Diabetul gestational

Pentru multi ani, diabetul gestational a fost definit ca intoleranta la glucoza descoperita pentru prima data in timpul sarcinii, indiferent de gradul hiperglicemiei. Aceasta definitie a facilitat o strategie uniforma de detectare si clasificare a diabetului gestational, dar are limitari serioase.

In primul rand, cele mai bune dovezi disponibile arata ca multe cazuri de diabet gestational sunt, de fapt, reprezentate de o hiperglicemie preexistenta sarcinii, deoarece nu se efectueaza un screening de rutina pentru diabet la femeile de varsta reproductiva, inainte de conceptie. Severitatea hiperglicemiei  este importanta clinic, atat pe termen scurt, cat si pe termen lung, in ceea ce priveste atat riscul matern, cat si pe cel fetal.

Epidemia de obezitate pe care o parcurgem cu totii in prezent a dus la mai multe cazuri de diabet zaharat de tip 2 la femeile de varsta reproductiva, cu o crestere a numarului de gravide cu diabet zaharat (DZ) de tip 2 nediagnosticat la inceputul sarcinii.  

In mod ideal, diabetul nediagnosticat ar trebui sa fie identificat inainte de conceptie la femeile cu factori de risc sau la populatiile cu risc ridicat, astfel incat initierea unui tratament precoce se va traduce intr-o hemoglobina glicozilata mai mica si reducerea complicatiilor.

Asocierea intre sarcina si diabet se poate manifesta in doua situatii distincte:

Sarcina si diabet zaharat pre-gestational (sarcina aparuta la o persoana cunoscuta cu DZ tip 1 sau tip 2);

Hiperglicemia in sarcina, care, la randul sau, in functie de varsta sarcinii la depistare, poate fi incadrata in mai multe tipuri :

• DZ in sarcina (tip 1 sau 2), daca se diagnosticheaza in prima parte a sarcinii si sunt indeplinite criteriile pentru diagnosticul diabetului zaharat clinic manifest;
• DZ gestational (DZG), ce defineste hiperglicemia aparuta si diagnosticata in trimestrele II si III ale sarcinii, pe baza unor valori glicemice diferite de cele considerate pentru DZ clinic manifest.

Profilul glicemic al unei sarcini normale se caracterizeaza prin :

• Glicemie bazala mai mica decat in absenta sarcinii;
• Hiperglicemie postprandiala;
• Hiperinsulinemie.

In primele 24 de saptamani de sarcina, secretia de insulina si sensibilitatea la insulina sunt crescute, astfel valorile glicemice sunt mai mici si necesarul de insulina este mai mic.

In primul trimestru de sarcina, exista o tendinta de labilitate glicemica, urmata de o perioada de stabilitate, apoi, incepand de la sfarsitul trimestrului II, necesarul de insulina incepe sa creasca constant, ajungand la un nivel maxim in jurul varstei gestationale de 33 saptamani.

Glicozuria ce poate sa apara in timpul sarcinii nu reflecta intotdeauna o alterare a tolerantei la glucoza, ci poate fi si fiziologica, ca urmare a unei filtrari glomerulare crescute.
 
Certitudinea diagnosticului de DZG este data de obiectivarea unei tolerante normale la glucoza prin repetarea TTGO (testului de toleranta la glucoza) la 4-12 saptamani dupa nastere, in caz contrar fiind vorba tot de un DZ clinic manifest, diagnosticat, insa, in trimestrul II sau III al sarcinii.

In sarcina, productia de hormoni placentari poate bloca actiunea insulinei in corp ducand la insulinorezistenta si hiperglicemie sau, daca insulinorezistenta este deja prezenta, corpul nu va putea face fata cererii mai mari de insulina si in acest fel glucoza din sange va incepe sa creasca.

Desi cauza exacta nu este cunoscuta, anumiti factori de risc duc la cresterea probabilitatii instalarii diabetului in cursul sarcinii, cel mai important fiind supraponderalitatea si obezitatea inainte de gestatie.

Persoanele la risc pentru a dezvolta diabet gestational:

Au istoric familial de diabet sau obezitate sau factori personali, independenti de sarcina:

• Supraponderalitate sau obezitate (IMC >25 kg/m2)
• Varsta mai mare a mamei (peste 35 de ani)
• Greutatea la nastere a mamei <2,5 kg sau >4 kg
• Fumat
• Multiparitate
• Etnie cu risc crescut pentru DZG
• Rude de gradul I cu diabet zaharat

Au istoric personal obstetrical/ginecologic – sarcini anterioare:

• DZG in antecedente
• Crestere ponderala excesiva
• Copii macrosomi sau hipotrofici
• Exces de lichid amniotic
• Sterilitate, avorturi spontane, fat mort
• Hemoragii in primul trimestru de sarcina
• Malformatii congenitale
• Hipertensiune arteriala sau toxemie gravidica
• Infectii urinare recidivante

Au istoric personal obstetrical/ginecologic – sarcina actuala:

• Exces ponderal rapid in primele 6 luni
• Macrosomie sau hipotrofie fetala inainte de saptamana 24-a de sarcina
• Exces de lichid amniotic
• Infectii urinare repetate
• Tensiune arteriala >135/85 mmHg
• Iminenta de avort sau nastere prematura
• Utilizarea de beta-mimetice (pentru cuparea contractiilor)

De cele mai multe ori, diabetul gestational nu prezinta simptome si este depistat doar prin intermediul testelor diagnostice. Setea crescuta, foamea exagerata, oboseala, infectiile recurente si urinarea mai frecventa sunt simptome posibile.

Diagnosticul se pune pe baza TTGO (testul oral de toleranta la glucoza) de screening, efectuat in saptamanile 24-28 de sarcina, cand o singura valoare pozitiva a testului pune diagnosticul. Daca gravida face parte din persoanele cu risc, aceasta se va testa mai devreme.

In ce consta TTGO?

Dupa o perioada de post alimentar de 8-10 ore (peste noapte) se va recolta din sangele venos glicemia, dimineata, dupa care se va ingera o solutie cu 75 g glucoza pulbere in 200 ml apa, in maxim 5 minute, si se va recolta glicemia la o ora si la doua ore de la ingestie.

O singura valoare pozitiva pune diagnosticul de diabet gestational:

• Glicemia bazala: ≥ 92 mg/dl (5,1-6,9 mmol/l)
• Glicemia la 1 ora in cursul TTGO (cu 75 g glucoza) ≥ 180 mg/dl (10 mmol/l)
• Glicemia la 2 ore in cursul TTGO (cu 75 g glucoza) ≥ 153

• Control glicemic
• Control ponderal
• Controlul tensiunii arteriale

Optimizarea stilului de viata prin dieta si activitate fizica sunt suficiente de cele mai multe ori pentru controlul optim in majoritatea cazurilor.

Dieta sanatoasa

O dieta sanatoasa se concentreaza pe fructe, legume, cereale integrale si proteine slabe - alimente nutritive, bogate in fibre si sarace in grasimi si calorii.

Limiteaza carbohidratii rafinati, inclusiv dulciurile. Un dietetician inregistrat sau un specialist pentru diabet poate ajuta la elaborarea unei diete bazata pe greutatea actuala, obiectivele de crestere in greutate in sarcina, nivelul glicemiei, preferinte alimentare si buget.

Aportul caloric trebuie monitorizat - de cele mai multe ori poate sa fie redus moderat pana la 1600 kcal/zi. Reducerea aportului de glucide la 40-45% si selectarea alimentelor cu indice glicemic mic sunt recomandarile de baza.

Exercitii fizice

Exercitiile fizice scad zaharul din sange, amelioreaza durerile de spate, crampele musculare, edemele, constipatia si problemele de somn. In medie, activitatea fizica moderata, timp de 30 de minute pe zi, de 5 ori pe saptamana, te va ajuta sa reduci nivelul de zahar din sange.

Tratament farmacologic

 In 15-20% dintre cazuri este nevoie de asocierea farmacoterapiei.

Insulinoterapie:

• Insulinoterapia se initiaza doar daca prin optimizarea stilului de viata nu se poate obtine controlul glicemic adecvat.
• Tintele glicemice in sarcina sunt diferite fata de cele pentru celelalte forme de diabet:
• glicemie a jeun <95 mg/dl ;
• glicemie la o ora de la masa <140 mg/dl si glicemia la 2 ore de la masa <120 mg/dl .
• Regimurile de insulinoterapie si frecventa automonitorizarii se adapteaza pentru obtinerea controlului optim.  Se recomanda utilizarea analogilor de insulina.
• Automonitorizarea, cu efectuarea a 7-9 testari pe zi (pre- si postprandial, la culcare si, la nevoie, si in cursul noptii, la ora 3:00 este extrem de importanta, pentru ca va permite ajustarea dozelor de insulina. De asemenea, monitorizarea glicemica se poate efectua si cu ajutorul senzorilor de glicemie (CGMS).

Medicatia orala:

• Desi sunt ghiduri care iau in considerare si posibilitatea utilizarii glibenclamidului sau metforminului, acestea nu sunt recomandate. De mentionat ca, in Romania, aceasta medicatie nu este aprobata pentru utilizarea in sarcina.  

Riscurile asociate unei sarcini in cazul unui diabet zaharat pre-existent sau hiperglicemiei pe timpul sarcinii sunt  numeroase.

Riscuri pentru fat:

• Nastere timpurie (inainte de termen). Nivelul ridicat de zahar din sange poate creste riscul de travaliu si nastere prematura. De asemenea, nasterea timpurie poate fi recomandata de medic, atunci cand copilul este prea mare (macrosom).
• Greutate excesiva la nastere. Daca nivelul glicemiei mamei este mai mare decat normal, copilul poate sa creasca prea mare (macrosom). Bebelusii macrosomi sunt mai susceptibili de a fi blocati in canalul de nastere, de a avea leziuni la nastere sau de a avea nevoie de o nastere prin cezariana.
• Dificultati de respiratie. Bebelusii nascuti inainte de termen pot experimenta sindromul de detresa respiratorie - o afectiune care ingreuneaza respiratia si poate determina anoxia cerebrala si leziuni ale sistemului nervos central al nou nascutului.
• Scaderea zaharului din sange (hipoglicemie). Uneori, bebelusii au glicemie scazuta (hipoglicemie) sau hiperbilirubinemie la scurt timp dupa nastere. Episoadele severe de hipoglicemie pot produce convulsii la copil. Alaptarea prompta si uneori o solutie de glucoza intravenoasa pot readuce nivelul zaharului din sange al bebelusului la normal.
• Obezitatea si diabetul de tip 2 mai tarziu in viata. Bebelusii cu mame cu diabet gestational au un risc mai mare de a dezvolta obezitate si diabet zaharat de tip 2 mai tarziu in viata.
• Malformatii si decesul fatului. Diabetul gestational netratat poate duce la malformatii congenitale sau la moartea copilului fie inainte, fie la scurt timp dupa nastere.

Complicatii care pot afecta mama:

• Hipertensiune arteriala si preeclampsie. Diabetul gestational creste riscul de hipertensiune arteriala, precum si de preeclampsie - o complicatie grava a sarcinii care provoaca hipertensiune arteriala si alte simptome cu risc letal pentru mama si bebelus.
• Cezariana. Este mai probabil sa fie necesara nasterea prin cezariana daca ai diabet gestational.
• Diabet zaharat ulterior. Diabetul gestational poate recidiva odata cu sarcinile ulterioare, dar nu este o conditie obligatorie. De asemenea, creste riscul instalarii unui diabet zaharat de tip 2 in cursul vietii.
• Risc de avort spontan

Valorile peste 105 mg/dl ale glicemiei bazale si peste 140 mg/dl ale glicemiei postprandiale (la 1 ora) cresc semnificativ riscul de macrosomie, iar valorile glicemice de peste 150 mg/dl cresc riscul de malformatii fetale si avorturi spontane.

Relatia dintre valorile glicemice si posibilele complicatii ale sarcinii este liniara. Chiar si in conditiile unui control glicemic bun (HbA1c <5,5%), exista un risc mai mare de complicatii perinatale, cel mai frecvent fiind vorba despre macrosomie si fat mare pentru varsta sarcinii.

In plus, copiii proveniti din sarcini asociate cu hiperglicemie /diabet zaharat au un risc mai mare de a dezvolta patologie metabolica si cardiovasculara.

• La 4-12 saptamani dupa nastere, reevaluarea statusului glicemic este necesara, prin efectuarea TTGO cu 75 g de glucoza.
• Femeile cu istoric de DZG trebuie sa fie monitorizate la 3 ani pentru depistarea prediabetului sau a DZ.
• Femeile cu istoric de DZG care sunt diagnosticate cu prediabet trebuie sa fie incluse intr-un program de optimizare a stilului de viata si/sau metformin pentru preventia DZ.
• Alaptarea este recomandata, avand multiple beneficii atat pentru mama, cat mai ales pentru copil.
• Copiii vor fi monitorizati pentru prevenirea supraponderabilitatii si a variatiilor patologice ale glicemiei.

• Consuma alimente sanatoase (in special fructe, legume si cereale integrale, peste, oua, proteine de calitate superioara). Alege alimente bogate in fibre si sarace in grasimi si calorii.
• Exercițiile fizice inainte si in timpul sarcinii te pot proteja de dezvoltarea diabetului gestațional. Stabileste-ti ca plan 30 de minute de activitate moderata in majoritatea zilelor saptamanii.
• Incepe sarcina cu o greutate sanatoasa.
• Nu te ingrasa mai mult decat este recomandat. Ingrasarea in timpul sarcinii este tipica si sanatoasa. Dar cresterea in greutate excesiva prea rapid poate creste riscul de diabet gestational.

Surse de informatie:

ADA. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes     2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S165-S172.
Riskin-Mashiah S, Younes G, Damti A, et al. First-Trimester Fasting Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. Diabetes Care 2009; 32 (9): 1639-1643.
 Lowe WL Jr., Scholtens DM, Kuang A, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Follow-up Study (HAPO FUS): Maternal Gestational Diabetes Mellitus and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care 2019; 42: 372-380.
. Scholtens DM, Kuang A, Lowe LP, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Followup Study (HAPO FUS): Maternal Glycemia and Childhood Glucose Metabolism. Diabetes Care 2019; 42: 381-392.
Roman G, Craciun AE. Diabetul zaharat si sarcina. In: Serban V (Editor). Tratat roman de boli metabolice, vol 1, Editura Brumar, 2010, 527-545
Hod M, Kapur A, Sacks DA, et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet 2015; 131 (Suppl 3): S173-211.
 International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care 2010; 33(3): 676-682
American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes – 2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S13-S28.
American Diabetes Association. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes –2022  Diabetes Care 2022 45(suppl 1)S30-S33.
Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S254–S266 | https://doi.org/10.2337/dc23-S015
 
Autor: Dr. Adriana Cosnita, medic primar Diabet zaharat, nutritie si boli metabolice
Text editat de: Dr. Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor