EDU.REGINAMARIA.RO

Terapia durerii in patologia coloanei vertebrale

Durerea de spate care încă n-a fost diagnosticată, deci încă nu știm care este cauza ei și aș dori să vă întreb dacă atunci când nu este identificată sursa durerii poate fi tratat simptomul, cum anume?

Dar, din păcate, asta se face foarte mult, foarte mulți pacienți primesc tratament analgetic fără a face eforturi complete în a elucida ceea ce se întâmplă. Și problema nu este numai acolo unde pacientul nu are elucidată cauza durerii lui de spate. Din contră, mulți pacienți au un diagnostic și se prezintă după un anumit interval de timp cu o durere care seamănă cu durerea inițială, dar nu aceea este problema. Și o să vă dau exemplu: ce trebuie să înțelegem înainte de a vă da exemplul pe care vreau să vi-l dau? Sunt foarte multe structuri generatoare de durere la nivelul coloanei. Mai devreme vă dădeam exemplul herniei de disc, care apasă pe un nerv și care îngustează nervul și ne doare din cauza asta. Observați, vă rog, aici, la spate, deci, în afară de corpii vertebrali, vertebrele mai vin în contact una cu cealaltă la nivelul acesta. Aceste articulații foarte micuțe se numesc articulații zigapofizare și ele sunt foarte expuse la uzură atunci când le folosim incorect, prin postura greșită, prin încărcare prea mare, facem treaba asta și articulațiile zigapofizare se uzează.

Și ele, de foarte multe ori provoacă durere și uneori, din cauză că ea se umflă, așa cum vă spuneam că se întâmplă cu majoritatea lucrurilor care se inflamează și ele sunt în contact cu nervul și poate, de exemplu, un pacient fără să aibă hernie de disc, să aibă o durere de tip radicular care este dată de articulația zigapofizară care, inflamată fiind, împinge în fața nervul și îl comprimă. Dar noi nu ne uităm cu atenție la RMN și nu observăm acest lucru pentru că nu suntem educați să facem asta. Mai există la nivelul spatelui, de exemplu, musculatură, fascii, toate acestea sunt generatoare de durere. Există, de exemplu, una dintre cele mai neglijate patologii, sunt aceste puncte trigger. Punctele trigger, care sunt îngroșări ale fasciilor care acoperă mușchii și cine are experiență și palpează cu grijă poate să simtă unde sunt aceste îngroșări, care sunt ușor de tratat prin puncții, chiar și cu ace de acupunctură, se pot puncționa, se pot face injectări în ele.

Cine are experiență le poate găsi și ecografic aceste puncte trigger, dar ele de foarte multe ori apar și se adaugă la o altă patologie. Un pacient care are hernie de disc poate să facă și puncte trigger. Un pacient care are o artroză zigapofizară poate și el să facă puncte trigger. Există, de exemplu, la nivel toracic, unde coastele se articulează cu procesul transvers aceste articulații costotransverse și care este boala dureroasă a secolului acesta, pentru că stăm la televizor în poziția aceasta greșită, ne apăsăm aici, articulațiile costotransverse și mulți pacienți vin cu durere de spate și de fapt aici este sediul durerii. Dar să nu poți să diagnostichezi asta decât în urma unui examen clinic, pentru că tu poți să ai un pacient care are și o hernie de disc în același timp, și el vine îți arată RMN-ul pe care are o hernie de disc care este neimportantă din punct de vedere clinic nu-i paplezi corect spatele și nu vezi acest lucru. Și îmi cer scuze că am ajuns la exemplul pe care voiam să vi-l dau pentru că este o situație pe care o văd frecvent.

Sunt pacienți care au aceste stenoze de canal lombar, deci au niște hernii de disc severe care îi comprimă sacul dural foarte tare. Și vine pacientul la consult și spune că - am durerea de spate de care sufer de ani de zile și că eu am stenoză de canal lombar că știu și am venit sa îmi faceți Diprofos, că știu că îmi faceți Diprofos și îmi trece durerea-. Dar la examenul clinic de foarte multe ori constați că de fapt altceva se întâmplă. Mai avem articulația sacroiliacă deci articulația dintre aceste două, oase - osul sacru și osul iliac care și ea se uzează și se degradează. Mai avem capul femural în articulația lui, dar nu doar asta. Musculatura care îmbracă acea parte din femur care se numește trohanter, apare acolo o bursită trohanteriană și din cauză că pattern-ul de durere seamănă cu durerea pe care a avut-o când a avut stenoza de canal lombar și din cauză că noi ca medici nu punem mâna să apăsăm și să vedem că dacă apăs articulația sacro-iliacă, de fapt, atunci pacientul sare de durere. Dacă apăs bursa trohanteriană atunci stare de fapt pacientul de durere. Noi nu diagnosticăm aceste lucruri și tratăm în continuare stenoza de canal lombar care nu îl mai necăjește pe pacient. Și atunci la acești pacienți facem injectare separată în articulația sacro-iliacă, în bursa trohanteriană, pacientului îi trece durerea și îți dai seama că chiar dacă are o stenoză de canal lombar cunoscută de ani de zile, nu asta îi provoca lui durere.

Pentru că atunci când te doare spatele încerci orice vreau să vă întreb dacă există greșeli pe care le poate face un pacient, care pot agrava de fapt și afecțiunea și durerea, pot face mai mult rău?

Sigur că poți face mai mult rău! De cele mai multe ori pacienții ajung în această situație datorită unor greșeli pe care le-au făcut - că e vorba de greșeli, de postură, că e vorba de greșeli chiar și la locul de muncă, unii nu se îngrijesc corect și ridică greutăți prea mari neprotejat. În ceea ce privește tratamentul acestora una dintre problemele care pe mine mă preocupă pentru că mă confrunt cu ele este faptul că se injectează, se fac foarte multe infiltrații care nu sunt ghidate sub niciun fel imagistic. Mergem la un medic și acel medic ne face infiltrații. Ia un ac, mi-l bagă în spate, îmi pune acolo Diprofos și o să-mi treacă durerea. Poate că o să-mi treacă, poate nu. În afară de anesteziști și de o parte dintre neurologi și acum din ce în ce mai mult și medicii reumatologi din România, foarte puțini medici sunt antrenați să facă o injecție epidurală prin abord posterior interlaminar, cum se numește.

Asta ar fi cea mai de bază procedură pe care pot să o faci ca să tratezi corect durerea, dar este cu șanse de reușită până la 40%. În realitate, acești colegi care fac aceste infiltrații, acul va fi foarte rar acolo unde trebuie. De cele mai multe ori va fi intramuscular. Problema mea, care este? Problema este că după ce un pacient a beneficiat de două-trei astfel de infiltrații, se prezintă pe urmă pentru un consult de terapie a durerii și trebuie să pun indicația de infiltrație corectă, transforaminal făcută sau injectare epidurală. Indiferent ce indicație are acel pacient. Problema este că literatura și studiile arată că paciențiilor care au fost expuși la steroizi anterior le scad șansele de reușită pentru injecțiile pe care le facem. Și atunci cu cât mai multe injecții ai avut greșit făcute înainte, cu atât mai tare scade șansa ca în urma unui tratament corect să-ți revii de durerea respectivă. Și dacă ar fi să mă refer la o greșeală la asta m-aș referi. În primul rând că nu ne alegem corect procedura, momentul și locul unde să se facă și că nu ne informăm destul de mult ce înseamnă o procedură corect făcută.

Aș dori să vă mai întreb legat de durerile de spate următorul lucru - atunci când se reușește diagnosticarea sursei, cam ce genuri de boli indică o durere de spate? Ce poate genera o durere de spate foarte puternică?

Dacă ne referim la dureri puternice și apărute acut, atunci hernia de disc este cu siguranță cea mai frecventă. Dacă ne referim la durerea acută și aici trebuie să avem grijă și să îndepărtăm așa numitele steaguri roșii, pe care orice medic ar trebui să le cunoască și să căutăm, dacă nu cumva există și o cauză mai gravă a durerii, cum ar fi neoplaziile, infecțiile severe și nu ar fi permis să se facă nimic legat de tratament până când aceste cauze severe de durere nu sunt, îndepărtate.

Vă mulțumesc foarte mult pentru aceste răspunsuri. Aș dori să trecem la o altă boală, o altă afecțiune, o serie de afecțiuni de fapt, nici măcar nu este una singură, legată de articulații - durerea articulară. Și atunci aș vrea să vă întreb de ce dor încheieturii mâinii? De ce ne dor genunchii?

Întrebarea dumneavoastră nu are un răspuns simplu și pentru a pune diagnosticul durerilor articulare este nevoie de implicarea a mai multor medici din mai multe specialități. În funcție de tipul de durere pe care o are, pacientul poate să participe la acest consult - medicul ortoped, poate să participe medicul reumatolog. Din punctul meu de vedere, al medicului specialist de terapia durerii, ce vă pot spune este că dacă un pacient are foarte, foarte multe articulații implicate, este foarte puțin probabil să beneficieze de un management intervențional. Dar asta nu înseamnă că nu-i putem ajuta prin a prescrie corect o schemă de tratament analgetic. Mulți dintre pacienții care se prezintă și cer ajutor pentru acest lucru ori nu iau combinațiile potrivite, ori nu le iau pentru o durată suficientă de lungă de timp, iau doze prea mici. Deci îi putem ajuta și pe aceștia. Pacienții care ni se adresează nouă pentru management intervențional sunt acei pacienți care, în general, au o durere mai localizată pe o articulație sau două. Vorbim despre pacienți, de exemplu, care gonartroze, pacienți care au nevoie de protezări de articulații și din anumite motive nu se califică pentru pentru aceste protezări.

Ori că sunt prea bolnavi ca să treacă cu succes prin intervenția chirurgicală. Și pe acești pacienți îi putem ajuta printr-o serie, ori că infiltrăm articulația, ori că infiltrăm nervii care inervează articulația respectivă. Putem să îi ajutăm să scape de durere. Pacienții care sunt potriviți pentru artroplastie, pentru proteză, indiferent că este vorba de genunchi sau de șold, ar trebui să facă acest lucru, să meargă și să își monteze proteza respectivă. Dar trebuie să rețină faptul că unii dintre ei vor avea durere cronică și atunci pe pacienții care au suferit deja o artroplastie îi putem ajuta cu infiltrații pentru a trece de durerea pe care o au. Mai sunt pacienți care fac diverse complicații sau la care nu a fost corect investigată durerea sunt, de exemplu anumite dureri la care generatorul de durere este la nivelul coloanei. Mimează durerea de șold și pacientul merge își pune proteză de șold și descoperă că în continuare are aceeași durere și vine la consult. Și vezi că, de fapt, avea o problemă la nivelul coloanei lombare și tratezi durerea.

Și el nu și-a pus degeaba proteza, pentru că oricum medicul ortoped se uită pe radiografie și indicația imagistică există pentru proteză. Dar nu aia era problema care care-i provoca lui dureri. Și o altă categorie interesantă de pacienți pe care noi putem să îi ajutăm și care, deși vorbim despre tehnici analgetice de terapia durerii, ține de fapt de medicina regenerativă. Și trebuie să știți că anumite articulații care dezvoltă artroze în stadii incipiente pot beneficia și noi putem să facem asta pentru ei, de anumite injectări care-i ajută să își regenereze articulația. Și mă refer la PRP, de exemplu, care este foarte accesibil și pe care și noi îl putem oferi. Ce înseamnă asta? Înseamnă Platelet-Rich Plasma, de acolo vine, deci o plasmă cu multe trombocite. Se recoltează sânge de la pacient, se pune într-o centrifugă specială și se obține un lichid pe care pe urmă îl injectezi în articulații. Acest lichid conține de fapt o cantitate foarte mare de trombocite care eliberează niște mediatori care stimulează regenerarea articulației. Bineînțeles sunt anumite condiții, pacientul nu trebuie să ia, de exemplu, antiinflamatoare nesteroidiene înainte de injectare, pentru că scade eficiența acestei proceduri, dar problema este că pacientul vine la tine ca să nu îl mai doară. Și injectarea, de fapt, o să-l doară, dar mulți dintre pacienți înțelegând practic ce obțin, acceptă acest lucru și se poate da paracetamol, sunt și alte soluții pentru a trata durerea la pacient. Nu trebuie neapărat date antiinflamatoare, dar una dintre condiții e să nu ia antiinflamatoare.