Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Dr. Voicu Simedrea - De la diagnostic la tratament

Suntem live la Wikimedica, un concept Regina Maria, rețeaua privată de sănătate. Eu sunt Mona Szucsik și vă salut cu drag! Sub titlul „De la diagnostic la tratament”, astăzi stăm de vorbă cu doctorul Voicu Simedrea, medic primar obstetrică-ginecologie, specializat în chirurgia endometriozei și coordonator EndoInstitute la nivel național. Vă mulțumim pentru prezență!

Bună ziua! Și eu vă mulțumesc pentru invitație.

O să începem cu întrebările de bază: ce este endometrioza și și care sunt simptomele care ar trebui să ne ducă la medic?

Endometrioza e o boală cronică hormono-dependentă, care apare, de obicei, în perioada activ hormonală a femeii, adică între 19 și 50 de ani, și care presupune o multitudine de simptome. E o boală polimorfă, dar, dintre simptomele cardinale, am putea enumera durerea, infertilitatea și, mă rog, diverse tulburări ale aparatelor interesate, cum ar fi aparatul digestiv sau urinar, sistemul nervos periferic. Deci depinde de localizare. În funcție de localizare, avem și diverse simptome.

Cu ce alte boli se poate confunda endometrioza?

Fiind o boală care progresează insidios și care poate afecta, din aproape în aproape, pe lângă aparatul reproducător, și alte aparate și organe, respectiv din pelvis, ea poate mima o sumă de alte afecțiuni. În funcție de localizarea bolii, putem să bănuim că este vorba de o masă anexială, de exemplu, o tumoră suspectă a fi malignă, în cazul unor chisturi ovariene endometriozice modificate sau să mimeze un fibrom dacă se însoțește de adenomioză sau să mimeze o boală celiacă, intoleranță la gluten dacă avem niște simptome digestive și nu avem niște localizări digestive evidente, până la obstrucții de ureter, de exemplu, cu defluxionalizări ale rinichiului, fără o cauză evidentă și atunci bănuim o tumoare de pelvis care „stimulează?” ureterul sau tumoare benignă de nervi periferici, „șvanoame?” care influențează și afectează, practic, funcționarea sistemului nervos periferic, adică a nervilor pelvini. Deci sunt o sumă de alte afecțiuni care pot să se suprapună ca și simptomatologie cu endometrioza și, de aceea, e nevoie de o evaluare amănunțită din partea unui grup de medici specializați în studiul acestei boli pentru a avea un diagnostic rapid, prompt și o strategie terapeutică adresată fiecărei paciente.

Suntem în luna martie și este luna de conștientizare a supraexistenței endometriozei la nivel internațional. Cât de important este să mergem la un specialist în endometrioză?

În primul rând, luna martie a fost aleasă de către specialiștii în domeniu și de comunitățile de paciente cu endometrioză ca fiind luna dedicată conștientizării acestei boli deoarece această boală, deși afectează undeva la aproape 200 de milioane de paciente în întreaga lume și are o incidență undeva echivalentă cu cea a diabetului zaharat, nu beneficiază de aceeași atenție comparativ cu alte boli cronice, inclusiv diabetul zaharat. Și acest gap, acest dezavantaj, acest decalaj pe care îl prezintă, atenția de care ar trebui să beneficieze boala asta din partea autorităților. Acest gap, noi încercăm să îl surmontăm prin aceste acțiuni succesive și concertate, coordonate de a atrage atenția asupra acestei boli din partea autorităților și a comunității. E vorba mai întâi de EndoMarch, care a apărut în Statele Unite, un marș care a fost după aceea preluat în foarte multe țări. E vorba de evenimente specifice, adică medicale, pe care noi le organizăm, de obicei, în luna martie E vorba de inclusiv acest eveniment pe care l-am organizat acum. Practic e vorba de această boală cronică, care presupune costuri foarte mari din partea comunității, din partea societății, atât medicale, cât și sociale și care ar trebui, în primul rând, încadrată ca boală cronică. Și atunci, pacientele cu această boală să beneficieze din partea autorităților de un tratament susținut financiar, de anumite facilități la locul de muncă, ș.a.m.d.

Pentru că sunt puțini medici specializați pe această patologie, cred că e un prilej foarte bun să vorbim acum de rețeaua extinsă a EndoInstitue. Pe lângă centrul din Timișoara, singurul centru acreditat la nivel internațional din România, coordonat de dumneavoastră, EndoInstitute are acum încă patru centre. Ne puteți vorbi despre ele?

Da, toată povestea a început, adică ideea de abordare holistică a bolii multidisciplinară, a început cu o prezentare pe care am urmărit-o, cu mulți ani în urmă, la un congres mondial de endometrioză la Sao Paolo. Era o prezentare făcută de către președinta societății Asociației de Paciente cu Endometrioză din Noua Zeelandă, Noua Zeelandă fiind o țară cu 2 milioane și ceva de locuitori, deci o țară mică. Și, în schimb, ei sunt extrem de bine organizați și acolo am putut să văd pentru prima oară prezentat cum arată și cum este, de fapt, design-ul de centru multidisclipinar pentru endometrioză și am rămas uimit când am văzut cât de multe specialități sunt implicate în tratarea acestei boli și, practic, acești oameni sunt dedicați și ei funcționează în jurul pacientei cu endometrioză, deservindu-i toate nevoile, care sunt multiple, de-a lungul, practic, a unei conviețuiri cu boala de zeci de ani. Adică, dacă o pacientă, în a doua decadă de viață cu endometrioză, are ca dominantă educația sau întemeierea unei familii, în a treia decadă de viață, poate dominantă este afirmarea în carieră, în a patra decadă de viață, putem discuta eventual de consolidarea familiei și, în consecință, nevoile acesteia fiind diferite, și medicii care pot să o ajute pe această femeie sunt de mai multe specialități.

Ne întoarcem în țară. Bănuiesc că Noua Zeelandă e un model de unde vă inspirați în continuare. Dar, ca să fiți mai aproape de paciente, din toate punctele de vedere, s-au deschis centre la București, la Iași, la Cluj și la Constanța.

Da! Păi, practic, noi am început centrul din Timișoara în urmă cu 7 ani și l-am conceput inițial ca pe un centru de chirurgie în endometrioză, după care am constatat că bolnava, fiind cronic, are nevoie de noi în continuare, chiar dacă am operat-o și chiar dacă am operat-o corect. Trebuie monitorizată! Nevoile ei, am spus, sunt multiple și, atunci, am atras în jurul echipei chirurgicale o sumă de alte specialități, cum ar fi: nutriționist, psiholog, specialist în terapia durerii, specialist în reproducere umană asistată, gastroenterolog, endocrinolog, urolog. Toți acești oameni evaluează pacienta dacă e nevoie și instituie un tratament specific din partea lor. După ce am pus la punct acest mecanism de abordare holistică în Timișoara, am încercat să scalăm modelul în alte centre din țară cu ajutorul rețelei Regina Maria și am înființat aceste centre subsidiare în București, Iași, Constanța și Cluj. Sunt centre în care se evaluează pacientul, se pune un diagnostic corect, se instituie un tratament medicamentos, o strategie de tratament. Dacă cazurile sunt chirurgicale simple, deci stadii 2-3 de boală, pot fi operate în acele centre. Dacă sunt stadii 4 de boală, deci cazuri complexe care necesită o abordare multidisciplinară chirurgicală, atunci cazurile sunt adresate către noi, noi fiind centru de excelență în chirurgia endometriozei, cu acreditare europeană. Și, practic, numărul mare de cazuri și rezultatele pe care le-am obținut, ne-au ajutat să obținem această acreditare și, deocamdată, în această rețea de centre, noi funcționăm ca ultimă stație. Faptul că este o echipă extinsă și multidisciplinară evită foarte multe erori în diagnosticare. Bănuiesc că de acolo pornesc foarte multe confuzii, dar fiind cu mulți specialiști în jur, fiecare are o viziune și se face o abordare completă asupra bolii. La noi am încercat să vorbim aceeași limbă, să folosim practic aceleași clasificări, practic, aceleași strategii de abordare a bolii, aceleași protocoale de lucru. Intenționăm să acredităm și aceste centre subsidiare, la rândul lor, ca centre de excelență acreditate de către Liga Europeană de Endometrioză. Sperăm că vom obține acest lucru în următorul an. Și este foarte important ca pacienta să aibă certitudinea că este tratată la fel de bine în oricare din aceste centre pentru că, de fapt, medicii sunt la fel de dedicați, la fel de implicați. Și eu sunt convins că aceste centre vor ajunge cât de curând la nivelul centrului din Timișoara pentru că beneficiază de echipe de medici foarte entuziaști și instruiți și cred că, de fapt, aceasta este soluția. De fapt, ăsta este trend-ul și în lume: de a schimba centrul de excelență cu o rețea de excelență, o rețea de adresare a cazurilor.

EndoInstitute își propune să ofere pacientelor un traseu, așa cum ați spus, în funcție de stadiul în care se află, ca să le ajute să înțeleagă că există totuși soluții. Și aș vrea să vorbim despre stadiile endometriozei și care este modul de abordare pentru fiecare stadiu.

Boala prezintă, școlastic vorbind, patru stadii. Vorbim de clasificarea Asociației Americane de Reproducere Asistată, ERA SRM-ul, care împarte boala în, cum spuneam, patru stadii. Primele două stadii sunt considerate ca fiind boală ușoară, în care boala nu afectează decât aparatul genital și în care, în general, foarte rar se impun tratamente chirurgicale.

Și probabil este și mai greu de depistat?

Dacă, într-adevăr, dacă leziunile sunt subclinice, putem avea de-a face cu stadiul unu de boală, în care pacienta nu prezintă simptomatologie specifică bolii, adică dureri la menstre, dureri la ovulație, dureri cronice pelvine, dureri la contact sexual. Dacă, în schimb, leziunile specifice lipsesc, nu înseamnă că pacienta nu are boala. E posibil ca pacienta să aibă o formă superficială de boală, o boală peritoneală, îi spunem, în care leziunile n-au volum. Leziunile au doar două dimensiuni. Sunt ca niște pete pe peritoneu, adică pe pielea care învelește organele și care tapetează peretele abdominal. Această membrană este foarte bine inervată și dacă leziunile, chiar dacă sunt mici, adică microscopice sau milimetrice, totuși pot să dea simptomatologie dureroasă foarte zgomotoasă. Și atunci acest stadiu subclinic de boală, poate fi tratat chiar și în absența unei laparoscopii care, până acum, era folosită pentru a confirma diagnosticul de boală. Din 2010 s-a stabilit foarte clar că nu mai este nevoie de o laparoscopie de diagnostic pentru a iniția un tratament pentru endometrioză. Stadiul unu de boală asta presupune: o pacientă cu simptomatologie, dar fără leziuni evidente. În stadiul doi avem leziuni deja prezente cum ar fi chiste endometriozice sau leziuni mai mici, să zicem la nivelul ligamentelor uterosacrale sau în alte părți, la nivelul uterului, adică adenomioză. Deci leziuni cumva delimitate în interiorul tractului genital, cu sau fără simptomatologie specifică. Și, în general, aceste prime două stadii de boală beneficiază de tratament medicamentos. Foarte important să subliniem acest lucru pentru că, din păcate, în continuare asist la foarte multe indicații operatorii puse abuziv. Nu se operează chiste endometriozice mai mici de 6 cm. Trebuie neapărat să încercăm un tratament medicamentos pentru aceste paciente. Și, pe lângă tratamentul medicamentos, funcționează foarte bine la aceste paciente sportul și dieta specifică endometriozei.

Și, evident, controalele ulterioare.

Da! Fiind o boală cronică, pacienta trebuie să se monitorizeze. Pentru stadiile avansate, în schimb, stadiile trei și patru de boală, unde avem o boală care depășește limitele tractului genital, care afectează tractul digestiv sau tractul urinar sau, cum am spus, nervii periferici sau peretele musculo-scheletal sau, la distanță, plămâni, diafragma, aici avem nevoie, de cele mai multe ori, de o terapie chirurgicală, în cazul în care terapia medicamentoasă nu dă satisfacție și simptomatologia pacientei nu cedează. Aceste stadii, trei și patru, de boală, de multe ori se asociază cu infertilitatea. Infertilitatea e prezentă în 40-50% din cazurile de endometrioză stadiul trei și patru. Și atunci avem deja o altă problemă și, anume, aceasta a infertilității și atunci trebuie să „baleem?” între asanarea simptomatologiei dureroase a pacientei, respectiv, obținerea unei sarcini fie pe cale spontană, fie prin măsuri de reproducere umană asistată. Deci lucrurile se complică pe măsură ce stadiile avansează.

Endometrioza afectează una din zece femei și am primit foarte multe întrebări de la paciente, de la urmăritoarele paginii de Facebook, pagina Regina Maria. Există și un grup dedicat pacientelor cu endometrioză, EndoInstitute Group. Acolo pacientele pot găsi o recomandare sau chiar sprijin. Și propun să începem să le răspundem doamnelor care au adresat întrebări. Ce ne puteți spune de adenomioză și cum putem diminua durerile produse de aceasta? E o terminologie nouă și aș vrea să ne explicați diferența dintre adenomioză și endometrioză.

Adenomioza este o formă de endometrioză. Practic este o localizare a acestui endometru care migrează din cavitatea uterină. Endometrul este mucoasa care tapetează cavitatea uterină. Este un țesut care ar trebui să se găsească doar în interiorul cavității uterine. Orice localizare a acestui țesut în afara cavității uterine este considerată patologică. Și dacă acest endometru se localizează în mușchiul uterin, deci în interiorul uterului, dar nu în cavitate, atunci vorbim despre adenomioză. Din păcate, boala a fost destul de puțin studiată până nu demult. O trecere în revistă a numărului de articole în baza „Cro?” de date, pe care eu am făcut-o acum vreo trei ani, mi-a arătat că numărul de articole scrise despre endometrioză până în 1971, era egal cu numărul total de articole scrise despre adenomioză până acum trei ani. Adică era un decalaj foarte mare de atenție. Și acum, în ultimul timp, societățile internaționale încearcă să aducă sub lumina reflectoarelor și această boală, adenomioza, pentru că este, de fapt, foarte răspândită. Undeva între 30 și 40% dintre pacientele cu endometrioză avansată au și adenomioză. Însoțește, practic, boala și complică foarte mult lucrurile pentru că adenomioza generează dureri foarte mari și infertilitate. Și aici sunt mai multe forme de adenomioză. De asta întrebarea nu e foarte specifică. Nu știu exact ce formă de adenomioză are pacienta. Dacă e o adenomioză difuză, atunci apariția acestei boli se presupune a fi explicată printr-o teorie a profesorului Leker de la spitalul Charite din Berlin, care se numește „throat tissue, injury and repair”, adică el spune că de-a lungul vieții hormonal active a pacientei, pacienta prezintă undeva între 3 și 5 milioane de contracții uterine de-a lungul vieții ei, cu ocazia ciclurilor, a ovulației, respectiv a sarcinilor. Aceste contracții, dacă sunt prea puternice, ajung să producă niște fisuri microscopice în structura peretelui uterin. Peretele uterin este format din endometru, dintr-un strat joncțional, o zonă joncțională care, practic, separă cavitatea uterină, respectiv endometrul, de miometru miometrul fiind mușchiul uterin. Dacă această zona joncțională este fisurată consecutiv acestor contracții, atunci endometrul intră în mușchiul uterin, așa ca și igrasia în perete, o pată, și invazia miometrului de către endometru duce la apariția acestei adenomioze difuze, care este o boală care generează, cum spuneam, dureri foarte mari, generează sângerări abundente la ciclu, generează infertilitate și care, din păcate pentru tipul acesta de boală, tratamentul chirurgical dă rezultate destul de modeste. Este o operație care se practică. Se numește reconstrucție uterină, tehnica osada, dar rezultatele nu sunt printre cele mai bune.

Doamna întreabă cum putem diminua durerile.

În principiu trebuie să recurgă, în funcție de vârsta pacientei și de dorința ei de a concepe sau nu, adaptăm, bineînțeles, și tratamentul. În general, un tratament eficient la o pacientă cu adenomioză este utilizarea unei molecule progesteron, a unei progestine, cum ar fi Visanne, Zafrilla sau, eventual, a unui progestativ, a unei pilule contraceptive doar cu progesteron, cum ar fi Cerazette-ul. Se pot folosi și substanțe mai puternice, adică analogi gnRH, agoniști gnRH, cum ar fi Diphereline, Zoladex, dar doar pe perioade scurte, 3 luni sau maxim 6 luni cu ? că trebuie să asociem aceste medicamente cu un estrogen, 5 mg de estrogen pe zi. Adică sunt mai multe tipuri de medicamente care pot fi folosite, dar, bineînțeles, trebuie foarte bine monitorizată evoluția pacientei sub aceste medicamente. Mai avem în arsenalul terapeutic și inhibitori de aromatază, Letrozol-ul, un antiestrogenic pe care îl putem folosi, dar care, din păcate, este eficient doar la 25% dintre paciente. Dar vorbim de pacientele la care celelalte medicamente au eșuat.

Propun să mergem la următoarea întrebare. Cât de relevantă este analiza ca-125 în diagnosticul de endometrioză?

În stadiul incipient, chisturile se pot trata medicamentos? Ați răspuns deja parțial.

Trebuie tratament medicamentos în primă instanță. Ca-125 nu este un criteriu de diagnostic pentru endometrioză pentru că este foarte nespecific. El crește în orice proliferare glandulară, nu numai în endometrioză și singura utilitate a ca-125-ului este, eventual, monitorizarea unei eventuale recidive după o chirurgie a unei boli avansate. Atât!

Deci nu este prea specific.

Eu, personal, nu prea țin cont de el.

Revine întrebarea despre adenomioză, dacă există tratament. Am 3 noduli. Cum se pune acest diagnostic corect? Un doctor mi-a zis că am fibroame, altul că am adenomioză.

Aici revenim la discuția despre diagnosticare eronată. Aici, știi ce înțeleg eu? Pacienta are o formă focală de adenomioză, o formă nodulară, deci nu o formă difuză. Se poate pune un diagnostic. Există niște caracteristici ecografice ale acestor leziuni, un anumit tip de vascularizație în zebră a acestor leziuni. Deci un ecografist care este obișnuit să pună diagnosticul de adenomioză, va face diferența între un fibrom și o leziune tip adenomiotic. Și pentru o reconfirmare, eventual, se poate recurge la un examen RMN.

Ok! Ați vorbit și despre Visanne și avem o întrebare. Cât de mult timp se poate lua Visanne fără pauză?

Visanne-ul, pe prospect, poate fi luat 18-24 de luni. Dar există studii care au fost prezentate la ultimele congrese, care garantează folosirea Visanne-ului până la 60 de luni. Bineînțeles, cu o monitorizare atentă a glandei mamare, a osteoporozei, a metabolismului glucidic, lipidic, a funcției hepatice. Astea trebuie făcute anual. Și tot despre Visanne, întreabă o doamnă dacă se poate continua tratamentul și după vârsta de 40 de ani. Da, bineînțeles, se poate! Deci este acceptat cu condiția să nu fie fumătoare, să nu aibă risc tromboembolic, însă trebuie evaluată pacienta înainte de a îi fi recomandată medicamentația.

Dar vârsta propriu-zisă nu este un impediment.

Vârsta nu este un impediment în cazul progestinelor!

Sunt câteva întrebări contextuale la pandemia prin care trecem, dacă este recomandat vaccinul anti-covid la persoanele care au endometrioză grad doi și, dacă da, care din ele, dintre vaccinurile existente pe piață? Dacă am făcut covid în februarie, după cât timp se poate face vaccinul?

Să începem cu prima întrebare. E recomandat să ne vaccinăm în caz de endometrioză? Eu am cerut o lămurire din partea firmei Pfizer cu privire la vaccinarea anti-covid și bolile autoimune în general pentru că exista temerea că endometrioza, având o componentă autoimună, cumva, tipul acesta de vaccin cu ARN mesager, să nu declanșeze un mecanism autoimun, un răspuns autoimun exagerat și să nu exacerbeze simptomatologia sau să avanseze mult leziunile de endometrioză. Și răspunsul lor, nu adaptat pe endometrioză, ci pe boli autoimune, a fost că, bineînțeles, fără niciun fel de probleme, sunt studii și se poate administra tipul acesta de vaccin pentru boli autoimune. Ba mai mult, există studii care încearca să vadă dacă nu cumva vaccinarea cu ARN mesager ar putea să fie benefică pacientelor cu boli autoimune în general pentru că modulează, mă rog, răspunsul autoimun. Acum, ce tip de vaccin, m-am referit la vaccinul cu ARN mesager pentru că de acolo am avut un feedback din partea firmei producătoare. În ceea ce privește vaccinarea cu un virus atenuat, eu chiar nu văd nicio problemă pentru o pacientă cu endometrioză. Ea poate beneficia de această vaccinare și eu cred că e foarte importantă vaccinarea pentru noi toți. În ceea ce privește a doua întrebare, cât timp după episodul covid.

Dacă a făcut în februarie, la cât timp ar fi recomandat?

Asta e o recomandare pe care o fac infecționiștii, nu o fac eu. Dar, din câte știu eu, ea poate să se vaccineze undeva parcă la 3 luni de la episodul de boală și, bineînțeles, trebuie monitorizată prezența sau absența anticorpilor înainte de vaccinare.

Și ține efectiv de boala pe care a avut-o, covid?

Da, fiecare a avut o anumită formă de boală.

Nu ține de endometrioză?

Nu, nu are nicio legătură cu boala.

Da. Revine aceeași întrebare cu vaccinul. Avem o curiozitate. În cazul sângerărilor de lungă durată și a durerilor produse de endometrioză, care sunt avantajele și dezavantajele unei histerectomii sub vârsta de 40 de ani?

În principiu, histerectomia este o soluție radicală pentru endometrioză. Din punctul meu de vedere, dacă avem de-a face cu adenomioză și doar cu adenomioză, deci o formă izolată de boală, adică adenomioză fără endometrioză, histerectomia poate să rezolve și rezolvă situația. Dar dacă avem de-a face cu o endometrioză avansată, degeaba facem histerectomie pentru că restul leziunilor rămân acolo și generează în continuare simptomatologie dureroasă. Doar sângerarea va ceda. Și bineînțeles că dacă ovarele rămân pe loc, ele secretă în continuare estrogen, progesteron, alimentează evoluția leziunilor pe care noi le-am lăsat pe loc în urma doar a unei histerectomii. Dacă discutăm despre histerectomia cu anexectomie în încercarea de a controla evoluția unei boli avansate, este o soluție ultimativă, este o soluție disperată. În general, nu se aplică femeilor sub 40 de ani. Dacă femeia trece de 40 de ani, dacă, de exemplu, avem o pacientă cu o formă foarte avansată de boală care a fost operată de două, trei ori corect, și totuși a recidivat, atunci, în ultimă instanță, se recurge la această soluție. Practic, se recurge la o menopauză chirurgicală, dar, în general, încercăm să trecem de vârsta de 40 de ani.

Este, în continuarea acestei întrebări, o altă abordare, s-ar lua în considerare faptul că anumite medicamente are mai multe efecte negative decât beneficii? Și probabil că e în completarea primei părți a întrebării.

Lucrurile sunt destul de vagi în întrebare. Dacă o pacientă are o contraindicație clară pentru o terapie hormonală, de exemplu un episod trombotic anterior. A făcut pacienta o tromboembolie pulmonară. Riscul e foarte mare trombotic. Și atunci, într-adevăr, nu recurgi la o medicație hormonală pentru că ai putea să omori pacienta. Atunci da. Dacă nu avem în arsenalul nostru terapeutic, dacă nu putem beneficia de terapie hormonală, putem lua în considerare o histerectomie, dar, încă o dată, histerectomia per se nu rezolvă problema dacă avem de-a face cu o endometrioză avansată la nivel pelvin.

Deci ultima soluție și doar pentru adenomioză.

Pentru adenomioză izolată.

Acum o lună m-am operat de chist endometriozic de 12 cm pe ovarul drept laparoscopic. Încă am dureri de burtă și nu am luat tratament post-operator. Un medic mi-a prescris Zafrilla. Întrebarea e: este un medicament ok pentru a nu recidiva în timp chistul?

Nu știu ce vârstă are pacienta.

Da, nu știm.

12 cm e un chist mare. Riscul de recidivă e destul de mare. Nu știu ce tip de chirurgie s-a făcut aici. Laparoscopic, înțeleg. Da, am înțeles. Dar nu știm dacă e o histerectomie radicală, adică o histerectomie totală sau una parțială. Nu știm ce instrumente s-au folosit. Întrebarea continuă cu: Diphereline injectabil, ar fi auzit de la cineva că e mai eficient. Dacă pacienta prezintă în continuare dureri, e posibil să nu se fi eliminat toate leziunile în momentul chirurgiei. Chirurgul s-a adresat direct chistului, dar, să zicem un nodul de ligament utero-sacrat care putea fi prezent sub acest chist să nu fi fost excizat. În general, chistele nu dor. Dor doar dacă se torsionează sau se sparg. Altfel nu dor chistele ovariene. Ceea ce doare este o altă leziune undeva ascunsă, mascată de acest chist mare, care atrage atenția. Și există greșeala asta pe care putem să o facem și care se numește mirajul primei leziuni. Vezi un chist mare și ești fascinat de el. Îl rezolvi, dar uiți că, pe lângă el, pacienta poate mai are alte leziuni. Mai mici, dar localizate pe traiecte nervoase și atunci durerea persistă chiar și după o chirurgie corectă a chistului. Acum dacă vorbim de prevenirea recidivei de chist, eu nu sunt fan al acestei terapii cu analogi gnRH, cum e Diphereline-ul. De ce? Pentru că sunt niște tratamente cu efecte secundare redutabile și care, pe protocoale, nu pot fi folosite mai mult de 6 luni, cum spuneam, și asta numai în condițiile în care mai asociem și un estrogen.

Puteți să-mi spuneți câteva dintre efectele secundare fiindcă am mai văzut întrebări despre Diphereline.

Diphereline-ul blochează axul hipotalamo-hipofizo-ovarian, deci blochează, practic, toată comanda de la nivelul creierului până la nivelul ovarului și induce o menopauză medicamentoasă, cu tot cortegiul de manifestări ale menopauzei brusc instalate, adică cu bufeuri, cu osteoporoză, cu depresii, cu tulburări de ten, cu tulburări de dispoziție, cu tulburări trofice a țesuturilor, a mucoaselor și e foarte greu de dus tratamentul. Și atunci, de foarte multe ori, pacientul fie că abandonează, fie că, dacă persistă mai mult decât este admis, poate să se aleagă cu fracturi pe os patologic dacă face osteoporoză cruntă sau dureri cronice. Nu putem să încurajăm pacienta să stea à la longue pe genul ăsta de tratament. De asta eu sunt, mai ales pentru a preveni o recidivă, deci pentru un tratament profilactic, aș recurge la un tratament pe care îl putem administra cronic. Poate să fie o pilulă contraceptivă, nu neapărat Zafrilla. Zafrilla ar fi un tratament de nivel de linia a doua. Dar dacă pacienta are peste 40 de ani, nu mai putem să îi dăm un contraceptiv. O pilulă contraceptivă combinată nu mai avem voie să o dăm pentru că există un risc tromboembolic și atunci recurgem la ce mai putem să dăm și atunci discutăm despre Zafrilla.

Vitamina B12 este interzisă în endometrioză?

Nu! În general, folații, deci vitaminele B, sunt interzise sau este recomandat să nu fie folosite în boala neoplazică pentru că au rol în multiplicarea celulară și noi nu trebuie să încurajăm multiplicarea celulară la pacientul cu boală neoplazică. Dar în economia endometriozei, nu are niciun fel de restricție. Și din nou o întrebare despre Zafrilla, dacă după 10 luni ar trebui să se ia o pauză și cât timp. El poate fi administrat continuu, pe studii, până la 60 de luni.

Întrebare interesantă: unde se poate face un RMN deschis pentru o persoană cu claustrofobie?

Wow, nu știu! Adică, trebuie să se uite care sunt centrele. Problema e că noi nu avem niciun RMN deschis în centre. La noi partea de imagistică funcționează cumva unitar. Adică centrele, și de imagistică și cel care deservește centrul din Timișoara și cele care deservesc centrele subsidiare sunt cumva coordonate de aceeași echipa de medici care sunt foarte antrenați în imagistica endometriozei, tocmai ca să avem niște rezultate unitare. Așa cum folosim clasificările și scorul enzian și clasificarea rASRM pentru ceea ce noi depistăm la consult și pentru ceea ce noi găsim la operație, așa și imagiștii folosesc aceleași clasificări pentru a redacta un rezultat de RMN, tocmai pentru a avea un limbaj comun și pentru a putea urmări cât suntem de consistenți de-a lungul întregului ax de diagnosticare și tratament al bolii și să ne audităm astfel intern pe aceste clasificări. Dar nu avem niciun aparat RMN deschis în centrele pe care noi le coordonăm.

Cât durează procedura?

Durează în jur de o oră.

Deci nu e de ajuns că îți iei inima în dinți și treci peste. Dacă e cu claustrofobie trebuie soluția asta.

Da, e un pic mai greu de dus. Problema este că în centrele care au aparate deschise, nu știu dacă tehnicienii sau centrele respective știu să facă sau, mă rog, sunt familiarizați cu protocoalele de examinări RMN dedicate endometriozei pentru că presupune instilarea de gel în vagin, în rect, anumite secțiuni pe care trebuie să le achiziționeze tehnicienii, anumite regimuri de expunere. Sincer, nu mă prea pricep eu la imagistică în general, dar știu din ceea ce folosesc colegii că e o treabă, totuși, dedicată. Dar e important atunci ca pacienta să știe să pună aceste întrebări în momentul în care găsește centru de imagistică deschis și să ceară ceva concret, poate chiar să o asiste medicul specialist.

O altă situație: de câteva luni transpiră noaptea. Nu pot sta învelită și am probleme cu glanda tiroidă, fac tratament cu Eutirox de 25 mg. Medicul endocrinolog mi-a spus că este vorba de ovare polichistice. Și vine un semn de întrebare aici pentru că doamna nu este sigură de acest diagnostic, probabil.

Ovarele micropolichistice nu dau simptomatologia pe care pacienta o descrie, unu. Doi, medicul endocrinolog, cu tot respectul, dacă nu a făcut măcar o ecografie transvaginală și nu a dozat niște hormoni, nu poate să emită un astfel de diagnostic. Diagnosticul se construiește pe simptomatologie, aspect ecografic și examene paraclinice, adică analize. Deci nu prea pot să spun că are dreptate medicul. Trebuie făcute niște investigații specifice. Trebuie să meargă la un ginecolog. Diagnosticul de ovar micropolichistic, în general, îl pune ginecologul. Tratamentul ovarului micropolichistic este un tratament de graniță, în schimb. Adică se implică și ginecologul, și diabetologul sau, mă rog, nutriționistul, și endocrinologul.

Și aici, din nou, ajungem la multidisciplinaritate pe care EndoInstitute o are.

Da, e o boală de graniță și asta, ovarul micropolichistic, și se asociază des cu endometrioza.

În ce oraș îl găsim pe domnul doctor?

În Timișoara.

Dacă este nevoie, mergeți și în celelalte centre? V-au invitat la Brașov, la București?

Dacă o să am 48 de ore pe zi, da. Așa nu am cum să mai ajung. Am fost, am consultat câțiva ani în București, dar era destul de greu și de asta am încercat să antrenez colegi mai tineri. Eu garantez pentru ei. Sunt niște oameni foarte dedicați și foarte interesați și foarte pozitivi și foarte onești. Că asta am căutat să găsesc, colegi onești, în primul rând. Și ei își vor face foarte bine treaba și încurajez pacientele să meargă în centrele respective, sa primească, cum spuneam, un diagnostic rapid, exact și o conduită terapeutică corectă. Practic, doar 10% din pacientele cu endometrioză au nevoie de chirurgie și din acelea 10% care au nevoie de chirurgie, maxim 10% au nevoie de mine, adică de chirurgie avansată. Deci asta cred eu că ar fi soluția.

Deci sunt pe mâini bune la colegii din centre!

Da! Să adresăm centrele subsidiare pentru că, astfel, pacienta evită niște drumuri lungi și obositoare și costisitoare și eu chiar și în Timișoara sunt destul de supraaglomerat și timpii de așteptare sunt foarte lungi. Și atunci eu aș vrea să fac mai multe, dar nu pot. Dar aveți ajutoare și aici. Am și aici, dar chiar și așa, e destul de greu. Și atunci, eu le încurajez, ăsta e mesajul: adresați-vă centrelor subsidiare și nu veți fi dezamăgite.

Diagnosticul de endometrioză se pune chiar dacă nu am dureri și am două chisturi mici endometriozice?

Da, dacă leziunea e tipică pentru endometrioză, da. Nu există o corespondență directă între mărimea leziunii și gradul durerii. Am avut pacientă în stadiul patru de boală, deci cu leziuni mari care afectau tractul digestiv și care nu aveau absolut niciun simptom sau am avut paciente, așa cum am descris mai devreme, în stadiul unu de boală, în care, practic, leziunea nu putea fi depistată, dar exista toată simptomatologia dureroasă și era foarte zgomotoasă.

O situație! Bună ziua, am 44 de ani și sunt diagnosticată de 4 ani cu endometrioză. De două ori pe an fac controale ecograf, consult și o dată pe an Papanicolau. Anul acesta mi s-a cerut să fac și scorul ROMA, care mi-a ieșit 33.3, respectiv anala CA-125, iar HE4 116.7, aici sper să nu greșesc. Și CA-125 cât era? 21.8 Credeți că este o problemă acest scor ROMA?

Scorul ROMA ne arată riscul ca o masă anexială, deci o formațiune la nivelul ovarelor, să se transforme în malign sau să fie deja transformat în malign. Se referă doar la cancerul ovarian de tip epitelial, adică cam 60% din totalul cancerelor ovariene. Din păcate, la doamna, scorul ROMA este crescut. Deci arată un risc de transformare malignă și e crescut pe baza celui de-al doilea parametru, adică HE4 116,7. CA-125 e în limite normale. Da. Și asta e un semnal de alarmă. Din punctul meu de vedere, pacienta ar trebui să facă un examen RMN care să certifice sau nu.

Aici e deja răspunsul la întrebarea „ce mă sfătuiți să fac?”

Un examen RMN. Și, ulterior, probabil că va trebui să recurgă la o intervenție chirurgicală.

Mai menționează că, de două ori pe an, ia 3 luni Visanne fără întrerupere.

Ok, asta nu crește și nici nu scade riscul de transformare malignă. Și nu are legătură cu riscul pe care îl arată acest scor ROMA. Deci sfatul este să se adreseze echipei de specialiști. Da, există o rată de transformare malignă undeva între 0,4 și 4% a chisturilor endometriozice. Și trebuie să o luăm în calcul chiar dacă e un procent mic.

Ce resurse medicamentoase ar fi pentru următorul caz? 28 de ani, am fost operată acum 5 ani de chist endometriozic pe ovarul drept la dumneavoastră. De atunci am urmat tratamentul continuu cu anticoncepționale orale alternativ Visanne, Zafrilla și momentan nu mai tolerez aceste medicamente și probabil că nu își mai fac efectul. Din păcate, mi-a apărut un nou chist endometriozic și pe celălalt ovar, în ciuda tratamentului urmat până în prezent. Precizez că nu am avut nicio sarcină și, momentan, nu doresc o sarcină, ci doar să țin boala sub control. Ce o sfătuiți pe pacienta dumneavoastră?

Nu știu ce vârstă are.

28 de ani.

28 de ani. Ar trebui totuși să rămână pe o pilulă contraceptivă, poate cu administrare continuă, ca să încercăm să descurajăm evoluția chistului, dacă nu își dorește deocamdată un copil. Mi-e teamă că dacă va întrerupe administrarea de contraceptiv, s-ar putea ca acest chist nou-apărut să crească rapid la vârsta asta. Sub 30 de ani, boala este agresivă și rata de recurență e mare. De asta nu aș încuraja-o să renunțe la tratament.

Și dacă spune că Visanne și Zafrilla nu își mai fac efectul sau nu le mai tolerează?

Nu i-aș fi dat progestină. Un contraceptiv oral combinat, s-ar simți mult mai bine pe el. Deci altceva. Un Seasonique, de exemplu, este un contraceptiv care se administrează, pe blister sunt 90 de tablete și, practic, pacienta are ciclu o dată la 3 luni. Cu cât are mai rar ciclul, cu atât riscul de recidivă a bolii e mai mic. Și, atunci, Seasonique ar fi poate pentru dânsa o soluție bună.

Și mai este o întrebare. Pentru diagnostic de endometrioză și chisturi mici, ce ar trebui să facă pacienta pentru a rămâne însărcinată?

În general, prezența chistelor bilaterale poate duce la o afectare a calității și cantității ovulației pe fiecare din ovarul pe care e prezent chistul. Cu cât chistul e mai mare, cu atât efectul inhibitor pe țesutul ovarian e mai mare. Dacă chisturile nu sunt foarte mari și dacă partenerul nu are o problemă, și dacă a verificat probabilitatea tubară și ea e bună, atunci eu aș încuraja-o, chiar cu aceste chiste, să încerce să obțină o sarcină pe cale naturală. Să își monitorizeze ovulația 6-8 luni de zile, să încerce să aibă contact sexual pe ovulație și contact sexual ghidat după ovulație. Dacă în 6-8 luni de zile nu se întâmplă, atunci poate recurge la sfatul unui medic specializat în reproducere umană asistată.

u mai sosit întrebări. O să încerc să le primesc acum instant. Și avem așa: un tratament de susținere a endometriozei ligamentelor uterosacrale, există așa ceva? De susținere?

Un tratament de susținere a endometriozei ligamentelor uterosacrale. Există endometrioza ligamentelor uterosacrale care provoacă dureri foarte mari. Dar nu susținem asta. Adică încercăm să o inhibăm. Orice medicament care e în arsenalul terapeutic, adică începând cu contraceptivul oral combinat, progestina, analogul gnRH, inhibatorii de aromatază, toți sperăm că dau satisfacție. Pe lângă asta, bineînțeles că putem recurge la medicația asimptomatică, antiinflamatoarele, analgezicele.

Am fost operată de granulom postoperator, postepiziotomie, dar biopsia a fost țesut conjunctiv vascularizat cu focare de endometrioză. Ce înseamnă mai exact? Ar putea aceste leziuni să afecteze și alte organe?

Tipul acesta de endometrioză, endometrioza perineală pe tranșa de epiziotomie, respectiv endometrioza parietală la nivelul cicatricii după operația cezariană sunt, practic, niște forme de boală care nu ai nicio legătură cu endometrioza-mamă. Ele apar consecutiv unor manevre chirurgicale printr-o contaminare în timpul chirurgiei. Adică celulele tip endometrial au migrat și au colonizat respectiva tranșă, respectiva rană în momentul în care rana a fost cusută, să zicem. Și, o dată cu excizia acestei leziuni, nu o să mai apară boala.

Am două chisturi la sân benigne cu dureri foarte mari înainte și la menstruație. Am voie să iau tratament pentru endometrioză?

Da, se poate lua. În principiu, leziunile mamare, în primul rând, trebuie evaluate. Deci trebuie să avem certitudinea că ele sunt benigne și că nu au tendința să evolueze către ceva malign, dar putem să folosim un tratament, o progestină, de exemplu, moleculă progesteron light, care s-ar putea să amelioreze simptomatologia mamară și pacienta să beneficieze de pe urma acestui tratament și pentru durerile la nivelul sânului.

Cum putem preveni recidiva endometriozei după o intervenție laparoscopică de extirpare chisturi endometriozice bilaterale și focare pelvine?

Aici cu recidiva după chirurgie, că, de fapt, aici e o problemă mare, s-a acreditat ideea că nu merită să facem operația pentru endometrioză pentru că oricum boala va recidiva ulterior operației. Și asta pe bună dreptate pentru că, pe bună dreptate, s-a acreditat ideea, nu că ar fi corectă, pentru că foarte multe din pacientele pe care le-am evaluat au fost operate de multe ori pentru endometrioză până când, și totuși, boala a recidivat. Dar asta nu e pentru că chirurgia nu are un răspuns pentru boala aceasta, ci pentru că au fost operate incomplet, incorect. Pentru că chirurgii s-au adresat, de obicei, leziunilor ușor abordabile, cum ar fi chistele și, de multe ori, au făcut-o în mod abuziv, distrugând rezerva ovariană. În schimb, leziunile greu abordabile, adică leziuni de endometrioză profund infiltrativă, adică cele care se găsesc în spațiul retroperitoneal, adică ascunse, acelea ori că nu le-au identificat, ori că dacă le-au identificat, pur și simplu, le-au lăsat pe loc și, de multe ori, nici măcar nu erau descrise în protocoalele operatorii. Nu au pus pacienta în temă, măcar să le fi spus: „uitați, nu am reușit să scoatem tot, mai aveți acolo leziuni, fiți atentă, s-ar putea să recidiveze.” Foarte multe dintre pacientele mele nu știu că leziunile au fost lăsate pe loc. Nu sunt descrise niciunde leziunile astea. Și atunci, din cauză că sunt foarte multe paciente care au suferit eșecuri ale chirurgiei endometriozei, s-a acreditat cumva ideea că această chirurgie este ineficientă. Ceea ce nu este adevărat. O chirurgie bine făcută a endometriozei este acreditată cu o rată de recidivă de sub 5%. Aici, în schimb, mai apare o problemă și, anume, radicalitatea, conceptul de radicalitate. Pentru că noi nu avem de-a face aici cu o boală malignă. Nu ne putem justifica o radicalitate excesivă. Cu alte cuvinte, dacă am o pacientă care are, pe lângă leziunile la nivelul aparatului genital, are, să zicem, o leziune mare pe rect, mai are și noduli în potcoavă, adică în jurul uterului. Ne interesează ambele ligamente uterosacrale. Dacă eu vin și fac o rezecție largă de ligamente uterosacrale bilaterale, pe acolo trece inervația vezicii, pacienta, consecutiv operației, îmi poate prezenta vezică atonă. Nu mai reușește să urineze spontan niciodată în viața ei. Se va autosonda pentru toată viața. Asta nu este justificabil în cazul unei operații pentru o boală benignă totuși. Și atunci trebuie să ne gestionăm foarte bine agresivitatea actului chirurgical. Deci nu trebuie să fim nici prea radicali. Atunci există în chirurgia endometriozelor actuale un concept care se numește balance radicality, adică o radicalitate echilibrată. Adică, de multe ori sau câteodată, ești obligat să lași în urma ta niște leziuni doar pentru că nu poți să sacrifici și nervul acela. Pe unul l-ai tăiat, că sunt doi care inervează vezica, pe unul l-ai tăiat că a trebuit să rezeci o leziune, dar pe al doilea nu îl mai tai pentru că, dacă l-ai tăia, ai condamna pacienta la un handicap pe viață. Și atunci preferi să lași leziunea acolo. Și atunci dacă îi spui pacientei, pacienta știe, știe de ce ai făcut-o, discuți cu ea înainte de operație despre eventualitatea aceasta. E alt tip de abordare. Asta am vrut să întreb, dacă se discută înainte riscurile cu paciente. Da. Pacienta operatorie trebuie foarte bine evaluată. Anamneza trebuie să fie exhaustivă. Discuția trebuie să fie foarte lungă cu pacienta. În chirurgia endometriozei, exista un binom decizional. Chirurgul nu ia de unul singur deciziile. Le ia împreună cu pacienta. Trebuie să cunoască foarte bine pacienta și asta e particularitatea chirurgiei endometriozice. Dacă restul chirurgiilor prezintă o relație de scurtă durată între pacient și chirurg, în chirurgia endometriozei relația e aproape ca un mariaj. Deci poate să decurgă pe 20-30 de ani din viața pacientei. Avem paciente pe care le-am operat la vârsta de 25 de ani și le urmărim până la 50 de ani. Deci este o relație lungă și presupune multă încredere, de fapt, din partea, în primul rând, a pacientei.

Dacă o persoană a avut dureri la menstruație destul de puternice la început, de la 12-13 ani, endometrioza se poate considera ca și boală? Doctorul ginecolog a zis că dacă durerea a fost dintotdeauna, nu ar vedea posibil să fie endometrioză.

Aici există o teorie emisă de profesorul „?”, Leuven, cu privire la, și a și demonstrat-o pe avortoni feminini, a demonstrat că în avortoni feminini, pe care i-a studiat, a descoperit insule ectopice de țesut endometrial. Deci avortoni de sex feminin care prezentau endometru în alte locuri în afară de uter. Deci există paciente care au de la naștere implantat endometru în altă parte decât în cavitatea uterină. Deci el nu migrează ulterior. Și atunci, aceste fetițe, ulterior, mai este o presupunere anunțată tot de profesorul ? cum că pacientele în perioada neonatală, deci imediat după naștere, prezintă o criză hormonală, acea mică pubertate îi spune, adică prima pubertate, adică un mic fazi-pseudo-ciclu imediat după naștere. Aceste paciente ulterior pot prezenta o endometrioză timpurie pentru că, cu ocazia acestei menarhe timpurii, care apare în prima lună de viață, se pare că organismul se colonizează cu țesut endometrial și, după aceea, la instalarea pubertății, când adolescenta prezintă, de fapt, menaha autentică și, după aceea, următoarele cicluri, pacienta prezintă dureri din adolescență. Există deja cărți scrise despre endometrioza la adolescente. Chiar a fost publicată recent, săptămâna trecută, o carte scrisă de profesorul ? Nehzat unul dintre pionierii chirurgiei laparoscopice în Statele Unite și unul dintre cei mai buni chirurgi din Statele Unite și pe care am avut bucuria să îl am drept oaspete la conferința pe care am organizat-o în Timișoara în 2019. Și dânsul a tipărit, a publicat o carte despre endometrioza la adolescente, deci este un subiect foarte hot acum în lumea endometriozei. Sunt foarte multe întrebări.

Nu știu dacă o să reușim la toate să răspundem, dar vor veni răspunsurile către paciente în timp de la echipa dumneavoastră. Deci, dragi prietene, să nu fiți dezamăgite dacă astăzi nu ați primit răspunsul. Mai încercăm două întrebări. Ce șanse ai să obții o sarcină naturală având endometrioză?

Da, e destul de vagă întrebarea. Am spus, în stadiile unu și doi de boală, pacienta, de obicei, nu prezintă infertilitate. În stadiile avansate, bineînțeles, în funcție de ce tip de leziuni prezintă putem să îi calculăm un scor, un index de fertilitate. Există un index de fertilitate pe care noi îl calculăm după fiecare operație pe care o facem și care, cumva, aduce o predicție asupra șanselor ca pacienta să conceapă spontan și, dacă șansele nu sunt mari, să o încurajăm să meargă către reproducere umană asistată după chirurgie. Noua clasificare Enzian, ”hashtag Enzian?”, la care am avut onoarea să particip la stabilirea acestei noi clasificări și există un articol publicat luna trecută în Acta Scandinavica despre noua clasificare Enzian, articol scris de profesor ? și ?, la care sunt coautor. În această nouă clasificare am încercat să includem și elementele indicelui EFI, deci indicele de fertilitate, tocmai pentru a încerca să dăm un răspuns cât mai complet la toate problemele pe care pacienta cu endometrioză le ridică după operație.

Am endometrioză stadiul patru, diagnosticată de dumneavoastră. Am încercat un FIV în dorința de a rămâne însărcinată. Aici este o terminologie, poate explicați ce este. Fertilizare in vitro?

Fertilizare.

Nu am obținut blastociști și nu am avut ce transfera. Recomandați încă o încercare sau o nouă operație? Adică pacienta a mai fost operată pentru că spune o nouă operație?

Probabil că da. Fiind cu stadiul patru, diagnosticată. Nu știm. Dacă ne luăm după protocoalele „șr?” protocoalele spun că la pacienta cu boală avansată, stadiul patru care nu are o simptomatologie dureroasă foarte dramatică, dar are o dorință de a concepe și nu reușește, deci are și infertilitate, se recomandă două cicluri de stimulare și, respectiv, de embrio-transfer și dacă ele eșuează, atunci se recurge la chirurgia endometriozei. Aceste protocoale au fost redactate de către Societatea Europeană de Reproducere Umană Asistată și bineînțeles că ei privesc această problemă din perspectiva medicului care face reproducere umană asistată. Aici avem o eternă dezbatere: cine e mai tare, ca artistul sau boxerul. Și aici noi un pic suntem dezavantajați și vă spun de ce. Pentru că la reproducere umană asistată, nimeni nu îți garantează 100% reușita. E un procent maxim de, să zicem, 40% de reușită. Și atunci, cei de la reproducere umană asistată, dacă au un eșec, îl pot explica foarte ușor printr-o statistică. Noi în chirurgie nu avem voie să avem eșecuri. Adică nu prea poți să explici statistic eșecurile. Și, atunci, dacă pacienta are o endometrioză în stadiul patru și face multe stimulări agresive, s-ar putea ca această boală să îi progreseze foarte mult și leziunile să fie foarte greu de operat și rata de complicații chirurgicale să fie mult mai mare. Aici lucrurile se stabilesc de la caz la caz. Îmi e greu să dau un răspuns tranșant pentru că nu știu exact ce leziuni are. Deci dacă are niște leziuni cu un potențial evolutiv periculos, de exemplu, o leziune în septul recto-vaginal, care infiltrează rectul. Dacă infiltrează și vaginul, atunci în momentul operației trebuie să fac o rezecție de rect, trebuie să fac o rezecție de vagin. Fiind liniile de sutură foarte apropiate, există riscul foarte mare de fistulă rectovaginală, deci o comunicare care se realizează în timpul procesului de vindecare postoperatorie. Și, atunci, eu trebuie să îi propun pacientei, pentru a evita această complicație, trebuie să îi propun anus contranaturii pentru 5 săptămâni. Dacă boala interesează ligamentele uterosacrale, cum v-am spus, și merge pe ambele ligamente uterosacrale, eu dacă procedez la o chirurgie agresivă, o pot lăsa cu o vezică atonă. Deci trebuie să știm ce leziune are pacienta, ce potențial evolutiv au aceste leziuni și dacă își mai poate permite sau nu o nouă stimulare. Și, bineînțeles, trebuie să știm și ce rezervă ovariană are această pacientă, dacă se mai justifică o nouă stimulare pentru că dacă ovarele sunt epuizate, nu va obține nimic că, din câte am înțeles, la prima încercare, nu a obținut gastrociști.

Am ajuns la final „De la diagnostic la tratament.” Am parcurs câteva etape împreună cu doctor Voicu Simedrea, medic primar obstetrică-ginecologie, specializat în chirurgia endometriozei. Wikimedica, un concept Regina Maria, rețeaua de sănătate, ediția de astăzi a ajuns la final. Vă mulțumim pentru prezență! Dumneavoastră pentru atenție și pentru întrebări. Multă sănătate! Nu uitați de EndoInstitute, al cărui coordonator la nivel național este domnul doctor Voicu Simedrea, iar colegii acestuia din celelalte centre sunt la fel de încredere, deci vă puteți adresa și merge pe mâini bune.

Și eu vă mulțumesc și promit că vom încerca să răspundem întrebărilor spectatoarelor.

Mulțumesc! O seară faină!