Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Gastric Sleeve: gastrectomia subtotală laparoscopică

Articol de Dr. Rubin Munteanu

Gastrectomia subtotală laparoscopică (gastric sleeve în terminologia anglo-saxonă) este un procedeu specific de chirurgie bariatrică, care are următoarele caracteristici:

  • este o procedură chirurgicală laparoscopică
  • prin aceasta metodă se îndepartează parţial porţiunea verticală a stomacului, obţinându-se reducerea volumului acestuia cu aproximativ 80-85%, stomacul fiind transformat într-un tub gastric care continuă esofagul
  • se îndepartează porţiunea fundică a stomacului care produce grelina, un hormon care stimulează senzaţia de foame
  • se păstrează inervaţia stomacului şi a sfincterului piloric, astfel încât nu este afectată funcţionalitatea stomacului
  • pacienţii pot consuma marea majoritate a alimentelor, doar că în cantităţi mici
  • nu există riscul de sindrom “dumping” (evacuare precoce a stomacului)

Similar oricarei alte afecţiuni, obezitatea, dacă este tratată într-o fază mai puţin avansată, are şanse mai mari de vindecare. Cu cât amploarea problemei este mai mare, adică cu cât boala este mai avansată, cu atât eforturile trebuie să fie mai mari pentru a putea obţine un rezultat mai bun. Vârsta (şi tot istoricul personal) influenţează foarte mult rezultatele. Când suntem tineri, metabolismul este mai activ, predispoziţia pentru efort fizic este mai mare, determinarea şi motivaţiile sunt de regulă mai puternice. Un istoric de zeci de ani de obezitate cu pierderi şi repuneri numeroase ale kilogramelor în plus (efect yo-yo) reprezintă un factor care afectează rezultatul postoperator.

Experienţa clinică a Doctorului Rubin Munteanu

Pâna în prezent, am efectuat peste 200 de operaţii de gastric sleeve. Limita inferioară de vârstă în statistica personală este de 13 ani (doua paciente). Indicele lor de masă corporală (BMI) a fost diferit, într-un caz 56 (169 kg), iar în celalalt 34,7 (91 kg). Am mai operat o tânără de 16 ani care avea 140 kg (BMI 48,4).  Cel mai vârstnic pacient, de fapt tot o pacientă, avea la momentul intervenţiei chirurgicale 67 ani şi a evoluat postoperator foarte bine.

În ceea ce priveşte extremele de greutate, exprimate în indicele de masă corporală sau BMI: extrema inferioară a fost de 31, iar cea superioară de 82. (298,5 kg).
Împărţind pacienţii în funcţie de vârstă şi BMI, au rezultat 4 grupe: pacienţi sub 30 de ani, 30-40, 40-50 şi peste 50 ani. În funcție de BMI: am avut pacienţi cu BMI între 30-39, 40-49, 50-59 şi peste 60.

Doar o mică parte dintre pacienţi nu s-a prezentat la nici un control postoperator, astfel încât o extrapolare a datelor şi pentru aceştia cred că este corectă.

Analizând toate aceste date am constatat următoarele:

  • Pacienţii sub 30 de ani şi cu BMI sub 40 au ajuns normoponderali la 6 – 8 luni, iar cei cu BMI 40-50 la un an sau un an şi jumătate, aproape fără excepţie. Pacienţii cu BMI între 50-60 au ajuns supraponderali (BMI intre 25 si 30 kg/m2).
  • Pacienţii cu vârsta între 30-40 ani se comportă foarte asemănător cu cei sub 30 de ani, mai ales dacă sunt persoane active şi înteleg să facă exerciţii fizice în mod regulat.
  • Peste 40 ani şi mai ales peste 50 de ani, rezultatele nu sunt la fel de spectaculoase, pierderea excesului de kilograme se face într-un mod mai lent, cu mai multe perioade de stagnare. Spectaculos este efectul scăderii în greutate asupra comorbidităţilor. Aceasta categorie de pacienţi prezintă de regulă una sau mai multe afecţiuni:  hipertensiune arterială, diabet zaharat, insuficienţă respiratorie, insuficienţă venoasă cronică, edeme ale membrelor inferioare, incontinenţă urinară de efort. Aceste afecţiuni se datorează în cea mai mare masură excesului important de kilograme şi determină în mod direct reducerea capacităţii şi disponibilităţii de a face orice formă de exerciţiu fizic, mergând până la imposibilitatea de a se deplasa. În acest fel se închide cercul vicios obezitate-comorbidităţi. Chiar dacă efectul asupra numărului de kilograme pierdut este mai mic decât la grupele anterioare, cred că rezultatele sunt la fel de importante dacă nu chiar mai importante, pentru că ameliorarea stării de sănătate este, fară nicio exagerare, imensă.
  • Pacienţii cu BMI peste 50 şi mai ales peste 60 reprezintă o categorie aparte deoarece excesul ponderal este foarte mare. Am operat până în prezent 21 de pacienţi cu BMI între 50 şi 59 şi  12 pacienţi cu BMI peste 60, dintre care 4 aveau BMI cuprins între 70 şi 80 şi unul BMI peste 80.

 “Rețete” de succes

Rezultatele individuale variază destul de mult, fiind condiţionate în primul rând de vârstă (intervalul fiind cuprins intre 13 ani şi 56 de ani) dar şi de disponibilitatea şi capacitatea de efort fizic (unii pacienţi prezintă dureri lombare intense, şorţuri abdominale foarte voluminoase sau edeme şi tulburari trofice ale membrelor inferioare care limitează considerabil posibilitatea de deplasare). Nu este de neglijat nici comportamentul alimentar al fiecaruia, adicţia la dulciuri sau consumul de alimente hipercalorigene între mese (alune, seminţe, etc), toate acestea fiind evident  factori care influenţează negativ rezultatele postoperatorii. Foarte importante sunt şi aspectele de ordin psihologic, motivaţia de a ajunge normoponderal, suportul oferit de familie sau de prieteni, precum şi alte aspecte care ţin de universul interior al fiecaruia. Perioada de urmărire este şi ea destul de variată, de la 3 la 30 de luni.

Deloc surprinzător, rezultatele cele mai bune au fost înregistrate de oamenii cei mai tineri, de cei mai motivaţi şi de cei mai activi. Lăsând deoparte pacienta cea mai tânără (care la 13 ani era la debutul adolescenţei şi care avea un metabolism şi un comportament alimentar mult diferit faţă de cel al unui adult şi care a pierdut 45 kg în 6 luni), pacienţii cu vârsta mai mică de 30 ani au înregistrat rezultate spectaculoase. În decurs de 8 luni, o tînără de 24 ani a pierdut 65 de kg, ajungând de la BMI 56,8 la BMI 35, adică de la 170 kg la 105 kg şi care a continuat să slăbească ulterior. Interesant este că la momentul discuţiei noastre preoperatorii, pacienta s-ar fi mulţumit să ajungă la 90 kg (ceea ce pentru o înălţime de 173 cm, ar fi  reprezentat tot obezitate), nesperând mai mult. Ulterior, planurile s-au schimbat şi noul său target a fost normoponderalitatea.

Un alt exemplu în acelaşi sens este un bărbat de 25 de ani cu BMI 70,1 (1,73 m şi 210 kg) şi care a pierdut în 7 luni 58 de kg, ajungând la BMI de 50,7 ceea ce a crescut considerabil capacitatea, dar şi disponibilitatea lui de a face efort fizic. În plus, a beneficiat şi de suportul constant şi competent al mamei lui, lucru care a fost foarte important. Asemănator, un alt bărbat de 24 de ani a reuşit să coboare de la BMI de 72 la BMI de 56 în 5 luni, adică de la 220 kg la 179 kg, iar alt pacient de 28 de ani, a pierdut în 3 luni 34 kg, de la 226 la 192 kg. Şi ei beneficiat de sprijinul parinţilor lor. Ultimul exemplu menţionat avea o motivaţie aparte de a slabi, deoarece înainte de intervenţie fusese în pericol să-şi piardă locul de muncă deoarece şeful lui considera că nu este capabil, datorită greutăţii extreme, să-şi îndeplinească sarcinile profesionale. La 3 luni postoperator mobilitatea lui era atât de mare încât acest pericol dispăruse. Povestea lui subliniază intoleranţa societăţii actuale pentru oamenii cu exces ponderal foarte mare, inclusiv în rândul corpului medical, acest pacient fiind asistent medical, iar şeful lui era medic!

Rezultate foarte bune au obţinut alte două paciente, de 53 şi respectiv 54 de ani, care aveau BMI 53,2 (145 kg) şi respectiv 61,3 (167 kg) şi care înainte de intervenţia chirurgicală se aflau în imposibilitatea de a părăsi domiciliul. În plus, ambele sufereau de hipertensiune arterială severa. La 8, respectiv 6 luni de la operaţie, au ajuns la BMI 35,9 (98 de kg), respectiv BMI 47 (129 de kg),  pierzând 47, respectiv 38  kilograme. Consecinţele asupra stării lor de sănătate sunt însă majore: ambele şi-au recăpătat mobilitatea şi nu mai sunt dependente de un membru al familiei pentru nevoile curente (asigurarea hranei, îmbrăcat, spălat, etc), iar tensiunea arterială a revenit aproape de normal, dozele de medicamente antihipertensive reducându-se la o treime din cele iniţiale.

La polul opus trebuie să menţionez pe cei cu rezultate mai puţin bune, care au pierdut, e adevărat, între 25 şi 43 kilograme, dar care s-au oprit înainte ca rezultatul să poată fi considerat satisfacător. Proporţia lor nu depăşeşte 5 % din numărul total al cazurilor, dar pentru fiecare dintre ei acest lucru contează mai puţin. Analiza fiecărui caz în parte mi-a arătat care au fost cauzele pentru care rezultatele nu au fost cele scontate.

Astfel, la primul caz pe care l-am operat (sex feminin, 49 de ani, BMI  55,2, 154 kg şi 167 cm înălţime)  principala cauză a fost de ordin chirurgical, stomacul rezultat în urma rezecţiei având o capacitate prea mare. Pacienta a pierdut 34 kilograme în decursul primului an, ajungând la 120 kilograme, dar de atunci a stagnat. Printre pacienţii cu BMI peste 70, la doi dintre ei pierderea excesului ponderal s-a oprit înainte de a fi satisfăcătoare. Este vorba de un bărbat de 52 ani care avea la momentul operaţiei (noiembrie 2007) o greutate de 214 kilograme şi o înălţime de 170 cm (BMI 74) şi care prezenta încă de pe atunci un dublu şort abdominal foarte voluminos, aproape până la genunchi şi care nu reuşit să piardă decât 37 kilograme inainte să stagneze. Pentru el, următoarea etapă este îndepărtarea acestui şort pentru a mări capacitatea şi disponibilitatea de a face mai multă mişcare, astfel încât curba ponderală să scadă. Ulterior, poate intra în discuţie completarea procedurii bariatrice cu un by-pass gastro-jejunal.  Aşa s-a întâmplat cu un alt pacient care de la 183 kilograme a ajuns la 140 ( de la BMI 68 la BMI 52) şi la care am îndepărtat un astfel de şort (care a cântărit 13 kilograme); deoarece se pare că stagnează de mai mult timp şi la el intră în discuţie completarea gastric sleeve-ului cu un by-pass.  

Efectul asupra comorbidităţilor este impresionant! Cel mai important lucru pe care îl recapeți este SĂNĂTATEA!  

Un capitol aparte îl reprezintă efectul produs de pierderea excesului ponderal asupra altor afecţiuni, conexe cu obezitatea. Efectul asupra comorbidităţilor este impresionant şi reprezintă, cred eu, cel mai mare beneficiu pentru persoanele în cauză, mult mai important decât alte aspecte, cum sunt numarul de kilograme pierdute sau efectul estetic.

Din cei 204 pacienti operaţi cu gastric sleeve, 17 prezentau diabet zaharat, noninsulinodependent în cazul a 14 pacienţi (7 urmau un tratament cu antidiabetice orale, iar 7 ţineau doar regim alimentar) şi cu dependenţă de insulină în cazul a 3 pacienţi. După pierderea unui număr important de kilograme, pacienţii au redus semnificativ dozele de medicamente necesare (iniţial la jumatate, apoi la o treime) sau chiar nu au mai avut nevoie de ele.

ivelul glicemiilor s-a menţinut constant în limite normale. De altfel, trebuie spus că alături de chirurgia bariatrică şi în strânsă conexiune cu ea, actualmente se dezvoltă pe plan mondial o ramura chirurgicală aparte, denumita chirurgie metabolică. Ea se adresează în special pacienţilor cu diabet care prezintă obezitate sau sunt doar supraponderali şi care, după efectuarea unui procedeu de chirurgie bariatrică, cunosc o ameliorare semnificativă sau chiar vindecare şi nu mai sunt dependenţi de medicaţia antidiabetică.

Comorbidităţile care sunt influenţate pozitiv şi semnificativ de chirurgia bariatrică:

  • Boli cardiace şi hipertensiunea arterială. Astfel, 32 de pacienţi au prezentat hipertensiune arterială în diferite stadii (I, II sau III) pe care reuşeau s-o trateze mai mult sau mai puţin eficient cu antihipertensive. Postoperator, dozele s-au redus progresiv, iar până în prezent  24 dintre ei duc o viaţă fără pastile.
  • Boli ale aparatului respirator: apneea în somn (oprirea respiraţiei în timpul somnului, aspect nesesizat de cel în chestiune), sforăitul (care dispare odată cu pierderea excesului ponderal), sindromul Pickwick (somnolenţa în timpul zilei, mergând până la adormirea în cursul activităţilor diurne). Am fost impresionat de povestea unui pacient care a adormit la volan şi s-a rasturnat cu maşina, din fericire fără să păţeasca ceva grav. Actualmente, se află în programul de pregătire pentru operaţie, excesul lui ponderal fiind foarte mare.
  • Tulburările menstruale, infertilitatea şi sterilitatea. Este o relaţie bine cunoscută între aceste afecţiuni şi numărul de kilograme în exces, după cum se cunoaşte că revenirea la o greutate normală sau cât mai aproape de normal, rezolvă aceste probleme. Deoarece este o întrebare frecventă pentru toate femeile tinere, după procedurile de chirurgie bariatrică, ducerea la un final fericit a unei sau a mai multor sarcini este pe deplin posibilă. Este desigur necesar ca viitoarea mamă să facă vizite regulate la medicul ginecolog, să-l informeze despre condiţia ei particulară, să-şi facă o serie de analize, adică sa aibă o sarcină supravegheată.  Posibilitatea de a naşte copii sănătoşi o cunosc nu numai din revistele medicale, ci şi din viaţa reală, deja nascându-se un băieţel frumos şi sănătos, a cărui mamă am operat-o în august 2007, în timp ce alte trei dintre pacientele mele sunt gravide, iar sarcinile lor decurg fără probleme.
  • Durerile de spate (lombalgiile) sau de genunchi se ameliorează sau dispar, fiind evident legate de numărul de kilograme în plus.
  • Incontinenţa urinară la femei, cu ameliorare semnificativă sau vindecare
  • Un capitol aparte îl reprezintă statusul psihic. Depresia este comorbiditate a obezităţii, aspect menţionat de toate cărtile de chirurgie bariatrică. Depresia poate să aibă însa şi alte cauze. Teritoriul psihicului uman nu reprezintă domeniul meu de activitate, pregatirea mea în acest domeniu cuprinzând doar cursurile de psihologie şi psihiatrie din facultate şi câteva lecturi particulare, în ansamblu mult prea puţin pentru a putea emite judecăţi de valoare într-un domeniu extrem de complex. Nu am cum să studiez aprofundat urmările în plan psihologic ale pacienţilor care au suferit (uneori zeci de ani) de obezitate morbidă şi au devenit normoponderali sau aproape de greuattea normală, într-un interval scurt de timp. Nu ştiu nici ce schimbari se petrec în viaţa unui cuplu în care unul din cei doi a avut probleme majore de greutate. Am intuit (şi în unele situaţii am aflat direct)  că aceste schimbări s-au produs, şi am recunoscut la foarte mulţi dintre oamenii pe care i-am operat o stare de bine profund. Ei mi-au spus că viaţa lor s-a schimbat radical în bine şi de foarte multe ori acest lucru era evident.

Aceste rezultate nu se datorează în exclusivitate actului chirurgical. Un rol crucial îl are pacientul însuşi, felul în care se comportă postoperator, disponibilitatea sa către exerciţiu fizic, felul în care reuseşte să-şi modifice comportamentul alimentar (uneori, preoperator, acesta fiind realmente dezastruos).   

Lupta împotriva obezităţii morbide nu este un lucru facil pentru un om afectat de această afecţiune, cu atât mai mult cu cât rar are aliaţi alături de el. În acest context, consider că este foarte important rolul pe care îl au alţi pacienţi operaţi în susţinerea unui semen de-al lor aflat în atât în perioada preoperatorie, cât şi postoperatorie, imediată şi la distanţă. Am citit în cărţile americane de chirurgie bariatrică despre ceea ce ei denumesc “support groups”. Am văzut acest lucru constituindu-se şi la noi, iniţial pornit de la forumurile de discuţii de pe internet (www.culinar.ro  si www.obezitate.org.ro ), pentru ca apoi lucrurile să ia o amploare şi o consistenţă considerabilă. Tuturor celor care s-au implicat şi continuă să se implice în ajutarea semenilor lor care se luptă să devină normoponderali le aduc mulţumirile mele. Pentru mine este evident că rolul lor este mult mai mare decât pare la prima vedere.

Dr. Rubin Munteanu, medic primar de chirurgie generală cu competenţa în chirurgia laparoscopică. Supraspecializat în tehnici de chirurgie bariatrică, Dl. Dr. Munteanu are o expertiză deosebită câştigată ca urmare a efectuării a sute de intervenţii chirurgicale de tipul gastric sleeve (gastrectomie subtotală laparoscopică) şi gastric banding (inel gastric ajustabil).  De asemenea, Dl. Dr. Munteanu şi-a dedicat o bună parte din activitatea profesională şi s-a implicat activ în creşterea gradului de conştientizare cu privire la obezitate, fiind fondatorul şi preşedintele Fundaţiei pentru Tratamentul Obezităţii.