Cancerul de cai biliare sau colangiocarcinomul

In functie de localizare, colangiocarcinoamele se clasifica in:

• Colangiocarcinoame intrahepatice – 10%
• Colangiocarcinoame perihilare (Tumori Klatskin) – 60% - acestea se impart in continuare, conform clasificarii Bismuth, in alte 4 tipuri
• Colangiocarcinoame distale – 30%

Specialistii au descoperit ca pacientii cu colangiocarcinom au, in majoritatea cazurilor, in comun inflamatia si staza biliara. Cu toate acestea, de cele mai multe ori, nu se cunosc cauzele care conduc la modificarile celulare care produc colangiocarcinom.

Factori de risc pentru colangiocarcinom :

• Colangita sclerozanta primitiva – o patologie inflamatorie a arborelui biliar, reprezinta principalul factor de risc pentru colangiocarcinom in tarile occidentale. De asemenea, la acesti pacienti, cancerul are tendinta sa apara mai devreme (intre 30 si 50 de ani);
• Chistele biliare congenitale;
• Litiaza biliara intrahepatica (hepatolitiaza, numita si colangita piogena recurenta) – calculii formati la nivelul cailor biliare intrahepatice sunt intalniti mai frecvent in Asia de Sud-Est;
• Tumorile benigne precursoare, precum adenomul si neoplasmul papilar intraductal ;
• Factori genetici predispozanti: Sindromul Lynch, fibroza chistica, mutatia BRCA-associated protein 1, papilomatoza biliara;
• Infectiile parazitare biliare – intalnite mai frecvent in Asia (indeosebi in Thailanda), cu paraziti din genul Clonorchis si Opisthorchis care se transmit prin consumul de peste crud;
• Infectia Helicobacter pylori – exista studii care raporteaza o asociere intre colangiocarcinom si infectia Helicobacter pylori, desi mecanismul patogenic implicat nu este clar;
• Expunerea la anumiti carcinogeni din mediu – este intalnita la muncitorii din industria aviatica, a automobilelor, a cauciucului etc.;
• Anumite medicamente – cateva medicamente au fost asociate cu o incidenta crescuta a colangiocarcinomului, desi legatura de cauzalitate nu este dovedita. Aceste medicamente sunt contraceptivele orale si inhibitorii DPP-4 (Sitagliptina, Saxagliptina, etc).

Pentru colangiocarcinomul intrahepatic, exista in plus, factori de risc care se aseamana cu cei ai carcinomului hepatocelular, si anume: hepatitele cronice virale B si C, ciroza hepatica, obezitatea, diabetul, consumul excesiv de alcool.

Simptomele colangiocarcinomului incep s se faca simtite abia cand tumora avanseaza si blocheaza un canal biliar. De aceea, durerea abdominala nu apare in stadiile incipiente de boala. Pe masura ce tumora creste, aceasta poate provoca durei in special in partea drepata a abdomenului, sub coaste.

In cazul colangiocarcinomului intrahepatic sunt prezente manifestari nespecifice, precum discomfort/durere abdominala de hipocondru drept si alterarea starii generale.

Pentru colangiocarcinomul extrahepatic (tumorile perihilare sau distale) – manifestarea revelatorie este aparitia icterului, cu instalare progresiva, insotit de aparita urinei hipercrome (de culoare inchisa), scaune acolice, prurit. Acesta apare atunci cand tumora obstrueaza calea biliara.

Manifestari comune tuturor tipurilor de colangiocarcinom sunt:

• Inapetenta (lipsa poftei de mancare)
• Greata si varsaturile
• Scaderea ponderala fara o cauza explicabila
• Durerea abdominala de hipocondru drept
• Oboseala cronica
• Scaune de culoare alba
• Urina inchisa la culoare
• Febra
• Transpiratie nocturna

Prezentarea cu tablou de angiocolita acuta este neobisnuita.

Primul pas in stabilirea diagnosticului este consultul de specialitate la medicul gastroenterolog, care va evalua simptomele, istoricul medical si va efectua o examinare fizica. Examenul fizic poate obiectiva icterul sclero-tegumentar, leziuni cutanate de grataj, hepatomegalie, iar in colangiocarcinomul situat distal de jonctiunea ductului cistic, se palpeaza uneori colecistul destins (semnul Courvoisier).

Suplimentar, medicul gastroenterolog poate rcomanda urmatoarele teste si investigatii:

• Analize de sange – indica severitatea obstructiei caii biliare (bilirubina totala si bilirubina directa sunt crescute, la fel si enzimele de colestaza – fosfataza alcalina si gamaglutamiltranspeptidaza (GGT); transaminazele pot fi si ele moderat crescute). Markerii tumorali CEA si Ca19.9 pot fi crescuti la unii pacienti, dar NU sunt nici sensibili, nici specifici pentru colangiocarcinom. Markerul tumoral AFP este util pentru diagnosticul diferential cu carcinomul hepatocelular.
• Ecografie abdominala – poate evidentia dilatarea cailor biliare si in functie de localizare, poate vizualiza si formatiunea tumorala. Pot fi vizibile si adenopatii cu aspect tumoral la nivelul hilului hepatic.
• Tomografie computerizata (CT) – vine in completarea bilantului diagnostic si evidentiaza cu o mai mare precizie formatiunea tumorala, invazia loco-regionala si eventualele metastaze.
• Rezonanta magnetica nucleara si colangiografia RMN – vizualizeaza cu mare acuratete tractul biliar si leziunile de la nivelul lui.
• Ecoendoscopie – in cazul colangiocarcinoamelor distale si uneori si in cazul colangiocarcinoamelor perihilare, ajuta la stadializarea loco-regionala si la stabilirea diagnosticului histopatologic prin prelevarea de biopsii.
• Laparoscopie exploratorie – in ciuda performantei actuale a examinarilor imagistice (CT/RMN/ecoendoscopie), laparoscopia exploratorie este in ultima instanta examinarea care stabileste rezecabilitatea tumorii.

Odata ce diagnosticul este confirmat printr-o biopsie, medicul gastroenterolog, impreuna cu echipa multidisciplinara (Tumor Board) va recomanda planul de tratament potrivit fiecarui pacient in parte. 

Optiuni de tratament difera in functie de tipul tumorii, sadiul cancerului si agresivitatea acestuia:

• Rezectia chirurgicala - singurul tratament curativ este cel chirurgical. Din pacate, o minoritate de pacienti pot fi tratati prin rezectie completa, iar recurenta post rezectie este ridicata.
• Tratamentul oncologic adjuvant – post operator, se poate opta pentru chimio-radioterapie sau chimioterapie, iar pacientii sunt incurajati sa se inroleze in studii clinice care testeaza eficienta diferitelor regimuri terapeutice.
• Tratamentul oncologic paliativ – in cazul tumorilor nerezecabile sau al tumorilor metastatice, chimio-imunoterapia a demonstrat o imbunatatire a supravietuirii.
• ERCP (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda) – este o investigatie efectuata in scop terapeutic, pentru dezobstructia caii biliare prin montarea de stenturi, dar poate ajuta si la stabilirea diagnosticului prin prelevarea de biopsii, periaj intraductal, colangioscopie si ecografie intraductala.

In evolutie, complicatiile colangiocarcinomului sunt datorate obstructiei cailor biliare, mergand de la icter obstructiv, la angiocolita cu septicemie si insuficienta hepatica. In functie de localizare, tumora poate invada structurile invecinate – ficat, pancreas, duoden, vena porta, artera hepatica. Evolutia este agresiva, iar supravietuirea medie este mai mica de 2 ani.

In ceea ce priveste metodele de screening, acestea sunt rezervate pacientiilor cu risc crescut de a dezvolta colangiocarcinom, precum pacientii cu colangita sclerozanta primitiva sau pacientii cu chiste biliare.

Bibliografie:

• Gastroenterologie si hepatologie clinica – SRGH 2018
• UpToDate - Epidemiology, risk factors, anatomy, and pathology of cholangiocarcinoma
• UpToDate - Clinical manifestations and diagnosis of cholangiocarcinoma
• UpToDate - Adjuvant and neoadjuvant therapy for localized resectable cholangiocarcinoma

Articol realizat de echipa medicala a Departamentului de Gastroenterologie din Ponderas Academic Hospital