Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Investigatiile recomandate pentru depistarea cancerului mamar - Dr. Isabela Botea

Articol de Dr. Isabela Botea Medic specialist Radiologie - imagistica medicala

Buna ziua! Sunt Monica Radulescu si suntem din nou live la Wikimedica, un concept Regina Maria Reteaua Privata de Sanatate. Astazi vorbim despre investigatiile imagistice in cancerul de san. Este luna constientizarii acestui tip de cancer si ar trebui sa vorbim nu doar luna asta, ci in fiecare zi, in fiecare luna despre aceasta afectiune. Alaturi de mine este doamna doctor Isabela Botea,  medic specialist radiologie si imagistica medicala, coordonator al departamentului de imagistica senologica din cadrul Centrului de Excelenta in Patologia Sanului din Euroclinic. Buna ziua! Multumim pentru prezenta!

Buna ziua! Multumesc pentru invitatie.

Vorbim despre cancerul de san, da? Care este cel mai frecvent tip de cancer la femei. Stim deja ca statisticile sunt ingrijoratoare: 9.000 de femei, 9.000 de romance primesc acest diagnostic, dar vrem sa insistam pe preventie pentru ca acest tip de cancer se vindeca, da, daca este depistat in stadii incipiente. Haideti sa spunem care sunt simptomele care ar trebui sa ne ingrijoreze astfel incat sa ajungem cat de repede la medic.

Daca vorbim de simptome, deja nu mai vorbim de preventie. Deja avem ceva semne si simptome si anume sunt legate de aspectul local al pielii sanului. Poate sa fie rosie, poate sa fue o formatiune dura la palpare si, d emulte ori, nu doare. Cancerul, din pacate, nu doare decat in stadii foarte avansate, dar, de asemenea, femeile trebuie sa stie ca nu orice inflamatie, orice, ma rog, roseata sau durere la nivelul sanului sau intaritura la nivelul sanului, tumefactie, inseamna ca am cancer. De multe ori, este vorba de formatiuni de tip inflamator: mastite sau de alta natura, care trebuie investigate foarte, foarte bine si acestea.
Spuneati ca in stadii incipiente nu doare si acesta este motivul pentru care femeile ajung destul de tarziu la dumneavoastra.

De multe ori, nu se simte pentru ca daca femeia are sanul mai mare si nodul este foarte, foarte mic, dar este la fel de agresiv. Agresivitatea nu este legata neaparat de dimensiune. Agresivitatea tipului morfologic sau tipului histopatologic al acelei tumori nu e legata de dimensiune intotdeauna. Poate sa fie o tumora de 4 mm extrem de agresiva care nu se simte la palpare, deci autopalparea are un rol, dar nu este definitoriu acest rol, ci tot preventia de care ati amintit mai devreme este cea care ne ajuta practic la descoperirea formelor incipiente.

O sa vorbim si despre asta putin mai incolo. Pana atunci, as vrea sa imi spuneti, femeile care ajung la dumneavoastra in cabinet, multe dintre ele spun ca nu au avut timpul sa treaca pe la medic. Altele spun ca le-a fost teama si asta am auzit si eu la femeile din jurul meu: imi este teama sa merg. Poate aflu cam ceva.

Da, este aceasta teama, teama de a afla. Pornesc de la ideea ca exista ceva acolo, ceva care nu e bine, e ceva periculos si nu vreau sa aflu. Practic,  amana o posibila veste rea, dar asta face parte din natura umana. De multe ori, ne e teama sa aflam vesti sau adevaruri mai putin comode. Nu. Trebuie sa stim ca atunci cand mergem la medic putem sa aflam si vesti bune ca suntem bine si nu este chiar atat de frecvent, adica nu este ca si cum oricine vine in cabinet afla si ceva rau. Da. Se intampla sa afle si ceva rau, dar, de cele mai multe ori, am observat ca femeile mai tinere vin mai des la control decat doamnele care au peste 60 de ani sau peste 70 de ani.

La ce varsta ar trebui sa mergem la medic sa verificam sanatatea sanilor?
 Nu exista o varsta ideala. Am avut o fetita de 11 ani cu noduli de 5 centimetri pe care l-am si biopsiat, de altfel, pentru ca, pur si simplu, se simtea in san o tumefactie, o intaritura. Se simtea nodulul si s-a prezentat la ecografie. Deci, la orice varsta. E bine sa incepem prin controale regulate ecografice initial din an in an, deci o data pe an, dupa care, dupa 40 de ani, se adauga si mamografie la doi ani, nu la un an.

Deci ecografia de san o data pe an.

Oricand o data pe an. In anumite cazuri, se face si la sase luni.

Ce presupune ecografia ca sa le explicam celor care ne urmaresc, sa le explicam doamnelor si domnisoarelor care ne urmaresc? Ce presupune aceasta ecografie de san?

E o investigatie extrem de simpla care foloseste ultrasunete, deci nu iradiaza. Se poate face ori de cate ori este necesar. In general, se recomanda la un an, dar uneori la sase luni si, pur si simplu, se pune gel pe piele si se foloseste un transductor special de inalta frecventa si aparatele, ecografele aceasta sunt setate pentru tesutul respectiv mamar. Avem si presetari pentru sanul mai mare, mai fibroglandular sau mai fibroadipos, deci, in functie de structura, noi folosim o anumita frecventa a sondei ecografice, astfel incat sa analizam din punct de vedere morfologic tesutul respectiv.

La ce medic ar trebui sa se adreseze femeile?

Ideal, la medicul radiolog cu atestat, cu competenta pe senologie imagistica. Ideal.

Mai intai ele ajung la medicul ginecolog, da? Sau la medicul de familie.

Acum, orice medic care are competenta de ecografie teoretic ar putea sa aiba si cunostinta.  In functie de experienta, ar putea sa faca si ecografie mamara, dar, de multe ori, sunt cazuri in care trebuie integrate ecografia, mamografia, RMN-ul. Acelasi medic e bine sa vada sau sa examineze, sa analizeze tot dosarul pacientei, uneori si cu precedentele controale pentru a putea face o analiza mai exacta a fiecarui nodul sau a aspectului respectiv din ziua respectiva.

Cred ca cel mai simplu este ca daca femeia observa ca are semnele, simptomele de care spuneati mai devreme sa ii spuna medicului ginecolog care urmareste si acesta sa ii dea recomandare mai departe.

Sau medicul de familie. Orice medic. Daca are simptome sau semne pe piele sau, ma rog, la palpare e bine ori sa se programeze direct la un medic specialist pe senologie imagistica ori sa se adreseze oricarui medic care o va directiona mai departe sau ii va face el insusi un prim control, urmand ca apoi sa fie vazuta ca o a doua opinie de un medic mai specializat pe acest domeniu.

Spuneati ca dupa 40 de ani femeia trebuie sa faca o mamografie.

Da. Ca metoda de screening. Mamografia e o metoda de screening pentru cancerul de san si este extrem de importanta. Aici este o confuzie. De multe ori, pacientele spun: trebuie sa fac neaparat mamografie? Nu e de ajuns? Ati vazut ceva in timpul ecografiei? Asta intreaba. Ati vazut ceva? De ce trebuie sa fac mamografie?  Mamografia nu se face pentru ca noi, cei care facem ecografie, vedem ceva. Mamografia e o metoda complementara ecografiei. Ele, de fapt, aceste doua metode se completeaza una pe alta, nu se substituie. Ele nu se inlocuiesc, ci doar se completeaza. Ceea ce vede ecografia poate ca nu vede mamografia si invers mai ales pe sanul dens si atunci trebuie facute ambele, dar dupa 40 de ani.

Poate sa mearga femeia doar la mamografie? Sa nu mai mearga inainte la ecografie dupa 40 de ani? Sa se programeze direct la mamografie?

 

 In anumite tari se intampla si asta. Depinde de programele de screening. In Romania, noi nu avem un program de screening.

Din pacate.

Da, din pacate, si atunci, in alte tari, femeia este chemata prin programul respectiv de screening prin intermediul Directiilor de Sanatate Publica sau ,ma rog, medicinei de familie, familia este chemata pur si simplu, este invitata la un centru de senologie imagistica sa isi faca prima mamografie si apoi este urmarita cu o secventialitate foarte exacta in functie de scorul primit, este urmarita tot timpul in acel centru.

Haideti sa va citesc o intrebare: 40 ani este limita intre ecografie si mamografie. De ce este aceasta mamografie superioara si de ce limita de 40 de ani? Sunt foarte multe femei care care intreaba asta.

Din toate studiile internationale, s-a stabilit 40 de ani, dar exista tari unde este dusa la 45 de ani sau la 50 de ani. Depinde de politica sanitara a fiecarei tari, dar vorbim de tarile cu sistem de sanatate care are un screening pentru cancerul de san unde femeia face gratuit aceasta mamografie. De ce s-a impus limita aceasta,  de femeie adulta,  de san adult sau matur?
Structura?
Da. E vorba de structura. In general, sanul tanar are o structura glandulara, e sanul dens si, cu varsta, dupa alaptat, dar nu neaparat, cu varsta, tesutul fibroadipos inlocuieste tesutul dens, acesta glandular, si atunci mamografia vede foarte bine prin acest tesut fibroadipos, prin tesutul respectiv, dar nu e o regula. Exista doamna in varsta cu tesut fibroglandular, dar si paciente foarte tinere cu tesut fibroadipos. Nu e o regula. Tine practic de constitutia fiecarei femei.

Medicul este cel care indica mai departe.

Exact. Medicul indica.

Mamografia este digitala si 3D. Care este diferenta intre ele?

Exista si mai veche. Analogica. Se mai face. Mamografia digitala are un contrast foarte bun si e buna pentru screening. Vedem microcalcificarile, dar  mamografia 3D este net superioara. Este ca o tomografie creand secvente, planuri continue, care reconstruiesc apoi tridimensional sanul. Deci tu vezi  prin reconstructia secventelor, chiar de un milimetru, vezi foarte, foarte in profunzime tridimensional intreg sanul, deci poti sa faci un studiu complet mai ales in cazul sanului dens, acel san fibroglandular.

Doare?

Da. Orice mamografie doare putin, dar durerea este, sa spunem, o componenta oricum extrem de subiectiva. Ca si la punctie: ma doare sau nu ma doare. Exista doamne care spun ca la punctia de tiroida, de exemplu, au avut durere mai mare atunci cand se penseaza decat daca le-am facut punctie de tiroida, iar alte doamne au spus ca au o durere foarte mare la mamografie. Altele au spus ca de abia au simtit. Deci, in general, doare pentru ca e o presiune pe san. Insa,  aparatele moderne au un senzor de presiune si atunci, in functie de densitatea sanului, durerea e suportabila, iar beneficiile pe care ti le aduce mamografia, mai ales aceasta cu tomosinteza  3D sunt extraordinare. Adica merita sa suportam la doi ani cateva secunde de durere ca sa facem aceasta investigatie.

Durerea este unul dintre motivele pentru care multe femei nu merg. Stiu ca mama atunci cand a mers la mamografie era panicata.

Si atunci cand ne luam sange pentru analize sau cand facem analizele sau cand facem Papanicolau sau, ma rog, in general, da, anumite investigatii dor sau sunt neplacute. Sa spunem nu neaparat durere. Simtim o senzatie de jena. Poate sa fie dureroasa mai mult sau mai putin dureroasa, dar nu e o placere, desigur, dar te gandesti ca beneficiul pe care ti-l aduce este unul foarte important.

Am vorbit despre ecografie, mamografie care pot ajuta la diagnosticarea acestui tip de cancer. Ce alte investigatii sunt recomandate?

Uneori RMN-ul. Nu este intotdeauna necesar. La RMN a devenit o moda in ultimul timp - toata lumea sa faca RMN de san. Exista paciente care nu au facut niciodata nici eco nici mamo, dar fac RMN. Nu este ok.
Se tem de iradiere si stiu ca RMN-ul nu iradiaza.

Nu e vorba de asta. Li se pare ca e mai complet. RMN-ul este mai complet, dar toate se completeaza una pe alta. RMN-ul vede din alt punct de vedere lucrurile. Deci nu e o regula ca unul din aceste trei examinari este mai bun si celalalt e mai putin bun. Ideal este sa respecte indicatiile medicului si sa nu faca examinari inutile. Deci RMN-ul se indica, dar in anumite situatii: cu risc familial foarte mare, cu discordanta intre eco si mamografie sau punctie si mamo sau in anumite carcinoame lobulare, care pot sa fie multicentrice sau bilaterale. Trebuie sa faci o evaluare foarte exacta sau dupa operatie sau preoperator dupa terapia nou-adjuvanta. Sunt mai multe situatii mai specifice, sa spunem, pentru RMN.

Spuneati de punctie: cand este ea recomandata si cum se face?

Punctia a devenit o prioritate in imagistica. De ce? Pentru ca, practic, ne ajuta la punerea diagnosticului. Orice nodul cu aspect incert ecografic sau mamografic trebuie incadrat cu o anumita clasa  Birads, sa avem niste clasificari, un scor - scorul raportului medical respectiv. Acel scor indica functia atunci cand este 4 sau 5, uneori chiar si la scorul 3 avem indicatie de punctie. Prin aceasta punctie biopsie, noi prelevam fragmente de la nivelul nodului si il trimitem la laborator,  urmand sa primim un rezultat histopatologic si imunohistochimic, care spune practic tot despre diagnosticul histopatologic,  adica este cancer sau nu este cancer. Daca este tumora maligna cancer - de care tip este? Apoi imunohistochimia ne spune tipul molecular,  la ce raspunde, la ce tip de tratament practic raspunde acea modificare patologica astfel incat oncologul si chirurgul au un tablou complet al pacientei, al modificarii imunologice si histopatologice de la nivelul sanului, de la nivelul tumorii, urmand sa indice un tratament personalizat.
Banuiesc ca auziti des intrebarea aceasta: nu se extind celulele tumorale daca fac biopsie?
Nu. E un mit. Intr-adevar, e un mit foarte frecvent intalnit la noi in tara. El provine de acum multi ani, cand pacientele se prezentau la medic in stadii tardive ale bolii, in metastaze si familia facea legatura intre punctia facuta la momentul respectiv, acum 20 de ani, 30 de ani, de chirurg si poate faptul ca pacienta deceda apoi in scurt timp si se gandeau ca este de la biopsie.

Incep sa intre intrebari de la doamnele care ne urmaresc: mama mea a fost diagnosticata cu cancer la 45 de ani, cancer mamar, ductal invaziv, gradoi doi, metastaza la limfa. A facut operatie de sector, apoi chimioterapie, scoaterea intregului san si apoi radioterapie. Are si limfedem la mana. Imi puteti spune, va rog, ce presupune metastaza la limfa si ce investigatii ar trebui sa faca?

Imi este greu daca nu vad dosarul medical sa dau astfel de indicatii. Cu siguranta, mama doamnei respective are un medic oncolog care sa o ajute. Metastaze la limfa - probabil ca a avut adenopatii la axila sau supraclaviculare. Sunt mai multe situatii. Trebuie investigata de echipa respectiva: oncolog plus chirurg.

E importanta echipa multidisciplinara. Stiu ca la Euroclinic este o intreaga echipa de medici. Am filmat si noi cu domnul doctor Titirez. E important ca femeia sa fie vazuta intr-un tumor board.

Ne cerem scuze. Reluam discutia. Ramasesem la echipa multidisciplinara, la importanta ei atunci cand femeia primeste acest diagnostic de cancer de san.

Da. La Spitalul Euroclinic avem o echipa multidisciplinara in cadrul singurului Centru de Excelenta pe Patologia Mamara din Romania. Aceasta echipa multidisciplinara -  ce presupune? Un grup de profesionisti din toate domeniile, de toate specialitatile implicate in patologia mamara. Deci, pe langa grupul de imagisti, avem grup de chirurgi, de anatomopatologi, de oncologi, de medic nutritionist, de medic radioterapeut, de genetician. Si genetica are rolul ei si, nu in ultimul rand, foarte important, medicul coordonator, medicul navigator pentru pacienti.

Este  o noutate pentru Romania, da?

Pentru Romania, cred ca este o noutate, dar Comisia Europeana a dat o directiva, o norma acum nu foarte multi ani prin care recomanda statelor membre sa infiinteze aceste centre numite Breast Unit, sa faca o retea capilara cu dezvoltare orizontala in fiecare tara si eventual tarile sa comunice intre ele astfel incat femeia cu cancer de san sau cu patologie mamara sa fie tratata in mod egal in toate centrele, aceste centre urmand sa respecte aceleasi standarde de calitate. Noi am incercat prin acest grup sa facem lucrurile ca in Europa si cred ca si reusim. In acest moment,  m-as bucura sa aud ca pacientele nu mai pleaca in alte tari, ci se adreseaza centrelor din Romania. Avem absolut tot ce trebuie. Avem si organizare, avem si logistica, avem si aparatura, respectam toate ghidurile internationale si la fiecare meeting, la fiecare intrunire discutam fiecare caz de pacient in parte, eliberam raportul medical cu indicatiile respective semnate si agreate de toti membrii echipei.

As vrea sa insistam pe importanta acestui Tumor Board. Practic, femeia castiga timp pentru ca nu mai alearga de la un spital la altul, de la un specialist la altul.

Da. Comunicam si uneori poate chiar daca ne contrazicem, vorbim pe ghiduri, pe ghidurile internationale si este o atmosfera extrem de profesionista si e important si pentru noi pentru ca ne facem meseria intr-un astfel de cadru, dar si pentru increderea pe care o insuflam pacientelor,

Legat de ce vorbeam noi mai devreme, de durerea la mamografie, ne-a scris Ioana Rus ca tocmai a facut ecografie si mamografie. Este, intr-adevar, o presiune a sanului, dar nu i-ar putea spune durere. Iata.

Deci ce vorbeam mai devreme. Sunt paciente care spun ca au avut o durere ingrozitoare si nu mai vor sa faca niciodata. Altele au zis ca e o durere suportabila. Deci depinde de fiecare pacienta.

Mai vorbim si despre biopsie, ca sa intelegem cu totii ce presupune aceasta investigatie.

Intr-adevar, cuvantul biopsie sperie. El este legat de ceva grav. As vrea sa spunem pacientelor sau persoanelor care ne urmaresc ca biopsia nu este neaparat sau ca nu este insotita neaparat de un rezultat de cancer, de malignitate. De multe ori, facem biopsie si avem un rezultat benign. Avem o confirmare a faptului ca acel nodul nu este canceros, este benign si deci pacienta poate sa il urmareasca ecografic sau mamografic sau imagistic. Nu  trebuie neaparat sa il opereze. Asta indica chirurgul. Preferam sa facem biopsii la cea mai mica suspiciune decat sa trecem pe langa niste diagnostice importante si sa chemam pacienta din 6 in 6 luni si sa evitam sa punem un diagnostic final. Biopsia dureaza 15-20 de minute. Se face in regim ambulatorial, deci la cabinetul de ecografie. Este fara taietura, cu anestezie locala Se preleveaza cateva fragmente cu un dispozitiv special si se trimite proba respectiva la laborator unde este interpretata de medicul nostru anatomopatolog, specializat si supraspecializat pe astfel de tumori.
In urma examinarii, se pune un diagnostic  nu numai histopatologic, ci si imunohistochimic si, practic, aceea este cheia tratamentului pentru ca, in functie de acel examen, medicul oncolog mai departe si chirurgul preiau cazul si decid daca este de operat initial sau mai intai de tratat si apoi de operat pentru ca nu toate cazurile trebuie mai intai operate. Uneori trebuie ca doamna respectiva sa inceapa un tratament si apoi sa se adreseze chirurgului.

Deci  intreaga echipa  va decide care este tratamentul cu care trebuie sa mearga mai departe. Spuneam chiar atunci cand am inceput acest live de importanta diagnosticarii la timp pentru ca este un cancer care se trateaza, daca este descoperit la timp.

Descoperit in stadii incipiente, supravietuirea la 5 ani este in jur de 98,5%.  Daca in anii  ‘30 era undeva la 30% si in anii ‘90 undeva la 50%, 45%, s-a observat pe studii mai largi, facute in foarte multe cazuri, ca, practic, rata de supravietuire creste cam cu 0,8% in fiecare an pentru ca sunt tratamente foarte inovatoare si se descopera cancere sau tumori din ce in ce mai incipiente si ca dimensiune si ca stadializare, adica nu sunt metastaze.

Ca sa fie depistate asa, vorbim de preventie.  Ce inseamna preventia? Cum facem preventie?

Preventie in general imagistica. Vorbeam si la inceput: ecografie anuala si mamografie dupa 40 de ani sau, in anumite cazuri, chiar si inainte de 40 de ani la doi ani sau uneori la un an. Depinde de caz.  Medicul decide dupa ce vede pacienta. Asta inseamna preventia. Si un stil de viata sanatos, desigur: sa scadem riscurile.

Si autopalparea, nu? Foarte multe femei nu stiu cat de importanta este si nici cum se face.

Autopalparea ar putea sa o faca toate persoanele la dus in fiecare seara sau dupa ciclul menstrual. Ideal ar fi dupa ciclul menstrual cand sanul este un pic mai putin tensionat, dar autopalparea  are niste limite. Daca avem de-a face cu un san mai mare si un nodul profund care masoara 3-4 mm sau 5 mm, pacienta nu il simte, deci autopalparea este importanta, dar are limite.

Haideti sa mai spunem inca o data, acum pe final de discutie, semnele. Ca sa ramanem asa cu o informatie si mai clara: toate semnele care ar trebui sa ne trimita la medic. Sa nu ne sperie, dar e important sa fim atente si sa ne adresam medicului specialist.

Daca pacienta simte ceva la palpare, ceva dur, nu trebuie sa se ingrijoreze, dar trebuie sa se prezinte la o ecografie sau daca exista modificari la nivelul tegumentului sanului, daca devine rosu, daca exista modificari la nivelul mamelonului, daca exista scurgeri mamelonare de orice fel  trebuie sa se prezinte, daca exista retractii ale mamelonului. De asemenea, ar putea sa fie un semn ingrijorator coaja de portocala, deci pielea modifica aspectul sau netezimea sau poate ceva in axila. Poate nu simte nimic la san, dar simte ceva foarte mare si dur in axila. Aceea poate sa fie o adenopatie patologica, deci un ganglion nu din acela obisnuit, ci un ganglion modificat, asa cum ii spunem noi - adenopatie patologica. Deci toate acestea sunt semne sau,ma rog, semne de alarma mai bine zis care ne duc la ideea de a merge la un medic la o ecografie.

E important sa nu ne fie rusine pentru ca de foarte multe ori ne e rusine sa mergem la medic.

Nu. Nu ar trebui.

Acestea sunt semnele la care trebuie sa fim atente,  sa mergem la ecografie o data pe an, mamografie o data la doi ani, dar dupa 40 de ani, spuneati dumneavoastra. Mai vorbim si despre Centrul Euroclinic. Cine s-ar putea adresa?

Orice pacienta care  fie a descoperit ceva la o ecografie sau mamografie sau RMN, fie este ingrijorata pentru ca are ceva modificari la nivelul sanului, fie vrea sa intrebe si o alta opinie. Orice pacienta este preluata de doamna doctor Alexandra Parvulescu, care este medicul coordonator, medicul navigator de pacient si apoi preluata de echipa de imagistica, i se face ecografie, i se face mamografie, eventual punctie, daca este necesar. Putem sa asiguram toate aceste examinari intr-un timp extrem de scurt, uneori, de cele mai multe ori, chiar in aceeasi zi, inclusiv biopsia si inclusiv  o prima consultatie eventual cu un medic chirurg sau oncolog. Asta depinde de caz. In general, asteptam rezultatul de la biopsie si apoi toate programarile decurg unitar foarte rapid si colaboram intre noi in sensul acesta.

Multumim tare mult pentru toate aceste raspunsuri. Le multumim si celor care ne-au urmarit. Le sfatuim sa mearga la medic, nu doar daca simt ceva, ci la investigatiile de care spuneati.

Pentru preventie. Sa nu asteptam sa simtim ceva, ci sa ne prezentam din timp, regulat, cu calm, fara stres la o simpla examinare, la o simpla ecografie si mamografie.

Pentru ca, asa cum spuneati mai devreme, putem sa aflam ca suntem bine.

Si chiar daca nu este bine, chiar daca primeste o veste buna mai putin placuta, trebuie sa comunicam cu pacienta. Pacienta trebuie sa ne puna intrebari, noi raspundem la toate intrebarile, sa i se explice pacientei. Cu cat ii explici, cu atat comunicarea devine mai facila si atunci si tratamentul devine mai usor de efectuat si cred cu tarie ca empatia fata de paciente este cea care face parte din succesul tratamentului.

Multumim tare mult pentru toate raspunsurile. Sa speram ca vor fi de folos. O zi buna in continuare. Multa sanatate si nu uitati sa mergeti la medic indiferent ca aveti sau nu aveti simptome. Aveti grija de voi. La revedere!