Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

7 medici de la Regina Maria si Brain Institute au operat cu succes pe coloana vertebrala o fetita de doar 1250 de grame aflata inca in uterul mamei

Dr. Hadi Rahimian, chirurg fetal, obstetrician supraspecializat in medicina materno-fetala si Dr. Sergiu Stoica, neurochirurg. Doi medici cu expertiza deosebita. Doi medici pe care parintii i-au numit in nenumarate randuri “ingerii” copiilor lor. Doi medici din doua spitale private, Spitalul Baneasa si Brain Institute, care au facut echipa din dorinta profunda de a face tot posibilul ca viata unui copil sa fie mai buna.

Pentru copiii diagnosticati inainte de a se naste cu mielomeningocel, forma cea mai severa de spina bifida, chirurgia fetala deschisa – operatia copilului in utero, inainte de a se produce afectarea ireversibila a nervilor si maduvii spinarii - este un standard de ingrijire in Statele Unite ale Americii. Acum si in Romania.

Este prima data cand medicii romani ofera speranta si o sansa reala familiilor si mamelor ai caror copii sunt diagnosticati in sarcina cu mielomeningocel. Este diferenta dintre a avea un copil in scaunul cu rotile pentru toata viata, cu handicap mental si fizic sau de a-i oferi acestuia sansa de a merge, de a avea rezultate mai bune pe termen lung, mai putine dizabilitati si o calitate a vietii mai buna.

5. 11. 2015. Intr-o zi cu soare de inceput de noiembrie, in saptamana 28 de sarcina, cantarind doar 1250 de grame, o fetita cu mielomeningocel a fost operata in uterul mamei in Spitalul Baneasa. Echipa extraordinara formata din 7 medici a reusit sa inchida defectul spinal si dupa o operatie care a durat o ora si jumatate sa-i permita fetitei sa continue sa se dezvolte in uter inca alte cateva saptamani, cand va fi suficient de pregatita sa vina pe lume. Cand se va naste pentru a doua oara. Cand sansa de a-si incepe viata va fi una mai buna.

Mielomeningocelul - forma severa de spina bifida

Spina bifida este un defect de inchidere osos la nivelul coloanei vertebrale. Defectul poate fi acoperit de tegument (spina bifida oculta) sau poate fi asociat cu un sac care proemina si care contine meninge si lichid cefalorahidian (meningocel) sau elemente ale maduvii spinarii si nervi (mielomeningocel).

Mielomeningocelul este forma cea mai severa de spina bifida si este cauzat de inchiderea incompleta in zilele 26-30 de sarcina a tubului neural embrionar. Apare in special in zona lombara, unde arcurile vertebrale ale uneia sau mai multor vertebre nu se sudeaza. Prin aceasta deschidere proemina radacinile nervilor spinali si meningele care nu sunt acoperite de piele.

Copiii se nasc cu deficite neurologice severe, de tipul tulburarilor de sensibilitate si paralizia membrelor inferioare, incontinenta urinara si fecala si hidrocefalie - acumulare excesiva de lichid cefalorahidian care comprima creierul, cu grade variate de retard mental. Odata ce copilul se naste cu paralizie, sansele de recuperare sunt practic nule. 

Dupa malformatiile cardiace, mielomeningocelul este cea mai frecventa malformatie congenitala, aparand la un copil din 1500. Se crede ca se datoreaza unei asocieri de factori genetici si de mediu, iar administrarea de acid folic cu doua luni inainte de conceptie si in prima luna de sarcina a redus semnificativ aparitia defectelor de tub neural. 

Repararea defectului inainte de nastere vs. dupa nastere – sansa de a evita paralizia

Astazi se cunoaste ca desi defectul de tub neural apare in prima luna, cea mai mare parte a deficitelor neurologice se produc tarziu in sarcina, in perioda de dezvoltare fetala, ca urmare a lezarii cronice si progresive a maduvei spinarii de catre lichidul amniotic. De aceea, este important ca acest tesut sa fie protejat inainte de deteriorarea lui, iar alegerea momentului interventiei chirurgicale este esential.

Recent, cercetatorii in chirurgia fetala au finalizat un studiu clinic prospectiv, randomizat (Studiul MOMS – the Management of Myelomeningocele Study) in trei din cele mai importante centre de chirurgie fetala din SUA. Studiul a comparat efectul chirurgiei prenatale in utero versus chirurgia postnatala traditionala in ceea ce priveste complicatiile neurologice invalidante. Studiul a aparut in 2011 in revista “New England Journal of Medicine” si a evidentiat rezultate semnificativ mai bune in cazul operatiei in utero.

Astfel, daca repararea defectului se face inainte de saptamana 26 de sarcina, complicatiile serioase asociate cu mielomeningocel pot fi prevenite sau reduse. Chirurgia fetala reduce nevoia de montare a unui sunt – un tub implantat chirurgical care sa dreneze excesul de lichid de la nivelul creierului in abdomen -  in primul an dupa nastere si aproape jumatate din copiii au putut sa mearga fara carje pana la varsta de doi ani.

Ca urmare a acestui studiu, chirurgia fetala deschisa pentru mielomeningocel nu mai este considerata experiementala si a devenit standardul de tratament in centrele de chirurgie fetala din SUA si in unele centre din Europa.

Chirurgia fetala deschisa - un pas urias in tratamentul copiilor cu mielomeningocel in Romania  

Pentru prima data in Romania, o echipa multidisciplinara formata din 7 medici cu experienta importanta in medicina fetala si spina bifida din doua spitale private, Spitalul Baneasa si Brain Institute, a operat in utero, in saptamana 28 de sarcina, o fetita de doar 1250 de grame care a fost diagnosticata cu mielomeningocel.

Succesul oeratiei in utero s-a datorat pe de o parte, dorintei parintilor de a-i oferi fetitei cea mai buna sansa de a merge – desi decizia nu a fost una usoara.

Cand ai un copil acasa, care e perfect sanatos si ti se spune ca al doilea s-ar putea sa aiba asemenea probleme, e usor sa te gandesti la o intrerupere de sarcina. Dar nu. Nu am acceptat.” – ne-a spus mama.

Parintii au venit special din Gura Humorului pentru o opinie secundara la Dr. Hadi Rahimian privind tratamentul fetitei lor deoarece li se spusese ca tot ce se putea face era interventia chirurgicala imediat dupa nastere.

Pe de alta parte, operatia a fost o reusita ca urmare a dotarii tehnice ultraperformante a salii de operatie, a colaborarii permanente a tuturor medicilor implicati in operatie, precum si a gradului ridicat de expertiza a echipei multidisciplinare de specialisti in medicina materno-fetala, chirurgie fetala, neurochirurgie pediatrica, anestezie cu risc inalt si a asistentelor medicale inalt specializate.

Echipa operatorie a fost compusa din 7 medici:

Echipa Medicina Fetala si Anestezie Spitalul Baneasa

  • Dr. Hadi Rahimian, Medic Primar Obstetrica-Ginecologie, Supraspecializare in Medicina Materno-fetala
  • Doctorand in Stiinte Medicale – coordonatorul singurului Centru Fetal din Romania in care se efectueaza operatii fetoscopice
  • Dr. Ani Rahimian, Medic Primar ATI, cu experienta in anestezia cu risc inalt
  • Dr. Denise Borali, Medic Specialist Obstetrica-Ginecologie
  • Dr. Oana Zaharia, Medic Primar Obstetrica-Ginecologie

Echipa Neurochirurgie Brain Institute:

  • Dr. Sergiu Stoica, Medic Primar Neurochirurgie – neurochirurg cu experienta extrem de mare in tratarea cazurilor considerate anterior inoporabile
  • Dr. Mihai Craciun, Medic Specialist Neurochirurgie, Doctorand in Neurochirurgie
  • Dr. Anca Visan, Medic Primar ATI, Neuroanestezist

In ce consta operatia in utero pentru tratarea mielomengocelului

Chirurgia fetala deschisa este o procedura inalt specializata, complexa, delicata si riscanta in acelasi timp, atat pentru mama, cat si pentru fat. De aceea, ea trebuie efectuata doar in centre de expertiza, de catre medici cu experienta in astfel de interventii. In plus fata de neurochirurg si chirurgul fetal, un rol important il are medicul anestezist care administreaza anestezia atat mamei, cat si copilului, dupa un protocol bine stabilit.

In repararea prenatala a mielomeningocelului, mama primeste anestezie generala, care relaxeaza de asemenea uterul si anesteziaza fatul. Chirurgul fetal efectueaza o incizie in abdomenul mamei prin care va scoate uterul in exterior. Acest lucru este posibil deoarece uterul are forma de urna greceasca, fiind atasat doar in partea sa inferioara. Cu ajutorul unui marker, sub ghidaj ecografic, medicul va identifica atat unde se afla placenta pentru a evita sectionarea acesteia, precum si zona din spatele copilului unde este localizat mielomeningocelul. Corespunzator acestei zone, chirurgul fetal va face o incizie de aproximativ 5-7 centimetri in uterul mamei prin care se expune spatele fatului cu defectul neural. Incizia uterina este realizata folosindu-se un instrument special care taie si capseaza vasele in acelasi timp, reducandu-se la minim sangerarea si capseaza membrane amniotica de uter, evitandu-se decolarea acesteia. Pentru anestezia suplimentara a fatului, medicul ATI va administra intramuscular o combinatie de narcotic si relaxant muscular.

In acest moment, neurochirurgul va incepe repararea defectului, o parte cruciala a interventiei chirurgicale. Operatia se efectueaza minim-invaziv sub microscop operator de inalta rezolutie. Repararea mielomeningocelului trebuie sa se faca astfel incat lichidul cefalorahidian sa nu poata sa iasa in exterior, iar lichidul amniotic sa nu poata sa patrunda la nivel medular.

Desi neurochirurgul foloseste aceeasi tehnica de acoperire a mielomeningocelului ca in operatia efectuata dupa nastere, interventia in utero este o procedura mult mai complexa si delicata din punct de vedere tehnic:

  • Accesul este mai mic, neurochirurgul trebuind sa lucreze printr-o fereastra uterina mica
  • Structurile nervoase sunt mai mici si foarte delicate, trebuind sa fie manipulate cu multa atentie, fiind potential functionale
  • Evitarea pierderilor de sange este critica, pentru a preveni transfuzia de sange fetala
  • Interventia trebuie efectuata cat mai rapid posibil, pentru a se limita expunerea fatului la mediul extrauterin
  • Succesul operatiei necesita o comunicare permanenta intre neurochirurg, chirurgul fetal, specialistul in medicina materno-fetala si anestezist, astfel incat sa se poata interveni prompt daca va aparea distresul fetal sau daca fluxul de sange de la nivelul cordonului ombilical va fi afectat

Pe toata durata interventiei si inainte de inchiderea uterului la sfarsitul operatiei, volumul acestuia se mentine cu un lichid care inlocuieste lichidul amniotic. De asemenea, pentru a se asigura ca nu au aparut complicatii la nivelul copilului, al doilea medic specializat in medicina materno-fetala din echipa operatorie supravegheaza ecografic fatul continuu, pe toata durata interventiei.

In final, dupa aproape o ora si jumatate, medicii ginecologi vor inchide uterul si abdomenul mamei, strat cu strat.

Insa, desi interventia chirurgicala se incheie, expectativa continua. Chirurgia fetala este o procedura care presupune un risc ridicat postoperator, atat pentru copil, cat si pentru mama. Imediat dupa operatie, exista un risc foarte mare de nastere prematura, ceea ce ar fi dezastruos. De aceea, mama va sta la pat in urmatoarele saptamani si va primi medicatie care sa previna contractiile uterine. In plus, exista o probabilitate semnificativ mai mare de ruptura prematura de membrane. Varsta gestationala la care se nasc acesti copii este in medie de 34 de saptamani, adica cu 3 saptamani inainte de termen, insa poate fi si mai mica. In Spitalul Baneasa, medicii din Sectia de Terapie Intensiva Neonatologie sunt pregatiti si au experienta importanta in ingrijirea prematurilor mici si foarte mici.

Mama va ramane in spital sub supraveghere si tratament de sustinere si preventie a complicatiilor postoperatorii imediate timp de 4-5 zile, cand se va externa, daca nu au aparut probleme. In urmatoarele saptamani, pentru a se evita travaliul prematur, mama va sta in repaus la pat.

Pana in momentul nasterii, starea de sanatate atat a mamei, cat si a copilului va fi supravegheata atent.  Se vor efectua ecografii saptamanale sau la doua saptamani care sa evalueze starea fatului, cantitatea de lichid amniotic si aparitia hidrocefaliei.

Daca totul decurge bine, copilul se va naste dupa aproximativ 8 saptamani. Parintii s-au gandit deja la un nume: Medeea.

Octombrie 2018: Medeea va implini in decembrie 3 ani. Acum a venit sa-l vada pe Dr. Hadi Rahimian la a doua ediție a REUNIUNII DE FAMILIE – o intalnire foarte personala si emotionanta, organizata anual de REGINA MARIA la initiativa familiilor unora dintre copiii nascuti in Spitalul Baneasa. E vorba despre acei copii speciali, supravietuitorii nascuti prematur sau care au intampinat probleme in timpul sarcinii sau la nastere, dar care acum sunt bine si doresc sa-si revada eroii cu superputeri... medicale – pe doctorii care i-au salvat. Supravietuitorii sunt toti copiii REGINEI, tratati si nascuti la Spitalul Baneasa.
 

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Marketing Manager

Consultanti: Dr. Hadi Rahimian, Medic Primar Obstetrica - Ginecologie, Supraspecializare in Medicina Materno-Fetala, Dr. Sergiu Stoica, Medic Primar Neurochirurg

Sursa de informatie: “A Randomized Trial of Prenatal versus Postnatal Repair of Myelomeningocele,” New England Journal of Medicine, 2011