Prima consultatie

Chestionar al pacientei Se completează online!

Partea 1

Chestionar despre calitatea vietii (inaintea interventiei chirurgicale sau a unui tratament hormonal)

In ansamblu, sanatatea dumneavoastra este

Istoric

A. Istoricul bolii

Urmati vreun tratament gincecologic in momentul de fata?
Analogi de estrogen, progesteron, sterilet, pilula contraceptiva, danazole, sterilet Mirena ?

B. Antecedente

Heredo-colaterale
Personale
Numar de interventii chirurgicale a caror indicatie principala a fost in raport cu leziunile de endometrioza
Obstetricale

Antecedente de infertilitate

Ati folosit metode de reproducere umana asistata (FIV, ICSI, inseminare artificiala, stimulare ovariana)?
In momentul de fata ati dori sa ramaneti insarcinata?

Antecedente ginecologice

La ce varsta ati avut primul contact sexual?
Ce fel de metoda de contraceptie ati folosit si pentru cat timp (pilule sterilet, prezervativ, implant, altele) ?

Partea 2

Dureri in timpul menstruatiei – Dismenoree (inaintea interventiei chirurgicale sau a unui tratament hormonal)

Aveti menstruatie?
Aveti dureri la menstruatie?

Evolutia durerii – Estimati durerea pe o scara de la 0 la 10 (0 Fara durere - 10 Dureri extreme)

Cu tratament
Fara tratament

Dureri in afara menstruatiilor sau toate durerile abdomino-pelvine pe care le atribuiti endometriozei (inaintea interventiei chirurgicale sau a unui tratament hormonal)

Aveti durerile descrise mai sus?
Utilizati regulat tratament impotriva durerii ?

Evolutia durerii – Estimati durerea pe o scara de la 0 la 10 (0 Fara durere - 10 Dureri extreme)

Cu tratament
Fara tratament
Manifestari digestive
Manifestari urinare
Prin completarea formularului de mai sus sunt de acord sa fiu contactat/a de catre Reteaua de sanatate REGINA MARIA in legatura cu serviciile medicale solicitate.
Acest site este protejat de reCAPTCHA si se aplica Politica de confidentialitate si Termeni si conditii.

 NOTA! Acest formular nu tine loc de programare. Pentru programari va rugam sunati la: 0737.015.778 / 0737.015.658