EDU.REGINAMARIA.RO

Caz sever de hipospadias, operat cu succes dupa 7 interventii nereusite

Cazurile severe si complexe de hipospadias, cum sunt formele penoscrotale complicate in urma unor multiple interventii chirurgicale esuate, raman o provocare pentru chirurgul pediatru urolog. Adolescentii cu complicatii ale unor operatii nereusite efectuate in copilarie sunt, fara indoiala, dificil de tratat din cauza deformarii inestetice, simptomelor urinare si consecintelor psihosexuale importante. Astfel de pacienti trebuie sa ajunga in centre de expertiza in chirurgia reconstructiva uretrala. Experienta chirurgului a fost si ramane unul dintre factorii importanti in determinarea rezultatelor chirurgicale ulterioare, in special in cazurile severe de hipospadias multiplu operat si complicat. Cu cat medicul chirurg pediatru are mai multa experienta si o cazuistica mai mare in hipospadias, cu atat se obtin rezultate optime si riscul complicatiilor scade.

hipospadias2

Dr. Dan Cristea, medic specialist chirurg pediatru, a operat cu succes in Spitalul Regina Maria Brasov un adolescent de 17 ani cu o forma severa de hipospadias care fusese operat anterior de 7 ori in diferite alte spitale de stat si private din tara si din strainatate, insa fara rezolvare. Desi au fost multe incercari, parintii nu au incetat sa spere ca exista o solutie pentru baiatul lor, adolescent deja. Ca acesta se va vindeca si va avea, in cele din urma, o viata normala si un viitor ca sot si tata.

Atunci cand R. a venit la mine, avea deja 7 interventii chirurgicale pentru hipospadias, insa, din pacate, fara succes. Stadiul in care s-a prezentat la prima consultatie era agravat de forma si disfunctionalitatea aparatului genital, accentuata de traumele emotionale prin care adolescentul a trecut pana la varsta de 17 ani. Diagnosticul a fost de hipospadias penoscrotal, una dintre variantele cele mai complexe si grave, rar intalnita. Desi mi-am dat seama ca este un caz extrem de complex, am facut toate demersurile pentru corectarea rezultatelor interventiilor precedente. Procesul a fost complex si de durata: a fost nevoie de 3 interventii chirurgicale seriate pana la atingerea rezultatelor actuale. Am folosit tehnica Bracka - operatie cu autogrefa de mucoasa bucala, iar ulterior am realizat tubularizarea uretrei folosind tehnica Snodgrass, cea mai moderna si complexa tehnica pentru reconstructia uretrei.” - a mentionat Dr. Dan Cristea.

Dr. Cristea este medic chirurg pediatru cu pregatire ampla si experienta importanta in chirurgia hipospadiasului si, in mod special, in repararea cu succes a formelor de hipospadias multiplu operat si esuat. Dr. Cristea opereaza copiii cu hipospadias incepand cu primul an de viata la Brasov, in Spitalul Regina Maria Brasov, unde coordoneaza o echipa de medici chirurgi pediatri cu arie de interes medical in hipospadias.

Hipospadias penoscrotal - forma severa de hipospadias

Hipospadias este o malformatie congenitala frecventa care apare la baieti, in care orificiul uretrei, prin care urina este eliminata in afara corpului, nu este situat in pozitia obisnuita. Copilul urineaza nu prin varful penisului, cum este normal, ci printr-un orificiu aflat mai jos.

Hipospadiasul se produce ca urmare a opririi dezvoltarii uretrei in perioada intrauterina, intre saptamanile 9 - 12 de sarcina. Uretra este tubul din interiorul penisului care transporta urina si sperma in afara organismului. Deschiderea anormala a uretrei poate fi situata oriunde de-a lungul partii inferioare a penisului.

Desi rara, una dintre formele cele mai severe de hipospadias este cea in care orificiul uretrei este localizat la radacina penisului, la locul de unire cu scrotul. Se numeste hipospadias penoscrotal si se caracterizeaza prin prezenta unei placi uretrale (uretra netubularizata) - hipoplazica, ceea ce creste gradul de complexitate a operatiei de reparare a acestui defect. Interventia se poate face intr-o singura etapa sau, cel mai frecvent, in mai multe etape, in functie de amploarea reparatiei necesare.

Hipospadias multiplu operat si esuat

Obiectivele repararii primare a hipospadiasului - pentru care exista peste 300 de tehnici diferite - sunt:

  • De a indrepta penisul atunci cand acesta este curbat
  • De a crea o noua uretra functionala (uretroplastie) si de a aduce orificiul uretral in locatia lui naturala, in varful penisului, care sa directioneze jetul urinar inainte
  • De a reface aspectul estetic cauzat de prezenta in exces a tegumentului care, din punct de vedere anatomic, nu este corect dispus

Desi tehnicile chirurgicale s-au imbunatatit considerabil in ultimele trei decenii, complicatii si operatii esuate inca apar, iar metoda de reparare ideala inca nu exista. Cand operatia initiala nu reuseste si, cu atat mai mult, cand sunt multiple incercari de reparare, apare cicatrizarea excesiva si vicioasa, acesta devenind fibrozat. Aceste complicatii reprezinta unele dintre cele mai provocatoare probleme cu care se confrunta astazi chirurgii urologi pediatri deoarece optiunile pentru uretroplastia secundara sunt mai degraba limitate.

Uretroplastia cu mucoasa bucala in mai multi timpi operatori - alegerea metodei adecvate pentru obtinerea rezultatelor optime

Nu exista o tehnica operatorie standardizata in cazul procedurilor de refacere dupa operatii anterioare esuate. Experienta chirurgului este de o importanta capitala pentru a alege cea mai potrivita tehnica pentru fiecare pacient in parte.

In cazul adolescentului cu hipospadias penoscrotal cu 7 operatii nereusite in antecedente, Dr. Dan Cristea a decis de la inceput ca va fi nevoie de interventii extinse si ca repararea se va face in etape.

Pentru a reconstrui uretra, care practic aproape lipseste in astfel de cazuri, este nevoie de grefa de tesut - transplant de fragment de mucoasa. Lipsa tesutului sanatos la nivelul placii uretrale este una dintre problemele importante in cazul hipospadiasului multiplu operat. Cand pacientul a avut mai multe interventii chirurgicale, s-au format cicatrici excesive; grefa se poate obtine prin recoltarea de mucoasa bucala de la nivelul obrajilor sau a buzelor - autogrefa de mucoasa bucala. Calitatile mucoasei bucale - rezistenta mecanica si la infectii, adaptarea perfecta la mediul umed, priza excelenta si consecintele minime la locul de recoltare - au facut ca aceasta sa devina prima alegere in chirurgia reconstructiva a uretrei.  

Prima parte a repararii a fost complexa si a avut ca obiective indepartarea tesutul cicatriceal extensiv, restant de la interventiile precedente, pentru refacerea anatomiei si indreptarea penisului si recoltarea de mucoasa din partea interna a buzei pacientului care a fost folosita pentru tapetarea bazei noii uretre.

Ulterior, a fost necesara o perioada de timp intre operatii pentru a se produce vindecarea adecvata a tesutului si formarea de noi vase. Dupa 6 luni, timp in care autogrefa s-a fixat bine, a urmat o noua interventie care a avut ca scop reconstruirea noului pasaj urinar pana la varful penisului (uretroplastie). In cadrul acestei operatii, s-a realizat tubularizarea placii uretrale create anterior, folosindu-se tehnica Snodgrass, cea mai moderna si complexa tehnica pentru reconstructia uretrei. In plus, s-a refacut glandul si pielea de deasupra, care a imbunatatit aspectul exterior al penisului.
 
Dr. Dan Cristea a reusit, astfel, rezolvarea hipospadiasului atat functional, prin crearea noii uretre, cat si estetic, prin redarea aspectului aproape normal al penisului. Acum, tanarul adult nu se va mai considera „diferit” fata de ceilalti barbati. Va putea sa urineze din picioare, la fel ca oricare dintre colegii lui. Si va putea sa aiba o viata sexuala satisfacatoare.    

Stiam despre doctorul Dan Cristea din informatiile pe care le-am gasit pe internet. Citisem despre ceilalti copii cu hipospadias in cazul carora a fost nevoie de ani de cautari si interventii nereusite in alta parte pana cand doctorul Cristea le-a rezolvat problema. Nu am stat pe ganduri si am venit din Constanta, unde locuim, la Brasov, special pentru a-l intalni. Am primit raspunsuri la multe dintre ingrijorarile noastre. Ne-a transmis acel sentiment de incredere, nu numai noua, dar mai ales baiatului nostru care este la varsta adolescentei, cand are nevoie sa se convinga singur. Faptul ca Dr. Cristea ne-a tratat, in primul rand, din punct de vedere uman, ne-a ajutat enorm si ne-a determinat sa pasim curajosi pe drumul vindecarii. Cu ajutorul domnului doctor, copilul meu a trecut prin 3 interventii extrem de complexe, insa acum, dupa 24 de ore de la ultima operatie, ne putem intoarce acasa, cu gandul la viitor.” - ne-a spus increzatoare mama. 

Surse de informatie:
Hypospadias Treatment & Management www.emedicine.medscape.com
Management of the patient with failed hypospadias surgery presenting in adulthood www.ncbi.nlm.nih.gov
Re-Operation for Failed Hypospadias www.hypospadiasclinics.com
Failed hypospadias in paediatric patients www.core.ac.uk
Penoscrotal Hypospadias Repair www.jomi.com

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor