Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Dr. Vlad Predescu - cauzele durerilor de genunchi

INVITAT: Dr. Vald Predescu, Coordonator Sectie Ortopedie si Traumatologie Ponderas Academic Hospital

TEMA: cauzele durerilor de genunchi

DURATA: 50 de minute

 

Durerile de genunchi reprezinta la ora actuala o mare provocare terapeutica pentru ca nu cred ca exista adult, dar si copil, care sa nu fi avut cel putin o data in viata dureri de genunchi, dureri care daca au trecut, a fost foarte bine si poate ca noi nu suntem atat de importanti in acel moment, dar cronicizarea acestor dureri face de multe ori ca pacientul sa devina nefericit si sa caute un raspuns medical. Cred ca cu totii am avut si vom avea dureri de genunchi si reprezina una dintre marile probleme de sanatate cu care se confrunta la ora actuala ortopedia moderna.

Din ce cauza apar?

Cred ca sunt pagini intregi de cauze. De aceea, aici intervine ortopedul care incearca sa faca lumina    intr-o multitudine de diagnostic, unele sunt serioase si au o sanctiune chirurgicala. Altele sunt diagnostic mai usoare si se pot rezolva cu exercitii de recuperare, cu modificarea modului de viata, dar toatea acestea nu pot fi transate decat in urma unui examen medical amanuntit, examen care ulterior trebuie dublat si de un examen imagistic si aici nu ma refer numai la examenul RMN cu care toata lumea s-a obisnuit sa vina chiar daca are sau nu indicatie, ci ma refer la un examen radiologic efectuat ulterior la un computer tomograf, un examen RMN, toate acestea fiind etape succesive in diagnosticul acestor leziuni sau acestor dureri si necesita intotdeauna o abodare medical de multe ori  multidisciplinara. Alaturi de ortoped exista  medic recuperator, reumatolog si, nu in ultimul rand, sa nu ii uitam pe colegii nostri - medicii de familie.

Pana sa ajungem acolo, vreau sa imi spuneti daca sunt sporturi care predispun la uzura cartilajului articular.

Desigur. Cred ca am putea imparti un pic discutia pentru o mai buna clarificare in dureri de genunchi la persoanele tinere, sa zicem, adultii tineri, undeva sa ii oprim la 40 de ani sau chiar 50, ca sa nu parem foarte stricti si dupa etapa a doua a vietii, in care sunt mai mult dureri de uzura. Daca ne referim la tineri si m-ati intrebat de sporturile care predispun. Practic, orice sport, il numim noi de contact, care pune presiune foarte mare pe genunchi, care creeaza un impact foarte mare pe genunchi, poate duce la aparitia unor uzuri ale cartilajului articular, mai ales daca exista si alte leziuni associate. Voi reveni un pic asupra leziunilor asociate pentru a fi mai explicit, dar inainte de acestea, ma refer la sporturile, de exemplu, la alergarea montana, deci nu alergarea obisnuita.Sa luam alergarea montana,  care este la moda si care este minunata la ora actuala. Daca nu avem niste genunchi sanatosi, intr-adevar, pot aparea dureri si pot aparea mici leziuni de cartilaj. Sa nu uitam sporturile oarecum mai nocive pentru genunchi cum ar fi fotbalul, in care foarte multi dintre pacientii nostri vin cu rupturi ale ligamentelor incrucisate anterior, cu leziuni ale meniscului si nu in ultimul rand, cand acestea sunt neglijate, incet-incet duc la aparitia unor leziuni pe cartilajul articular, apar acei genunchi uzati care necesita un tratament mult mai complex. De asemenea, dintre sporturile care cruta oarecum articulatia genunchiului, as aminti aici inotul, care este un sport extrem de favorabil leziunilor ligamentare si leziunilor artrozice ale genunchiului, am putea numi bicicleta, dar desigur nu acea bicicleta teribila de tip Mountain Bike, ci o bicicleta mai usoara, si cam atat as spune la crutarea genunchiului.

Spuneati de alergare, alergarea montana. Vorbim si de alergarea pe asfalt, pentru ca sunt tot mai multi oameni care ies in parc, alearga, se organizeaza curse si maratoane in toata tara.

Sigur. Este minunat si eu, personal, insist sa fim cat mai activi si sa facem cat mai mult sport, pentru ca, cu cat sportul face mai mult parte din viata noastra, cu atat mentine articulatia mai sanatoasa si, nu in ultimul rand, ne obliga sa avem oarecum o greutate nu chiar ideala, dar destul de optima pentru a ne putea desfasura activitatea sportive, dat fiind faptul ca excesul de kilograme reprezinta un factor cert in aparitia uzurii la nivelul cartilajului articular si, daca suntem sportive, suntem mai atenti cu kilogramele noastre.

Pot sa apara aceste dureri si la persoanele care nu practica sport in mod regulat? 

Da. Pot sa apara. Un exemplu ar fi fetele mai tinere care stau foarte mult la birou si stau cu genunchii flexati. Ne referim la persoanele care stau 8-10 ore la birou. De foarte multe ori, acestea exprima dureri pe fata anterioara a genunchiului si, de multe ori, in spatele acestor simptome se ascunde o mica anomalie a mecanismului rotulei, anarotulei, adica acel os care este in fata genunchiului si care determina aparitia unor dureri, dureri care pot fi partial controlate cu kinetoterapia adecvata sau pot necesita chiar interventii chirurgicale de corectare a mecanismului rotulian.

Deci pozitia picior peste picior nu este indicata la birou.

Se poate folosi. Nu putem fi atat de stricti ca nu este indicata, dar exista o sensibilitate la anumite persoane.

Am ajuns la durerile provocate de uzura cartilajului articular. Vorbim despre persoanele cu varsta peste 40, 50 de ani.

Aici este marea provocare a medicinei si, de altfel, a si aparut conceptul de medicina regenerativa, medicina care incearca sa refaca aceasta articulatie uzata a genunchiului, corectand toate modificarile care au aparut in acel moment. Vorbim de rupturi ale meniscului, vorbim de rupturi ale ligamentelor, vorbim de dezaxari ale genunchiului. Prin dezaxari ne referim la acei genunchi strambi, cunoscuti sub numele de genunchi de fotbalist sau genunchi de calaret, care sunt genunchi care predispun la uzura la varste foarte timpurii, adica, de regula, un pacient care are niste genunchi deformati din copilarie din cauza uzurii care apare pe partea din interior. Ne referim la genunchii de fotbalist. La un moment dat apare uzura prin suprasolicitarea portiunii interne a piciorului. Practic, exista o presiune si o uzura foarte mare a cartilajului care incet-incet cedeaza,  se distruge lent, progresiv si apar toate acele dureri, care la inceput sunt dureri mecanice, adica atunci cand mergem ne doare genunchiul, dar cand ne oprim nu ne mai doare si ulterior, durerile acestea se permanentizeaza, ne limiteaza activitatea initial sportiva, dupa aceea activitatea cotidiana si, in final, ne obliga sa ne limitam si sa ne modificam foarte mult calitatea vietii.

Gonartroza -  au venit foarte multe intrebari pe aceasta tema. Odata cu varsta, se distruge cartilajul. Ne puteti si arata? Ati venit cu mulajele acestea.

Am venit cu foarte multe, dar cred ca trebuie sa le luam pe rand. Practic, gonartroza, termenul de gonartroza,  se refera la uzura cartilajului articular. Gonartroza este o boala de care auzim peste tot si cred ca daca fiecare dintre noi va trai suficient,  va avea la un moment dat gonartroza. Explicatia? Cartilajul reprezinta, de fapt,  veriga slaba din articulatia genunchiului, cartilaj care se uzeaza si aici este foarte important sa stim ca nu este destul sa spunem ca s-a uzat cartilajul articular. Medicul ortoped are foarte multe variabile si are de facut un diagnostic de lunga durata in a decide care este tratamentul cel mai bun pentru gonartroza, din cauza faptului ca defectele pot fi mai mici sau mai mari, mai profunde sau mai superficiale,  localizate doar intr-o parte a genunchiului, adica intr-o portiune limitata a genunchiului sau localizata la nivelul intregului genunchi. De asemenea, trebuie sa ne uitam la varsta pacientului, sa fim undeva la 40-50 de ani. Alta e sa ne aflam undeva in jurul varstei de 70 de ani. Toate aceste variabile influenteaza foarte mult decizia terapeutica si recomandarile noastre sunt pe baza unor examene extrem de amanuntite.

Sunt mai predispuse femeile sa faca gonartroza?

Mecanismele sunt diferite. As putea spune ca femeile sunt mai predispuse daca sunt supraponderale. Kilogramele in plus sunt o mare problema. Putem spune in linii foarte mari ca la un genunchi, de exemplu, care are reflexii de aproximativ  60 de grade,  presiunea de pe rotula e cam de trei ori greutatea corpului, iar daca genunchiul este indoit undeva la 120 de grade, presiunea pe rotula creste cu pana la ori greutatea corpului. Va dati seama ca niste kilograme in plus,  chiar daca noi ne gandim ca avem numai 10-15 kilograme, genunchii au un rasunet mult mai mare.

Presiune foarte mare si in timp se ajunge aceasta afectiune. Vorbim despre tratament. Cum se trateaza?

Tratamentul gonartrozei poate fi impartit pe foarte multe directii terapeutice si anume:  vorbim de tratament medicamentos si aici cu totii ne-am obisnuit sa facem uz de antiinflamatoare, pe de o parte. Pe de alta parte, ne-am obisnuit sa folosim diverse suplimente alimentare in speranta ca acestea pot sa influenteze evolutia naturala a bolii. Este la ora actuala o abundenta de factori si de suplimente care stimuleaza,  as putea spune in ghilimele,  fomarea cartilajului articular. Adevarul despre acestea este ca, im principiu, nu fac rau. In al doilea rand, au un mic efect antiinflamator si fac bine si recomandate in stadii absolut incipiente ale bolii,  pot ajuta si pot creste confortul articulatiei si diminua durerea.

Dar recomandate de medic, nu cumparate de pe intenet sau dupa ce au vazut reclama la televizor.

Pe de o parte recomandate de medic. Pe de alta parte, recomandate in stadiul potrivit al artrozei, pentru ca vorbim de artroza incipienta si la o artroza incipienta putem spera ca aceste medicamente sa aiba cat de cat efect, dar folosirea lor la artroza avansata, cand, de fapt, unica solutie este chirurgia, respectiv protezarea articulara, folosirea lor este inutila si nu face decat sa ofere sperante desarte pacientului, pacient care in loc sa beneficieze de tratament chirurgical eficient, care sa il repuna repede in viata sa cotidiana, intarzie tratamentul, face mai dificila interventia noastra chirurgicala si practic el se amageste, pentru ca toate aceste suplimente pentru artroza avansata sunt absolut ineficiente.

Dar preventiv? Stiu ca sunt foarte multi oameni care inainte de 50-60 de ani, incep sa ia aceste suplimente care sa le intareasca articulatiile si sa nu ajunga la gonartroza.

Este un pic folclor. Preventia, as spune eu, ar consta intr-un regim igieno-dietetic bine facut. Cu alte cuvinte, sa nu avem prea multe kilograme in plus, sa ne mentinem o viata activa si sa alegem o forma de sport. Daca nu am facut pana acum, sa alegem o forma de sport mai usoara si sa ne mentinem un tonus articular foarte bun. Aici ar fi preventia. Nu cred ca daca incepem la varsta de 50 de ani sa luam cu pumnul diverse suplimente alimentare, articulatia noastra va fi crutata si la 70 de ani nu vom avea artroza.

O sa mai vorbim despre preventie, dar ramasesem la tratament.

Dupa tratamentul medicamentos, daca e sa le luam pe etape, pentru ca noua ne place sa operam, dar nu intotdeauna operatia este solutia ideala. Etapa a doua terapeutica ar fi toate aceste infiltratii si probabil ca multi dintre ascultatorii nostri au beneficiat sau li s-a propus, cel putin o data, o infiltratie, fie ca este vorba de acid hialuronic, fie ca sunt diversi produsi de plasma sau diverse substante antiinflamatoare, care pot creste calitatea vietii pacientilor si sa intarzie un pic accentuarea simptomelor si sa impinga un pic tratamentul chirurgical. Si aceste infiltratii trebuie facute parcimonios, cu oarecare judecata medicala, as putea spune. Hai sa facem un profil ideal al unui pacient care ar avea nevoie de infiltratii. Este un pacient caruia in urma unei infiltratii, simptomatologia a disparut cel putin pentru un an de zile. De regula, suntem asaltati de pacienti care au cate 2,3,4 infiltratii facute intr-un an. Din punctul meu de vedere, reprezinta un abuz pentru ca asta arata ca aceste infiltratii nu mai sunt eficiente. Ele expun pacientul la un risc suplimentar si prin risc suplimentar intelegem riscul de a dezvolta o infectie in urma infiltratiei, de a dezvolta reactii inflamatorii foarte agresive si care, dimpotriv, duc la distrugerea genunchiului. Deci noi vrem sa facem bine si in acelasi timp, din pacate, facem rau.  Deci un profil ideal este o infiltratie care este eficienta un an, un an jumatate, doi sau o data la trei ani. Aceasta este varianta optima pentru un pacient care are probleme la nivelul genunchiului.

Ce sunt aceste infiltratii? Pentru cei care nu stiu, ce presupune acest tratament?

Presupune injectarea unei substante in interiorul genunchiului printr-o simpla injectie. Este o manevra banala, dar trebuie sa fim foarte precauti pentru ca exista riscul sa contaminam articulatia genunchiului si atunci sa apara complicatii. Dureaza aproximativ 10-15 secunde, dupa care pacientul poate sa simta pentru cateva zile niste dureri care sa se accentueze uneori, dupa care simptomatologia se linisteste. Daca am terminat cu partea nonchirurgicala,  incepem sa ne indreptam catre optiunile chirurgicale. Aici medicina a progresat foarte mult si ne putem lauda cu foarte multe directii. Vorbim

de regenerarea cartilajului articular. Aici avem o gramada de studii si s-a introdus o serie de tehnici chirurgicale noi, care pot sa refaca partial sau chiar total cartilajul articular. Ceea ce este important si ceea ce trebuie sa stie ascultatrii nostri este ca nu orice artroza si nu orice leziune pe cartilaj poate fi regenerata. Aici ne referim la pacienti care au varsta undeva pana la 55 de ani,  care nu au alti factori favorizanti,  cum ar fi rupturi complexe ale ligamentelor sau deformarea complexa a articulatiei genunchiului de pe niste genunchi, hai sa ii numim prietenosi. Aceste defecte de cartilaj pot fi regenerate fie artroscopic, adica prin introducerea unei camere de luat vederi si vizualizarea articulatiei pe interior, deci prin aceasta chirurgie minim invaziva. Mai exact,  aceste defecte, dupa ce le vizualizam, pot fi regenerate prin curatarea si acoperirea lor cu o membrana tridimensionala de colagen. Este o membrana speciala, care are rolul de a capta celulele stem din interiorul articulatiei, sa tina, ca o paturica, foarte cald locul respectiv si celulele stem captive incep incet-incet sa se transforme in celule cartilaginoase, sa refaca, de fapt, cartilajul articular.  Este o tehnica foarte buna. Speram noi, cu ajutorul ei,  sa putem sa oprim evolutia artrozei cel putin pentru defectele mici de la nivelul genunchiului si care ne ofera destul de multe satisfactii. Daca defectul este mare, daca pacientul este in varsta,  daca genunchiul este distrus, evident ca aceasta tehnica nu mai poate fi folosita,  deci toata aceasta regenerare a cartilajului articular este decisa strict de medicul ortoped dupa evaluarea amanuntita a articulatiei si atunci putem sa intarziem, sa mentinem tineretea articulatiei fara a lua niste decizii drastice. Trecem in etapa intermediara a artrozei, in care pacientul nu a ajuns la consult ortopedic din vreme, nu s-a putut face o regenerare a cartilajului articular pentru ca deja uzura era avansata. Vorbim de aparitia artrozei. Pacientului ii putem spune deja ca a disparut cartilajulsi se freaca os pe os, sa vorbim asa mai popular. In momentul in care apare aceasta uzura, pentru simplificarea discutiilor noastre, am putea spune ca uzura este situata doar intr-o parte a genunchiului. Sa luam, de exemplu, partea din interior. Ne reintoarcem la acea definitie de genunchi de fotbalist sau genunchi de calaret, in care stim ca este deformat genunchiul si stim ca el se va uza pe interiorul articulatiei undeva in jurul varstei de 50 de ani. In acest moment,  daca pacientul se prezinta la medic,  avem la dispozitie doua operatii, le-as putea numi salvatoare, care au ca scop intarzierea artrozei, poate chiar si stoparea ei. Aici ne referim la osteotomiile de genunchi, care sunt niste operatii cu ajutorul carora noi putem corecta axul piciorului. Imaginati-va ca avem un picior stramb si medicul ortoped, facand o serie de calcule,  poate crea o fractura controlata ca sa indrepte acest picior dupa niste axe mecanice normale,  care vor stopa astfel uzura articulatiei. Bun. Veti spune ca nu e nimic nou in asta si poate ati mai auzit.  Ceea ce este nou este precizia chirurgicala,  care este necesara pentru efectuarea acestui tip de operatie si aici ma refer la osteotomiile personalizate de genunchi, care reprezinta o tehnica absolut revolutionara si care au reusit sa schimbe prognosticul si, nu in ultimul timp,  recuperarea dupa aceasta operatie, recuperare care pana in urma cu cativa ani era considerata extrem de dificila. Practic, in ce ar consta, asa in linii mari, pentru a fi mai expliciti, ce inseamna osteotomie personalizata? Osteotomie personalizata nu inseamna altceva decat sa introducem in viata noastra si in sala de operatie computerul si sa introducem examinarea tridimensionala a genunchiului. Se efectueaza un examen computer tomograf al intregului membru pelvin, deci sold, genunchi si glezna, dupa care se simuleaza pe computer un model tridimensional al genunchiului. Este generata operatia. Medicul ortoped opereaza virtual,  practic pe calculator, cum si- ar dori si isi analizeaza exact unghiurile si pasii pe care ii are de facut si dupa ce totul este conform planului,  se construieste un ghid care contine toate aceste informatii. Ghidul acesta se construieste prin printing 3D. Este foarte simplu la ora actuala si este la moda sa printam 3D si noi in ortopedie putem printa 3D 

absolut orice articulatie,  dupa care ghidul vine steril si medicul nu face altceva decat sa il aplice pe pacient. As putea sa va arat un model, daca vreti sa vedeti cum arata. Iata, acesta este un model construit prin printing 3D al unui pacient. Se poate observa genunchiul. Aici se pot vedea foarte bine osteofitii, deci practic este o articulatie distrusa,  iar acest ghid, pe care il vedeti in mana mea, si care are mai multe piese care se asambleaza,  el se fixeaza pe tesutul osos al pacientului intraoperator. Aici sunt locurile in care se introduc suruburile speciale pentru fixarea operatiei de osteotomie. Prin aceasta fanta se efectueaza operatia de osteotomie. Practic, cu ajutorul lui noi facem o operatie extrem de precisa pe o incizie mult mai mica si care permite o recuperare foarte mare.

Care sunt avantajele pentru medic, dar si pentru pacient?

Pentru medic, avantajele sunt legate de faptul ca noi putem sa oferim o operatie predictibila si putem sa ne minimalizam esecurile. Ce inseamna? De ce a fost nevoie de aceasta evolutie in aceasta operatie? De ce a fost nevoie de aparitia acestei operatii de corectie personalizata? Pentru ca, pentru ca ea sa aiba un rezultat bun pe termen lung, nu se accepta vicii mai mari de trei grade. Imaginati-va ca trei grade, pe care noi sa le apreciem cu ochiul liber intraoperator, este foarte dificil. Atunci, avem computerul alaturi de noi si, cu ajutorul lui si cu ajutorul acestor ghiduri tridimensionale, noi limitam erorile. Limitand erorile, suntem mult mai precisi si oferim pacientilor nostri o operatie predictibila si cu rezultate, speram noi, foarte bune pe termen lung.

Este recuperarea mult mai rapida pentru pacienti?

Da. La ora actuala, pacientul calca de a doua zi cu sprijin partial si speram noi in curand sa calce cu sprijin complet. Vor mai exista niste mici ajustari ale sistemului de fixare. Daca nu putem sa facem o operatie de corectie a axului pentru ca spuneam ca poate artroza a avansat si deja este foarte tarziu,  avem ultima noastra arma, care este operatia de protezare sau artroplastia de genunchi.

Toate operatiile de protezare, fie ca vorbim de protezarea soldului, care a inceput de mult si a fost printre primele proteze care s-au dezvoltat si ulterior au venit protezele de genunchi. Operatiile de protezare sunt operatii extrem de eficiente. Multa vreme au fost considerate operatiile secolului in ortopedie pentru ca au avut capacitatea de a reface mobilitatea si sa duca la disparitia durerii la pacientii care erau deja dependenti de cadru, dependenti de baston, dependenti de scaunul cu rotile, deci operatii prin care sa refacem mobilitatea si stabilitatea articulatiei fie ca vorbim de genunchi, fie ca vorbim de sold. La operatia de artroplastie, de asemenea, ne putem lauda la ora actuala cu doua variante: daca de protezele totale toata lumea probabil ca a auzit si stie ca daca ajungi si genunchiul tau este distrus, el va fi inlocuit cu o proteza totala, pe care o sa v-o arat imediat, la ora actuala capata din ce in ce mai mult teren artroplastiile partiale, asa se numesc sau unicompartimentale, adica niste proteze pe o jumatate de genunchi. Deci nu inlocuim intreg genunchiul, ci ne limitam la a inlocui doar bucata distrusa din genunchi. Practic, proteza este mult mai mica, pastreaza restul genunchiului intreg. Asta inseamna ca pacientul inca mai are menisc, isi pastreaza ligamentele, isi pastreaza cartilajul de pe partea controlaterala, iar acest tip de operatie este mult mai putin agresiva pentru pacient si recuperarea este mult mai rapida. Cu ajutorul ei,  pacientul isi simte genunchiul mult mai aproape de genunchiul natural, deci genunchiul normal, decat cu operatia de protezare standard. Desigur, si pentru a avea acces la acest tip de operatie, ati vazut, am spus ca artroza este oarecum, nu este completa. Daca stam pana in ultimul moment,  medicul ortoped are deja optiunile limitate. Nu poate nici sa intervina precoce sa faca operatie de osteotomie. Nu poate nici sa intervina precoce si sa ofere o operatie de protezare partiala si nu ii ramane decat optiunea finala care este proteza totala de genunchi.

Sunt mai multe tipuri de proteze?

Avem posibilitatea de a proteza clasic genunchiul. Daca vreti, ne putem uita aici cam cum ar arata o proteza totala. Acesta este genunchiul care este, ma rog, in miniatura.  El functioneaza foarte bine. Se indoaie, mimeaza articulatia normala. Noi ce facem? Nu facem decat sa intram in articulatie, sa efectuam niste transe osoase, deci practic sa inlocuim, sa curatim cartilajul articular, dupa care se pune un manson de metal care acopera femurul, dupa care, acelasi manson pe tibie si observati o piesa alba care este un plastic dur, o polietilena extrem de dura, care imi face oficiul de cartilaj articular. Articulatia se asambleaza si functioneaza, sa zicem,  dupa tipul sau modul in care a fost  construita proteza de genunchi si de ligamentele pe care am reusit sa le pastram.

Care este viata pacientului dupa o astfel de interventie?

Noi spunem ca incercam si redam viata cat mai aproape de normalitate, adica genunchiul ideal ar trebui sa se indoaie undeva la 120-130 de grade, sa fie stabil si pacientul sa fie lipsit de dureri sau durerile sa fie diminuate, spunem noi, in proportie de trei sferturi,  80-90% sa dispara. Aici, ortopedia a avansat si a avansat pentru ca nu intotdeauna cu ajutorul ochilor nostri si cu ajutorul mintii noastre intraoperatorii,  nu intotdeauna putem depista toate anomaliile dintr-o articulatie pentru ca nu suntem capabili sa vedem tridimensional si sa vedem tot ce se intampla ca intr-un lant kinematic al membrului inferior, motiv pentru care exista si s-au observat anumite cazuri in care medicul ortoped, desi isi da silinta, nu este capabil sa implanteze exact proteza de genunchi pentru pacientul respectiv si atunci, din aceasta nevoie, a aparut protezarea personalizata de genunchi, adica o protezare care are la baza implantarea unei proteze clasice de genunchi tinand cont de anatomia fiecarui pacient in parte. Sa facem asa o analogie -  ar fi diferenta intre a-ti lua un costum de pe raft cu masura 50 si unul pe care ti-l faci la croitor, tot masura 50. In proportie de poate 80% dintre noi, vom fi fericiti cu costumul de pe raft, dar pentru cativa dintre noi, desi avem aceasta dimensiune, nu se va potrivi asa cum ne-am dori acest costum. Aici intervine protezarea personalizata. Principiul, daca vreti sa va arat, e cam acelasi: acelasi model de genunchi artrozic, pe care il genereaza computerul, tot in baza unui examen RMN al intregului membru pelvin, apoi se realizeaza modelul tridimensional, noi generam, operam, practic, virtual pacientul si stim inainte de a intra in sala de operatie cu ce anomalii ne vom confrunta, apoi se construiesc aceste ghiduri care sunt prin printing 3D si care contin toate informatiile mecanice de care noi avem nevoie. Ele pur si simplu se aplica pe tesutul osos intraoperator, se efectueaza sectiunile osoase, asa cum ati vazut in modelul de protezare anterior, dupa care se implanteaza proteza clasica. Acest model de personalizare practic evita erorile mari care pot sa apara si ne aduce pe noi mai aproape de anatomia pacientului.

Au o anumita durata de viata aceste proteze? Ar trebui schimbate la un interval de timp?

Se intelege gresit ca proteza trebuie schimbata. Protezarea este un sfarsit programat pentru ca protezele se deterioreaza prin uzura. Factorii in urma carora o proteza se deterioreaza sunt multipli. In medie, noi tintim spre 20 de ani de supravietuire a fiecarui implant protezat, chiar 25 de ani dupa noile implanturi, dar rezultatele acestea pe termen lung depind de, as putea spune, de trei persoane. Depind in primul rand de pacient, de chirurg si depind, sa punem aici, si de proteza sau impantul in sine. Pacientul trebuie sa fie capabil sa isi faca  exercitiile de recuperare, sa pastreze sa spunem asa proteza aceasta pentru ca, de exemplu, avem pacienti care s-au apucat sa sape si sa loveasca cu piciorul in cazma.

Evident ca acest tip de pacient va distruge mult mai repede proteza. Deci pacientul trebuie sa stie cum sa se poarte cu ea, cum sa isi faca o recuperare buna,  sa nu vorbim din nou de kilogramele in plus pentru ca cu cat suntem mai supraponderali, cu atat proteza se va uza mai repede. Acum sa nu dam vina numai pe pacient. Suntem si noi de vina pentru ca chirurgul trebuie sa implanteze exact. Trebuie sa fie cat mai aproape de axele mecanice ale membrului inferior si trebuie, evident,  sa isi faca treaba cat mai bine. Cu siguranta, fiecare dintre noi incearca sa faca si asta ne dorim, dar sunt cazuri in care uneori nu putem sa fim atat de precisi pe cat ne-am dori. Nu in ultimul rand, implantul pe care il folosim trebuie sa fie unul de calitate pentru ca si protezele putem spune ca sunt precum masinile: .foarte multe modele, foarte multe tipuri, toate, de fapt,  dorind sa faca acelasi lucru si sa ofere pacientului o calitate a vietii mult mai buna.

Deci important este ca pacientul sa ajunga cat mai repede la medic. Care sunt simptomele care ar trebui sa ii ingrijoreze pe pacientii trecuti de 40-50-60 de ani?

Daca sunt dureri permanente - adica dureri de miscare, nu daca se intampla o singura data sa ne doara genunchiul. Daca incepem sa ne limitam activitatea fizica, daca nu mai putem fi la fel de activi asa cum am fost odata, daca durerile se intensifica in momentul in care noi facem efort fizic, daca genunchiul se umfla si isi pierde mobilitatea, atunci sunt momente in care ar trebui sa ne gandim ca poate ceva nu este in regula si putem facem ceva.

As vrea sa raspundem si la intrebarile care au venit pe pagina de Facebook. "Am coxartroa bilaterala de sold. Acum au inceput dureri mari de genunchi, mai ales la piciorul stang. Am si varice. As putea sa fac tratament fara sa se ajunga la operatie?

Probabil ca nu, pentru ca de foarte multe ori, coxartroza determina o durere iradiata la nivelul genunchiului si probabil ca la nivelul genunchiului este o durere iradiata de la nivelul soldului si atunci cauza este mixta: are o data durere la nivelul soldului si probabil ca si genunchiul este uzat. Daca diagnosticul a fost pus corect si nu vorbim de o boala aflata chiar la inceput, probabil ca tratamentul este eminamente chirurgical. Trebuie protezat soldul si dupa aceea genunchiul.

O alta intrebare: "Se pot ameliora durerile astfel incat sa aman protezarea completa? Am deja diagnosticul de gonartroza si i s-a recomandat operatia."

Sunt doua tipuri de operatie aici. Daca vorbim de protezare completa, ea poate fi amanata si discutia ar fi legata de operatiile de amanare a protezarii.  Aici vorbim de operatia de corectie a axului si poate este un pacient care ar avea nevoie de o operatie de osteotomie, adica pur si simplu de indreptat axul piciorului sau daca articulatia este deja distrusa, poate sa beneficieze de o proteza partiala, care este o operatie mult mai usoara si mult mai bine suportata de catre pacient.

"Gonartroza, dureri, s-au strambat picioarele din cauza operatiei de cancer (histerectomie), nu mai pot face nimic, iar antiinflamatoarele imi dau dureri mari de stomac. Ce mai pot face?"

Raspunsul este simplu: daca si picioarele s-au strambat, asta inseamna ca si uzura cartilajului este avansata. Daca intreg genunchiul este degradat, operatia - raspunsul este clar, este nevoie tot de o operatie, din pacate, de protezare totala a genunchiului, dar daca mai sunt ceva sperante, la o radiografie simpla se poate vedea daca mai exista cartilaj articular. Pana atunci, se pot face operatii de corectie a axului piciorului, adica sa indreptam piciorul, sa facem aceasta osteotomie personalizata pe care am prezentat-o.

"In gonartroza, cartilajul se degradeaza progresiv, de aproximativ doi ani la mine, cum pot incetini distrugerea lui? Am 50 de ani, 72 de kg, 1,65."

Din punct de vedere al parametrilor, as spune ca se incadreaza. Nu mi se pare o persoana supraponderala. Cred ca e de facut o radiografie si de observat daca nu cumva axa membrului inferior este deformata, daca nu ne aflam in fata unor genunchi de fotbalisti si daca ne aflam in fata unor genunchi de fotbalisti, intarzierea artrozei sau a degradarii genunchiului, ar fi operatia de corectie a axului de indreptare, de fapt, a piciorului.

"Tasare de vertebre 5-6 lombara, genunchi dureros si putin inflamat, de la coloana coboara durerea si nu pot sa indoi genunchii." Mai spune ca are dureri si intreaba ce ii recomandati. Mai adauga ca are si 20 de kg in plus si nu prea face miscare.

Raspunsul aproape ca si l-a dat singura pentru ca daca durerea coboara de la coloana pe genunchi este lesne ca punctul principal este coloana. Aici trebuie vazut daca vertebra este tasata un pic sau nu, daca este tasata mai mult, se pot face operatii de vertebroplastie, adica de intarire a vertebrei tasate si oarecum indreptare a coloanei si, dupa aceea, cu o dieta adecvata, din cele 20 de kg, raman doar 10 in plus sau chiar 5. Astfel,  sunt absolut convins ca durerile de genunchi vor scadea.

"Durerea de genunchi poate fi remediata fara a consuma in exces antiinflamatoare si unguente la care televiziunile fac reclama. Ce parere aveti despre produsele care garanteaza ca vindeca aceasta afectiune?"

Cred ca sunt doar elemente de marketing pentru ca, din pacate, gonartroza nu putem spune ca o vindecam, ci doar o intarziem in evolutie, doar imbunatatim calitatea vietii pacientului, doar o tinem, o franam oarecum, dar vindecarea, daca vorbim de o artroza avansata, este absolut imposibila.

Urmatoarea intrebare este legata cumva tot de tratamentele si suplimentele naturiste. "Am luat gelatina si parca nu mai am durerile acelea atat de mari. "

Toate aceste suplimente naturiste, fie ca vorbim despre gelatina sau de tot felul de cartilaje, dupa cum spuneam, au un pic de efect antiinflamator. Avand un pic de efect antiinflamator, scad durerile, ceea ce este foarte bine si asta ne dorim. Trebuie doar luate in stadiile incipiente ale artrozei, cand inca mai avem sperante si nu trebuie exagerat cu ele, pentru ca, daca nu au niciun efect asupra noastra, nu trebuie sa insistam doar crezand ca ne vom face bine.

"Am o leziune de menisc intern de grad 2 orizontal fara sa atinga suprafata articulara. Am fost la medic si, in mod normal, ar trebui sa nu mai am dureri, dar simt in continuare mici intepaturi in acea zona. Credeti ca se va vindeca prin gimnastica medicala sau ar fi indicat un alt tratament?"

Leziunea de menisc de grad 2 este doar o descoperire a RMN-ului. Practic, vine dintr-o clasificare facuta de colegii nostri de la imagistica, iar leziunea de grad 2 nu are niciun efect asupra genunchiului. Nici nu trebuie tratata, nici nu se vindeca, nici nu trebuie operata. Deci trebuie sa uitam. Daca mai sunt mici dureri, pot sa fie poate niste mici leziuni superficiale la nivelul cartilajului, poate sa fie un genunchi care sa functioneze foarte aproape de normal datorita unor modificari de axe, dar in niciun caz din cauza leziunii de menisc de grad 2, de care pacienta noastra ar trebui sa uite.

"Am 62 de ani, greutate normala, iar diagnosticul este de gonartroza de gradul 3 la piciorul drept, in urma artroscopiei facute la 60 de ani. Acum am dureri la ambii genunchi si pot sa ma deplasez cu dureri doar 3-4 ore dimineata, apoi, din cauza durerilor nu mai pot merge. Eu chiar vreau protezare, orice, numai sa fiu activa. Medicii au spus sa mai suport asa cativa ani. Eu acum vreau sa fiu activa, nu la 70-80 de ani."

Sigur. Este o varsta ideala de protezare. Poate sa beneficieze de o proteza fie partiala, o proteza mai micuta, sa zicem, care inlocuieste doar o parte din articulatia genunchiului si care sa ii redea o viata cat mai aproape de normal. Asteptarea la varsta de 60 de ani este oarecum inutila, pentru ca o operatie de protezare poate sa tina 20 de ani fara nicio problema. Mai mult, nu trebuie sa uitam ca atunci cand protezele se degradeaza, se strica, avem in continuare optiuni chirurgicale. Adica nu inseamna ca daca proteza s-a stricat sau s-a uzat, noi nu mai putem oferi nicio solutie pacientilor nostri. Dimpotriva. Urmeaza o noua interventie chirurgicala, pe care noi o numim revizie, ca la masina ar fi termenul, in care medicul inlocuieste proteza uzata cu o proteza noua, un pic mai complicata. Sigur ca operatia este mai grea, necesita existenta unor centre supraspecializate, pentru ca operatiile de revizie nu sunt usor de efectuat, dar si ele la randul lor, efectuate corect, cu implanturi de calitate, prelungesc viata genunchiului protezat inca 10-15 ani. Poate ca aici ar fi foarte important de accentuat, pentru ca deseori ma intalnesc si in viata mea personala cu pacienti pe care i-am operat in urma cu foarte multi ani. Din pacate, nu mai sunt tanar si pot vorbi de pacienti pe care i-am operat in urma cu 20 de ani, ceea nu e nemaipomenit. Atunci cand ei se simt bine dupa protezare si nu o data se intampla acest lucru, nu mai vin la medic. Nu mai vin pana in momentul in care apar din nou durerile. Aflam ca ei nu au mai venit de 15 ani la medic, de 17 ani la medic si in momentul in care vin, vin cu niste proteze care s-au uzat rau, care au distrus foarte mult din tesutul osos din jur si in momentul acesta ne fac viata si noua, si lor, mult mai dificila in ideea de a schimba, de a revizui noua articulatie. Cu cat reusim sa facem aceste revizii mai devreme, cu atat e mai usor pentru toata lumea. Prin urmare, macar dupa 10 ani, pacientul ar trebui sa se prezinte o data pe an la medicul ortoped, sa isi faca o radiografie pe care sa o pastreze si sa o compare cu cele din anii anteriori. Adica medicul sa aiba posibilitatea sa le compare cu cele din anii anteriori si, in felul acesta, atunci cand depistam primele momente de uzura reala ale protezei si cand apar primele dureri, putem interveni de la inceput mult mai precoce, sa schimbam proteza astfel incat sa obtinem un rezultat mult mai bun pe termen lung.

"Am gonartroza si lichid la genunchiul drept.  Cum pot trata pentru a nu ajunge sa fac infiltratii deoarece la radiografie mi s-a spus ca este in faza incipienta?"

O puteti trata luand doua cure scurte de tratament antiinflamator. Putem apela, daca diagnosticul a fost pus, intr-adevar, in stadiu incipient, la suplimente naturiste si, nu in ultimul rand, o putem trata scazand in greutate daca sunt kilograme in plus si facand un pic de miscare. Aici ne referim la clasele de aquagym, ca sa isi crute genunchii. Pacienta poate face miscare in apa. Poate sa isi ia o bicicleta statica pe care sa faca exercitii, ceea ce o va ajuta la ameliorarea acestor dureri.

"La anumite miscari, am impresia ca ceva ma doare sub rotula, dar durerea porneste din laterala piciorului stang spre rotula."

Poate fi vorba de o problema la nivelul rotulei, pentru ca,  nu de putine ori, spuneam la inceputul emisiunii, rotula nu este perfect dezvoltata. Si atunci, cand aceasta articulatie nu este perfect dezvoltata, apar dureri pe fata externa a rotulei, dupa aceea ajung pe toata partea anterioara a genunchiului. Daca aceasta este o problema permanent,  fie poate sa se duca spre kinetoterapie sa isi intareasca musculatura coapsei, dar desigur, numai in urma unui consult ortopedic pentru a sti ca problema este, intr-adevar, incipienta si se poate ameliora.

"Am gonartroza gradul 4 la ambii genunchi si am o neuropatie din cauza diabetului. Ce as putea face sa mai treaca durerea?"

Daca gonartroza este de gradul 4, deja are indicatie chirurgicala. Din punctul meu de vedere, daca vrem sa nu ne mai doara genunchiul, ar trebui sa il protezam. Daca nu, cure scurte de tratament antialgic, dar, din pacate, toate aceste tratamente antiinflamatoare luate in exces de pacientii care vor sa scape de operatia de protezare, fac rau. La ora actuala, tratamentele antiinflamatoare luate in exces, duc fie la leziuni cardiovasculare, fie la leziuni ale tubului digestiv. Citeam de curand o statistica venita din SUA, care privea in special pacientii care nu vor sa se opereze, marii artrozici, care iau antiinflamatoare cu pumnul si, in SUA, erau raportate 10 mii de decese pe an din cauza consumului excesiv de antiinflamatoare. Cu alte cuvinte, de frica, nu ne ducem la ortoped, nu ne operam, lucru normal, pentru ca nimeni nu vrea sa treaca printr-o operatie si cred ca tuturor ne-ar fi frica de operatie. Pe de alta parte, luam antiinflamatoare in cantitati industriale in stadii depasite si acestea au efecte nocive, pe termen lung, asupra inimii si asupra tubului digestiv. Prin urmare, ajung sa ne omoare incet-incet.

"Baiatul meu in varsta de 14 ani a fost diagnosticat in octombrie 2018, in urma unui dans, cu chondral defect patelar. Din cate mi s-a explicat, are cartilajul genunchiului rupt in fragmente. Doctorul ne-a programat dupa sase luni la urmatoarea consultatie, spunand ca exista posibilitatea de a implanta cartilaj artificial, specificand ca activitatea ii va fi afectata de-a lungul vietii. Exista posibilitatea de a implanta cartilaj sau celule stem pentru regenerare?"

Este un caz ideal pentru regenerarea de cartilaj articular de care povesteam. Nu as putea sa spun de ce a decis medicul ca aceasta interventie sa se faca dupa fix sase luni, dar ea se poate efectua cu succes, se poate acoperi acest defect cartilaginos,  dupa cum spuneam, cu o membrana din aceasta tridimensionala, membrana care va capta aceste celule stem si va reface cartilajul articulatiei. I-a spus ca va avea probleme pe termen lung pentru ca, din pacate, nu intotdeauna aceste regenerari sunt de succes. Cartilajul este o structura extrem de nobila, extrem de sensibila si ele in general refac un cartilaj fibros si nu un cartilaj original 100%. Acest cartilaj are o rezistenta un pic mai scazuta pe termen lung si daca aceasta operatie se face la o varsta foarte frageda, vorbim de 14-20 de ani, e posibil ca undeva pe la 50 de ani sa apara problemele. Pe de alta parte, daca nu se va reface acest defect chondral si acest defect chondral este profund, el va duce la aparitia uzurii si aparitia artrozei undeva in jurul varstei de 20 de ani.

"Am 38 de ani, gonartroza, greutate 2,20 kg in plus. Care sunt indicatiile?"

Gonartroza, dupa cum spuneam, este o boala care evolueaza in stadii. Este o galeata foarte mare. Gonartroza nu este destul pentru a putea pune o indicatie fie terapeutica, fie chirurgicala. Ideal ar fi sa veniti la o consultatie si ulterior, in functie de stadiu, putem vorbi ce se poate face.

Sunt foarte multi pacienti care intreaba unde va gasesc.

Suntem la Spitalul Ponderas Academic, care apartine de reteaua Regina Maria, si ne putem mandri la ora actuala cu faptul ca, de cateva zile, sectia de ortopedie a devenit Centru de Excelenta in Chirurgia Ortopedica, acreditare pe care am obtinut-o de la o institutie de acreditari din SUA, care a urmarit foarte mult parcursul sau drumul pacientului in spitalul nostru, dar si siguranta actului chirurgical.

"Ce sanse sunt ca organismul sa nu accepte proteza de sold?"

Sunt situatii extrem de mici, aproape deloc. De regula, atunci cand organismul nu accepta proteza, se ascunde, de fapt, o infectie cu virulenta scazuta. Una dintre marile probleme ale operatiilor de protezare este reprezentata de complicatiile septice pentru ca vorbim de operatii. Nu exista nicio operatie pe lumea asta fara complicatii, oriunde am face-o si oricine ar face-o,  iar una dintre complicatiile cele mai de temut, de care ne temem si noi, se tem si pacientii si, dupa cum vedeti, este pe toate ecranele, este o infectie cu virulenta scazuta, care duce in mod sigur la respingerea protezei de catre organism si la desprinderea acesteia de pe tesutul osos.

"Zgomotele la genunchi - cauze, efecte si ce trebuie facut in functie de tipul zgomotului?"

Zgomotele la genunchi, daca nu sunt insotite de durere, de blocaj sau de cresterea in dimensiuni a articulatiei genunchiului, noi nu le consideram patologice. Adica uneori mai trosnesc genunchii. Nu inseamna nimic. Nu este un motiv sa venim la doctor doar pentru ca ne trosnesc genunchii. Daca, dimpotriva, aceste trosneli sunt asociate cu blocaj articular, adica nu mai poate intinde articulatia sau articulatia se blocheaza, atunci aceasta tradeaza o patologie mai severa. De regula, poate sa fie o ruptura de menisc. Poate sa fie un corp liber articular, adica o bucatica de cartilaj care se poate plimba prin genunchi si poate bloca articulatia genunchiului, moment in care tot interventia chirurgicala, de data asta artroscopica, adica minim-invaziva, cu internare de o zi, va rezolva aceasta problema.