EDU.REGINAMARIA.RO

Pacient de 68 de ani, cu sindrom Dunbar, operat cu succes la Spitalul Brasov

Articol de Silvana Pătrăşcanu Senior Editor
Incidenta sindromului Dunbar este foarte redusa, literatura de specialitate indicand un caz la 100.000 de persoane. In ciuda acestui fapt, manifestarile si, mai ales, complicatiile pe care le poate produce sindromul ligamentului arcuat median, asa cum mai este cunoscut sindromul Dunbar, pot fi foarte severe. Atat diagnosticarea, cat si rezolvarea chirurgicala a patologiei sunt dificile pentru ca simptomele sunt similare cu ale altor afectiuni, iar tratamentul, care impune de cele mai multe ori o interventie chirurgicala, este laborios, complex si asociat cu riscuri importante. Doctorul Decebal Fodor, medic specialist chirurgie generala, le-a facut pe amandoua. Si diagnosticul, si tratamentul, iar cea mai buna dovada a reusitei este recuperarea completa a pacientului.

O suferinta, aparent fara cauza

Cand aproape dupa fiecare masa ai un disconfort gastric si intestinal sever, asociat cu varsaturi si scaune anormale, gandul ca undeva este o problema nu mai poate fi evitat. L-ai putea ignora, dar aceasta alegere nu rezolva niciodata patologia, mai ales atunci cand simptomele revin, din ce in ce mai des, si sunt mai intense. 

L.L. a trecut prin toate aceste stari. Initial s-a gandit ca ar putea fi o indigestie, apoi o problema la vezica biliara, pentru ca in final sa suspecteze o suferinta intestinala. „M-am gandit la toate relele din lume, dar am ezitat sa merg la medic. Unul dintre motive era ca dupa episoade in care ma simteam foarte rau, urma o perioada buna, fara simptome. Dar problemele reveneau si nu mai puteam sa-mi neg fapul ca erau din ce in ce mai severe. Intr-o zi, dupa dureri teribile de stomac, am lesinat. Mi-am revenit insa repede si nici atunci nu m-am dus la medic… Toate astea pana intr-o zi cand teama, durerea si gandul ca pot avea o boala grava m-au facut sa iau in serios in calcul sa merg la medic ca sa ma lamuresc ce este cu mine si ce se poate face, daca se mai poate face ceva”, povestește pacientul in varsta de 68 de ani.

Pentru L.L, suferința fizica, desi intensa, nu era singura durere. Problemele pe care le avea ii afectau in mod sever activitatea, ceea ce era chiar mai greu de suportat decat crizele de stomac si problemele asociate acestora. 

Primul consult a fost la un medic specialist gastroenterolog la Spitalul Regina Maria, care, dupa evaluarea completa, inclusiv o colonoscopie, a putut confirma ca nu era detectabila nicio suferinta intestinala. Cu toate acestea medicul i-a recomandat investigatii mai amanuntite, pentru simptomele, intense si frecvente, cu impact asupra calitatii vietii, care aveau cu certitudine o cauza care trebuia identificata. 
 

Diagnosticul si solutia terapeutica

„Am suspectat o problema vasculara, o ischemie, inainte de examenul imagistic, pentru ca simptomele nu aveau o cauza intestinala sau gastrica, iar suspiciunea s-a confirmat. Angiografia CT realizata de colegul meu, medicul radiolog Paul Silviu Biris, a contribuit la diagnosticul de sindrom Dunbar. S-a putut vedea, pe imagini, ca problema este provocata de o stenoza a trunchiului celiac care facea ca vascularizarea unor organe vitale: stomac, ficat, pancreas, o parte a duodenului si splina sa fie deficitara, ceea ce le afecta sever functia. De aici  toate simptomele asociate pe care le experimenta pacientul si durerea postprandiala, care avea tendinta de a deveni cronica. Am discutat cazul intr-un consiliu medical, tocmai pentru ca este o patologie rar intalnita si am stabilit ce era de facut, pentru ca lucrurile nu puteau fi lasate asa”, explica dr. Decebal Fodor, medic specialist, chirurgie generala la Spitalul Regina Maria Brasov. 

 
Diagnosticul a fost si primul pas spre vindecare, pentru ca odata identificata cauza se putea stabili o solutie terapeutica adecvata. In cazul acestui pacient simptomele erau urmarea unui flux sanguin deficitar, iar singura cale de rezolvare impunea o interventie chirurgicala prin care sa se realizeze o decompresie a trunchiului celiac. 
 

Sindromul Dunbar

Ligamentul arcuat median este o formatiune anatomica fibroasa plasata sub diafragma care formeaza un arc care se infasoara in jurul aortei, in spatele caruia se afla hiatus aortic - orificiul prin care diafragma este strabatuta de artera aortica, vena cava si canalul limfatic stang. 

Angiografia computerizata, cu substanta de contrast, pune in evidenta, in sindromul Dunbar, respectiv stenoza trunchiului celiac provocata de acest ligament, uneori prea scurt. Trunchiul celiac este o structura cu lungimea de 1,5-2 centimetri, se desprinde din artera aorta abdominala si se ramifica in artera splenica, gastrica stanga si hepatica comuna pentru a vasculariza organele din abdomenul superior (splina, stomac, ficat, pancreas). 

Sindromul Dunbar descrie situatia in care acest ligament arcuat mediat este mai mic decat ar fi normal si exercita o presiune crescuta si continua pe trunchiul celiac. Daca in mod normal lumenul acestuia are un diametru de 8 milimetri, la pacientii cu sindrom Dunbar prezinta o ingustare care poate ajunge la 1-2 milimetri, fapt care afecteaza sever fluxul de sange destinat organelor abdominale pe care le iriga, ceea ce duce la o simptomatologie specifica similara cu cea descrisa de pacient. 

Anormalitatea ligamentului arcuat mediat apare in timpul vietii intrauterine, iar simptomele asociate se instaleaza pe parcursul vietii, in functie de gradul de stenoza pe care-l provoaca, uneori mai devreme, alteori la varste mai inaintate. In acest din urma caz simptomatologia s-a instalat concomitent cu procesele fiziologice de imbatranire vasculara, generate de depunerea de aterom pe peretii arterelor sau/si de calcifiere. 

In cazul pacientului L.L stenoza era provocata de compresia exercitata de ligamentul arcuat median, asociata cu calcifierea arteriala, generata de varsta pacientului, ceea ce explica aparitia simptomelor de angina intestinala severa după varsta de 60 de ani si amplificarea lor treptata. 
 

Operatia si vindecarea

„Faptul ca am primit un diagnostic a fost o mare usurare. Domnul doctor Decebal Fodor nu doar ca mi-a explicat de ce mi se intampla toate aceste stari de rau, asa ca pentru un profan ca mine, dar mi-a si desenat, ca sa inteleg, ce am si ce va putea face la operatie. Trebuie sa spun ca m-a cucerit cu rabdarea, calmul si atitudinea pe care a avut-o. Mi-a fost limpede ca unica solutie este operatia, pentru ca in absenta interventiei lucrurile se vor agrava sau chiar complica cu afectarea stomacului, a ficatului. Nu mai am 20 de ani ca sa nu am temeri in fata unei operatii, dar am ales sa fac interventia chirurgicala care rezolva problema. Frica de operatie a disparut, pentru ca nu poate sa-ti fie frica atunci cand ai alaturi un medic atat de cald, uman si empatic cume este doctorul Decebal Fodor”, se confeseaza L.L. 

Interventia chirurgicala se putea face in doua moduri: laparoscopic si in mod clasic. Luand insa in calcul gravitatea situatiei, zona extrem de complexa unde urma sa se intervina, dar si importanta structurilor vasculare care trebuia sa fie eliberate de compresia respectivului ligament, dar si riscurile asociate, s-a ales operatia deschisa. 

„Varianta laparoscopica era riscanta pentru ca ar fi fost greu de identificat trunchiul celiac, iar riscul aparitiei unei leziuni intraoperatorii ar fi crescut. In plus, aveam si un trunchi celiac filiform si un ligament arcuat foarte puternic dezvoltat. Era nevoie sa pot palpa, sa simt artera si pulsul acesteia pentru a putea face, pe ligamentul care provoca stenoza, taieturile corecte si sigure. Cumva cautam acul in carul cu fan si trebuia sa fac disectia cu miscari milimetrice. Acestea au fost motivele pentru care am ales varianta deschisa a interventiei”, explică dr. Decebal Fodor.

Operatia a durat cinci ore. S-a intervenit in spatele stomacului, fibrele ligamentului fiind taiate una cate una, pana ce a fost complet eliberat trunchiul celiac, iar cele trei ramuri ale acestuia au pulsat normal, semn al unui flux sanguin satisfacator. „A fost laborioasa identificarea ramurilor si mai ales a trunchiului celiac care era extrem de subtire sub presiunea ligamentului arcuat. Fluxul sanguin era redus cu mai mult de 80%, ceea ce afecta sever functia organelor corespondente, iar riscurile ar fi fost mai mult decat severe pentru pacient daca nu se intervenea chirurgical”, a concluzionat dr. Decebal Fodor. 

Dupa operatie recuperarea a fost foarte rapida, in ciuda faptului ca a fost o interventie clasica, iar inciza mare. In ziua operatiei pacientul s-a putut mobiliza, iar in urmatoarea a mancat. Nu au existat niciun fel de neplaceri legate de interventia in sine, iar starea generala a fost una foarte buna. 

„Ma simt perfect!” 

La mai bine de un an de la operatie L.L se simte perfect, si-a reluat toate activitatile si se bucura de o viata normala, de calitate. Niciunul dintre simptomele care l-au chinuit inainte de operatie nu mai exista. 

„Ma simt foarte bine. Sunt tonic, activ si dupa fiecare masa, ma gandesc la domul doctor. E un sentiment foarte placut sa mananci si sa nu te doara nimic dupa masa, mai ales dupa ce ai experimentat starile prin care am trecut eu o buna bucata de timp. Mai este si sentimentul foarte placut de a fi scapat de teama unei afectiuni incurabile. Cine nu se gandeste la asta cand te doare peste tot? Am fost la toate controalele si fiecare intalnire cu domnul doctor Fodor mi-a alimentat sentimentul de confort si incredere deplina”, isi incheia povestea L.L.

Interventia a avut loc in data de 4 august 2021. Dupa externare pacientul a fost monitorizat de medic conform protocoalelor, in conditiile in care a fost un caz special, iar operatia dificila. „Din punctul meu de vedere consider ca poti spune ca o interventie este reusita cand, la un an dupa operatie, pacientul este bine, cand organele toate functioneaza normal, cand problema este rezolvata. Eu cred ca trebuie sa ai acest interval de rabdare, ca medic, inainte de a spune ca ai marcat un succes sau ai realizat o operatie in premiera, asa cum a fost aceasta. Nu este primul caz de sindrom Dunbar operat in tara, dar este primul la Spitalul Regina Maria din Brasov si prima mea interventie de acest tip”, a adaugat dr, Decebal Fodor, demonstrand ca medicina este o profesie unde performanta actului medical vine mai ales din vocatie.

Consultant: Dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurgie generala, Spitalul Regina Maria Brasov