EDU.REGINAMARIA.RO

Ulcerul gastric si ulcerul gastro-duodenal

Articol de Dr. Sergiu Terec Medic specialist Gastroenterologie
Ulcerul gastric (UG) si ulcerul duodenal (UD) sunt afectiuni cu localizare anatomica diferita, dar care au in comun factori etiopatogenici multipli si evolutie cronica.

Acestea sunt caracterizate prin episoade simptomatice sau asimptomatice care alterneaza cu perioade de remisiune cu tendinta spontana spre vindecare sau complicatii. 

Consideratii generale

Din punct de vedere histopatologic, ambele localizari reprezinta intreruperi circumscrise, unice sau multiple ale continuitatii peretelui gastric si/sau duodenal, insotite de o semnificativa reactive fibroasa care incepe la nivelul mucoasei si care poate penetra pana la membrana seroasa.
In literatura medicala, afectiunea se mai intalneste sub denumirea de boala ulceroasa sau ulcer peptic. Aceasta a doua denumire a fost valabila atat timp cat agresiunea clorhidropeptica era considerate factor etiopatogenic unic. In prezent, alaturi de agresiunile clorhidropeptice s-au demonstrat rolul pathogen al bacteriei Helicobacter pylori, precum si importanta factorilor de aparare, ceea ce fac ca termenul de ulcer peptic sa nu mai fie corespunzator.

Epidemiologie si categorii afectate

Estimarea incidentei si a prevalentei reale a UG si UD depind de metodologia de studiu si de acuratetea metodelor utilizate pentru diagnosticul acestor afectiuni (clinic, radiologic sau endoscopic).
Incidenta reprezinta numarul de cazuri noi care apar intr-un anumit interval de timp intr-o populatie data. Studiile efectuate intre 1963 si 1968 in Copenhaga au descoperit o incidenta de 0,13% pentru UD, de 0,03% pentru UG si de 0,02% pentru ulcerul dublu. Incidenta UD creste cu varsta, ajungand la 0,3% la barbatii peste 75 de ani. Incidenta UG creste brusc incepand cu 40 ani.
Prevalenta reprezinta numarul total de cazuri (cazuri noi si cazuri vechi), care exista intr-o anumita perioada de timp la o anumita populatie. Datele existente considera ca prevalenta clinica se situeaza intre 5 si 10% din populatie. Prevalenta calculate pe baza studiilor necropsice este insa de 21-29% la barbate si 11-18% la femei. 
Tendinta generala a fost aceea ca, incepand din 1970 se constata o scadere lenta dar continua a incidentei ratei de spitalizare, a complicatiilor si a indicatiilor chirurgicale. In ceea ce priveste tendinta clinica, se semnaleaza aparitia de cazuri noi si cresterea numarului de cazuri indeosebi in lunile de toamna si iarna.

Factorii de risc in ulcerogeneza

  1. Factorii de stil de viata

Alimentatia. Prin aspectele sale in special calitative, unele alimente sunt incriminate in ulcerogeneza. De exemplu, consumul de produse de orez reprezinta un factor favorizant – populatiile pentru care orezul constituie principalul aliment au de cinci ori mai mare incidenta de ulcer. Pe de alta parte, leguminoaele au actiune protectoare prin continutul lor de fibre dietetice si de substante liposolubile protectoare cum este vitamina U. Consumul de lapte nu influenteaza incidenta ulcerului. Consumul de cafea produce hiperaciditate din cauza cofeinei si a produselor rezultate prin prajirea boabelor de cafea. Desi nu exista date concludente care sa ateste incidenta crescuta a ulcerului la consumatorii de cafea, se recomanda stoparea cafelei in timpul episoadelor ulceroase.
Consumul de alcool. Acesta poate intervine in ulcerogeneza prin stimularea secretiei acidopeptice, prin agresarea directa a mucoasei gastrice si duodenale ca urmare a ruperii sistemelor de aparare ale acesteia (gastrita alcoolica), precum si prin inducerea cirozei hepatice sau a pancreatitei cronice.Datele asupra relatiei alcool-ulcer raman totusi neconcludente si interzicerea alcoolului este justificata doar pe perioada episoadelor ulceroase.
Fumatul. Incriminarea fumatului in ulcerogeneza este categoric concludenta, deoarece acesta este asociat cu incidenta crescuta a ulcerului, iar frecventa ulcerului la fumatori se coreleaza pozitiv cu durata fumatului. In plus, s=a dovedit ca la fumatori vindecarea ulcerului este intarziata si recidivele sunt mult mai frecvente decat la nefumatori. Fumatul intervine prin anularea mecanismelor inhibitorii ale secretiei acide gastrice si scaderea secretiei alcaline pancreatice.
Medicamentele. Acestea favorizeaza ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra celulelor mucoasei gastrice si duodenale, fie prin inhibitia si diminuarea mecanismelor de aparare. Acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat in special in producerea UG. De asemenea, antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS) produc leziuni ale mucoaselor gastrice si duodenale, dar sunt mai putin agresive decat AAS. Pacientii cu tratament de lunga durata cu AINS au o rata de prevalenta a UG intre 8 si 17%, iar a UD, intre 1 si 8%. Nu in ultimul rand, frecventa ulcerului este semnificativ mai crescuta la pacientii care sunt tratati cu corticosteroizi (CS) in doza mai mare de 1 gram de hidrocortizon pe zi (sau cu echivalentul acestuia), in special daca se administreaza pec ale orala.
Stresul. Exista suficiente date care demonstreaza cresterea incidentei ulcerului in diferite tipuri de stres. Se considera insa ca actiunea ulcerogena a stresului depinde de existent unor conditii favorizante privind cresterea factorilor agresivi clorhidropeptici (populatie crescuta de celule parietale, hiperpepsinogenemia) sau scaderea conditiilor de aparare a mucoasei gastro-duodenale.

      2. Factorii individuali: factori genetici, afectiuni digestive non-ulceroase si extradigestive care favorizeaza aparitia ulcerului.

Tabloul clinic: durerea

Durerea din ulcer este o durere de tip visceral care ia nastere la locul leziunii si este transmisa pe calea nervilor splanhnici (componenta a sistemului nervos autonom, denumit si vegetativ). Aceasta reprezinta simptomul principal al ulcerului si difera foarte putin la UG fata de UD. Majoritatea pacientilor descriu foarte clar durerea ca fiind intensa si vie, in timp ce alti bolnavi descriu durerea mai confuz, asemanand-o fie cu o arsura, fie cu o senzatie de “sfredelire” in interiorul abdomenului superior, fie cu o senzatie de “roadere” interna. Localizarea durerii ulceroase este in epigastrul mijlociu si/sau hipocondrul drept. De obicei, durerea nu iradiaza, dar, in ulcerele mai profunde, care intereseaza seroasa, durerea poate iradia dorsal la nivelul vertebrelor D12-L1. Particularitatile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea si periodicitatea.
Ritmicitatea consta in aparitia si disparitia durerii in functie de ingestia de alimente si este oarecum diferita la UG fata de UD. Secventa fenomenului dureros in UG este oarecum tipic: ingestia de alimente – calmarea durerii pentru1 –2 ore – durere – calmarea spontana a durerii. Se remarca insa ca in UG ingestia unor pranzuri abundente nu duce la indepartarea durerii. In UD secventa durerii este: ingestia de alimente – calmarea durerii pentru 1/2-3 ore, reaparitia durerii si persistenta acesteia pana la o noua ingestie de alimente. La bolnavii cu UD, durerea poate aparea noaptea, dupa 1-4 ore de somn, trezind bolnavul intre orele 1-5 dimineata. Durerea nocturna apare fie sub efectul hiperaciditatii nocturne, fie ca urmare a profunzimii mari a nisei. Durerea dispare dupa ingestia de alimente, in special lapte sau chiar apa. Administrarea antiacidelor solubile indeparteaza durerea. Unii bolnavi cu ulcer pot prezenta varsaturi care calmeaza prompt durerea.Pot exagera durerile alimentele condimentate, cele bogate in fibre dietetice, cele ingerate la temperaturi extreme (foarte calde sau foarte reci), precum si bauturile alcoolice.
Episodicitatea consta in aparitia durerii cu orarul zilnic descris, dar in mai multe zile succesive. In lipsa tratamentului, durerea persista 2 saptamani la 30-40% dintre pacienti si 6 saptamani la 60%.