Admiratia noastra merge catre medicii si specialistii care isi asuma responsabilitatea de a deschide drumuri in medicina romaneasca. Cu atat mai mult cu cat este vorba despre tratamentul celor mai mici si mai fragili pacienti, copiii nascuti prea devreme, care trebuie sa infrunte viata cu cele mai mici resurse.
Pentru ei, specialisti cum sunt Dr. Dana Zaciu, medic primar neonatolog, sefa Sectiei de Terapie Intensiva Neonatala (TINN) din Spitalul Baneasa si doctor in biologie Magda Dulugiac, manager Laborator Banca Centrala de Celule Stem REGINA MARIA fac tot ce este omeneste posibil ori de catre ori au de ales intre o calitate mai buna a vietii sau o viata cu dizabilitate, intre viata si moarte. Sunt specialisti al caror profesionalism, experienta si o permanenta pregatire medicala sunt dublate de optimismul, dorinta si increderea ca pot face mai mult pentru pacientii lor.
David este al doilea nou-nascut prematur cu bronhodisplazie pulmonara severa care a fost tratat cu succes cu o terapie inovatoare regenerativa cu celule stem mezenchimale recoltate din propriul cordon ombilical si stocate la nastere in banca de celule stem. In luna septembrie 2020, Ion, un alt bebelus nascut prematur cu suferinta pulmonara severa inca de la nastere a iesit invingator in lupta pentru viata dupa 4 luni de terapie intensiva si tratament cu celule stem mezenchimale.
Spitalul Baneasa este singura maternitate din Romania unde nou-nascutii prematuri beneficiaza de tratamentul cu celule stem mezenchimale din cordonul ombilical.
Si-a inceput viata luand nota 3 la nastere
David s-a nascut prematur la doar 28 saptamani de sarcina, mult prea devreme pentru ca organele lui sa fie dezvoltate, cantarind doar 1680 grame si avand o stare de sanatate grava. In timpul unui control de rutina, dr. Hadi Rahimian a constatat tahicardie supraventriculara fetala complicata cu ascita fetala, ceea ce a dus la o nastere in urgenta, in cateva ore.
Tahicardia fetala
Inima micutului David a inceput sa bata mult prea repede, cu 280-290/batai pe minut, inca de cand se afla in uterul mamei. In mod normal, inima unui fat bate cu aproximativ 120-160 batai/minut la 30 saptamani de sarcina si cu 110-150 batai/minut la termen. Valori mai mari de 170-180 batai/minut indica tahicardia fetala. Tahicardia supraventriculara se caracterizeaza printr-un ritm cardiac de 200-300 batai/minut si este cea mai frecventa forma de tahiaritmie fetala. Apare la 1/1000 - 1/25000 de sarcini, cel mai adesea fiind diagnosticata in jurul varstei de 28-32 saptamani.
Atunci cand tahicardia este sustinuta (dureaza cateva ore), contractiile inimii devin ineficiente si apare insuficienta cardiaca. Deoarece inima nu poate pompa adecvat sangele in organism, se produce o acumulare a unei cantitati importante de lichid in cavitatea abdominala, in jurul organelor, conditie denumita ascita fetala. Pe masura ce acest lichid continua sa se formeze, impinge in cavitatea toracica, ceea ce duce la comprimarea plamanilor cu afectarea dezvoltarii acestora, avand drept consecinta insuficienta respiratorie la nastere. In cazuri grave, tahicardia fetala se poate complica cu hidrops fetal, o afectiune severa in care se acumuleaza lichid si in alte cavitati - cum ar fi cavitatea pleurala (din jurul plamanilor) sau pericardica (din jurul inimii) si la nivelul tesutului subcutant. Mortalitatea fatului in astfel de cazuri poate ajunge la 60-90%.
Deoarece David era in suferinta fetala intrauterina, s-a impus extragerea de urgenta a copilului printr-o operatie cezariana.
Ingrijirea complexa a unui nou-nascut prematur in sectia de terapie intensiva neonatala
Atunci cand un copil se naste prea devreme, inainte de saptamana 37 de sarcina, va cantari mult mai putin decat nou-nascutii la termen si va avea probleme de sanatate importante deoarece organele lui nu au avut suficient timp sa se dezvolte.
Cu cat copilul se naste la o varsta mai mica, cu atat riscul este mai mare: plamanii nu sunt pregatiti pentru respiratie, apare insuficienta renala si hepatica, in creier se dezvolta hemoragii, retina este imatura, iar sistemul imunitar nu va functiona optim, predispunand la infectii. Ca urmare, ingrijirea copiilor prematuri este una foarte specializata si se poate desfasura pe durata de saptamani sau luni.
Din pacate, afectiunile cu care s-a nascut David au fost extrem de complexe si au pus la incercare abilitatile echipei de neonatologie: sindrom de detresa respiratorie, episoade repetate de tahicardie supraventriculara paroxistica, hipoxie perinatala, hemoragie cerebrala intraventriculara importanta, anemie, infectie materno-fetala, icter, retinopatie de prematuritate agresiva, insuficienta hepatica cu sindrom de colestaza si in final, bronhodisplazie pulmonara severa care nu permitea desprinderea lui de pe sistemele de ventilatie.
Copiii prematuri vor continua sa se nasca, insa exista speranta! Copiii prematuri care se nasc in Maternitatea din Spitalul Baneasa au o sansa mai buna la viata, deoarece spitalul are o Sectie de Terapie Intensiva Neonatala (TINN) unde exista o echipa experimentata de medici si asistente de neonatologie specializata in ingrijirea cazurilor dificile de prematuri incepand cu varsta de sarcina de 25 de saptamani.
In cazul unui prematur, un aspect estential al ingrijirii lui este asigurarea adecvata a respiratiei. David a fost intubat imediat dupa nastere si ventilat, initial pe balon, iar ulterior ventilat mecanic. Ca urmare a dotarii cu aparatura ultraperformanta a sectiei de terapie intensiva, s-a optat pentru ventilatie oscilatorie cu frecventa inalta (HFOV, High-frequency oscillatory ventilation), o tehnica moderna avansata de ventilatie artificiala care permite ventilatia la volume mici, cu scopul de a minimiza riscul de leziuni induse de ventilator. Fiind David nascut inainte de termen, plamanii lui erau imaturi si nu produceau suficient surfactant, o substanta care permite alveolelor pulmonare sa se mentina destinse pentru a putea primi oxigen, o conditie medicala care se numeste sindrom de detresa respiratorie. Pentru a trata acesata conditie medicala, lui David i s-a administrat surfactant in mod repetat.
Insa sustinerea respiratiei este doar un aspect al ingrijirii complexe de care are nevoie un copil nascut prematur. Pentru a se mentine temperatura corpului, copilul a fost plasat intr-un incubator. S-a efectuat monitorizarea permanenta si corectia tulburarilor si dezechilibrelor hidroelectrolitice, s-au administrat antibiotice, deoarece analizele au identificat prezenta unei bacterii in lichidul de ascita, s-a facut corectia anemiei cu masa eritrocitara si s-au administrat perfuzii cu albumina umana, pentru ameliorarea hipoalbuminemiei. Copilul a fost tratat pentru insuficienta hepatica. Sub ghidaj ecografic s-a evacuat lichidul de ascita prin punctie abdominala.
Timp de o luna a continuat sa aiba episoade repetate de tahicardie supraventriculara, unele cu valori de pana la 230-250 batai/min, pentru care a fost evaluat frecvent cardiologic cu ecografie cardiaca si ECG pentru ajustarea dozelor de medicatie antiaritmica, in final obtinandu-se mentinerea in ritm sinusal sub tratament de intretinere. A fost monitorizat periodic ecografic pentru hemoragie cerebrala intraventiculara si oftalmologic pentru retinopatie de prematuritate severa, doua complicatii serioase ale prematuritatii.
Datorita fragilitatii unui prematur, este foarte importanta alimentatia lui pentru a se asigura dezvoltarea optima. Insa toleranta digestiva poate fi dificila si imprevizibila si poate fi nevoie de o perioda lunga, de cateva saptamani, de alimentatie prin gavaj (printr-un tub introdus in stomac) pana se ajunge la o alimentatie orala adecvata. In cazul lui David, a fost necesara alimentatia enterala cu lapte fortificat timp de aproape 3 luni de zile.
Displazia bronhopulmonara
In ciuda acestei ingrijiri complexe, dupa aproximativ o luna de la nastere, starea generala a lui David s-a deteriorat semnificativ, cu afectare cardiaca si pulmonara severa. Apectul radiologic si clinic au evidentiat o displazie bronhopulmonara forma severa.
Displazia bronhopulmonara sau boala cronica pulmonara a nou-nascutului complica adesea evolutia copiilor care se nasc prea devreme si care au o greutate mica la nastere. La 23 de saptamani de sarcina, aproape fiecare nou-nascut va dezvolta bronhodisplazie pulmonara; cei nascuti dupa 28 de saptamani vor avea un risc de 1: 4, in timp ce dupa 30 de saptamani de sarcina, acesta scade la 1: 100.
Desi ventilatia mecanica este esentiala pentru supravietuire, creste riscul de aparitie a bolii cronice de plamani. Bronhodisplazia de prematuritate se dezvolta la nou-nascutii prematuri care inca depind de oxigen si de ventilatia mecanica la o varsta a sarcinii de 36 de saptamani de la ultima menstruatie a mamei.
In ciuda progresului in terapia intensiva neonatala, cu descoperirea surfactantului, implementarea unor strategii de ventilatie delicata si existenta unor dispozitive de ventilatie non-invazive eficiente, displazia bronhopulmonara ramane o cauza majora de mortalitate si poate determina pe termen lung aparitia unor complicatii importante respiratorii si neurologice la copil si adult. In prezent, nu exista optiuni eficiente si sigure de tratament. Insa terapia regenerativa cu celule stem mezenchimale poate aduce o noua speranta acestor copii prematuri, imbunatatind supravietuirea si calitatea vietii acestora.
Celulele stem din cordonul ombilical recoltate la nastere - solutia salvatoare
Parintii lui David au ales ca la nasterea lui sa stocheze celule stem in Banca de celule stem REGINA MARIA. Nici nu banuiau cat de repede micutul lor va avea nevoie de tot ce inseamna mai inovator in medicina. Cand nimic altceva nu mai parea sa functioneze, medicina regenativa cu celule stem mezenchimale a fost cea care a facut diferenta.
In cazul lui David, s-a initiat schema de tratament cu dexametazona pentru displazia bronhopulmonara. Insa David a continuat sa necesite ventilatie mecanica cu parametri moderat-inalti, cu administrare repetata de transfuzii si surfactant, fara sa poata sa fie desprins de pe ventilator. Deoarece puteau sa se dezvolte sechele permanente grave, echipa de medici neonatologi a luat in considerare utilizarea terapiei regenerative cu celule stem mezenchimale provenite din tesutul din cordonul ombilical propriu recoltat la nastere.
Terapia cu celule stem mezenchimale din cordonul ombilical pentru tratamentul bronhodisplaziei pulmonare severe
Celulele stem sunt celule primitive capabile de auto-innoire avand potentialul de a se diferentia in multiple tipuri celulare inalt specializate (ca de exemplu, celule pulmonare, cardiace, nervoase, hepatice, osoase, cartilaginoase sau epidermale), ceea ce le confera un potential imens de utilizare in medicina regenerativa. Dintre celulele stem, celulele stem mezenchimale din cordonul ombilical au fost cel mai frecvent evaluate in mai multe studii preclinice si clinice efectuate in Coreea de Sud, Statele Unite, Italia si Spania.
Celule stem mezenchimale migreaza la nivelul tesuturilor si organelor lezate, unde se multiplica si se diferentiaza pentru a repara si regenera tesutul afectat sau absent. Se cunoaste ca in cazul bronhodisplaziei pulmonare, administrarea endotraheala de celule stem mezenchimale din cordonul ombilical determina formarea alveolelor pulmonare (saci mici unde se face schimbul de gaze si care sunt profund alterati in displazia bronhopulmonara), favorizeaza formarea de noi vase, un alt mecanism important in tratarea bolii pulmonare cronice a nou-nascutului si moduleaza raspunsul imun cu scaderea inflamatiei. Trialurile clinice de faza I si II au demonstrat ca tratamentul este sigur si ca nu exista efecte adverse pe termen lung (urmarire timp de 2 ani).
Specialistii biologi din cadrul Bancii de Celule Stem au decriogenat (decongelat) - in mod normal, unitatile de celule stem sunt socate in tancuri cu azot lichid, la temperaturi de -196°C, ceea ce asigura criogenarea - doua tuburi de cordon ombilical si au recoltat celule stem mezenhimale din care s-au obtinut doua generatii de 10 milioane, respectiv 20 milioane de celule/kg corp.
La varsta de 2 luni, lui David i s-au administrat, in doua etape, propriile celule stem mezenchimale. Pentru a ajunge in plamani, tratamentul s-a facut pe sonda endotraheala, cea mai adecvata cale de administrare, conform studiilor. La 2 saptamani de la prima doza, s-a administrat o a doua doza cu o concentratie mai mare. Tratamentul a fost bine tolerat, fara nici un efect advers. Raspunsul la tratament a fost semnificativ si a fost evidentiat prin scaderea importanta a markerilor inflamatori si prin evolutia leziunilor pulmonare cu imbunatatire, evidentiata radiologic. David a mai necesitat doar cateva zile ventilatie invaziva, apoi a fost ventilat noninvaziv. Starea lui s-a imbunatatit considerabil, saturatia arteriala in oxigen s-a normalizat si dupa aproape 3 luni de la nastere, David nu a mai avut nevoie de suport ventilator.
Acasa dupa 101 de zile de terapie intensiva
Dupa 15 saptamani de ingrijiri speciale, David a plecat acasa. Cantarea 2800 g, respira spontan, avand o saturatie arteriala a oxigenului intre 92-99% si era alimentat la biberon, avand toleranta digestiva buna.
In urmatorii 5 ani, David va continua sa fie supravegheat de medicul pediatru in colaborare cu medicii specialisti pneumologi, cardiologi, oftalmologi, ORL-isti si neurologi pentru monitorizarea si tratamentul complicatiilor asociate patologiei de prematuritate.
Surse de informatie
- Mesenchymal stem cells for bronchopulmonary dysplasia: phase 1 dose-escalation clinical trial
- Stem cells for bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: A randomized controlled phase II trial
- Mesenchymal stem cells for the prevention and treatment of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants
- World Prematurity Day 2020: “Together for babies born too soon—Caring for the future” www.efcni.org Bronchopulmonary Dysplasia