Pacienta a fost tratata cu succes de Dr. Simona Filip, Medic Primar Chirurgie Generala. Planul de tratament a fost stabilit de o echipa multidisciplinara (Tumor Board) din cadrul Centrului de Excelenta in Patologia Sanului din Ponderas Academic Hospital. Acesta a fost conceput astfel incat sa-i asigure pacientei cea mai buna sansa de vindecare a cancerului mamar, obtinuta pe de o parte prin tratamentul oncologic care sa controleze boala sistemica si sa previna dezvoltarea metastazelor, iar pe de alta parte prin tratamentul locoregional chirurgical, care sa minimizeze riscul de recidiva locala ulterioara. Chirurgia conservatoare mamara a permis pastrarea sanului, cu excizia doar a zonei care ar mai fi putut ascunde celule tumorale, astfel incat recuperarea a fost mai rapida, rezultatul cosmetic unul foarte bun, impactul psihologic asupra pacientei mult mai mic, ceea ce a imbunatatit calitatea vietii pacientei.
“Vestea ca am cancer la san a fost cumplita - si nu am stiut de unde sa incep. Eram insarcinata in 3 luni si durerea a fost cu atat mai mare. Aproape imposibil de dus. Primele luni au fost cele mai dificile. Initial, au fost multe ganduri negative. Apoi am inteles ca sta in puterea mea sa fac ceva, ca nu pot lasa cancerul sa invinga, ca eu trebuie sa-l inving. M-a ajutat sa am acest gand - sa imi privesc boala ca pe orice alta boala obisnuita. Care se invinge. Am considerat acest cancer o experienta de viata.” - rememoreaza cu emotie tanara pacienta in varsta de 38 de ani momentul aflarii vestii ca are cancer de san.
“Familia, si in special sotul meu, mi-au fost tot timpul aproape. Si in plus, ceea ce m-a ajutat enorm a fost faptul ca am avut incredere in echipa de medici din Ponderas Academic Hospital. Am citit mult despre ingrijirea pacientelor cu cancer de san aici. Cel mai mult mi-a placut ideea ca boala ta, cu toate aspectele ei particulare, este discutata in cadrul Tumor Board. Inainte, in orasul de unde vin, am fost plimbata de la un medic la altul care nu vorbeau intre ei si imi era foarte dificil sa reiau, mereu si mereu, istoricul meu. Aici totul este mult mai usor si simt ca boala mea nu este tratata cu superficialitate.” - a subliniat pacienta motivul pentru care a ales sa fie tratata in Centrul de Excelenta pentru cancerul de san din Ponderas Academic Hospital.
Avantajul de a fi tratata intr-un Centru de Excelenta in patologia sanului
Cand o pacienta cu cancer de san alege sa fie tratata intr-un centru dedicat, cum este Centrul integrat de diagnostic si tratament pentru patologia sanului din Ponderas Academic Hospital, va avea alaturi medici cu expertiza in tratamentul acestei boli, va beneficia de tehnologia moderna si tratamentele cele mai actuale, va avea o echipa medicala care se va concentra asupra problemei ei medicale si pacienta va sti exact ce are de facut in continuare, in fiecare moment al ingrijirii sale. Pacienta va avea incredere in aceasta echipa de specialisti si va avea confortul de a nu mai fi nevoita sa alerge de la un spital la altul pentru investigatii suplimentare, consultatii sau opinii medicale si tratamente.
Pentru pacienta, avantajele sunt importante si multiple: expertiza medicilor, rapiditatea, corectitudinea si coerenta cu care se desfasoara fluxurile de ingrijire, accesul la tehnologie moderna si metode avansate de tratament, timp si energie castigate in favoarea pacientei in lupta cu boala.
Tumor board - rol esential pentru ingrijirea pacientelor cu cancer de san
In cadrul Centrului integrat de diagnostic si tratament pentru patologia sanului din Ponderas Academic Hospital, medicii schimba rapid informatiile si aplica aceleasi standarde de ingrijire medicala. Deciziile terapeutice si planul de tratament pentru fiecare pacienta in parte sunt stabilite in cadrul echipei multidisciplinare sau a Tumor Board-ului.
Tumor Board este unul dintre cele mai importante instrumente in ingrijirea si tratamentul pacientelor cu cancer de san. O echipa formata din medici cu expertiza in tratamentul cancerului mamar din diferite specialitati medicale: oncologie, radioterapie, anatomopatologie, imagistica, chirurgie oncologica, chirurgie plastica si psihologie se intalneste saptamanal pentru a discuta fiecare caz in parte.
Efectul cumulativ al expertizelor tuturor medicilor implicati in tratamentul pacientei permite alegerea tratamentului cu cele mai mari sanse de reusita, conform ghidurilor medicale nationale si internationale si adaptat particularitatilor bolii pacientei (plan de tratament personalizat). De asemenea, Tumor Board inseamna timp castigat pentru pacienta si economisirea pretioaselor sale resurse - pacienta ajunge mai rapid la diagnostic si la planul de tratament, care va fi coordonat, astfel incat pacienta sa nu piarda timp intre etape si secventa terapeutica sa fie aplicata conform unor fluxuri fluente, care presupun ingrijirea pacientei in cadrul aceluiasi spital si o foarte buna comunicare intre medicii implicati in tratament.
Planul de reinterventie chirurgicala propus de Tumor Board
Pacienta a efectuat repetate ecografii mamare in mai multe clinici si a fost diagnosticata, cu un nodul suspect la nivelul sanului drept pentru care s-a practicat la acel moment (cu cateva luni inainte de prezentarea in centrul nostru) tumorectomie, adica rezectia tumorii (nodulului) de la nivelul sanului drept.
Problemele au inceput odata ce examenul histopatologic a evidentiat existenta unui carcinom mamar invaziv, iar opiniile medicale primite de pacienta de la medici de diferite specialitati si centre medicale au fost diferite.
Provocarile in acest caz au fost generate de doua aspecte importante:
- Lipsa punctiei biopsie a nodulului mamar inainte de operatie, ceea ce nu a permis cunoasterea naturii nodulului: benigna sau noncanceroasa vs. maligna sau canceroasa. Ca urmare, tratamentul nu a fost adaptat diagnosticului
- Sectionarea piesei operatorii (nodulului mamar excizat) in multiple fragmente a dus la imposibilitatea aprecierii marginilor de rezectie, adica nu a existat siguranta ca tumora a fost complet excizata.
Atunci cand exista la nivelul sanului un nodul suspect de a fi cancer, pentru o conduita adecvata terapeutica se impune o punctie biopsie
Dr. Simona Filip a stabilit, impreuna cu echipa medicala multidisciplinara din cadrul Ponderas, cea mai buna abordare pentru ca pacienta sa treaca prin acest proces cat mai rapid, iar calitatea vietii sa nu fie afectata.
Punctia biopsie
Punctia biopsie presupune extragerea unui mic fragment de la nivelul nodulului suspect cu ajutorul unui ac special. Acest fragment de tesut va fi examinat la laboratorul de anatomie patologica si rezultatul va stabili natura leziunii: leziune benigna sau noncanceroasa sau leziune maligna sau canceroasa. In consecinta medicii care ingrijesc pacienta vor sti cu exactitate conduita ulterioara de tratament.
Punctia biopsie este o procedura care se desfasoara in ambulatoriu, nu necesita o pregatire speciala si nu exista nici restrictii ulterioare. Se practica sub anestezie locala si este realizata sub control ecografic pentru a ne asigura ca materialul recoltat este din leziune.
Rezultatul histopatologic benign sau malign va permite o atitudine terapeutica ulterioara adecvata:
- Atunci cand rezultatul histopatologic este benign (nu este cancer) se poate exciza chirurgical nodulul daca este cazul - ca de exemplu, cand nodulul are dimensiuni mari, exista simptome de tipul durerii, cand sunt identificate leziuni benigne insa cu risc de a se maligniza in timp. Alternativa este sa se faca o supraveghere periodica a nodulului prin investigatii imagistice de tipul ecografiei mamare sau mamografiei.
- Atunci cand rezultatul este malign (de natura canceroasa) pacienta va urma o evaluare a stadiului bolii, completandu-se investigatiile imagistice (mamografie, tomografie computerizata, in unele situatii si RMN mamar). Vor urma consulturile oncologic si chirurgical si ulterior, pe baza tuturor acestor informatii, cazul va fi discutat in tumor bord.
Interventia chirurgicala in cazul cancerului de san
Interventia chirurgicala in cazul cancerului de san in functie de stadiul bolii si caracteristicile ei se adreseaza pe de o parte sanului – chirurgie conservatoare mamara sau mastectomie si pe de alta parte ganglionilor axilari – excizie de ganglioni santinela axilari sau evidare ganglionara axilara.
Daca in urma cu mai multi ani chirurgia cancerului de san echivala cu mastectomie si evidarea ganglionara axilara, acum asistam din ce in ce mai mult la de-escaladarea chirurgiei - se tinde catre o chirurgie cat mai putin invaziva - in locul mastectomiei. Tot mai multi chirurgi imbratiseaza chirurgia conservatoare mamara si in locul exciziei ganglionilor axilari, atunci cand este indicata si tehnologia este disponibila, se practica doar excizia ganglionilor santinela axilari.
Chirurgia conservatoare mamara urmata de radioterapie postoperatorie a devenit un standard de tratament pentru cancerul mamar cu tumori T1 si T2 (de sub 5 cm), cu rezultate pe termen lung similare mastectomiei. Preferam si aplicam chirurgia conservatoare mamara ori de cate ori este indicata, aceasta tehnica permite o recuperare mai rapida, complicatii postoperatorii mai reduse, satisfactie crescuta a pacientei.
Integrarea tehnicilor de chirurgie plastica in arsenalul chirurgului oncolog a dus la dezvoltarea chirurgiei oncoplastice si a permis chirurgia conservatoare si pentru tumori mai mari sau tumori multifocale - mai multe tumori situate in acelasi cadran. Controlul bolii oncologice ramane pe primul plan, dar cu avantajele unor rezultate cosmetice mai bune si o calitatea a vietii crescuta.
Chirurgia conservatoare presupune excizia completa a tumorii mamare impreuna cu margini de siguranta de tesut inconjurator mamar sanatos cu un impact minim si acceptabil cosmetic asupra sanului operat. Cand zona excizata mamara este mai mare se aplica tehnicile oncoplastice care permit reconstructia mamara imediata, fiind, de asemenea, posibila in aceeasi interventie chirurgicala si simetrizarea celuilalt san.
Obtinerea unor margini negative, libere de tumora (R0) este esentiala in chirurgia conservatoare mamara - rolul examenului extemporaneu
Scopul interventiei chirurgicale este de a indeparta tot cancerul de la nivelul sanului, impreuna cu o zona de tesut normal din jurul acestuia. In acest sens medicul chirurg oncolog poate folosi tehnica examenului histopatologic extemporaneu. In timpul interventiei chirurgicale, cu pacienta aflata inca in sala de operatie, piesa de tesut excizat este trimisa la laboratorul de anatomopatologie pentru analiza sub microscop. Daca la nivelul marginilor tesutului rezecat sunt prezente celule tumorale, chirurgul are posibilitatea de a largi aria de rezectie pana in tesutul sanatos, aceasta zona reexcizata va fi din nou analizata extemporaneu. Astfel, chirurgul se asigura ca a rezecat in totalitate cancerul, evitandu-se in acest fel necesitatea unei alte interventii chirurgicale ulterioare.
Obtinerea unor margini negative este esentiala in chirurgia conservatoare pentru cancerul de san. Recurenta locala (reaparitia cancerului la nivelul zonei operate sau in imediata vecinatate) reprezinta principalul risc al chirurgiei conservatoare, variind intre 6-24%, cu o rata anuala de 1%. Factorul esential al recurentei locale este invazia celulelor tumorale la nivelul marginilor din jurul zonei excizate. Acest lucru explica de ce exista riscul unei noi interventii de reexcizie chirurgicala pentru margini inadecvate (pana la 20 - 30%), reinterventie care poate fi evitata daca se realizeaza examenul extemporaneu.
Interventia chirurgicala axilara in cancerul mamar
Pentru o evaluare exacta a stadiului bolii si a tratamentului oncologic indicat este absolut necesara cunoasterea statusului ganglionilor axilari - sunt acestia afectati sau nu de celulele tumorale canceroase?
Daca in urma cu mai multi ani singura optiune era reprezentata de limfadenectomia axilara (excizia ganglionilor axilari), dupa anul 2000 tehnica exciziei doar a ganglionilor santinela - adica a primilor ganglioni care ar putea fi invadati de celulele tumorale - a devenit standardul de tratament pentru formele incipiente de boala cu ganglioni aparent neafectati.
Astfel, aceasta tehnica evita limfadenectomiile axilare inutile si implicit complicatiile acesteia, cea mai cunoscuta fiind limfedemul membrului superior (bratul gros).
Planul de reinterventie chirurgicala propus pacientei de Tumor Board
In cazul pacientei, investigatiile imagistice efectuate in centrul nostru nu au evidentiat recidiva locala sau prezenta unor ganglioni axilari suspecti.
Totusi, reinterventia chirurgicala era absolut necesara:
- La nivelul sanului - deoarece marginile de rezectie nu puteau fi apreciate (nu se stia daca au mai ramas sau nu resturi tumorale la nivelul sanului)
- La nivel axilar - deoarece nu s-a efectuat evaluarea ganglionara axilara la interventia anterioara.
De asemenea, tratamentul oncologic trebuia initiat cat mai curand avand in vedere ca de la diagnostic pana la prezentarea in clinica noastra trecusera cateva luni si forma de cancer mamar era una agresiva cu multiplicare rapida. Orice intarziere a tratamentului crestea riscul de metastazare a bolii.
Plan individualizat de tratament
In urma discutiei din cadrul Tumor Board, Dr. Simona Filip si echipa multidisciplinara au decis planul individualizat de tratament. Acesta a constat in:
- Initierea chimioterapiei care sa controleze boala sistemica prevenind dezvoltarea metastazelor
- Ulterior interventie chirurgicala conservatoare mamara - re-excizie locala mamara dreapta (in bloc cu cicatricea postoperatorie) si limfadenectomie axilara. Tehnica ganglionului santinela nu a fost aplicata in acest caz deoarece o interventie chirurgicala la nivelul sanului modifica caile de drenaj limfatic. In plus, dupa tratamentul chimioterapic metoda nu mai reprezinta un standard de tratament.
- In aceeasi interventie chirurgicala s-a practicat si anexectomie bilaterala terapeutica (indepartarea ovarelor si a trompelor) pe cale laparoscopica. Pentru femeile cu cancere mamare cu receptori hormonali prezenti, aflate in perioada de premenopauza, supresia ovariana poate fi realizata fie cu tratament medicamentos, fie prin interventie chirurgicala. Decizia ferma si informata a pacientei noastre a fost de interventie chirurgicala care a putut fi efectuata pe cale laparoscopica in cadrul aceleiasi interventii chirurgicale.
Echipa multidisciplinara a apreciat acest plan de tratament ca fiind cea mai buna sansa de tratament al cancerului mamar in cazul pacientei noastre, reducand riscul de boala generalizata, recidiva locala si crescand probabilitatea de supravietuire pe termen lung.
Recuperarea postoperatorie a fost rapida, cu mobilizare a 2 -a zi postoperator, externare dupa 2 zile de spitalizare, fara complicatii postoperatorii.
Prognostic si urmarire pe termen lung
Rezultat histopatologic postoperator a fost fara relicvate tumorale mamare sau axilare, ceea ce reprezinta un raspuns complet dupa tratamentul oncologic - nu au mai ramas celule tumorale atat la nivelul sanului, cat si al axilei. In consecinta, pacienta are cel mai bun prognostic pe termen lung.
Pacienta a urmat si tratament postoperator oncologic, radioterapie si hormonoterapie.
A urmat monitorizarea oncologica, controale si investigatii periodice in clinica noastra, controale chirurgicale la 1 luna, 3 luni, apoi anual.
Pacienta este libera de boala la 2 ani postoperator, fara complicatii, urmeaza kinetoterapie si drenaj limfatic pentru preventia limfedemului de brat.
Pacienta a ajuns in clinica noastra derutata, disperata chiar, nestiind care este conduita de urmat si incotro sa se indrepte. A gasit o echipa multidisciplinara gata sa ii stea alaturi, sa gaseasca si ii ofere cel mai bune solutii de tratament pentru a obtine vindecarea, echipa care continua monitorizarea periodica pe termen lung.
“Cand observi ca ai o problema medicala, nu amana. Du-te imediat la doctor – nu astepta! Orice intarziere conteaza. Daca nu eram diagnosticata cu cancer de san in stadiul incipient, cu siguranta as fi trecut prin niste momente si mai grele. Timpul e dusmanul tau atunci cand esti pacient, si cu atat mai mult, atunci cand ai cancer!” - este recomandarea pe care Madalina vrea s-o transmita tuturor femeilor, de a avea grija de sanatatea sanilor lor.
Cancerul de san la femeile tinere
Cancerul de san la femeile tinere este rar, afectand 6.6% dintre femeile cu varsta mai mica de 40 de ani. Cu toate acestea, cancerul mamar la femeile tinere necesita o atentie speciala datorita caracteristicilor structurale si prognostice specifice si aspectelor unice la aceasta varsta, cum ar fi conservarea fertilitatii si implicatiile psihosociale (ca de exemplu, impactul asupra vietii de familie si carierei).
Aspecte care diferentiaza cancerul de san la femeile tinere:
- Diagnosticul cancerului mamar la femeile tinere (< 40 de ani) poate fi intarziat deoarece screeningul prin mamografie se face dupa 40 ani. Deoarece tesutul mamar este dens si mamografia nu este recomandata, femeile tinere pot fi investigate pentru probleme la san prin ecografie mamara si RMN mamar
- Cancerul de san la femeile tinere poate fi mai agresiv.
- Femeile care sunt diagnosticate cu cancer de san la o varsta tanara pot avea mutatii genetice care predispun la cancer mamar si la alte tipuri de cancer (ca de exemplu, cancer de ovar).
- Femeile mai tinere care au cancer mamar pot ignora semnele de alarma - cum ar fi un nodul la san sau o scurgere mamelonara neobisnuita - deoarece considera ca sunt prea tinere pentru a putea avea cancer de san. Acest lucru poate determina intarzierea diagnosticului si a initierii tratamentului
- Cancerul de san reprezinta provocari suplimentare in cazul femeilor tinere, deoarece tratamentul pentru cancer poate determina probleme legate de sexualitate, fertilitate si sarcina.
Nu astepta sa te imbolnavesti!
Poti reduce riscul de a avea cancer mamar facand alegeri sanatoase in stilul tau de viata, cum ar fi mentinerea unei greutati normale, practicarea constanta a unei activitati fizice moderate, alaptarea bebelusilor, evitarea tratamentelor cu hormoni estrogeni.
De asemenea, poti creste probabilitatea de a identifica precoce un cancer mamar, atunci cand sansele de a fi tratat mai usor si de a fi vindecat sunt mai mari, prin urmatoarele modalitati:
- Autoexaminarea lunara a sanilor: sa cunosti care este aspectul normal al sanilor tai (cum arata si cum se simt la palpare). Atunci cand observi orice modificari in forma sau dimensiunea sanului, aparitia unei scurgeri la nivelul mamelonului sau alte semne si simptome (durere localizata, modificari ale pielii, palparea unui nodul mamar sau axilar, ulceratii sau eczeme la nivelul mamelonului sau areolei, mamelonul inversat, etc.), este esential sa nu amani si sa te prezinta la medicul senolog in cel mai scurt timp. In 10% dintre cazuri, un nodul mamar poate fi un cancer mamar.
- Discuta cu medicul senolog daca ai un risc crescut (peste medie) de a face cancer mamar. Daca ai un istoric familial puternic de cancer de san sau cancer ovarian sau alti factori de risc, este important sa discuti cu medicul tau despre masurile preventive pe care le poti lua.
Surse de informatie:
Surgery for breast cancer www.cancer.org
Breast-Conserving Surgery (Lumpectomy) www.hopkinsmedicine.org
Breast Conserving Therapy www.ncbi.nlm.nih.gov
Intra-operative touch preparation cytology following lumpectomy for breast cancer: A series of 400 procedures www.thebreastonline.com
Breast cancer in young women www.pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Breast Cancer in Young Women www.my.clevelandclinic.org
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor si Dr. Simona Filip, Medic Primar Chirurgie Generala cu competenta in Chirurgia Oncologica, Ponderas Academic Hospital