva luni cu sistemul de afara, vestic sau american. Diferentele de pregatire si de mentalitate in formarea unui chirurg sunt foarte mari. Desi se spune ca medicii chirurgi romani sunt foarte buni, parerea mea este ca nivelul chirurgical in tarile vestice – sigur, in centrele de referinta – este mult superior celui obtinut in sistemul actual romanesc. Este adevarat ca acestia se integreaza foarte repede si bine in strainatate, dar nu neaparat datorita nivelului de pregatire.

Foarte mult din nivelul meu actual chirurgical se datoreaza experientei din acei ani, care m-au marcat mai ales in sensul de a ma stimula sa fac lucrurile altfel, cat mai minim invaziv. Fie ca e vorba de o interventie pe colon, de o peritonita sau de repararea unei hernii/ eventratii, prima intrebare pe care mi-o pun, studiind cazul, este daca pot sa o fac in laparoscopie. Maturitatea chirurgicala se dovedeste si prin a recunoaste ca o anumita interventie nu se poate face sau nu merita sa se faca in laparoscopie.

Care sunt avantajele in sistemul de sanatate romanesc fata de cel belgian sau francez?

Poate singurele avantaje ar fi umanitatea medicilor si tratarea destul de personalizata a cazurilor in Romania.

Dar dezavantajele?

Lipsa notiunii de profilaxie si mentalitatea romaneasca “mie nu mi se poate intampla”.

Ce ne apropie si ce ne desparte in modul in care pacientul relationeaza cu sistemul?

As spune ca pacientii – cel putin cei cu care vin eu in contact – sunt unii dintre ce mai informati, care citesc despre boala lor, care au pretentii – in sensul normal al cuvantului – la un tratament corect, dar si modern. Cred ca aceeasi mentalitate am regasit-o si afara.

Ce ati importa si maine, din strainatate, daca ati putea? – la nivel de mentalitate, proiecte etc.

In primul rand, ca orice pacient sa poata sa-si aleaga medicul indiferent de unde lucreaza, in privat sau la stat.

In al doilea rand, medicina de familie trebuie sa isi asume si la noi un rol de educare si de profilaxie; ideal ar fi sa ajunga la performanta de a integra detaliile starii de sanatate ale unui pacient si de a-si depasi progresiv conditia de “medic trimitator”.

Este tineretea un avantaj pentru un doctor? Sau dimpotriva, pacientul poate percepe asta ca pe o lipsa de experienta, diminuandu-si increderea?!

Intr-adevar, la 43 ani ma consider inca tanar. Poate ca in urma cu 6 ani, pana ca pacientul sa ajunga sa ma cunoasca si sa incepem sa relationam, cred ca aveam o problema de incredere din partea acestuia.

Astazi, multi dintre cei care ajung la mine sunt oameni care vin trimisi de alti pacienti operati, deci cu o doza de incredere, din start, sau oameni care se informeaza atent inainte de a alege un operator. Si astazi, din fericire, suntem usor de identificat din punct de vedere al expertizei. Cred ca varsta mea si nivelul profesional la care am ajuns reprezinta un avantaj. Intotdeauna ma gandesc cam ce ar trebui sa mai fac ca sa-mi largesc aria de pregatire si de expertiza.

Cum vedeti rolul comunicarii cu pacientul?

Pentru mine, comunicarea cu pacientul este mai importanta decat operatia propriu-zisa. Preoperator, toti pacientii primesc de la mine toate detaliile chirurgicale, legate de tehnica, incidente, evolutii posibile, chiar daca unii nu doresc sa afle unele din aceste amanunte. Am nevoie sa existe o empatie intre noi si vreau ca pacientul sa aiba incredere in intreaga echipa care se ocupa de el. Postoperator, de asemenea vorbesc mult cu pacientii, explicandu-le ce le-am facut intraoperator si ce au ei de facut, in continuare, pentru un rezultat bun.

Cu exceptia unor urgente majore, pentru mine este un lucru absolut exclus sa operez un pacient cu care nu am discutat.

Alergati la maraton, ce inseamna sportul pentru dvs?

Sportul nu poate lipsi din viata mea si intr-adevar alerg, inot, fac sala, ciclism, joc tenis sau practic sporturi de iarna cu o frecventa, cred, peste medie. Obligatoriu de 2-3 ori pe saptamana am nevoie de aceasta refulare. Imi incarca bateriile si ma mentine sanatos. Alergatul la maraton a aparut din dorinta de a-mi arata mie insumi ca, la varsta mea, mai pot sa fac performanta – am terminat ultima cursa pe locul 126 din 2890 de participanti. Sper sa fiu un exemplu si pentru pacientii mei.

Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor