Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Dr. Gerald Filip - diagnosticarea precoce a cancerului de san

DATA: 9 mai

INVITAT: Dr. Gerald Filip, medic primar chirurgie generala cu competenta in chirurgie oncologica

TEMA: Diagnosticarea cancerului mamar

DURATA: 29 de minute

 

Potrivit INS, in Romania,  aproximativ 9000 de femei primesc anual diagnosticul de cancer mamar, iar multe dintre ele sunt diagnosticate intr-un stadiu avansat.  Care este explicatia?

Momentul stabilirii diagnosticului este mult intarziat, pe de-o parte de inexistenta unui program de screening care trebuie sa identifice din timp aceasta forma a bolii la pacientele cu risc, iar in al doilea rand pentru ca nu exista o informare elementara a pacientelor cum sa isi faca autoexaminarea sanilor. Autoexaminarea sanilor include nu numai palparea, ci si inspectia si care este cea mai ieftina si cea mai la indemana metoda de identificare a modificarilor de la nivelul sanului, asta incluzand si un cancer de san.
A scazut varsta persoanelor care primesc acest diagnostic? Sunt tot mai multe femei tinere care sufera de cancer mamar?
In ultimii 20 de ani, am observat ca a crescut numarul pacientelor tinere, respectiv intre 30 si 40 de ani, care sunt diagnosticate cu aceasta maladie, comparativ cu acum 20 de ani cand marea majoritate a cazurilor erau diagnosticate dupa 40-50 de ani. Sa nu uitam ca, in general, cancerul este maladia pacientului varstnic.

Care este explicatia acestei situatii? De ce a scazut varsta?

Cred ca in primul rand este vorba despre o modificare a stilului de viata, o modificare care implica o expunere mai mare la stres si este cunoscut faptul ca stresul scade intotdeauna apararea imuna, acel mecanism care distruge orice celula tumorala care se dezvolta in organism. Pe de alta parte, cred ca exista o mai mare expunere la factorii de risc pentru cancerul de san. Sa nu uitam ca, modern, femeile apeleaza la fertilizarea in vitro, fertilizare care inseamna administrarea unor doze mari de hormoni, doze de hormoni care biciuie celula tumorala si o transforma intr-o maladie intr-un timp mai scurt decat s-ar fi dezvoltat la pacienta care avea aceasta predispozitie de a face un cancer de san.

Deci este un risc mai mare in cazul lor.

Este un risc mai mare la pacientele care primesc preparate hormonale. Pe de alta parte, si dezvoltarea tehnicilor imagistice fac sa creasca numarul de cazuri de cancer in stadii foarte precoce, cum este carcinomul ductal in situ, care nu este un cancer invaziv, care se poate transforma intr-un cancer invaziv, dar pe care noi il consideram o leziune cu risc inalt si ca atare o tratam ca pe un cancer si facem tratamente chirurgicale si complementare pentru aceasta forma de leziune de san.

Vorbim despre cat de importanta este depistarea la timp, dar ce ar trebui sa ne ingrijoreze si sa ne trimita la un consult?

Simptomele de alarma, asa cum le numim, trebuie cunoscute de orice persoana de sex feminin peste varsta de 18-20 de ani si aleg acest prag pentru ca atunci practic glanda mamara este formata si este pregatita pentru alaptare si pe tot parcursul vietii trebuie sa existe un autocontrol al sanilor. Semnele de alarma sunt localizate, in principal, la nivelul sanului, la nivelul areolei sanului si trebuie sa ingrijoreze o retractie de mamelon nou instalata,  orice roziune sau rana aparuta la nivelul mamelonului sau areolei. Nu este normal sa existe o asemenea leziune la acest nivel, orice scurgere sangvina indiferent de momentul fiziologic al femeii, chiar daca este insarcinata, chiar daca alapteaza, nu este normal sa apara o scurgere sangvina prin mamelon. Ceva se intampla si pacienta trebuie sa se prezinte imediat la doctor. Semnul cel mai comun este aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sanului, cu specificatia ca nu intotdeauna aparitia unei formatiuni tumorale reprezinta neaparat debutul unui cancer sau identificarea unui cancer. Pot sa fie o multime de leziuni benigne, cum sunt fibroadenoamele sau chisturile de san, care pot sa aiba aceasta exprimare clinica de formatiune tumorala. De asemenea, alte semnale de alarma sunt reprezentate de modificari ale tegumentului, infiltrari sau aspectul de coaja de portocala sau a retractiei, aparitia  unei depresiuni in piele, roseata pielii sau hipervascularizatia. Pe scurt, semnale de alarma pentru care femeia ar trebui sa se prezinte la consultul senologic.

In momentul in care avem o suspiciune de cancer mamar, care sunt pasii?

Primul pas este consultul senologic, adica femeia trebuie sa se duca la un medic cu experienta in patologia sanului. Consultul senologic poate fi efectuat de orice medic chirug sau ginecolog, care are competenta in oncologie sau senologie. El va efectua un examen clinic complet, care se adreseaza nu numai glandei mamare, areolei , dar va examina si ganglionii axilari, cei de la subrat, si in caz ca exista o suspiciune, va trimite pacienta pe cararea diagnosticului imagistic, diagnosticul imagistic care poate fi recomandat pentru orice fel de leziune de san si cel mai des, primul examen imagistic este ecografia de san, ecografia de san bilaterala. Daca exista suspiciunea unei leziuni avansate sau neclare, se apeleaza la mamografie, cele doua investigatii: ecografia si mamografia nu pot fi inlocuite, se intrepatrund in oferirea unui diagnostic complet.  Exista si RMN-ul de san, dar care este recomandat in cazuri speciale, nu de rutina.

Biopsia cand se recomanda?

Biopsia se recomanda atunci cand investigatiile imagistice identifica o leziune cu risc mare de a fi o leziune canceroasa sau precanceroasa. Stiti ca imagistica nu ne ofera decat un diagnostic de probabilitate. Diagnosticul definitiv, cel de certitudine, nu poate fi dat decat de punctia bipopsie a formatiunii sanului.

Si in functie de rezultatul biopsiei se recomanda un anumit tip de tratament?

Da. Intai se completeaza investigatiile. Daca punctia biopsie arata ca e vorba de un cancer, se completeaza investigatiile pentru stadializarea bolii, dupa care se aplica tratamentul recomandat stadiului si tipului histologic al bolii.

Revenind la biosie, stiu ca sunt foarte multe femei care se tem de aceasta analiza.

Da. Temerile sunt legate in primul rand de ideea preconceputa ca o biopsie imprastie boala. Nu. Biopsia nu fabvorizeaza diseminarea bolii. Cred ca aceasta idee vine din trecut. Un moment din trecut in care pacientele erau diagnosticate in faze avansate, in care pe langa formatiunea tumorala din san existau multiple metastaze raspandite in organism, in plaman, in ficat si dupa biopsie, durata de supravietuire era extrem de mica, cateva luni, pentru ca nici tratamentele nu erau cele adecvate prelungirii supravietuirii si cred ca a ramas inradacinata aceasta idee: ca punctia favorizeaza diseminarea. Noi suntem extrem de precauti si colegii mei, cei care fac punctii, folosesc de foarte multe ori un dispozitiv  numit ac central sau coaxial,  prin care se introduce acul de punctie in asa fel incat sa nu ramana niciun fel de celula din tumora pe traseu. Mai mult decat atat, ei stiu ca noi insistam sa extragem, sa scoatem locul punctiei atunci cand facem interventia chirurgicala pentru cancer.

Vorbim de tratament. In momentul in care avem diagnosticul, in momentul in care stim in ce stadiu este boala, se recomanda radioterapia, chimioterapia.

Se recomanda o secventa de tratament si trebuie sa va spun ca atat diagnosticul, cat si tratamentul cancerului de san nu sunt atributele unui singur medic. Este o intreaba echipa de medici implicati in tratamentul acestei maladii, in preventive, diagnostic si tratament, materializat in Spitalul Ponderas,  locul in care imi desfasor activitatea, prin Tumor Board. Acest Tumor Board reprezinta o comisie multidisciplinara formata din medici implicati direct in tratamentul cancerului. Nu numai in tratament, ci in diagnostic. Participa imagisti, chirurgic, oncologi, radioterapeuti, medici de medicina nucleara, inclusiv medici de kinetoterapie si nutritie. Este foarte importanta aceasta latura in tratament.  Odata stabilit diagnosticul cu certitudine de cancer de san, exista mai multe laturi ale tratamentului. Exista tratamentul chirurgical, tratamentul chimioterapic, tratamentul hormonal, radioterapia si mai nou-introdusa - imunoterapia. Modul in care aceste metode, secventialitatea in care ele sunt aplicate variaza de la pacienta la pacienta. Noi nu tratam numai boala. Tratam pacienta si atunci tratamentul trebuie adresat, adecvat tipului histologic, stadiului, localizarii, morbiditatilor asociate acestei paciente. Este un tratament adaptat pacientei, nu numai bolii.

Cand se recomanda chirurgia?

Chirurgia este o etapa a tratamentului. Uneori, pacientele care vin in stadii precoce, adica boala este localizata la nivelul sanului, este de dimensiuni mici si nu exista niciun fel de metastazare a bolii in organism, nici macar in ganglionii limfatici axilari, atunci se incepe cu chirurgia, care are rolul de a rezeca tumora, respectand, bineinteles, principiile oncoplastice: sa nu faci o leziune care sa strice aspectul estetic sau functional al sanului,  dar sa respecti in acelasi timp criteriile tratamentului oncologic si in acest moment se incepe cu tratamentul chirurgical. Bineinteles, se face biopsia ganglionului santinela, adica extragem un ganglion din cei maxim 40 care sunt in axila, sa vedem daca la nivel de microscop exista vreo diseminare, vreo celula in acesti ganglioni.

Spuneati mai devreme de existent acestui Tumor Board. Cat de important este? De ce este important, de fapt, ca pacienta sa se adreseze unei intregi echipe de medici?

Cred ca nu ar trebui sa existe un centru de tratament al pacientului oncologic fara existenta unui tumor board. Este absolut imposibil ca un singur medic sa cumuleze experienta atat cat cumuleaza  toti medicii din toate specialitatile implicate in tratamentul acestei boli. Si va dau un singur exemplu: la tumor board trebuie sa fie nu numai anatomopatologul care sa imi dea informatii despre agresivitatea tumorii si despre receptorii pe care celula tumorala poate sa ii aiba. Chiar si imagistul, care imi da informatii vis-à-vis de tumora: cat de mare este, la ce distanta se afla fata de pectoral, daca infiltreaza pielea. De asemenea, medicul de medicina nucleara imi spune care va fi secventialitatea, cand se va face radioterapie. Bineinteles ca o interventie chirurgicala complexa necesita prezenta chirurgului de chirurgie plastica si nu putem in acelasi timp operator cu tratamentul chirurgical al tumorii de san sa facem reconstructia mamara. Cred ca mai multe minti educate si luminate puse la un loc obtin un rezultat mai bun decat una singura care face parte dintr-o singura specialitate.

Dar important este ca pacienta sa ajunga la timp.

Important este ca pacienta sa ajunga la timp. Noi nu putem face preventia bolii.  Deci stim mecanismele moleculare declansate in timpul dezvoltarii tumorilor. Nu stim intotdeauna ce anume declanseaza aparitia cancerului, dar stim ca putem sa facem preventia stadiilor avansate, pentru ca exista doua entitati. Exista cancerul mamar la inceput, in care putem obtine vindecarea in proportie de 95%, uneori 100%  pe loturi selectate de pacienti si a doua entitate, care reprezinta lotul pacientelor care prezinta metastaze si care, din pacate, vor sa obtina o prelungire a supravietuirii in conditii bune de viata, dar niciodata nu vom obtine vindecarea.  Trebuie sa prevenim aparitia sau numarul crescut de paciente care fac parte din acest lot de cancer de san avansat si preventia trebuie adresata in scopul identificarii cat mai precoce a unui cancer de san.

Ce ar trebui sa faca fiecare femeie? Care sunt controalele pe care ar trebui sa le faca anual? Ce investigatii sunt recomandate?

Cred ca trebuie inceput cu autoexaminarea sanilor, deci inspectia. Pacienta se uita in oglinda si observa daca a aparut vreo modificare la nivelul sanului, completata de autopalpare, atat a sanului, cat si a axilei. La femeile in plina activitate sexuala, la femeile care nu au intrat in menopauza se recomanda ca autoexaminarea, ca si investigatiile adresate sanului sa fie facute imediat dupa finalizarea sangerarii menstruale. La femeile care au intrat in menopauza, trebuie facuta in aceeasi zi a lunii. Este absolut obligatoriu efectuarea acestei examinari. E la fel de simplu ca atunci cand iti controlezi dintii sau mainile. Este vorba despre o inspectie si uneori este neglijat acest aspect care, pratic, protejeaza nu numai sanatatea, dar si frumusetea unei femei. Ecografia isi gaseste rolul unic, adica unica metoda de investigatie sau de screening pana la 30-40 de ani. Pana la 30-40 de ani, sanul este dens si mamografia nu aduce rezultate. Pentru ca rata maxima de cancer de san este intre 40 si 60 de ani se recomanda mamografia ca si metoda de screening asociata ecografiei. Pe scurt, pana la 40 de ani - examenul clinic annual, autopalparea si ecografia sunt principalele mtode. Dupa 40 de ani,  se adauga obligativitatea efectuarii mamografiei.

Dar sunt situatii in care mamografia este recomandata sub aceasta varsta?

Bineinteles. Daca pacientele, de exemplu, de 30 de ani, la examenul ecografic prezinta anomalii sugestive pentru un cancer de san, se poate face sau este indicata efectuarea mamografiei. Exista si RMN-ul de san, o investigatie care nu este insotita de iradierea minima, de altfel, a mamografiei digitale, dar se face in cazuri selectate. Nu se face de rutina.

Dar in cazul pacientelor care au deja pe cineva in familie cu o astfel de afectiune, care sunt recomandarile?

Recomandarea este o atenta supraveghere a sanatatii sanului, o discutie la varsta tanara, 20-30 de ani, cu medicul senolog,  in asa fel incat sa constientizeze si sa explice medicului senolog ca are antecedente in familie, ceea ce duce la o crestere a riscului cancerului de san, si sa urmeze protocolul de supraveghere adecvat pacientelor cu cancer de san, adica punctionarea oricarei leziuni suspecte de la nivelul sanului, efectuarea ecografiei poate mai des decat o data pe an.

Am primit cateva intrebari. “De la ce varsta se recomanda controlul anual pentru preventia cancerului de san si in ce consta acest control?”

Controlul sanului ar trebui sa se faca anual, nu numai pentru diagnosticul cancerului de san, ci si pentru diagnosticul altor modificari patologice. Asta pentru ca pot sa fie uneori doar modificari de dezvoltare a sanului sau probleme de lactatie.  Deci, anual,  orice femeie trebuie sa se duca la un medic cu experienta in ingrijirea boililor de san si acel medic sa efectueze un consult senologic, o examinare clinica a sanilor si a axilei.

”Am un nodul la sanul stang. Il tin sub observatie. De o luna, ma cam doare sanul si am senzatia de arsura in interior. Ce investigatii ar trebui sa fac?”

Nu stiu ce denumeste doamna observatie, daca este observatie clinica prin medicul curant sau prin palpare.  Cert este ca acest nodul trebuie examinat ecografic. Acesta este primul pas, dupa controlul medical, bineinteles, si completat cu o mamografie.  Daca exista o suspiciune de tumora de san, trebuie facuta obligatoriu biopsia. Deci recomand doamnei sa mearga la un control senologic, iar medicul pe care doamna il va alege ii va explica rolul ecografiei si al mamografiei.

Aceeasi doamna completeaza intrebarea de mai sus. “Am si alte diagnostice si ma intereseaza sa stiu: daca fac mamografie, pot face si CT abdominal si toracal cu substanta de contrast? Trebuie sa specific ca imi sunt necesare din 6 in 6 luni.”

Nu este niciun fel de problema. Poate sa faca mamografie. Mamografia implica o iradiere, dar mamografia digitala, metoda moderna de examinare a sanului implica o scadere a dozei de iradiere. Cele doua metode nu se completeaza. Poate o tomografie sa aduca informatii suplimentare despre structura sanului, dar nu o recomandam pentru examinarea sanului. Poate sa faca fara niciun fel de probleme tomografia.

“Am fost operata de carcinom in situ. Am facut histerectomie totala plus anexe. La fiecare doi ani faceam mamografie bilaterala, insa ultima data mi s-a spus ca ecograful nu depisteaza o leziune de grad inalt in cancer. Este de ajuns doar ecografia de san pentru a depista din timp o problema?”

Ecografia de san trebuie insotita la persoanele cu risc crescut de dezvoltare a cancerului de san de o mamografie, mai ales daca doamna a depasit varsta de 40 de ani. Este recomandata efectuarea unei mamografii. Cele doua investigatii se completeaza, nu se inlocuiesc.

“Am facut mastectomie la ambii sani, iar diagnosticul a fost de tumora benigna cu agregare familiara. Problema este ca la cinci ani de la operatie am dureri mari. De ce?”

Durerile post operatorii pot sa fie legate de cicatricea post operatorie. Nu stiu daca doamna a facut o reconstructie mamara sau a facut o mastectomie simpla pentru ca uneori si implantul poate sa fie cauza durerilor post operatorii sau poate sa aiba alta cauza. De aceea, recomand efectuarea unui consult medical si medicul va reusi sa identifice originea acestei simptomatologii dureroase: daca este in legatura cu operatia facuta sau are alte cauze.

“Cum poate fi prevenit cancerul mamar?”

Repet. Preventia adevarata este preventia formelor avansate de cancer de san. Stim ca exista factori de risc, adica factori care influenteaza cresterea riscului cancerului de san si factori de protectie. Ca si factori de risc, voi enumera pe scurt. Cel mai important este sexul. Bineinteles ca apare la femei. Al doilea este varsta avansata pentru ca apare dupa varsta de 40 de ani, deci era boala femeilor varstnice. A inceput sa apara si la femei mai tinere. Alt factor de risc este utlizarea hormonilor in cantitati mari si e vorba de stimularile din fertilizarea in vitro, care pot sa biciuiasca o celula tumorala dezvoltata la nivelul sanului, obezitatea este alt factor de risc pentru ca un tesut adipos are capacitatea de a produce cantitati mari de estrogeni. Factorii genetici sunt la fel de importanti. Istoricul familial de cancer de san este de asemenea un factor de risc. Daca exista paciente care au o agregare familiala de cancer de san, adica mama, bunica, matusa au avut cancer de san, atunci trebuie neaparat sa beneficieze de un consult de genetica pentru ca exista modificari genetice si cele mai cunoscute sunt cele BRCA, care duc la un risc de cancer de san pana la 80-90% si este cunoscut cazul celebrei Angelinei Jolie, care pentru faptul ca avea aceasta modificare genetica a acceptat sa isi faca mastectomie bilaterala pentru a reduce riscul cancerului de san. Este asa-numita mastectomie profilactica, dar, de fapt, riscul nu va fi niciodata de 0%.

Pana la urma este foarte important sa fim atente, sa ne examinam acasa, sa ne prezentam la medic la timp, pentru ca, descoperita intr-un stadiu incipient, boala se poate vindeca.
In stadiile precoce se obtine vindecarea. Vorbim de o perioada de timp pe care pacienta trebuie sa o dedice tratamentului dupa care se poate intoarce la viata de zi cu zi la activitratea normala si va fi considerate vindecata. Atentie. Este vorba despre stadiile precoce ale cancerului de san.

Spuneati de imunoterapie, care este printer ultimele tratamente introduse in oncologie.

Imunoterapia este un concept nou introdus in oncologie, relativ in ultimii 10 s-a introdus ca si terapie nu numai in cancerul de san, dar si in alte forme de cancer, melanomul fiind alt cancer care beneficiaza de imunoterapie.  Se considera ca molecule care pot distruge celulele tumorale, anticorpi care distrug celulele tumorale pot fi sintetizati si administrati pacientelor cu cancer de san, acestia producand, de fapt, distrugerea celulei tumorale. Alt mecanism prin care putem folosi imunoterapia este stimularea raspunsului imun propriu, care ataca aceste cellule tumorale si practice limiteaza dezvoltarea bolii sau induce vindecarea. Va spuneam la inceputul discutiei noastre ca aparitia cancerului este, de fapt, dovada unui sistem imun slabit. In orice minut, in organismul nostrum apar celule tumorale si nu numai la nivelul sanului, ci la nivelul tuturor organelor, chiar si la nivelul pielii. Aceste celule tumorale sunt identificate de sistemul imun si distruse. Practic, scads au anuleaza posibilitatea dezvoltarii unei tumori. Scaderea imunitatii, fie cauzata de niste traume sau de un stress psihic prelungit sau un soc emotional care exista in viata unei paciente legat de serviciu sau de decesul unei rude, poate sa duca la scaderea sistemului imun si sa favorizeze, sa lase cale libera dezvoltarii acestui cancer. Asa se intampla si in cancerul de san.

“De la ce varsta se face controlul anual si in ce consta preventia?”

Orice pacienta trebuie sa inceapa controlul sanilor de la varsta de 20 de ani, nu numai cu scopul de a preveni aparitia unui cancer, dar cu scop de a identifica aparitia unei leziuni la nivelul sanului. Pana la varsta de 40 de ani, recomand femeilor consultul senologic, deci facut de medicul cu experienta in patologia sanului. Exista atat medici de chirurgie generala, cat si ginecolog care au competenta si pot examina pacienta. Consultul trebuie completat cu o ecografie anuala  pana la varsta de ani. Dupa aceasta varsta, recomand asocierea unei mamografii. Este calea cea mai simpla de prevenire a bolilor de san. Din pacate, in Romania nu exista un program de screening adresat femeilor cu risc, adica femeile cu varsta peste 40 de ani. Acest program de screening ar trebui sa fie gratuit si sa include toate teritoriile, toate judetele, toate orasele din Romania. Ceea ce noi facem pentru pacientii nostri este un control pe care fiecare femeie ar trebui sa il primeasca indiferent de conditia sociala, indiferent de locul in care locuieste sau lucreaza. Venind in sprijinul acestor nevoi, noi am insistat si am primit intelegere din partea celor care conduc activitatea medicala din Spitalul Ponderas si periodic se organizeaza promotii, adica pretul devine accesibil fiecarei femei care doreste sa isi faca un consult senologic si vrea sa isi ingrijeasca sanatatea asa cum este normal.

Nu exista acest program si, din pacate, femeile merg la consultatie doar cand au o problema.
Fiecare femeie ar trebui sa solicite ginecologului sau la primul consult senologic sa fie invatate cum sa isi faca autoexaminarea sanului. E cea mai ieftina si cea mai eficienta metoda de identificare a leziunilor sanului. Ele invata  sa isi cunoasca normalul sanului. Nu trebuie sa caute o tumora. Ele trebuie sa cunoasca cum arata, de fapt, sanul si sa identifice daca apare ceva nou. Acesta este rolul autopalparii.

Adica nu trebuie sa astepte sa se imbolnaveasca.

Trebuie sa vina la timp si de fiecare data cand simt ceva in neregula sa vina la medic. Atentie. Orice descoperire in san este cancer in proportie de 10%. Daca femeile descopera ceva la san, doar 10% sunt tumori, sunt cancere. Restul sunt structuri benigne, chiste, fibroadenoame.

Dar stiti, exista aceasta mentalitate a romancelor: nu ma duc la medic pentru ca imi este frica sa nu aflu ca am ceva.

Mai exista o mentalitate a femeilor tinere: nu ma duc la medic pentru ca sigur este ceva benign. Sunt prea tanara ca sa am cancer. Din pacate, nu este asa. Cancerul poate afecta pe oricine, de orice nivel social sau familial, orice nivel financiar sau profesional si sunt absolut convins ca si dv. sau ascultatorii nostri sau cei care ne urmaresc cunosc cel putin o persoana, prieten sau membru al familiei care are cancer de san. Este extrem de frecventa.

Dar, din fericire, boala se poate vindeca. Exista tratament si boala se vindeca in proportie de 90% in stadiile precoce.