EDU.REGINAMARIA.RO

Dr. Victor Titirez - Nodulii mamari: de la A la Z

Buna seara, sunt Mirabela Gatila si suntem live la o noua editie Wikimedica, un concept Regina Maria, Reteaua privata de sanatate. Vorbim despre nodulii mamari. Cum ii recunoastem, cand trebuie operati, dar si de ce este important sa ii monitorizam atent. In primul rand trebuie spus ca majoritatea nodulilor mamari sunt benigni, adica nu sunt cancerosi. Cu toate acestea este bine sa mergem la medic ori de cate ori observam un nodul sau o umflatura la nivelul sanilor. Toate argumentele le aflam de la domnul doctor Victor Titirez, medic specialist chirurgie oncologica a sanilor. Parte din echipa multidisciplinara a Centrului de Excelenta in patologia sanului din spitalul Euroclinic. Domnule doctor multumim tare mult ca sunteti alaturi de noi.

Cu mare placere, va multumesc pentru invitatie.

Cu drag. Spuneti-ne la ce semne trebuie sa fim atenti atunci cand observam un posibil nodul mamar, ca poate nu ne dam seama de la inceput ca este un nodul?

Este foarte bine ca fiecare femeie sa-si cunoasca sanii extrem de bine si asta se face printr-o autopalpare, autoexaminare anuala. Ma scuzati, lunara. Acest proces de autoexaminare trebuie inceput inca de la o varsta frageda drept sa spunem de la 20 de ani. Tocmai pentru ca doamna sa aiba ocazia sa se obisnuiasca cu ceea ce este normal pentru sanii dumneaei. In felul acesta ori de cate ori apare o schimbare, cat de mica, va fi usor sesizata de persoana respectiva. Un nodul, spre exemplu, la o varsta tanara, cum ai mentionat, in vasta majoritate a cazurilor este ceva absolut benign. Si la papare apare ca un nodul rotund care se misca, se deplaseaza in interiorul sanului. Poate sa doara sau poate sa nu doara. Asta nu are mare semnificatie. Dar este complet diferit de un nodul pe care il simtim la o doamna sa spunem dupa 50 de ani. Dupa 50 de ani cand creste riscul de aparitie a unui cancer si modul in care se percep, in care se simt nodulii respectivi, se schimba. Nodulii sunt mai tari, nu mai au consistenta acea elastica, sunt mai ficsi si uneori pot sa afecteze si pielea. Poate sa intereseze si tegumentul.

Si care sunt cele mai frecvente cauze ale aparitiei nodurilor mamari?

Cauzele din nou depind de varsta. La doamnele tinere unde ne asteptam sa gasim noduli absolut benigni de tipul fibroadenoamelor. Banuim ca sunt niste modificari hormonale. Sanii tineri trec prin anumite modificari, se pregatesc de alaptare si asa mai departe. Si aceste modificari hormonale pot sa duca la aparitia anumitor noduli. Dar inca o data, de cele mai multe ori sunt benigni. La doamnele mai in varsta, sa spunem dupa 35 de ani, mult mai frecvente sunt chisturile mamare. Aceste chisturi se simt un pic diferit comparativ cu fibroadenoamele tipice varstelor tinere. Si ideea este ca de cele mai multe ori, o ecografie lamureste, transeaza clar diagnosticul. Este o investigatie extrem de simpla care intr-un minut ne spune ca avem de-a face cu un chist si ne linistim. Dupa 50 de ani, din nou, incidenta cancerului de san creste si atunci si cauzele care duc la aparitia acestor noduli se modifica. Avem de-a face cu factori hormonali, din nou, dar sunt dati de modificarile asociate cu intrarea la menopauza si indicele nostru de suspiciune creste. Atunci trebuie sa facem investigatii mult mai serioase pentru lamurirea naturii nodurilor.

Dar se vorbeste mult de stres. Stresul oxidativ influenteaza cumva?

Este foarte adevarat. Eu as spune viata moderna. Ceea ce traim noi astazi. Stresul asta cu covidul. Totul ne afecteaza. Nu covidul produce cancer de san, dar faptul ca traim intr-un stres continuu, asta ne afecteaza. Stresul creste riscul de cancer in general. Cancerul de san este cel mai frecvent tip de cancer la femeie. Pe de alta parte si factorii alimentari. Ceea ce mancam. Alimentele sunt pline de hormoni, de E-uri si asa mai departe. Poluarea, aerul pe care il respiram, toate acestea contribuie picatura cu picatura sa umple paharul si ne trezim ca avem o surpriza.

Trebuie sa fim atenti atat la ce tine de noi sa schimbam si sa modificam, cat si la partea genetica, nu?

Da, exista si partea genetica. Totusi partea genetica nu contribuie atat de mult pe cat ne-am astepta. Se banuieste ca numai 10% din toate cancerele de san au o componenta genetica. Asta este ceea ce banuim acum. Probabil peste 10 ani procentul se va schimba, cand vom descoperi noi gene si vom sti mult mai multe despre genele implicate in aparitia cancerului de san.

A venit si o intrebare as vrea sa o citesc. Buna seara, in varsta de 33 de ani, in urma unei ecografii am fost diagnosticata cu fibroadenom mamar de 6 milimetri. Apoi am fost la un chirurg si mi-a fost recomandata mamografia. Am facut si aceasta investigatie. Mi s-a gasit un nodul benign de 8 mm. Mi-a fost recomandata evaluarea peste 6 luni la un control, iar medicul chirurg mi-a recomandat extirparea. Este posibil in timp sa malignizeze? Ce ma sfatuiti sa fac?

Raspunsul direct la intrebare este nu. Fibroadenoamele nu se transforma in cancer. Asta este ceea ce le spun doamnelor, pacientelor mele. Totusi exista in literatura citate fibroadenoame care asociaza o componenta maligna. Cazurile sunt extrem de rare. Tocmai de aceea global se considera ca fibroadenomul nu este o leziune precursoare, nu se poate transforma intr-un cancer. Iar un fibroadenom la 6 mm nu are nicio indicatie. Din punctul meu de vedere nu are nici o indicatie chirurgicala. In plus aceste fibroadenoame, acesti noduli mamari, extrem de frecventi pana la varsta de 35 de ani, la dimensiunea pe care o mentioneaza doamna, de cele mai multe ori nu cresc in dimensiune. 50% din ei raman asa cum sunt. 30% pot sa descreasca in dimensiune, sa devina mai mici sau chiar sa dispara si numai 20%, unul din cinci continua sa creasca.

Dar trebuie monitorizati si acestia?

Exista doua abordari. In Marea Britanie spre exemplu, orice nodul solid dupa varsta de 25 de ani se biopsia. Biopsia venea inapoi si ne spunea ca este fibroadenom. Stim ca este un fibroadenom, il lasam in pace. Pur si simplu nu monitorizam pacienta, nu o chemam la controale, o trimiteam acasa. Abordarea americanilor este un pic diferita, probabil ca sa salveze niste bani, in sensul ca ei ofera ecografii la un interval scurt de timp si atunci vad daca se modifica aspectul ecografic, daca sunt factori care ne cresc suspiciunea, abia atunci ei fac o biopsie. Este pur si simplu o preferinta. I se pot oferi ambele variante pacientei.

Inca o intrebare tot despre tipurile de noduli. Mi s-a descoperit un chist de 10 mm cu lichid incolor. Scor Bi-RADS 3. Se poate transforma in cancer? Intreaba doamna.

Din ce inteleg, din ce-mi spune doamna, este vorba despre un chist simplu. Cele mai multe chisturi mamare intra in aceasta categorie de chisturi simple, sunt pur si simplu niste noduli plini cu un lichid. Chisturile simple nu au niciun risc de a se maligniza. Sunt absolut benigne, apar dupa 35 de ani cel mai frecvent, dupa 35 de ani pana pe la 45-50 de ani. Asta spre deosebire de chisturile complexe care in afara de componenta lichida contin si o parte solida in interiorul chistului. Sau peretele chistului este ingrosat. Lucrurile acestea se vad foarte bine la ecograf. Si ecograful este capabil sa ne spuna daca avem de-a face cu un chist simplu sau cu un chist complex. Primind scorul BI-RADS 3 deduc ca a fost pur si simplu un chist simplu. La un centimetru nu trebuie facut absolut nimic. Se lasa in pace.

Cred ca acest raspuns ar fi valabil si pentru urmatoarea intrebare, dar va citesc intrebarea. Am 37 de ani, am un nodul mamar scor BI-RADS 3, atat pe eco cat si pe mamografie. Intreaba daca trebuie scos sau tinut sub observatie.

Nu, nu trebuie tinut sub observatie si in niciun caz nu trebuie scos. Chisturile nu se opereaza. Chisturile simple nu se opereaza. Daca au dimensiuni foarte mari pot fi drenate, pot fi aspirate. O procedura extrem de simpla, un pic dureroasa pentru ca se introduce un ac, se trage lichidul de acolo si s-a terminat povestea. Totusi ma uimeste faptul ca atat doamna aceasta la 37 de ani cat si pacienta precedenta la 34 de ani au avut o mamografie. Este un pic cam devreme sa faca mamografie. De obicei recomandam dupa 40 de ani.

Da, stim ca doar in anumite cazuri speciale se recomanda pana in 40 de ani.

Mamografia se poate face si sub 40 de ani, dar cum ati spus, in situatii bine delimitate.

Mai avem o intrebare. Cred ca intuiesc ce vrea sa intrebe doamna, dar nu este o intrebare propriu-zisa. Spune: "Buna seara, in urma cu 5-6 ani am descoperit ca am un nodul la ambii sani. Am facut ecografie la doi ani". Are 55 de ani, doamna, si ma gandesc ca intreaba daca trebuie sa mai faca altceva. Se pare ca nu a primit o alta recomandare.

Un nodul descoperit la san in urma cu cinci ani, banuiesc ca doamna avea 50 de ani atunci, eu i-as fi recomandat in prima instanta, mamografia. As fi inceput cu o mamografie si dupa aceea eventual o ecografie. Obligatoriu punctie chiar daca avea aspect benign i-as fi recomandat punctia. La momentul acesta cred ca este bine sa fac o mamografie, daca nu a facut pana acum, nu neaparat pentru nodulul acela. Mamografia se adreseaza ambilor sani, ei evalueaza in ansamblu. Si in functie de cum apare nodulul poate fi necesara o biopsie sau nu. E foarte adevarat ca avem proba timpului acum au trecut cinci ani. Daca era ceva rau nu statea pe loc.

Da, ca tot suntem la partea de investigatii, inteleg ca la varste tinere se recomanda ecografia mamara, iar dupa 40 de ani mamografia. Insa stim sigur ca niciuna din aceste investigatii nu poate spune daca nodulul este sau nu cancerigen, ci doar biopsia.

Exact, este foarte adevarat. In general vorbind pentru cele mai multe doamne acesta este protocolul: mamografie dupa 40 de ani, pana in 40 de ani si dupa, ecografie. Deci ecografia se poate face la orice varsta. Totusi sunt si situatii particulare, atunci cand avem de-a face cu un istoric in familie, un istoric incarcat pentru cancerul de san. Atunci recomandam RMN dupa 30 de ani. In functie de scorul de risc. Fiecare pacienta este evaluata, este incadrata intr-o grupa de risc si i se recomanda anumite investigatii. Se face si testare genetica daca este nevoie si asa mai departe. Toate aceste investigatii imagistice, cum spuneati, ne ridica suspiciuni sau ne linistesc, dar ele nu pun niciodata diagnosticul. Chiar cand avem o mamografie BI-RADS 5 sau ecografie cu BI-RADS 5, tot trebuie facuta biopsia.

Avem aici o intrebare, o doamna care spune ca a ajuns la mastectomie si este incert modul in care a ajuns. Dumneaiei ne spune ca a fost diagnosticata gresit dar intreaba ce este de facut in acest caz. Facandu-se mastectomiea, poate doar o reconstructie.

Da, mi-e greu sa spun. Probabil ca, acum daca lucrurile s-au intamplat, ramane doar reconstructia sanului daca isi doreste acest lucru.

Da, inca o intrebare: o doamna de 52 de ani spune ca in urma unui control ecografic i s-a pus scorul BI-RADS 5 pentru o formatiune intens hipoecogena cu contururi angulate, chiar spiculiforme. In urma cu patru luni, la mamografie, a primit scorul BI-RADS 2. I s-a recomandat efectuarea unei punctii si ne intreaba ce sanse sunt ca punctia sa arate un rezultat benign, in urma biopsiei. Sau cat de urgenta este realizarea acestei punctii. Se pare ca doamna nu a facut, dar are programare peste doua saptamani.

Da, banuiesc ca isi pune toate sperantele in acea mamografie, care a fost BI-RADS 2 in urma cu cateva luni. Asta nu inseamna ca daca unul din teste, mamografia, ne spune ca e totul in regula nu inseamna ca este totul in regula. Tocmai de aceea le facem pe amandoua. Uneori chiar apelam la RMN. Le asociem pentru ca impreuna avem o imagine mult mai buna asupra sanului. Si din descrierea ecografica si din scorul pe care l-a primit e clar ca indicele de suspiciune este foarte, foarte mare.

Doamna a intrebat: cat de urgent este sa faca biopsia?

Sfatul meu este sa o faca cat mai repede. O face peste doua saptamani, mai asteapta o saptamana si ceva, 10 zile, in cel mai fericit caz, ca sa primeasca rezultatul de la biopsie. Deci deja s-a dus o luna. Daca este ceva rau practic am pierdut o luna.

Am inteles. Inca o intrebare, este lunguta. "Buna seara, in urma cu cativa ani si ca data aproximativa, iulie 2010, am fost diagnosticata cu abces mamar si am fost operata in Italia, iar la reintoarcerea in Romania mi s-au scos firele de sutura si nu toate din pacate." Asa ca s-a suprainfectat, s-a reintors in Italia si i s-a pus un tub de dren si totul a fost OK. Acum la locul inciziei s-a format un granulom indurat sau indurat, nemobil, care nu da nicio simptomatologie. Intrebarea este care ar fi pasii de urmat pentru a avea un diagnostic cert. Precizez ca am varsta de 36 de ani.

Am inteles.

Deci granulom la locul inciziei.

Depinde cat este de mare acel granulom. Se poate exciza, banuiesc ca pe doamna o deranjeaza aspectul cosmetic in afara de faptul ca simte un nodul pe suprafata pielii. Eu as sfatui-o sa faca si o biopsie, se face un punch biopsy, o chestie extrem de simpla, dureaza 5 minute, sub anestezie locala. Ca sa ne convingem ca este doar un granulom. La varsta dumneaei nu cred ca sunt probleme semnificative in sens de malignitate, dar intotdeauna trebuie sa suflam si in iaurt ca sa spun asa.

Am inteles. Zona neomogena de aproximativ 2,5 centimetri cu chisturi de aproximativ 0,9 si 1,7 centimetri si nodul hipoecogen de aproximativ 1 centimetru. Multiple chisturi de 0,3-0,9 centimetri, axila ganglion 1,3 centrimetri. Pare sa fie un diagnostic.

Este raportul ecografic, cred.

S 2, multiple chisturi 0,3-0,8 centrimetri, axila libera. Am 48 de ani si cu un fibrom uterin de 11 pe 8 centimetri in prelungirea uterului. Pentru sanul stang ce investigatii sa mai fac?

Daca doamna nu a facut mamografie trebuie obligatoriu facuta si o mamografie. Din descriere nu mi se pare ca ar fi ceva ingrijorator desi mentioneaza un nodul acolo. M-ar fi interesat si scorul BI-RADS, ca sa stiu cat de preocupat a fost imagistul, daca avem un scor peste 4, biopsia se impune.

Am inteles. Pentru un fibroadenom mamar care a crescut in dimensiune de la 18 la 22 de milimetri vascularizatie cu scor elastografic BI-RADS 4A, concluzie: punctie fibroadenom mamar peri si intra-cananicular. Se recomanda sa fie scos acest fibroadenom?

Pentru excizia fibrodenoamelor exista, sa spunem asa, cateva criterii. Unul este dimensiunea peste 3 centimetri. Cel de-al doilea criteriu este un fibroadenom cu crestere rapida iar ultimul criteriu este preferinta pacientei. Inteleg ca a crescut fibroadenomul. M-ar fi ajutat sa stiu si in ce interval de timp a crescut. Daca a crescut in doua luni 4 milimetri, e clar ca are tendinta la crestere. Daca s-a intamplat intr-un an de zile nu este ceva foarte, foarte ingrijorator.

Dar spune de un scor BI-RADS 4.

Acel BI-RADS 4A a impus biopsia. Doamna are o biopsie care ne confirma ca este un fibroadenom, deci putem sa stam linistiti din acest punct de vedere.

In regula. Cineva intreaba pentru o alta persoana. Spune ca are o cunostinta careia i-a fost depistata pe san o pata maro care seamana cu un furuncul, dar nu este. Atunci cand apasa pe pata este tare si o doare. Ce sa faca? Cred ca ne intreaba.

Suna destul de neplacut ce se intampla acolo. As fi vrut sa stiu si varsta doamnei. Dar oricum trebuie vazuta si trebuie vazuta repede pentru ca poate sa fie ceva semnificativ, o modificare a tegumentului care asociaza o induratie dedesubt. Poate sa fie un nodul care vine din san si infiltreaza tegumentul. Mi-e destul de greu sa comentez. Dar cu siguranta trebuie sa fie vazuta cat de repede.

Da, avem multe intrebari. Multumim tuturor pentru intrebari. O doamna ne spune ca are 43 de ani si in urma unei mamografii 3D a primit urmatorul rezultat: opacitati ovalare bilaterale cu caractere benigne BI-RADS 3 si microcalcificari regionale retroareolar, san stang, cu aspect mamografic benign. I s-a recomandat reevaluare mamografica la 6 luni. Trebuie operate acele microcalcificari, ne intreaba doamna?

In primul rand, opacitatile acelea bilaterale, foarte probabil sunt chisturi. In ceea ce priveste microcalcificarile, acestea sunt, general vorbind, sunt de trei tipuri. Exista microcalcificari absolut benigne care apar odata cu procesul de inaintare in varsta. Exista calcificari suspecte, maligne si intre ele sunt calcificarile indeterminate, borderline. Banuiesc ca dansa este incadrata in aceasta grupa de risc daca i s-a recomandat repetarea mamografiei la sase luni. Sfatul meu ar fi sa faca o biopsie cat mai curand, chiar mai devreme de sase luni. Este un pic mai dificil pentru ca de cele mai multe ori microcalcificarile nu se vad ecografic. Noi preferam, ori de cate ori putem, sa facem biopsia ghidat ecografic. Si atunci se impune biopsia stereotactica, adica biopsia ghidata de catre mamograf. Sunt destul de putine centre care fac acest lucru si probabil tocmai de aceea i s-a recomandat sa revina la control peste sase luni.

O doamna tanara de 34 de ani, spune ca in 2019 a facut biopsie si mamografie la ambii sani, iar anul trecut in iulie a fost operata la ambii sani, i s-au extirpat cate un fibroadenom din fiecare san. Dar au mai ramas altii mai mici. Exista posibilitatea ca acestia sa creasca si sa fie nevoiti sa fie extirpati? Ne intreaba.

Din pacate, da, exista acest risc. Dar de cele mai multe ori ei nu isi modifica dimensiunile. As spune ca riscul este destul de mic. Exista anumite situatii particulare in care fibrodenoamele pot sa o ia razna, sa spunem, sa inceapa sa creasca. Si una din aceste situatii particulare este sarcina. In sarcina se produc niste modificari hormonale si atunci se intampla uneori, nu intotdeauna, se intampla ca fibroadenoamele sa creasca in dimensiuni.

O intrebare. Ciudatica, as spune eu. Buna seara, am un nodul care apare si dispare. Am facut ecografie in fiecare an si mi s-a spus ca se cheama tesut adipos. Am 36 de ani. Poate un nodul sa apara si sa dispara?

Chisturile pot sa apara si sa dispara. Tesutul adipos face parte din sanul normal. Este grasimea care inconjoara tesutul glandular. El de obicei nu dispare, ramane acolo. Dar oricum, ecografia pare sa fie in regula. Ar trebui sa se linisteasca.

Deci nu ar trebui sa se ingrijoreze. O alta intrebare: am 43 de ani, iar la mamografie au aparut opacitati, foarte probabil benigne bilateral. Distribuite mai net vizibile pe examinarea prin tomosinteza, cred ca voia sa zica doamna, da, de maxim 7 pe 4 mm CII, dreapta si respectiv 18 pe 14 mm CIE, stanga.

Cadran inferior extern.

Da, pentru cel de 18 pe 14 mm trebuie efectuata punctie? Scorul BI-RADS este 3. Si ne mai spune doamna ca bunica din partea mamei si sora bunicii au avut cancer de san.

Inteleg ca asta este ecografia.

Cu tomosinteza.

Pardon mamografia. In cazul doamnei aici ar trebui facuta si o ecografie. Daca ecografic se vede un nodul solid atunci da, i-as recomanda sa faca si o punctie. Antecedentele din familie. Bunica si matusa diagnosticate cu cancer la san ii cresc oarecum riscul de a face aceasta boala, dar nu semnificativ. Risc semnificativ este atunci cand avem o ruda de gradul intai, mama sau sora diagnosticate cu cancer de san sub 40 de ani.

Am inteles. Acum v-as mai intreba eu ceva. Un nodul mamar poate fi semnul unei infectii?

Sigur ca da. Sigur. Intrebarea de dinainte a doamnei care spunea ca s-a modificat tegumentul si ca simte dedesubt ceva. Poate sa fie o infectie, un abces, dedesubt, dar este putin probabil pentru ca de cele mai multe ori este extrem de dureros. Da, si atunci m-as fi asteptat ca asta sa fie primul lucru pe care mi-l spune pacienta. Ca s-a inrosit, o doare si asa mai departe. Infectiile la nivelul sanului trebuie explicate intr-un fel. Sunt mai multe cauze care pot sa produca un abces mamar. Apar abcese in timpul alaptarii. Apar abcese foarte frecvent la fumatoare. Daca se inroseste sanul si nu avem o cauza pentru aceasta inrosire, lucrurile se complica un pic. Noi trebuie sa explicam ce se intampla acolo pentru ca exista o forma, din fericire rara, de cancer de san, ceva ce se numeste carcinom inflamator, in care sanul creste foarte mult in dimensiune. Se manifesta exact ca o mastita. Ca o mastita din timpul alaptarii. Sanul creste, apar niste modificari tegumentare, se inroseste si asa mai departe. Este o forma destul de agresiva de cancer de san. Si tocmai asta vrem sa excludem. Nu vrem sa trecem pe langa acest diagnostic.

Vad ca sunt multe intrebari referitoare la transformarea nodulului in tesut malign. Care sunt sansele ca, vorbeam noi ca majoritatea nodurilor mamari sunt benigni. Care este procentul din toti nodulii care se transforma in cancer ca sa le linistim pe doamnele care intreaba?

Riscul acesta de a avea un nodul care se transforma intr-un nodul canceros, riscul acesta este relativ mic. Depinde de mai multi factori printre care si varsta pacientei. De aceea am tot subliniat ca biopsia este esentiala. Biopsia aceasta ne incadreaza leziunea, nodul respectiv, ni-l incadreaza intr-o anumita grupa de risc. Spre exemplu, daca facem o biopsie si ni se spune ca este o biopsie B2, inseamna ca este o leziune absolut benigna care nu are niciun risc de a se transforma. Daca facem biopsie si ne vine inapoi si ne spune ca este B3. B3 inseamna leziune cu potential malign indeterminat, inseamna ca suntem la mijloc. Nu avem un diagnostic final si atunci trebuie sa mergem mai departe cu procedurile diagnostice ca sa lamurim natura lui. Cele mai multe leziuni B3 nu se transforma in cancer, da, cele mai multe. Totusi exista anumite subtipuri de leziuni precanceroase, leziuni precursoare, care se pot transforma intr-un cancer. Dar aceasta transformare nu se intampla peste noapte. Este un proces foarte lung, de cele mai multe ori dureaza chiar ani de zile. Dar evident ca nu o sa asteptam un an, doi, trei sa vedem ce se intampla acolo. Daca diagnosticam o leziune precursoare actionam imediat.

Avem o noua intrebare. Carcinom mamar invaziv triplu negativ de 16 mm, operat in sector, cu o margine de siguranta de 1,7 mm. Fiind foarte mica aceasta margin,e ar fi indicata o noua operatie sau mastectomie? Varsta este de 40 de ani.

Carcinoamele triplu negative intr-adevar sunt forme de cancer mai agresive, dar din cate inteleg exista margini de siguranta. Ghidurile actuale ne recomanda ca marginea aceasta de siguranta, sa aiba grosimea unei celule normale. Practic se cheama "No ink on tumor". Adica dupa ce s-a scos specimenul el se coloreaza, se da cu o cerneala. Daca medicul anatomo-patolog gaseste celula canceroasa colorata de acea cerneala inseamna ca exizia este incompleta. 1,7 mm este o margine suficienta as spune. Probabil ca deja s-a discutat, la 40 de ani, nu stiu care este statusul ganglionilor. O sa faca radioterapie si probabil o sa i se ofere un boost, adica o supra-impresie, o doza suplimentara de radioterapie, acolo unde a fost operatia.

Da. O alta intrebare: nodul operat la nivelul sanului drept, prima suspiciune a fost de malignitate, ceea ce nu s-a dovedit. Apoi a fost plasat dificil in jurul nervului de la mana. Nu inteleg. Acum dupa noua luni de la operatie au reaparut durerile de mana cu iradiere spre degete.

Operatiile la nivelul sanului nu au cum sa afecteze nervii din axila. Mi-e foarte greu sa comentez asupra acestei probleme. Nu stiu unde a fost plasat nodulul. Ma rog, mie nu mi s-a intamplat sa am astfel de probleme la operatia de la san. Cand operam in axila lucrurile se pot schimba. De cele mai multe ori nu avem de-a face cu nervii plexului brahial. Sunt nervii care merg la degete. Noi stam dedesubt, sub vena axilara.

Poate ar trebui sa mearga doamna la evaluare, sau?

Ar trebui sa fie vazuta in prima instanta, i-as recomanda un neurolog, un neurochirurg si asa mai departe.

Da, o noua intrebare: la mamografie s-au vazut, cred ca ecografie a vrut doamna sa zica, s-au vazut chisturi multiple in ambii sani. Din care doi mai mari care se simt la palpare. BI-RADS-ul este 3. Mama a decedat de cancer vaginal, 60 de ani, iar sora mamei are cancer de san de la 60 de ani, iar acum are 76. Si-a facut testarea BRCA 1 si 2, si rezultatele sunt normale. Ar putea aceste chisturi sa se transforme in cancer? Intreaba doamna.

Nu, cum spuneam chisturile simple nu au risc de a se transforma in cancer. Daca o deranjeaza prezenta lor, simplul fapt ca le simte de acolo tot timpul, se poate face o procedura extrem de simpla de aspiratie, de drenaj.

Cum spuneati mai devreme.

Exact, si dispar chisturile.

O noua intrebare: la 40 de ani si de la 18 ani, am inceput cu aceste formatiuni chistice. La ultima ecografie facuta in august, scorul BI-RADS este 2, SD.

Da, sanul drept.

Ora 11-12, formatiune transonica, net conturata, 14 pe 18 mm, adiacent chiste simple cu diametre inferioare maxim 9,6 mm. Ora 3, chiste este grupate cu diametrul sub 6 mm. Alta formatiune transonica cu mici ecouri hiperecogene in interior, diametrul maxim 39 mm. Fara formatiuni nodulare decelabile ecografic. Sanul stang. Chiste grupate 5 mm, altele de 6 respectiv 7 mm. intrebarea este daca ar trebui sa faca un RMN. Pentru mamografie a facut deja o programare doamna in decembrie.

Da, din cate inteleg este vorba numai despre chisturi asa ca nu vad nicio problema, nu. Nu i-as recomanda RMN bazat pe acest rezultat ecografic. Depinde ce arata si mamografia. Doamne pazeste sa nu gaseasca alte lucruri.

Da. Vorbeam despre nodulii precancerosi. Trebuie operati?

Nodulii precancerosi, trebuie, da, trebuie operati. In primul rand sunt acei noduli care se pot transforma intr-un interval de timp, in cancer. De cele mai multe ori ei nu se prezinta la palpare, la examenul clinic, ei nu se prezinta sub forma de noduli. De cele mai multe ori. Exista si situatii, mai rare, cand asa numitul carcinom in situ, care este o forma de cancer in stadiu ultra incipient. Cei mai multi nu o considera un cancer. Este o leziune precursoare. Exista anumite situatii in care acest carcinom in situ poate sa formeze niste noduli. Dar sunt situatii rare. De cele mai multe ori ei apar mamografic, in special, sub forma unor plaje intinse de microcalcificari. Si da, ele trebuie operate dupa evident, dupa ce au fost biopsiate si avem un diagnostic.

Am inteles. Si vorbind acum despre tehnicile chirurgicale. Dumneavoastra ce ati recomanda? Mastectomia sau interventia conservatoare care stim ca pastreaza sanul.

Eu nu sunt partizanul niciuneia dintre cele doua tehnici. Fiecare are avantaje si dezavantaje. Ma bucur cand pot sa ofer unei doamne ambele posibilitati. Ori rezectie largita, ori mastectomie. Sunt situatii in care mastectomia este singura optiune. Spre exemplu am mentionat mai devreme carcinomul inflamator. Acel tip de cancer se trateaza numai cu mastectomie. Rezectia largita nu este sigura. Ziceam ca au avantaje si dezavantaje. Un avantaj imens al rezectiei largite este ca pastreaza sanul. Da, deci impactul psihologic este mult mai mai redus. Ce trebuie sa stie toate pacientele, este ca o rezectie largita bine facuta, este la fel de buna din punct de vedere oncologic, precum o mastectomie. Noi folosim in oncologie mai multi parametri, dar doi foarte importanti, pentru a vedea cat de buna este o tehnica sau alta. Le comparam in functie de doi parametrii. Cei doi parametri sunt supravietuirea globala "overall survival" si rata de recidiva. Se cheama "disease free survival". Din acest punct de vedere atat rezectia largita cat si mastectomia sunt absolut sigure si au aceeasi rata de recidiva si aceeasi supravietuire.

Iar pentru operatia conservatoare este nevoie ca tumoarea sa fie depistata intr-un stadiu incipient, nu?

Da, da. Exista si situatii in care tumora este un pic mai mare si ne impiedica sa o operam de la inceput conservator. Dar daca pacienta isi doreste neaparat sa pastreze sanul, atunci avem diverse optiuni, cum ar fi sa facem un tratament inainte de operatie, sa incercam sa micsoram tumora si abia apoi sa o operam. Sa facem ceea ce se cheama tratament neoadjuvant de downsizing, de reducere a dimensiunii tumorii.

Avem o intrebare care cred ca se apropie de zona de mituri pe care vrem sa o atingem in aceasta seara. Ce riscuri implica implanturile mamare? La cat timp trebuie schimbate si ce parere aveti dumneavoastra despre problemele care pot aparea la nivelul sanilor cauzate de aceste implanturi mamare? Cred ca se refera la legatura dintre implant si cancer mamar. Exista aceasta legatura?

Exista o forma, extrem de rara, foarte, foarte rara de cancer, dar nu este cancer de san. Este un cancer hematologic, un cancer de sange, care este produs de prezenta implantului. Cum ziceam incidenta este citata intre 1 la 3000 si 1 la 30.000 de cazuri. Deci este ceva infim. Intotdeauna trebuie spus pacientei ca exista si acest risc daca punem un implant sa apara acest limfom. Dar daca este depistat la timp este absolut curabil si tratamentul este extrem de simplu. Se scoate implantul, se scoate capsula din jur si am terminat problema. Ma rog eu fac reconstructii cu implant, nu fac argumentari mamare. Dar pentru reconstructii grija mea cea mai mare este infectia. Pentru ca daca apare o infectie pe un san reconstruit cu implant, practic pierdem toata reconstructia. Nu se vindeca pana nu scoatem implantul de acolo si este o tragedie. Luptam atata sa reconstruim sanul, pacienta sufera si ne trezim ca trebuie sa o luam de la capat.

Am inteles. Acum revenind la mituri. Primul ar fi: daca am un nodul la san cel mai probabil am cancer. Adevarat sau fals?

Extrem de fals. Extrem de fals. Din toti nodulii mamari, citeam o statistica, dupa 50 de ani, doamnele care se prezinta cu noduli la sani intr-o "breast clinic" cum se cheama, o clinica dedicata afectiunilor sanului, cam 60% din doamne, vin cu noduli la san. Din aceste 60% din paciente numai 15% vor avea nevoie de o biopsie si numai 4% se dovedesc a fi cancere. Deci este ceva foarte, foarte mic.

Daca nodulul mamar este mobil inseamna ca nu e cancer.

Din pacate nu este chiar asa. Nu este deloc asa. De aceea sfatul meu este ca ori de cate ori simtim un nodul, punct, un nodul mobil, nemobil, patrat, circular, cum o fi el. Daca simtim un nodul la san trebuie sa facem investigatii. Si investigatiile astea sunt extrem de simple: o mamografie in functie de varsta sau o ecografie sau si o ecografie.

Ajungem la urmatorul mit care se leaga de ce spuneti dumneavoastra: ca un nodul mic este mai putin probabil sa fie cancer decat un nodul mare.

Dimensiunea nu are relevanta, dar dimensiunea are o importanta foarte mare pentru tratamentul ulterior. Daca Doamne pazeste se dovedeste a fi un cancer. Un nodul mic inseamna un stadiu incipient, un cancer in stadiu incipient inseamna un prognostic foarte bun.

Un nodul la san a aparut la femeile tinere nu poate fi cancerigen.

Inca o data, din pacate nu este asa. Intr-adevar riscul este foarte mic, dar exista, riscul este real. Am avut paciente de 27 de ani diagnosticate cu cancer de san cu un nodul mobil, mic, despre care eu eram convins ca este un nodul absolut benign. Chiar si ecografic, asta mi s-a intamplat in Marea Britanie, chiar si ecografic imagista mi-a zis ca nu pare suspect. Dar am facut biopsie si biopsia ne-a zis cu totul altceva.

Deci ati fost extra-precaut!

Am urmat protocolul.

Aici stiu ca vorbeam noi recent si ca incep sa creasca oarecum numarul de cazuri de cancer de san la femeile tinere.

E adevarat, e foarte adevarat, da. Din cauza factorilor pe care i-am mentionat mai devreme: stres, mancare de care o fi...

Si ultimul mit pe care va rog sa ne spuneti daca este adevarat sau fals: nodulii mamari cancerosi sunt intotdeauna nedurerosi.

As spune ca e adevarat cam 95% din mitul asta. Nu intotdeauna. Exista cancere de san care dor. Dor pentru ca sunt de obicei in stadii avansate, in care prin peretele toracic sau tegumentul si atunci apare aceasta durere. Dar, de cele mai multe ori, daca avem un nodul mic in interiorul sanului si mai exista si durere. Durerea aceasta este numai o componenta asociata, pentru ca durerea de san, in general, este extrem de frecventa. Cam 70% din doamne, chiar si la menopauza, se plang de durere de san.

Am inteles. As vrea sa va multumesc pentru intrebarile pe care ni le-ati pus si dumneavoastra domnule doctor pentru ca ne-ati lamurit cateva nelamuriri importante, aspecte importante de care noi femeile, dar si barbatii, trebuie sa fie atenti pentru ca stim ca, cancerul de san apare si la barbati. Chiar daca intr-un procent mai mic. Si cand vine vorba de cancerul de san trebuie sa fim extra  precauti asa cum domnul doctor spunea ca a fost cu o pacienta si noi trebuie sa fim atenti la corpul nostru si la semnele pe care acesta ni le dam. Asa ca pana in data viitoare va rog sa aveti grija de voi si de cei dragi voua si la cele mai mici semne pe care le puteti observa, modificari la nivelul sanilor, mergeti la medic! Seara buna! Multumim!

Multumim!