Tratament chirurgical

Standardul chirurgical in tratamentul endometriozei il reprezinta interventia laparoscopica. Medicul chirurg introduce laparoscopul printr-o incizie mica realizata in apropierea ombilicului, dupa care introduce instrumentele necesare indepartarii tesutului endometrial printr-o alta incizie mic.

O interventie chirurgicala bine facuta scade mult scorul durerii. Eventualul tratament hormonal este prescris doar pentru a preveni recidiva, nu pentru a ameliora durerile. Chirurgia este ultima optiune in arsenalul terapeutic al endometriozei conform standardelor elaborate la nivel international. Cazurile avansate trebuie operate de o echipa multidisciplinara, in centre specializate.

Chirurgie laparoscopica vs. chirurgie clasica

Calea recomandata de abordare este cea laparoscopica pentru ca ofera o vizualizare a leziunilor net superioara celei clasice, campul operator este marit de 10 ori, disectii mult mai fine, traumatism operator diminuat, durere post operatorie diminuata, recuperare mai rapida, reinsertie socio-profesionala mai rapida si rezultat estetic mai bun. Nu in ultimul rand, aderentele post-operatorii sunt mai reduse in laparoscopie, ceea ce ofera sanse mai bune pentru conceptia spontana post-operatorie. Prin laparoscopie medicul efectueaza interventia prin vizualizarea campului operator pe un ecran si nu se va deschide cavitatea abdominala.

Instrumentele necesare interventiei vor accesa organul care urmeaza sa fie operat prin niste teci subtiri. Felul si amploarea afectiunii, dar si unele complicatii imprevizibile, de exemplu sangerari abundente, pot sa impuna continuarea laparoscopiei printr-o incizie abdominala. Prin incizie abdominala operatia se desfasoara prin deschiderea cavitatii abdominale, in mod uzual printr-o incizie transversala in abdomenul inferior, asa numita incizie bikini. Poate fi indicata mai ales in cazul unei endometrioze foarte avansata, in cazul unor modificari anatomice pregnante sau pentru corectarea unor afectari majore ale organelor pelvine.

Chirurgia leziunilor endometriale

Chirurgie conservatoare

In cazul leziunilor si chisturilor ovariene, atitudinea chirurgului trebuie sa fie cat mai conservatoare. In aceste cazuri se opereaza doar chisturile ovariene care sunt mai mari de 4 cm. Trebuie pastrat cat mai mult din tesutul ovarian sanatos, de aceea se prefera cauterizarea jumatatii camasii chistului apropiata de ovar, in locul exciziei chistului in intregime, intrucat aceasta poate atrage distructii masive ale foliculilor ovarieni existenti.

Chirurgie radicala

In cazul leziunilor localizate in spatiul retroperitoneal precum si la nivelul intestinului, ureterelor, vezicii urinare, atitudinea chirurgului trebuie sa fie cat mai radicala. In acest caz, chirurgia endometriozei se compara cu cea oncologica. In cazul leziunilor la nivelul vezicii, daca leziunea este penetranta in peretele vezical, se recomanda excizia peretelui vezical afectat, a portiunii peretelui vezical afectat, cu reconstructia vezicii prin sutura, ceea ce poate antrena o cateterizare a vezicii ulterioara de pana la o saptamana. In cazul leziunilor ureterale, acestea sunt indepartate fara a afecta ureterul, insa in cazurile avansate (circa 3% dintre cazuri) ureterul este implicat in profunzimea peretelui lui si atunci este necesara rezectia, segmentarea de ureter si refacerea continuitatii ureterului prin sutura sau prin reimplantarea la nivelul vezicii.

Abordari chirurgicale utile in endometrioza colorectala

Shaving rectal

In cazul leziunilor intestinului gros si ale rectului, daca leziunea este superficiala interesand doar straturile superficiale ale peretelui intestinal si nu se intinde pe o distanta mai mare de 4 cm, sunt preferate interventiile conservatoare de tip shaving rectal (leziunea este rasa de pe suprafata peretelui intestinal). Shavingul rectal este o interventie suboptimala prin care este indepartat tesutul endometriozic, dar nu este atat de agresiva cu intestinul.

Rezectie discoidala

Daca leziunea este penetranta in straturile profunde ale peretelui intestinal, dar totusi nu este intinsa mai mult de 4 cm, se poate proceda la o rezectie discoidala, adica la indepartarea unui segment, a unui sector din peretele intestinal care circumscrie leziunea, restul intestinului ramanand intact.

Rezectia segmentara de intestin

Daca leziunea este intinsa mai mult de 4 cm si are caracter stenozant, adica stranguleaza intestinul, atunci chirurgul este obligat sa recurga la rezectia de intestin, ceea ce presupune indepartarea unui segment din intestin si la refacerea continuitatii intestinului prin sutura mecanica, de cele mai multe ori de tip termino terminal. Daca leziunile intereseaza puncte nervoase in spatiul retroperitoneal acestea se indeparteaza in intregime.

Durata interventiei chirurgicale

Interventiile in cazul endometriozei variaza ca si timp si complexitate in functie de gradul bolii. In fazele avansate de boala, in stadiul trei si mai ales in stadiul patru, interventiile pot sa dureze chiar si 5-6 ore, fiind foarte solicitante pentru chirurg, cat si pentru pacient si pot aparea o serie de complicatii.

Posibile complicatii in chirurgia endometriozei

  • Complicatii intraoperatorii: lezari sau tulburari ale organelor invecinate, vaselor sangvine sau ale nervurilor, prin instumente, curent electric, caldura sau laser
  • Complicatii tardive: dezunirea suturii la nivelul intestinului, ceea ce atrage o fistula consecutiva si impune realizarea unui anus contra naturii; denervarea vezicii, ceea ce duce la atonia vezicii si la cateterizarea pacientei pe o perioada lunga de timp.
  • Alte complicatii: colectii la nivelul pelvisului care antreneaza abcese si infectii locale si chiar generalizate in abdomen.
  • Aceste complicatii apar rar si depind de abilitatea chirurgului, de experienta lui, de pregatirea echipei operatorii