Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Importanta punctiei-aspiratie pe ac fin (FNA) in managementul nodulilor tiroidieni

Dr. Isabela Maria Botea efectueaza in Spitalul Euroclinic si Policlinica Baneasa in siguranta si cu minim disconfort pentru pacienti punctia aspirativa pe ac fin la nivelul glandei tiroide, o investigatie importanta in diagnosticul cancerului tiroidian.

Dna. Dr. Botea a obtinut competenta in ecografie generala si s-a supraspecializat in ecografie interventionala in cadrul Institutului Clinico Humanitas Milano,  unul dintre cele mai mari institute medicale private din Italia, unde a lucrat pentru 3 ani  in cadrul Serviciului de Ecografie Diagnostica si Interventionala (sub indrumarea Dr. Paola Magnoni).  Experienta imagistica a Dnei Dr. Botea este una semnificativa, efectuand in Italia,  anual, circa  4500 de ecografii acoperind o gama variata, inclusiv parti moi, musculo-tendinos, osteo-articular, ecografie endocavitara (transvaginala;  transrectala pentru prostata), cat si ecografie interventionala (puctie-aspiratie cu ac fin, punctie-biopsie tumorala  cu ac gros, inclusiv pentru nodulii mamari sau biopsie hepatica).

Ce sunt nodulii tiroidieni?

Nodulul tiroidian  reprezinta o delimitare distincta a parenchimului tiroidian  fata de tesutul vecin, evidentiata clinic vizual sau prin palpare si/sau ecografic. Odata cu utilizarea pe scara larga a ultrasonografiei s-a observat o crestere a prevalentei nodululor tiroidieni clinic nepalpapili (intre 20-76 % din populatia generala).

Care sunt factorii de risc in ceea ce priveste nodulii tiroidieni cu potential malign?

Printre principalii factori de risc se regasesc: antecedente de iradiere la nivelul capului sau gatului, antecedente familiare de cancer medular  sau papilar tiroidian,  neoplazia endocrina multipla tip 2 (MEN 2), varsta < 20 sau > de 60 ani, sexul masculin > decat sexul feminin, nodul unic cu dimensiuni in crestere, adenopatie latero-cervicala, nodul care creste,  consistenta dura sau nodul fixat pe tesuturile adiacente.

Cum se evalueaza nodulii tiroidieni?

Evaluarea paraclinica a nodulilor tiroidieni cuprinde:  ecografia tiroidiana,  testele functionale tiroidiene (primordial este TSH, dar si calcitonina), citologia prin  PUNCTIA ASPIRATIVA CU AC FIN (FNA-FINE NEEDLE ASPIRATION), scintigrafia tiroidiana (doar in cazuri selectionate);  RMN si CT nu sunt examene de rutina in evaluarea nodululor tiroidieni.

 

Cum se efectueaza punctia aspirativa cu ac fin (FNA)?

In cadrul acestei metode, un ac foarte subtire este intodus in glanda tiroida,  sub ghidaj ecografic, pana la nivelul zonei ecografic suspecte (nodul sau chist), aspirandu-se de la nivelul nodulului suspect o cantitate foarte mica de celule sau lichid, care ulterior urmeaza a fi analizate si examinate citologic (la microscop) de catre medicului anatomo-patolog/citolog. 

Intreaga procedura dureaza maxim 20-30 de minute. Inainte de inceperea  procedurii pacientul este invitat sa citeasca si sa semneze consimtamantul informat in legatura cu punctia si sa discute cu medicul care efectueaza  procedura despre orice eventuala  neintelegere.

Procedura FNA este dureroasa?

Avand in vedere ca acul este foarte subtire  (20-23 G, acelasi ac folosit la injectiile intramusculare sau la recoltarea de sange), procedura este chiar mai putin dureroasa decat injectia obisnuita.

Din acest motiv nu este necesara o anestezie locala.

Procedura FNA este riscanta? Care sunt complicatiile posibile?

Deoarece este o procedura efectuata sub ghidaj ecografic, procedura este extrem de putin riscanta, medicul vizualizand bine structurile anatomice vecine nodulului, astfel evitandu-se lezarea vaselor mari,  a traheei sau a esofagului. Conform  studiilor,  nu exista risc biologic de insamantare a tesutului vecin.  Rar, poate aparea o jena dureroasa datorita hematomului local. Numarul mare de pasaje sporeste reusita diagnosticarii citologice, insa creste riscul formarii hematomului  la locul punctiei.

Ce se intampla in zilele urmatoare punctiei?

Pacientii isi pot relua activitatea cotidiana in aceeasi zi, imediat dupa terminarea punctiei. Pansamentul local se indeparteaza la 10-15  minute maxim  si in principiu  trebuie sa se evite administrarea de antiinflamatoare, deoarece exista riscul de a se forma un mic hematom la locul punctionat.

Care sunt indicatiile FNA?

Punctia-aspiratie pe ac fin este indicata  in cazul tuturor nodulilor mai mari sau egali cu 10 mm, cu caracteristice ecografice suspecte. Dintre acestea amintim cateva: nodul hipoecogen sau unic, nodul solid, margini neregulate, circulatie intranodulara haotica, microcalcificari, adenopatia patologica.

Linia ghid a Societatii Americane de Endocrinologie recomanda a se efectua punctia aspiratie pe ac fin pentru toti nodulii accesibili ecografic si cu caracteristici suspecte, nu doar pentru cei alesi pe criterii dimensionale (peste 10 mm).

FNA se indica si la noduli mai mici de 10 mm, daca au cel putin 2 caracteristici suspecte sau exista factori de risc.

Cum se exprima rezultatul examenului citologic?

Clasificarea rezulatelor citologice conform Societatii Italiene de Anatomie Patologica si Citologie Diagnostica, publicat in mai 2014, prevede 5 categorii (TIR):

TIR 1 inadecvat, necorespunzator sau non –diagnostic (10-25 %)

Aceste frotiuri contin material inadecvat interpretarii (frecvent hematii, material amorf). Printre cauzele acestui tip de rezulat citologic se enumera:

  • Recoltarea inadecvata sau efectuarea necorespunzatoare a frotiului (mobilizarea pacientului in timpul manevrei, lipsa de experienta a  medicului ce recolteaza sau a citologului ce interpreteaza frotiul )
  • Tipul de noduli (nodulii hipervascularizati sau  leziuni cu componenta chistica, leziuni sclerotice, nodul cu capsula calcificata, necroza intranodulara)
  • Numarul mic de pasaje (acesta insa confera avantaj pacientului,  prin scaderea efectelor colaterale).

Acesti pacienti trebuie sa repete punctia  (in general dupa minim  60-90 de zile, desi timingul nu este bine standardizat) sau sa controleze ecografic nodulul  (dupa indicatiile  medicul endocrinolog si/sau ecografist). Dupa repetarea FNA,  in 5-30 % din cazuri, acesta ramane non-diagnostic.

TIR 2 benign (60-75%). In acest caz medicul specialist endocrinolog va indica conduita terapeutica medicamentoasa sau dupa caz, chirurgicala.

  • Corespunde in plan histologic nodulilor coloidali, hiperplazici, tiroiditei linfocitara, granulomatoasa sau chistelor benigne
  • Se recomanda o urmarire clinica si ecografica (la 6-18 luni).  Se repeta FNA doar in cazul leziunilor cu caractere suspecte ecografic sau in caz de crestere a nodulului.

TIR 3 (nedeterminat)  cu doua subdiviziuni (TIR 3A - leziune foliculara si  TIR 3B -  proliferare foliculara sau neoplazie foliculara).

  • Reprezinta mai putin de 20 % din punctii, cu un risc de malignitate intre 5-30%. Tot in aceasta categorie se incadreaza: nodulii hiperplazici benigni, adenomul folicular, carcinom folicular, neoplazie cu celule Hurtle

 TIR 4 (leziuni suspecte) (2,5-10%) -  sugereaza, dar nu demonstreaza in mod sigur malignitatea; in general, cu recomandare chirurgicala (si examen extemporaneu intraoperaor obligatoriu).

 TIR 5 (malign) –(3,5-5 %), cuprinde: carcinom papilar, carcinom medular, linfoame si metastaze. Este recomandata interventia chirurgicala.

Cum monitorizam nodulii tiroidieni la o pacienta gravida? Este FNA contraindicata?

Punctia nu are contraindicatie la gravide, iar monitorizarea acesteia se face ca la orice pacient cu noduli si anume prin ecografie si FNA.

Se poate folosi punctia si in scop terapeutic?

In cazul chistelor voluminoase (coloidale  sau hemoragice) realizarea punctiei evacuatorii are un  rol terapeutic.

In concluzie, punctia - aspiratie pe ac fin pentru nodulii tioidieni este o metoda sigura si de incredere care face parte integranta din evaluarea corecta a pacientului. Avand un cost rezonabil si avantaje maxime, FNA  impreuna cu ecografia sunt standardul de aur in managementul clinic al nodulilor tiroidieni.