EDU.REGINAMARIA.RO

Caz rar de ocluzie intestinala cauzata de endometrioza ileala, tratat cu succes

Obstructia intestinala mecanica acuta este una dintre cele mai frecvente cauze de abdomen acut si apare in principal ca urmare a aderentelor dupa interventii chirurgicale, cancerului sau herniilor abdominale. Se prezinta frecvent cu greata, varsaturi, dureri abdominale colicative si distensie abdominala. Desi rara, endometrioza intestinala poate fi o cauza de ocluzie intestinala, in special la pacientele tinere aflate la varsta reproductiva. Implicarea ileonului terminal (ultima portiune a intestinului subtire) este si mai rara, insa trebuie intotdeauna luata in calcul in diagnosticul diferential al ocluziei de intestin subtire la femeile fertile. Diagnosticul si tratamentul prompt prin laparotomie exploratorie de urgenta permite evitarea complicatiilor serioase posibile ale unei ocluzii intestinale netratate. Diagnosticul definitiv poate fi pus doar pe baza examenul histopatologic. Este esentiala excluderea unui cancer intestinal, iar atunci cand exista dubii, trebuie efectuata rezectia intestinala oncologica.

Dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurg, a operat cu succes in Spitalul Regina Maria Brasov o femeie tanara cu ocluzie de intestin subtire cauzata de endometrioza ileala. S-a optat pentru o interventie limitata avand in vedere varsta tanara a pacientei si absenta semnelor clinice si imagistice de cancer.

Pacienta in varsta de 41 de ani cu un istoric de endometrioza ovariana s-a prezentat la camera de garda a Spitalului Regina Maria Brasov cu simptome si semne de ocluzie de intestin subtire. Pacienta prezenta de 2 zile dureri abdominale care s-au inrautatit, devenind din ce in ce mai intense, asociate cu greata, varsaturi si absenta tranzitului intestinal pentru materii fecale.

„Primele simptome – intepaturi in stomac – au aparut dupa-amiaza. Initial, le-am pus pe seama pranzului mancat. Pe masura ce trecea timpul, durerile abdominale si starea de greata s-au intensificat. Cu cateva pastile am crezut ca rezolv problema, dar totul a devenit mult mai intens pe parcursul noptii. Spre dimineata au aparut si varsaturile.

Cand nu am mai putut suporta durerile, m-amprezentat la Camera de Grda pentru Adulti a Spitalului Regina Maria Brasov. Erau deja 24 de ore de la aparitia primelor simptome.

In urma investigatiei RMN medicul chirurg a putut concluziona ca durerile erau cauzate de o ocluzie intestinala foarte riscanta care necesita o operatie urgenta.”   - isi aminteste pacienta debutul bolii.

In ciuda diagnosticului de ocluzie intestinala confirmata de investigatia imagistica (RMN abdomino-pelvin cu substanta de contrast), pentru ca simtomatologia s-a remis partial

in urma tratamentului initiat la Camera de Garda, pacienta a refuzat internarea si a parasit spitalul pe propria raspundere.

„Pentru ca tratamentul perfuzabil initial la Camera de Garda a dat rezultate, in sensul ameliorarii durerilor, am refuzat internarea si am parasit spitalul pe propria raspundere crezand ca totul va trece cutratament medicamentos. Nu dupa mult timp, durerile au reaparut, astfel ca m-am reintors la spital pentru operatie” -  relateaza pacienta tergiversarea operatiei recomandate.

drfodor2

In cursul noptii, la doar cateva ore, pacienta a revenit cu simptomatologie exacerbata si a fost internata in Spitalul Regina Maria Brasov. In urma evaluarii multidisciplinare a cazului, impreuna cu echipa ATI, s-a hotarat temporizarea interventiei chirurgicale si initierea terapiei de reumplere volemica si reechilibrare hidroelectrolitica necesare din cauza ca pacienta era in ocluzie intestinala de mai bine de 48 de ore.

Dupa pregatirea preoperatorie adecvata, s-a intervenit chirurgical practicandu-se laparotomie exploratorie. Intraoperator, s-a observat la nivelul ileonului terminal (ultima portiune de intestin subtire) un obstacol endoluminal (in interiorul intestinului) care determina in amonte anse intestinale mult destinse.

De-a lungul teritoriului de vascularizatie a arterei mezenterice superioare s-au observat multipli ganglioni limfatici mariti ca urmare a unei reactii inflamatorii. La inspectia cavitatii abdominale nu s-au decelat alte leziuni sechelare, cu toate ca in antecedente, pacienta suferise o interventie chirurgicala pentru focare endometriozice la nivelul ovarului.
 
Avand in vedere certitudinea ca formatiune tumorala din interiorul intestinului subtire nu are aspecte imagistice care sa pledeze pentru un proces malign (canceros), s-a luat decizia realizarii unei rezectii segmentare de intestin subtire cu reimplantarea ileonului la nivelul cecului. S-a optat pentru o interventie limitata avand in vedere varsta tanara a pacientei si absenta semnelor clinice si paraclinice de cancer.

Evolutia postoperatorie a fost favorabila. Datorita dezechilibrelor hidroelectrolitice severe, recuperarea postoperatorie a pacientei a necesitat terapie suportiva prelungita.

Pacienta a prezentat pleurezie (acumulare de lichid in cavitatea pleurala, in jurul plamanilor) bilaterala care insa s-a remis cu tratament conservator, nefiind nevoie de terapie invaziva. Pacienta s-a mobilizat din ziua operatiei, iar tranzitul intestinal s-a reluat din ziua a treia. Pacienta s-a externat fara complicatii postoperatorii in a 5-a zi, iar ca urmare a interventiei limitate, s-a reusit recuperarea ad integram.

Particularitatea cazului:

  • Rezultatul histopatologic a evidentiat prezenta unui focar de endometrioza la nivelul peretelui ileonului.
  • Acest tip de implantare endometriozica exclusiv intestinala este cu atat mai rar cu cat majoritatea cazurilor de endometrioza ileala sunt insotite si de alte focare endometriozice la nivelul pelvisului.

Endometrioza

Endometrioza este o afectiune frecventa de cauza necunoscuta, care apare in special la femeile de varsta reproductiva si este definita prin prezenta de tesut functional endometrial in afara uterului. In mod normal, tesutul endometrial (stratul care captuseste interiorul uterului) se gaseste doar in cavitatea uterina. Endometrioza este o boala caracterizata prin localizarea extrauterina a tesutului endometrial.

4-17% dintre femeile de varsta reproductiva sufera de endometrioza. Apare mai frecvent in decadele 3 si 4 de viata. Pacientele devin simptomatice sub influenta stimularii hormonilor ovarieni. 50% dintre femei prezinta dureri pelvine, dismenoree (durere menstruala), dispareunie (durere in timpul actului sexual) si infertilitate. Endometrioza este o cauza frecventa de infertilitate, aproximativ 40% dintre pacientele infertile prezinta aceasta afectiune.

Cauza endometriozei ramane necunoscuta si controversata. Exista diverse teorii, dar in prezent cea mai larg acceptata teorie este cea a menstruatiei retrograde prin trompele uterine care determina implantarea si cresterea tesutului endometrial pe suprafata organelor extrauterine. Totusi, aceasta teorie nu explica cazurile rare de endometrioza intestinala.

Desi endometrioza este localizata in cea mai mare parte in ovare (55–75%), focarele ectopice de endometrioza pot fi observate si la nivelul trompelor uterine, fundului de sac Douglas, ligamentelor largi si rotunde ale uterului, cavitatii peritoneale, aderentelor dupa operatiile anterioare, ombilicului, vaginului, tractului gastrointestinal, sanilor, plamanilor si chiar a ochilor.

Endometrioza intestinala - o cauza rara de ocluzie intestinala

Localizarea gastrointestinala este rara (3-37%). Implicarea diferitelor segmente intestinale variaza larg in literatura de specialitate, explicatia fiind ca endometrioza intestinala este frecvent gasita accidental in urma interventiei chirurgicale. Focarele endometriozice gastointestinale se intalnesc indeosebi la nivelul colonului sigmoid si al rectului (70%). Interesarea intestinului subtire reprezinta mai putin de 7% din endometrioza gastrointestinala, iar localizarea exclusiva la nivelul ileonului terminal fiind si mai rara (1-7% dintre cazuri).

In general, endometrioza intestinala este asimptomatica. In cazuri rare, poate cauza ocluzia intestinala completa care sa necesite tratament chirurgical de urgenta. Ocluzia intestinala apare in mai putin de 1% dintre cazurile de endometrioza intestinala si afecteaza de obicei colonul rectosigmoid. Endometrioza ileonului terminal este o cauza rara a ocluziei intestinale, variind intre 7 - 23% dintre toate cazurile cu afectare intestinala.

Incidenta rezectiei intestinale pentru ocluzie intestinala este de 0.7% in randul pacientelor tratate  chirurgical pentru endometrioza abdomino-pelvina.

Desi endometrioza este frecventa in cazul femeilor de varsta fertila, simptomele endometriozei sunt adesea nespecifice, ceea ce o face dificil de diagnosticat. Endometrioza gastrointestinala se prezinta cu episoade semnificative de durere abdominala, distensie abdominala, tenesme, constipatie si diaree. Diagnosticul preoperator ramane neclar din cauza asemanarilor clinice cu alte cauze de obstructie a intestinului subtire, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, colita infectioasa si ischemica si tumorile maligne.

Diagnosticul definitiv poate fi pus doar pe baza examenului histopatologic dupa interventia chirurgicala.

Desi rara, endometrioza intestinala trebuie sa fie intotdeauna luata in calcul in diagnosticul diferential al ocluziei de intestin subtire la femeile aflate la  varsta reproductiva. Daca se suspecteaza endometrioza intestinala, se recomanda efectuarea unui RMN preoperator la nivelul intestinului subtire. Este esentiala excluderea unui cancer intestinal, iar atunci cand exista dubii, trebuie efectuata rezectia intestinala oncologica.

 

 

Surse de informatie:
Acute small bowel obstruction secondary to intestinal endometriosis, an elusive condition: a case report www.ncbi.nlm.nih.gov
Acute small bowel obstruction caused by endometriosis: A case report and review of the literature www.ncbi.nlm.nih.gov
A case of ileus caused by ileal endometriosis with lymph node involvement www.ncbi.nlm.nih.gov
A rare case of ileus caused by ileum endometriosis www.ncbi.nlm.nih.gov

Consultant: Dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurg, Spitalul Regina Maria Brasov
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor