Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) - tratament minim-invaziv pentru bolile hepato-biliare si pancreatice, alternativa la operatia clasica

ERCP este o tehnica de endoscopie interventionala avansata care permite nu numai diagnosticarea, dar in special tratamentul anomaliilor vizualizate. De altfel, in prezent, ERCP este considerata in principal o procedura terapeutica, in unele cazuri fiind o alternativa mult mai buna la chirurgia clasica deschisa. Fiind o metoda de tratament cu invazivitate minima, beneficiile pentru pacient sunt importante: spitalizare redusa (spitalizare de 1 zi), durere minima si recuperare rapida (revenire la activitatile obisnuite dupa 1-2 zile).

Procedura este efectuata de catre un medic gastroenterolog cu pregatire speciala in endoscopia interventionala, respectiv ERCP, in sala de Endoscopie si dureaza aproximativ 20 minute-1 ora, de la caz la caz. Frecvent, se realizeaza cu sedate. Desi poate fi realizata in ambulator, majoritatea pacientilor raman internati peste noapte, pentru o supraveghere stricta si tratamentul prompt al posibilelor complicatii rare (4-5%) care pot sa apara.

ERCP examineaza canalele care dreneaza ficatul, vezicula biliara si pancreasul. Aceste canale au rolul de a drena bila, respectiv sucurile pancreatice cu rol in digestie. Cu ajutorul unui endoscop (un tub subtire flexibil care are in capat cu o camera de luat vederi de inalta definitie), medicul gastroenterolog ajunge prin esofag, in stomac si apoi in duoden (prima portiune a intestinului subtire), la locul unde canalul biliar comun si canalul pancreatic principal se unesc si se deschid in duoden. La acest nivel, se injecteaza o substanta de contrast radioopaca in canalele biliare si/sau canalul pancreatic.

Folosind un aparat de radiologie special aflat in sala de endoscopie, se efectueaza radiografii de inalta calitate in tip real (fluoroscopie) pentru a vizualiza structurile anatomice explorate pentru prezenta de calculi, stricturi (zone ingustate) sau tumori.

Odata ce sursa problemei este identificata, medicul gastroenterolog poate efectua interventii, cum ar fi: indepartarea calculilor biliari, dilatarea stricturilor cu plasarea unui stent pentru a mentine canalul deschis sau punctie-biopsie dintr-o formatiune tumorala pentru obtinerea de tesut care sa fie examinat la microscop.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) este efectuata de catre dr. Alexandru Constantinescu in Ponderas Academic Hospital, atat in urgenta, cat si electiv (programat). Departamentul de Endoscopie Digestiva este dotat cu tehnologie avansata de endoscopie interventionala si aparatura imagistica moderna, performanta.

Inca de la infiintare, Ponderas Academic Hospital a adoptat standardele internationale in chirurgia minim-invaziva, devenind un centru de referinta national. Acreditarile JCI (Joint Commission International) si SRC (Surgical Review Corporation) certifica siguranta interventiilor chirurgicale si monitorizarea stricta post-operatorie, asigurand o recuperare rapida si rezultate optime pentru pacient.

„ERCP este o procedura esentiala in identificarea si rezolvarea patologiilor hepato-bili-pancreatice variate, deseori care nu au alternativa chirurgicala sau a caror alternativa  chirurgicala este grevata de reactii adverse si complicatii mult superioare procedurii de endoscopie minim-invaziva.” - mentioneaza Dr. Constantinescu utilitatea majora a acestei proceduri endoscopice pentru pacient.

Dr. Alexandru Constantinescu este medic specialist gastroenterolog cu pregatire si experienta importanta in endoscopia interventionala. Ariile de interes medical sunt: diagnosticul si tratamentul afectiunilor hepato-biliare si pancreatice folosind colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) si ecografia endoscopica sau ecoendoscopia (EUS), precum si managementul endoscopic al afectiunilor gastrointestinaleca de exemplu, hemoragii, rezectii, dilatari si montare de stenturi digestive.  

Dr. Constantinescu a efectuat peste 4000 de proceduri ERCP si a participat la peste 7000 de ERCP, principalele indicatii find pentru calculi biliari, stenoze benigne, cancer de cale biliara si cancer pancreatic.

Dr. Alexandru Constantinescu este singurul medic din Romania care efectueaza punctie-biopsie ecoendoscopica din pancreas si stentare biliara in aceeasi sedinta pentru tratamentul paliativ al cancerelor biliare si pancreatice, ambele proceduri fiind rutina zilnica.

De asemenea, protezarea digestiva - esofag, intestin subtire, colo-rect, montarea de solutii de hranire enterala de tipul sondelor enterale, a gastrostomelor endoscopice percutane (PEG), a sondelor de tip PEG cu extensie jejunala (PEG-J), a solutiilor de inchidere a fistulelor sau solutiilor de continuitate (clip, OTSC Ovesco sau Padlock), drenajul colectiilor peridigestive precum pseudochisturile pancreatice cu stenturi de apozitionare luminala (LAMS – lume apposing metal stent - de tipul HotAxios), rezectia polipilor digestivi de orice dimensiune si extensie, precum si alte proceduri, intregesc panoplia de investigatii si proceduri pe care le efectueaza dr. Constantinescu.

Ce sunt canalele biliare si pancreatice?

Canalele biliare si pancreatice sunt un sistem de tuburi care transporta fluidele digestive de la ficat, vezicula biliara si pancreas la duoden, prima parte a intestinului subtire:

• Canalele biliare transporta bila de la ficat la vezicula biliara si duoden pentru a ajuta la digestia grasimilor. Canalul biliar comun, format din unirea canalelor hepatice drept si stang si a canalului cistic (de la nivelul vezicii biliare), este principalul canal care transporta bila catre duoden.In partea finala, trece printr-un sant de pe partea posterioara a capului pancreasului.
• Canalele pancreatice transporta sucul pancreatic care contine enzimele digestive de la pancreas la duoden. Mai multe canale pancreatice mici se varsa in canalul pancreatic principal (canalul Wirsung), care se intinde de-a lungul pancreasului.

Canalul biliar comun si canalul pancreatic principal se unesc chiar inainte de a se deschide in duoden la nivelul ampulei hepatopancreatice (ampula lui Vater). Sfincterul lui Oddi este o valva musculara care inconjoara ampula si regleaza fluxul de bila si sucuri pancreatice in duoden, previnind refluxul continutului inapoi in canale.

Care este diferenta dintre ERCP si endoscopia digestiva superioara (EDS) si alte metode imagistice digestive?

ERCP este o tehnica avansata de endoscopie. O procedura standard de endoscopie digestiva superioara (EDS) ajunge doar pana la tractul gastrointestinal superior (duoden). ERCP utilizeaza o extensie a endoscopului standard pentru a ajunge la canalele biliare si pancreatice. Aceasta extensie permite medicului sa opereze direct pe canalele biliare. ERCP este singura procedura endoscopica care permite acest lucru.

Colangio-pancreatografia prin rezonata magnetica (MRCP) si ecoendescopia (endoscopia ultrasonografica, EUS) sunt metode de diagnostic care pot vizualiza foarte bine canalele biliare si canalele pancreatice, insa care nu ofera acces pentru tratarea afectiunilor diagnosticate la acest nivel, asa cum permite ERCP.

Care sunt beneficiile colangiopancreatografiei retrograde endoscopice (ERCP)?

„In prezent, putem vorbi despre inlocuirea aproape completa a oricarei interventii chirurgicale paleative sau diagnostice si bioptice in sfera pancreatica sau biliara, procedurile endoscopice realizand complet managementul acestor patologii.” - sintetizeaza Dr. Constantinescu importanta ERCP in diagnosticul si tratamentul afectiunilor hepato-bili-pancreatice.

Beneficiile ERCP sunt:

• Diagnostic precis: aceasta procedura ofera o imagine detaliata a canalelor biliare si pancreatice, permitand diagnosticarea precisa a unor afectiuni precum calculi, stricturi si tumori.
• Vizualizare directa: ERCP permite vizualizarea directa a cailor biliare si pancreatice, ceea ce poate fi mai informativa decat alte tehnici imagistice, cum ar fi RMN-ul sau tomografia computerizata.
• Tratament imediat: ERCP nu numai ca diagnosticheaza leziunile, ci permite si tratamentul imediat, cum ar fi indepartarea calculilor din canalul biliar sau plasarea de stenturi pentru ameliorarea blocajelor.
• Abordare tintita:  capacitatea de a viza direct zona de interes permite un tratament mai precis, reducand necesitatea unor proceduri multiple.
• Minim-invaziva: comparativ cu alternativele chirurgicale, ERCP este mai putin invaziva, ceea ce inseamna o recuperare mai scurtasi o spitalizare redusa.
• Recuperare rapida: majoritatea pacientilor pot reveni la activitatile normale in decurs de 1-2 zile.

Cand este recomandata colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)?

ERCP se poate realiza atat in scop diagnostic, pentru stabilirea cauzei unor simptome precum - icterul (coloratia galbena a „albului” ochiului si a pielii), tehnica desueta in prezent, cat si in scop terapeutic, ca de exemplu, pentru extragerea calculilor in vederea remiterii simptomatologiei sau montarea unui stent biliar in scopul decompresiei biliar.

ERCP este in prezent procedura de electie pentru multe boli biliare si la nivelul pancreasului:

Boli ale tractului biliar

• Coledocolitiaza (calcul in canalul coledoc - canalul biliar comun)
• Stenoza biliara
• Fibroza biliara
• Fistule  (scurgeri) ale canalelor biliare
• Colangita
• Infectia vezicii biliare sau a ductului biliar
• Disfunctia sfincterului Oddi (SOD)
• Tumori de canal biliar
• Cancer de canal biliar (colangiocarcinom)
• Colangita sclerozanta primitiva

Boli pancreatice

• Pietre la nivelul canalului pancreatic
• Stricturi ale canalului pancreatic
• Pancreatita acuta de cauza litiazica
• Pseudochiste si tumori pancreatice
• Cancerul pancreatic

Cum te pregatesti inainte de colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)?

Medicul gastroenterolog va discuta cu tine inainte de operatie si iti va face recomandarile necesare. Este important sa nu mananci si sa bei lichide cu 8 ore inainte de procedura.

Poti lua majoritatea medicamentelor ca de obicei. Cu toate acestea, este posibil sa fie nevoie sa ajustezi sau sa intrerupi administrarea unor medicamente (ca de exemplu, anticoagulantele) pentru o scurta perioada de timp inainte de ERCP. Discuta cu medicul gastroenterolog despre medicamentele specifice pe care le iei si daca este nevoie sa schimbi rutina de administrare.

Discuta despre orice reactii sau alergii anterioare la substanta de contrast utilizata in cadrul procedurii sau la anestezie.

Spune-i medicului daca esti sau ai putea fi insarcinata. Desi cercetarile au aratat ca ERCP in timpul sarcinii este in general sigura, este posibil sa ai complicatii daca esti gravida. Daca este nevoie de ERCP pentru a trata o problema, medicul poate face modificari pentru a proteja fatul de razele X.

Dr. Alexandru Constantinescu realizeaza procedura ERCP la paciente gravide in cazul unei urgente medicale de acest tip, cu experienta dovedita in publicatii pentru aceasta categorie de pacienti.

Cum se efectueaza colangiopancreatografia retrogradaendoscopica (ERCP)?

ERCP este efectuata de medici gastroenterologi cu pregatire speciala in aceasta procedura (cu competenta in colangiopancreatografia retrograda endoscopica).

ERCP se efectueaza in sala de Endoscopie si dureaza aproximativ 20 minute-1 ora, in functie de complexitatea cazului. Desi procedura se poate realiza si in ambulator, este necesara monitorizarea in  spital pentru urmatoarele 24 de ore pentru reactia prompta a personalului medical in cazul unei reactii adverse.

ERCP este prescurtarea de la colangiopancreatografie retrograda endoscopica (din engleza Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). Numele lung defineste diferitele tipuri de tehnologii implicate in proces:

„Endoscopic” se refera la endoscopie:

• Medicul gastroenterolog va introduce prin gura un endoscop flexibil special modificat, denumit endoscop cu vedere laterala sau duodenoscop, care este apoi ghidat prin esofag si stomac pana in prima parte a intestinului subtire (duoden).
• Endoscopul este un tub subtire flexibil care are in capat cu o camera de luat vederi de inalta definitie si o sursa de lumina.
• Endoscopul pompeaza aer in stomac si duoden, facandu-le mai usor de vizualizat.
• Imaginea video este redata pe un monitor care se afla in sala de interventie.
• In timpul ERCP, medicul gastroenterolog localizeaza locul unde canalele biliare si pancreatice se deschid in duoden, denumit papila duodenala.

„Retrograd” se refera la injectarea substantei de contrast:

• Apoi, medicul va introduce prin endoscop un tub subtire si flexibil numit cateter in canalele biliare si pancreatice.
• Prin acesta se injecteaza substanta de contrast radioopaca invers („retrograd”) in canalele biliare si/sau pancreatice.
• Substanta de contrast va face canalele mai vizibile pe radiografie.

„Colangiopancreatografie” se refera la realizarea radiografiilor:

• Medicul foloseste un tip special de aparat de imagistica cu raze X mobil, numit fluoroscopie,  pentru a examina in timp real, ca un videoclip, canalele si a cauta zonele ingustate sau blocajele, cum ar fi calculii biliari, tesut cicatricial (stricturi) sau tumori.
• „Colangio” inseamna „are legatura cu canalele biliare”, iar „pancreato” inseamna „are legatura cu pancreasul”.

Odata ce sursa problemei este identificata, medicul gastroenterolog o poate trata, introducand instrumente minuscule prin endoscop. De asemenea, medicul poate preleva probe mici de tesut (biopsie), din canalele biliare si pancreatice daca a decelat o tumora, pentru a fi examinate la microscop in laborator (examen histo-patologic).

• Medicul gastroenterolog poate efectua una dintre urmatoarele proceduri endoscopice interventionale:
• Sfincterotomie - efectuarea unei mici incizii in deschiderea canalului pancreatic sau a canalului biliar, pentru a ajuta eliminarea calculilor biliari mici si drenajul corespunzator al bilei sau al sucul pancreatic.
• Montare de stenturi - amplasarea unui stent in canalul biliar sau in canalul pancreatic pentru a mentine canalul deschis sau pentru a ocoli un canal biliar blocat de cicatrici sau o tumora.
• Indepartarea calculilor biliari din canalul biliar comun (extractia de calculi coledocieni).
• Punctie-biopsie tumorala.
• Combinatie a acestora (de exemplu, biopsie si montare de stent in scop paliativ in cazul unui cancer).

Care sunt posibilele complicatii asociate cu colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)?

Atunci cand este realizata de un medic gastroenterolog bine pregatit care are la dispozitie echipamente specializate, ERCP este considerata o procedura cu risc scazut.

Fiind o tehnica de endoscopie avansata, este asociata cu o frecventa mai mare a complicatiilor grave decat alte proceduri endoscopice. Pacientii la care se efectueaza o ERCP terapeutica au un risc mai mare de complicatii decat pacientii care fac procedura in scop de diagnostic.

Rar (4-5%), pot sa apara complicatii mai serioase care sa necesite tratament in spital, cum ar fi: 

• Colangita (inflamatia cailor biliare)
• Infectia cailor biliare sau a vezicii biliare
• Sangerare excesiva la nivelul papilei duodenale
• Pancreatita
• Perforatia canalelor biliare sau pancreatice sau la nivelul duodenului
• Reactie alergica la substanta de contrast

Cand sa mergi de urgenta la medic

Suna medicul gastroenterolog sau mergi de urgenta la Camera de Garda daca observi oricare dintre semnele sau simptomele urmatoare:

• Scaun cu sange sau scaun negru, de culoarea pacurei
• Febra
• Durere severa in abdomen
• Durere in piept si dificultate in respiratie
• Tulburari de inghitire sau dureri in gat care se agraveaza
• Varsaturi - in special daca varsatura  este cu sange sau arata ca zatul de cafea

Dupa procedura

Dupa efectuarea procedurii, pacientul stationeaza intr-o unitate de monitorizare post-operatorie, sub supravegherea unui medic timp de 3 ore, iar apoi este va sta internat in salon unde este evaluat si monitorizat pentru depistarea complicatiilor, care nu depasesc 2-3% din cazuri: durere abdominala, reactie pancreatica sau hemoragie digestiva. Majoritatea pacientilor  raman in spital peste noapte.

Nu vei putea manca sau bea lichide 2 ore dupa procedura, iar dupa-amiaza respectiva nu vei putea manca volum alimentar mare sau mancaruri grase. De obicei, medicul gastroenterolog iti va recomanda sa urmezi o dieta cu lichide limpezi (supa, jeleu, ceai, sucuri) timp de 4-6 ore dupa procedura. Apoi vei putea manca normal. Unele persoane pot avea nevoie sa astepte 24 de ore inainte de a consuma alimente solide.

Dupa ERCP, este posibil sa ai balonare, greata sau dureri in gat cu dificultate la inghitire pentru o perioada scurta de timp (6-12 ore).

Ar trebui sa te poti intoarce la munca si la activitatile normale dupa 2 zile, cu aprobarea medicului gastroenterolog.

In majoritatea cazurilor, rezultatele ERCP sunt disponibile imediat. Dupa ce efectul sedativului a disparut, medicul va discuta rezultatele cu tine sau, daca doresti, cu un membru al familiei tale sau un prieten. Daca au fost prelevate probe de tesut in timpul procedurii, un medic specialist anatomopatolog va examina la microscop tesutul. Rezultatul examenului histo-patologic va dura cateva zile (aproximativ 7-10  zile).

Consultant: Dr. Alexandru Constantinescu, medic specialist gastroenterolog, competenta in endoscopie interventionala, Ponderas Academic Hospital

Surse de informatie:

• www.niddk.nih.gov
• www.my.clevelandclinic.org
• www.materprivate.ie
• www.emedicine.medscape.com