EDU.REGINAMARIA.RO

Reinterventie cu succes dupa tratamentul esuat al unei duble fracturi

Fractura ipsilaterala (la nivelul aceluiasi membru inferior) de tibie proximala si femur distal, denumita si „genunchi flotant”, este un tip rar de fractura care se produce in urma unui traumatism violent, frecvent un accident de masina, fiind nevoie de o forta foarte mare pentru a se fractura doua dintre cele mai puternice oase din corp. Tratamentul este individualizat si are ca obiectiv reconstructia anatomica si stabilizarea chirurgicala sigura a ambelor fracturi. Complexitatea traumatismului si dificultatea tratamentului fac ca prognosticul sa ramana sever, dominat de riscul de pseudartroza (absenta consolidarii osului), redoare si calus vicios (deformarea osului). Aceste complicatii tardive reprezinta adevarate provocari de tratament, chiar si in cazul ortopezilor experimentati.

Dr. Adrian Blesneac, medic primar ortopedie si traumatologie, cu experienta in traumatologia complexa, inclusiv in corectarea complicatiilor si sechelelor dupa tratamentele esuate, a tratat cu succes in cadrul Departamentului de Ortopedie al Spitalului Puls Regina Maria din Targu Mures o pacienta tanara care s-a prezentat cu o pseudartroza de tibie si o deformare severa a femurului cu invaliditate importanta de aproximativ 3 ani. O interventie de reconstructie complexa in doi timpi operatori a permis restaurarea planurilor anatomice corecte, stabilitatea si consolidarea fracturilor. 

Florina, o tanara de 35 de ani, a suferit in urma cu aproximativ 4 ani o fractura severa la nivelul membrului inferior drept ca urmare a unui accident rutier cu impact mare.
 
1/3 distala a femurului (osul lung de la nivelul coapsei) si 1/3 proximala a tibiei (osul mai gros de la nivelul gambei) de la acelasi membru inferior au fost fracturate (sparte) in multe fragmente mici, conditie medicala care se numeste fractura cominutiva.

Fragmentele osoase au fost fixate chirurgical, practicandu-se osteosinteza cu placa si suruburi in cadrul unui spital din nordul tarii.

Reinterventie dubla fractura

Evolutia nu a fost insa favorabila, deoarece, dupa indepartarea prematura a materialelor de osteosinteza, fractura de tibie s-a transformat in pseudartroza laxa (osul nu s-a consolidat), iar la nivelul femurului a aparut o curbura in varus (picior in paranteza) care i-au creat pacientei o invaliditate grava.

La scurt timp dupa operatia in care suruburile au fost scoase, oasele piciorului au inceput sa se strambe mult, aveam dureri mari si nu puteam calca pe piciorul drept fara sa ma sprijin in carje. Au fost multe incercari la diversi medici ortopezi, care insa m-au dezamagit. Dupa ce vedeau radiografia, nu-mi dadeau nicio sansa. Am crezut ca nu voi mai putea sa calc vreodata pe piciorul drept, ca nu voi mai putea merge niciodata ca inainte.” -  isi aminteste cu tristete Florina.

Printr-o recomandare am ajuns insa la Dr. Adrian Blesneac care din primul moment mi-a explicat ca intr-adevar, este o situatie complicata, care insa se poate trata, ca exista solutii pentru reconstruirea piciorului meu. Ca voi putea merge din nou. Pentru prima data dupa mult timp, aveam curaj si incredere in medici. Au urmat doua operatii si perioade lungi de recuperare care continua si acum. Nu stiu cum sa-i multumesc domnului doctor Blesneac pentru tot ce a facut pentru mine! Exista oameni printre noi! Sunt foarte bucuroasa ca operatiile au reusit, ca totul este bine acum. Sunt aproape 4 ani de la accident, o calatorie grea si lunga. Am pierdut mult in tot acest timp. Baietelul meu avea atunci 1 an si 7 luni. Am atat de mult de recuperat! Insa acum stiu ca voi putea sa ma joc cu el, sa alerg impreuna cu el si sa-i fiu alaturi.” - a incheiat emotionata Florina.

Reinterventie dubla fractura

In august 2020, Dr. Adrian Blesneac a intervenit chirurgical la nivelul tibiei si a practicat cura chirurgicala a pseudartrozei, cu osteoplastie cu grefon osos prelevat din creasta iliaca urmata de osteosinteza cu placa blocata si suruburi. Evolutia a fost buna, pacienta la 3 luni postoperator mergea cu sprijin pe piciorul operat, dar acuza dureri la nivelul genunchiului, datorate deformatiei femurului in varus (picior in paranteza). Chirurgul ortoped a decis si a intervenit chirurgical in februarie 2021 pentru corectarea curburii accentuate a membrului inferior. Refacerea planurilor anatomice s-a obtinut prin efectuarea unei osteotomiii de inchidere (valgizare) a femurului distal cu fixare interna cu placa anatomica.   

Pacienta este urmarita clinic si radiografic cu atentie. Momentan, evolutia este una buna. Mobilitatea genunchiului este la 90 de grade in flexie. Pacienta a reluat mersul cu carje, fara sprijin pe piciorul operat, care va continua pentru urmatoarele 6 saptamani post-operator, urmand ca apoi sa reia mersul cu sprijin cu incarcare progresiva, asociat cu kinetoterapie si fizioterapie.  A fost un caz dificil, insa cu final fericit.

Afla mai multe despre vindecarea naturala a osului fracturat

Fractura reprezinta o discontinuitate a osului din care rezulta 2 sau mai multe fragmente, produsa in urma unui traumatism. La tineri sau la adultii care au oase sanatoase este nevoie de un traumatism de intensitate mare pentru a se produce o fractura.

In timp ce majoritatea tesuturilor din organism se vindeca cu cicatrice (fibroza), osul se vindeca formand tesut osos nou. Vindecarea dupa o fractura este un fenomen complex, care implica factori biologici si mecanici care sunt perfect orchestrati astfel incat sa se produca consolidarea fracturii, cu vindecarea functionala a osului.

Consolidarea osului
Oasele care alcatuiesc scheletul au o capacitate remarcabila de regenerare. De obicei reconstructia osului fracturat incepe imediat ce medicul ortoped a aliniat fragmentele osoase si le-a stabilizat la loc. In urmatoarele saptamani sau luni se formeaza continuu tesut osos nou. Atata timp cat fragmentele osoase primesc o cantitate adecvata de sange si astfel, de substante nutritive, noul tesut va fuziona fragmentele osoase impreuna intr-un singur os.

Vindecarea osului fracturat presupune o succesiune de etape: initial apare o reactie inflamatorie care va declansa o cascada de evenimente care va duce la vindecarea osului. Legatura dintre fragmentele de os fracturate se face intr-o prima etapa printr-un os imatur denumit calus care stabilizeaza fragmentelor osoase. Calusul nu este suficient de rezistent pentru a sustine desfasurarea activitatilor obisnuite. Treptat, calusul devine tot mai puternic si in cele din urma se transforma in os matur.

Acest raspuns natural se intampla in majoritatea cazurilor. Circulatia sanguina buna la nivelul capetelor fragmentelor osoase rupte si stabilizarea fracturii (cu ajutorul tijelor, placilor, suruburilor sau fixatoarelor externe) sunt factori critici pentru a se realiza o vindecare normala in cazul unei fracturi.

Vindecarea defectuoasa a unei fracturi

Totusi, la anumiti pacienti sau in cazul anumitor tipuri de fracturi, procesul normal de vindecare este foarte lent sau nu apare deloc.

Intarzierea in consolidare
Intarzierea in consolidare apare atunci cand osul produce tesut nou, insa foarte lent, in decurs de luni. Este definita ca absenta progresului vindecarii evidentiate radiografic sau instabilitatea fracturii la examenul clinic dupa 4-6 luni de la producerea fracturii.

Absenta consolidarii normale (pseudartroza)
Este situatia in care nu se produce os nou, astfel incat fractura nu se vindeca. Este definita ca acea fractura care nu se consolideaza intr-un interval de 9-12 luni si la care nu exista semne progresive de vindecare timp de 3 luni consecutiv. Este caracterizata prin prezenta unui tesut fibros sau cartilaginos in locul unde ar trebui sa existe o continuitate osoasa. Capetele fragmentelor de os care nu s-au consolidat intre ele vor fi mai mult sau mai putin mobile, comportandu-se ca o articulatie falsa. De aceea, o astfel de conditie este denumita pseudartroza. Articulatia falsa poate fi laxa sau stransa. Prin definitie, o astfel de fractura nu se va vindeca de la sine, tratamentul fiind exclusiv chirurgical. Cel mai frecvent os la nivelul caruia poate sa apara pseudartroza este tibia.

Consolidarea intr-o pozitie vicioasa (calusul vicios)
O consolidare intr-o pozitie vicioasa inseamna vindecarea completa a fracturii, insa cu o aliniere anatomica incorecta. Exista diferite pozitii anormale in care un os se poate vindeca. De exemplu, osul poate fi stramb, rotit sau mai scurt decat era inainte. O combinatie a acestor deformari poate fi, de asemenea, prezenta. Calusul vicios determina o umflatura vizibila sub piele, acolo unde osul nu este drept, ceea ce poate fi neplacut din punct de vedere cosmetic. Osul care se vindeca astfel este mult mai putin rezistent si determina afectarea functionala semnificativa a membrului respectiv, poate provoca durere si schiopatare, cu impact asupra activitatilor zilnice ale pacientului.

Cauze

Orice factor care perturba procesul normal de consolidare poate genera aceste complicatii. Vindecarea necorespunzatoare a unei fracturi cu formarea unei pseudartroze se poate datora unor factori care tin de pacient, de tipul de fractura sau de metoda de stabilizare. Stabilizarea inadecvata a fracturii, deficitul de flux sanguin sau existenta unui spatiu mare intre fragmentele fracturate pot fi astfel de cauze.

In cazul consolidarii vicioase, fracturile cominutive - in care osul se rupe in trei sau mai multe bucati in functie de intensitatea traumatismului - pot fi o cauza a acestei complicatii, deoarece este mult mai dificil ca aceste fragmente multiple sa poata fi puse la loc impreuna, existand astfel o probabilitate mai mare de a se vindeca intr-o pozitie incorecta.

Identificarea acestor probleme este esentiala pentru corectarea lor si prevenirea consecintelor sau a recaderilor.

Consecinte

Pseudartroza si consolidarea vicioasa sunt complicatii devastatoare ale unei fracturi la nivelul unui os lung, avand un impact considerabil asupra morbiditatii si calitatii vietii pacientului si reprezinta cazuri dificil de gestionat pentru ortopezi.

O fractura care nu se vindeca adecvat va determina sensibilitate, o umflatura si o durere resimtita profund la nivelul osului afectat. Adesea, osul nu este suficient de puternic pentru a sustine greutatea, se deformeaza si devine instabil si pacientul nu poate utiliza membrul respectiv. Exista o limitare importanta in miscarile de flexie-extensie ale membrului respectiv. Simptomele pacientului nu se vor ameliora si functionarea membrului va ramane afectata. Poate dura ani pana cand osul se va vindeca natural, daca aceasta vindecare se va realiza vreodata.

In cazul consolidarii vicioase, simptomele sunt evidente dupa vindecarea fracturii, dar pot fi observate si mai devreme. Cand calusul vicios apare la nivelul coapsei, pacientul poate schiopata sau va merge cu piciorul rotit intern sau extern. Poate avea dureri de sold, genunchi sau glezna la acelasi membru sau la celalalt, chiar daca aceste articulatii nu au fost afectate, deoarece consolidarea vicioasa modifica mecanica mersului, astfel incat celelalte articulatii vor prelua mai mult din greutatea corporala.

Tratament

Managementul pseudartrozei si a consolidarii vicioase este o provocare pentru medicii ortopezi. Insa in cazul chirurgilor ortopezi experimentati, cu un plan de tratament adecvat, chiar si cele mai complexe, vechi sau invalidante pseudoartroze pot fi vindecate, iar calitatea vietii pacientului poate fi imbunatatita substantial sau chiar readusa la normalul de dinaintea producerii fracturii. Datorita naturii complexe a acestui domeniu al ortopediei, alegerea unui chirurg cu experienta importanta in traumatologie si in mod special, in tratamentul complicatiilor si al sechelelor dupa esecul de tratament, este esentiala.

Vindecarea pseudoartrozei si a consolidarii vicioase in urma unui tratament esuat reprezinta incercarea de a replica procesul natural de vindecare intr-un mediu mult mai dificil.

Tratamentul chirurgical al pseudartrozei
Pentru intarzieri in consolidare sau pseudartroze se va face cura chirurgicala a pseudartrozei prin abord prin decorticare, cu excizia tesutului fibros sau cartilaginos, dupa caz, urmata de aplicarea de grefon osos care sa permita recrearea mediului biologic al vindecarii normale a osului, la care se adauga un mediu mecanic favorabil care sa restabileasca stabilitatea mecanica. Toti acesti factori vor asigura conditiile optime de vindecare osoasa.

Cura pseudoartrozei are drept obiective:

  • Restabilirea unei zone vasculare sanatoase la nivelul osului si tesuturilor moi din jurul fracturii
  • Stimularea unui nou raspuns de vindecare a fracturii folosindu-se o grefa osoasa care va oferi un cadru in care va creste osul nou
  • Fixarea zonei de fractura (cu placa blocata si suruburi sau tija zavorata)

Grefa de os confera o noua structura (un nou „schelet”) in jurul careia poate creste noul os. Furnizeaza celule osoase proaspete (celule stem), proteine si alte substante chimice care apar in mod natural in os si care vor stimula producerea de celule osoase noi, astfel incat osul sa se vindece.

Medicul ortoped poate utiliza o autogrefa, o procedura efectuata in acelasi timp cu procedura de stabilizare, in cadrul careia se recolteaza bucati mici de os din anumite parti ale corpului pacientului.  Frecvent, se foloseste os spongios recoltat printr-o mica incizie de la nivelul crestei osului bazinului (creasta iliaca). Cantitatea de os indepartata nu va determina leziuni functionale, structurale sau cosmetice la nivelul osului. O alternativa este folosirea de os recoltat de la cadavru (alogrefa osoasa) care este procesat si sterilizat pentru a minimiza riscul de infectie. De asemenea, se pot folosi substituenti de os, care sunt produse fabricate, asemanatoare osului. Ofera un cadru pentru cresterea noului os si pot fi suplimentate cu alte produse care imita substantele chimice care se gasesc in osul natural si care stimuleaza cresterea osoasa. Substituentii ososi au proprietati osteostimulative, osteoconductive si antimicrobiene.

Odata ce aceste implanturi osoase sunt pozitionate la nivelul fracturii, propriile celule osoase incep sa creasca la acest nivel si in cele din urma vor inlocui grefa cu celule sanatoase noi.

Prognosticul vindecarii unei pseudartroze depinde de mai multi factori, cum sunt varsta si starea generala de sanatate a pacientului, perioada de timp de la accidentarea initiala, numarul interventiilor chirurgicale anterioare, istoricul de fumat, precum si capacitatea pacientului de a coopera pentru tratament. 85% dintre pseudartroze se vindeca dupa prima operatie, rata de vindecare scazand cu numarul de noi interventii chirurgicale. Poate dura luni pana cand tratamentul sa aiba succes, fiind nevoie de rabdare si complianta din partea pacientului in a urma recomandarile medicului.

Tratamentul chirurgical al consolidarii vicioase
Tratamentul calusului vicios la nivelul membrului inferior implica frecvent o interventie chirurgicala pentru corectarea alinierii osului fracturat si imbunatatirea functiei piciorul implicat. Consta in:

  • Osteotomie - este o procedura de corectare a deformarii prin care se taie osul la nivelul sau in aproprierea zonei fracturii originale, cu scopul de a reface planurile anatomice corecte.
  • Fixare (placi, suruburi) - pentru a mentine in pozitie osul cat timp se vindeca.

Recuperare

Tratamentul de recuperare este la fel de important ca si interventia chirurgicala. Rezultatele vor fi cu atat mai bune cu cat recuperarea va fi instituita cat mai rapid si va fi urmata fara intrerupere.

Reabilitarea si vindecarea sunt similare fracturii initiale. Durata de recuperare poate fi lunga si depinde de conditia fizica a pacientului si de complexitatea si extinderea complicatiei. Pe toata durata recuperarii, pacientul va fi supravegheat de catre medicul ortoped care va monitoriza progresul cu ajutorul unor radiografii seriate. Este esential ca pacientul sa respecte cu strictete recomandarile medicului.

In functie de procedura specifica efectuata este posibil ca pacientul sa nu se poata sprijini cu toata greutatea pe picior inainte ca fractura sa fi inceput procesul de vindecare, folosirea minima a acestuia fiind esentiala pentru vindecarea fracturii.  Atunci cand i se va permite sa mearga, pacientul va avea nevoie de carje sau de un cadru pentru sprijin.

Kinetoterapia este adesea necesara pentru revenirea cu succes la un nivel functional asemanator cu cel de dinaintea traumatismului. Scopul exercitiilor fizice este de a recastiga gradul de mobilitate si flexibilitate la nivelul articulatiei si de a imbunatati forta musculaturii membrului respectiv.

Surse de informatie:

Complications from Fractures www.patient.info
Diagnosing Nonhealing Fractures www.nyulangone.org
What is pseudoarthrosis? www.artroplastias.com
Malunion in the Lower Limb www.orthoinfo.aaos.org
Nonunions www.orthoinfo.aaos.org
Management of Delayed Union, Non-Union and Mal-Union of Long Bone Fractures www.link.springer.com
Nonunions and Malunions www.hss.edu

Consultant: Dr. Adrian Blesneac, medic primar ortopedie si traumatologie
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer