Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Nodulul pulmonar solitar

În vorbirea curentă i se spune “pată pe plămân”. Atunci când are un diametru mai mic de 3 cm se numeşte nodul pulmonar solitar (NPS). Interpretarea ca “pată” este în mare măsură corectă deoarece diagnosticul de nodul pulmonar solitar este unul imagistic, “pata” fiind corespondentul radiologic al unei leziuni solide dezvoltate în ţesutul pulmonar. Literatura anglo-saxonă foloseşte termenul de “coin lesion” pentru că “pata” sugerează imaginea unei monede proiectate radiologic pe un câmp pulmonar.

NPS poate fi benign sau malign:

  • Tuberculom (formă circumscrisă de tuberculoză)
  • Metastază pulmonară a unui cancer
  • Cancer pulmonar de mici dimensiuni, etc.

Există o serie de criterii de evaluare non chirurgicală a benignităţii sau malignităţii unui nodul pulmonar solitar, însă diagnosticul de certitudine se poate stabili doar la examenul histopatologic când se examinează microscopic piesa de ţesut pulmonar recoltat chirurgical. 

Rezecţia pentru biopsie a nodulului pulmonar solitar se poate face prin trei metode chirurgicale:

Toracotomia: calea clasică, deschisă

  • printr-o incizie efectuată între 2 coaste alăturate

Toracoscopia: calea minim invazivă

  • prin mici orificii de acces cu diametrul între 5 şi 10 mm prin care se introduc instrumente specifice şi un telescop conectat la o cameră de luat vederi aflată în legătură cu un monitor video

Chirurgia toracică videoasistată sau CTVA: calea “de mijloc” sau toracotomia de mici dimensiuni

  • presupune o incizie a peretelui toracic, dar de mici dimensiuni, de aproximativ  4-6 cm, prin care se poate opera sub controlul telescopului şi al camerei video ataşate la monitor

Până în prezent, cele mai mari progrese tehnice ale diagnosticului toracoscopic s-au înregistrat în explorarea bioptică a nodulului pulmonar solitar.  Astăzi se folosesc în aces scop instrumente şi tehnici de chirurgie avansată: electrochirurgie mono şi bipolară asistată computerizat, chirurgie laser sau ultrasonică, dispozitive de sutură mecanică, substanţe sau pelicule pentru sigilarea ţesutului pulmonar.

Biopsierea pe cale toracoscopică a nodulului pulmonar solitar

Este recomandată în cazul nodulilor subpleurali aflaţi în periferia ţesutului pulmonar, de preferinţă bine exteriorizaţi, accesibili vizualizării directe. Se folosesc tehnici anestezice de intubare speciale care permit ventilarea separată a plămânilor. Plămânul care nu este operat este ventilat mecanic şi va participa la oxigenarea sângelui, în timp ce plămânul care este operat va fi exclus din circuitul ventilator şi golit progresiv de aer, micşorându-şi dimensiunile, ceea ce va permite efectuarea rezecţiei leziunii pulmonare. 

Metoda este minim invazivă şi presupune următorii paşi:

  • Intrarea în spaţiul pleural prin porturi de acces (orificii) cu diametrul între 5 şi 10 mm, uzual trei orificii
  • Vizualizarea directă a leziunii cu ajutorul camerei de luat vederi cuplate la telescopul explorator
  • Biopsierea sub control vizual
  • Drenajul cavităţii pleurale la finalul procedurii

Atunci când alege calea toracoscopică, medicul chirurg toracic trebuie să răspundă la câteva întrebări simple şi fireşti:

  • Poate fi explorat toracoscopic orice NPS?
  • Poate toracoscopia oferi suficiente informaţii diagnostice?
  • Dacă leziunea investigată este malignă, este toracoscopia o metodă diagnostică sigură din punct de vedere oncologic?
  • Dacă leziunea este benignă, dar are potenţial de diseminare (ex. tuberculom), oferă toracoscopia o soluţie corectă pentru biopsie?
  • Dacă în urma rezultatului histopatologic extemporaneu calificat sunt necesare gesturi chirurgicale mai ample, sunt ele posibile în condiţiile concrete date (echipă operatorie, instrumentar, etc.)?

Răspunsurile sunt la fel de simple ca întrebările:

  • Toracoscopia poate oferi informaţii diagnostice doar în condiţiile unei evaluări imagistice corecte preoperatorii
  • NU orice NPS poate fi biopsiat toracoscopic: este necesară o poziţie periferică a leziunii, de preferinţă în contact cu pleura, confirmată la examenul computer tomograf (CT)
  • Leziunile maligne pot fi biopsiate în siguranţă:  orice leziune suspectă va fi rezecată păstrând o zonă sănătoasă de ţesut care să circumscrie leziunea la o distanţă corectă
  • Aceleaşi precauţii se aplică şi în cazul unor leziuni considerate benigne: fie atunci când exista riscul de diseminare a unei infecţii, cum este cazul tuberculomului pulmonar, o formă circumscrisă de tuberculoză. Fie atunci  când leziunea se dovedeşte a fi o tumoră malignă incorect evaluată preoperator
  • Pentru orice explorare toracoscopică este bine ca echipa anestezică şi chirurgicală să fie pregatită să efectueze la nevoie gesturi mai ample, inclusiv chirurgie deschisă, dacă situaţia o cere. Pacientul trebuie informat preoperator despre această eventualitate, pe care trebuie s-o accepte de principiu prin semnarea consimţământului pre-operator.

Evoluţia postoperatorie este in general de scurtă durată: tuburile de dren se menţin 24-48 de ore după care pacientul poate fi externat. În funcţie de rezultatul histopatologic se va stabili ulterior conduita corectă post operatorie.