Endoscopia digestiva superioara si colonoscopia in perioada pandemiei COVID-19

Articol de Prof. Univ. Dr. Adrian Saftoiu Medic primar Gastroenterologie
Noul coronavirus a determinat intreaga societate sa ia masuri de precautie astfel incat sa se reduca riscul de transmitere a virusului SARS-CoV-2 care determina COVID-19, deoarece pentru aproximativ 20 din 100 de persoane infectate, boala poate sa aiba manifestari severe, determinand pneumonie, insuficienta respiratorie sau chiar deces.
In aceasta situatie, pentru a reduce presiunea de la nivelul unitatilor sanitare, autoritatile au recomandat scaderea numarului de programari pentru controale periodice si amanarea interventiilor medicale pentru situatii care nu puneau in pericol viata pacientilor.
In Ponderas Academic Hospital s-au aplicat toate recomandarile autoritatilor, toate echipele medicale au aderat si au implementat masuri exceptionale pentru a se asigura protectia si siguranta pacientilor, dar si a personalului medical implicat.

Endoscopia digestiva superioara este o procedura care permite medicului sa examineze tubul digestiv superior (esofagul, stomacul si duodenul), iar colonoscopia permite investigarea tractului gastrointestinal inferior (rectul si colonul, pana la nivelul ileonului terminal). Investigatiile sunt extrem de utile in identificarea precoce a unor leziuni cu potential de a se transforma malign, in precizarea diagnosticului si stabilirea conduitei terapeutice optime a afectiunilor din sfera gastrointestinala.

Particularitati ale procedurilor endoscopice digestive in perioada pandemiei COVID-19

In perioada pandemiei COVID-19, endoscopia digestiva superioara si colonoscopia se efectueaza astfel incat sa se reduca la minimum riscului infectiei SARS-CoV-2, aplicandu-se protocoale stricte si masuri de separare a circuitelor pentru pacientii cu risc minim (non-COVID-19) fata de pacientii cu risc crescut.
Indicatia si tipul de endoscopie trebuie sa fie precise si pot fi stabilite la distanta prin telemedicina, beneficiind de serviciile Clinicii Virtuale in cadrul Retelei de sanatate REGINA MARIA.
Dl. Prof. Univ. Dr. Adrian Saftoiu, medic primar specialitatea Gastroenterologie explica de ce efectuarea endoscopiei digestive superioare necesita luarea unor masuri suplimentare de minimizare a riscului transmiterii infectiei COVID-19:
“Endoscopia digestiva superioara are risc crescut de infectiozitate atat pentru pacienti, cat si pentru personalul medical, deoarece procedurile genereaza aerosoli, iar tractul digestiv are un numar mare de receptori ACE-2 (angiotensin-converting-enzyme), receptori de care se leaga particulele virale SARS-CoV-2.
In plus, ARN-ul viral a fost detectat in saliva, secretiile digestive si materiile fecale, putand persista chiar pe o perioada mai lunga decat in probele prelevate de la nivel nazofaringian.
Riscul este crescut si la procedurile complexe de tipul endoscopiei ultrasonografice (ecoendoscopiei) sau colangiopancreatografiei endoscopice retrograde (ERCP) necesare pentru evaluarea patologiei pancreatico-biliare.
Riscul de infectiozitate pentru colonoscopie este mai putin documentat in literatura comparativ cu endoscopia digestiva superioara. Pe de alta parte si colonoscopia are risc de generare de aerosoli, deoarece in timpul procedurilor se insufla aer / dioxid de carbon.
In cadrul Retelei de Sanatate REGINA MARIA am tinut in permanenta legatura cu specialistii de la nivel european, am tinut cont de recomandarile asociatiilor profesionale medicale din domeniul gastro-enterologiei, astfel ca am prioritizat procedurile endoscopice si am implementat toate masurile necesare pentru siguranta pacientilor.”

Masuri speciale pentru efectuarea in conditii de siguranta a endoscopiilor digestive in perioada pandemiei COVID-19

In mod normal in serviciile de gastroenterologie se iau toate masurile pentru a evita orice risc de infectie la care sa fie expus pacientul in timpul desfasurarii endoscopiei digestive superioare sau a colonoscopiei.
Inainte de utilizare, orice endoscop trebuie sa treaca prin proceduri bine stabilite de curatare si dezinfectare. Procesul este in mare parte automatizat si presupune trecerea prin mai multe etape: curatare mecanica, verificarea eventualelor scurgeri, utilizarea sterilizarii chimice pentru distrugerea completa a tututor microrganismelor, clatire si uscare. Se utilizeaza obligatoriu doar accesorii de unica folosinta.
In mod suplimentar, in aceasta perioada se iau urmatoarele masuri menite sa scada riscul unei eventuale transmiteri a infectiei COVID-19:

•    Programarea endoscopiilor digestive (superioare si inferioare) se realizeaza spatiat, astfel incat sa se deruleze toate produrile de curatare si igienizare a spatiilor, respectiv dezinfectia de grad inalt a echipamentelor folosite. Intervalele de timp necesare intre doua programari sucesive s-au dublat fata de timpul alocat in perioada anterioara.
•    Masurile de siguranta impun efectuarea triajului (efectuat initial telefonic si la prezentarea in spital, printr-un chestionar epidemiologic care include simptomele respiratorii (tuse, febra, dificultate in respiratie) sau digestive (greata, varsaturi, scaune diareice, dureri abdominale), calatoriile recente sau contactul cu o persoana cu aceleasi simptome sau un pacient COVID-19.
•    Se recomanda pacientilor care au simptome respiratorii precum febra, tuse, senzatie de greutate la respiratie sau presiune toracica sau simptome non-respiratorii precum oboseala, dureri musculare, greata, varsaturi sau scaune diareice, sa se adreseze telefonic sau prin Clinica Virtuala, evitand deplasarea la clinica.
•    Alte masuri de siguranta impun politici de distantare sociala pentru pacienti:
o    Pastrarea distantei sociale intre persoane in sala de asteptare,
o    Purtarea mastilor chirurgicale in mod obligatoriu in spital,
o    Spatierea paturilor din salonul post-sedare,
o    Acordarea unor intervale mai mari de timp intre procedurile endoscopice succesive
o    Interzicerea accesului apartinatorilor in spital

•    Prof. Univ. dr. Adrian Saftoiu prezinta o alta masura extrem de importanta care a fost luata: “Toti pacientii programati pentru endoscopie digestiva vor fi testati cu 24-48h inainte de procedura pentru a se depista o posibila infectie activa COVID-19, cu ajutorul testelor RT-PCR care detecteaza prezenta virusului in secretiile naso-faringiene. In functie de indicatiile medicului curant, se poate recolta si sange cu maxim 24-48h inainte de procedura, pacientii trebuind sa aplice masuri de auto-izolare de la momentul recoltarii pana la prezentarea in clinica pentru procedura endoscopica. In plus, pacientii oncologici vor putea efectua CT torace (fara substanta de contrast), in functie de indicatiile de stadializare si de deciziile individuale ale medicului curant. Inainte de inceperea procedurii, pacientul trebuie sa aiba rezultat negativ la test.”

Masuri de siguranta extraordinare pentru protectia personalului medical implicat in efectuarea endoscopiilor

In aceasta perioada toate echipele implicate in efectuarea endoscopiilor digestive vor purta echipament complet de protectie: manusi, masca FFP2/FFP3, ochelari de protectie si viziera, bonete si halate impermeabile, protectie pantofi de unica folosinta. Personalul este pregatit si a fost instruit sa aplice toate masurile de siguranta.
Echipa medicala va fi testata, de asemenea sistematic, la intervale de timp prestabilite, dar si in functie de simptomatologie si contextul epidemiologic, tocmai pentru a minimiza posibilitatea de transmisie in perioada pre- sau asimptomatica.

Necesitatea endoscopiilor si criteriile de prioritizare a interventiilor

Daca pana acum procedurile non-urgente programabile (si in multe cazuri si cele semi-urgente) au fost amanate, zona de platou privind evolutia pandemiei permite reluarea secventiala a activitatii Departamentelor de Endoscopie, in special a procedurilor semi-urgente (pacientii oncologici), iar in functie de resursele locale si a procedurilor non-urgente (elective).
In functie de deciziile echipei medicale a fost utilizata prioritizarea pacientilor, tinand cont de cat de urgent era necesar diagnosticul sau/si tratamentul endoscopic, fiind definite trei categorii:
•    proceduri urgente
•    semi-urgente
•    non-urgente (elective)

Situatii de urgenta care necesita investigatii endoscopice digestive

In spitalul Ponderas Academic Hospital, in perioada ultimelor 2 luni s-au desfasurat in continuare endoscopii digestive superioare in situatii de urgenta, care puneau in pericol viata pacientului si necesitau stabilirea rapida, fara amanare, a diagnosticului, de exemplu in situatia hemoragiilor digestive superioare, a corpilor straini digestivi, a angiocolitelor acute sau sindroamelor icterice de cauza pancreatico-biliara care necesitau drenaj.
In ceea ce priveste colonoscopiile, acestea au fost efectuate in situatia hemoragiilor digestive inferioare cu decompensare hemodinamica, insa in majoritatea situatiilor acestea au putut fi temporizate 24h, pana cind pacienti au fost stabilizati si re-echilibrati.
Printre simptomele care trebuie sa indrepte de urgenta pacientul catre serviciile de gastroenterologie se numara: durerile abdominale severe, colicative, varsaturi cu sange, scaune negre, in “zat de cafea” (melena), sau cu sange (rectoragii), stare generala alterata, puls rapid insotit de confuzie, dezorientare, stari de inconstienta.

Situatii semi-urgente in care sunt indicate endoscopia digestiva superioara sau inferioara

Endoscopia digestiva superioara este indicata la pacientii cu simptome precum dificultate la inghitire (disfagie), sau cand se constata prezenta unei anemii severe cu decompenasare cardio-vasculara, singerari (melena sau rectoragii).
Endoscopia digestiva superioara si colonoscopia sunt indicate si daca alte explorari imagistice (CT sau RMN) indica prezenta unei tumori.
Obtinerea tardiva a diagnosticului are semnificatii importante pentru deciziile imediate (de exemplu in bolile inflamatori intestinale) sau pentru deciziile multidisciplinare de tratament in cancer (de exemplu tratamentul chirurgical sau radio-chimioterapic in cancerul colorectal).
In plus, intirzierea tratamentului pentru leziunile pre-canceroase (polipi de dimensiuni mari, cu displazie usoara / inalta) pot genera anxietate si pentru pacienti si pentru personalul medical.
In aceste cazuri amanarea tratamentului chirurgical sau chimio-radioterapic ar putea sa afecteze prognosticul bolii, fiind necesara confirmarea diagnosticului prin biopsii sau stadializarea corecta.

Situatii non-urgente care necesita investigatii endoscopice

Sunt si situatii in care s-a considerat ca procedura poate sa fie amanata (proceduri elective), astfel ca pacientilor care ar fi trebuit sa treaca prin examene de supraveghere dupa o interventie endoscopica sau chirurgicala anterioara li s-a recomandat amanarea investigatiei De asemenea, au fost amanate procedurile pentru patologiile care nu au fost considerate urgente, precum boala de reflux gastroesofagian, sindromul de instestin iritabil.
De asemenea, screeningul pacientilor care au risc inalt si mediu de cancer colorectal a fost amanat, insa reluarea investigatiilor pentru aceste categorii este importanta pentru a evita consecintele intirzierii diagnosticului de cancer.

Reluarea investigatiilor endoscopice care au fost amanate

Pandemia COVID-19 a determinat masuri extraordinare, exista in prezent o presiune de a prioritiza interventiile si de a amana procedurile endoscopice fara sa cunoastem exact cand le putem relua, cu exactitate.
Observarea evolutiei pandemiei in tara noastra si masurile similare in tari in care infectia a fost mult mai severa (UK, SUA, Italia, Franta sau Spania) ne permite sa stabilim ca este necesara reluarea procedurilor semi-urgente care au fost amanate. Reluarea programelor de screening si supraveghere este la fel de de importanta, amanarea acestora putand sa contribuie la cresterea morbiditatii si mortalitatii
.” considera  Dl. Prof. Univ. Dr. Adrian Saftoiu, medic primar specialitatea Gastroenterologie.
Riscul pentru pacienti de a se infecta dupa o procedura endoscopica este extrem de mic, fiind estimat numai in putine studii din Italia ca fiind sub 1%. In plus, datele publicate au indicat infectii respiratorii usoare, fara a fi necesara internarea.

Cum se stabilesc prioritatile privind investigatiile endoscopice

In functie de resursele locale si de prioritizarea procedurilor (urgente, semi-urgente si elective) procedurile endoscopice pot sa fie reluate secvential in functie de listele de asteptare actuale.
Prioritate au pacientii oncologici care necesita proceduri de diagnostic (prelevare de biopsii) sau stadializare, in vederea initierii tratamentului chimioradioterapic sau pentru programarea unor interventii chirurgicale.
De asemenea, pacientii cu simptomatologie digestiva severa si cu simptome de alarma (scadere ponderala, anemie severa, singerari, etc.), nu pot fi aminati peste 1-3 saptamani. Fiecare caz trebuie evaluat individual si stabilit clar prioritatea procedurii endoscopice, in functie de riscul de agravare al unei posibile afectiuni digestive.

In Reteaua de Sanatate REGINA MARIA avem echipamente de protectie omologate, luam toata masurile astfel incat respectam cele mai stricte reguli de calitate si siguranta a procedurilor, aplicam masuri de distantare, testam sistematic pacientii si personalul, de aceea consideram ca pacientii nostri pot beneficia de aceste proceduri fara riscuri. Incurajam pacientii sa nu amane o procedura care se poate dovedi salvatoare de viata.