EDU.REGINAMARIA.RO

Dr. Ana Maria Craioveanu – Monitorizarea in sarcina

Articol de Dr. Ana Maria Craioveanu Medic primar Radiologie - imagistica medicala
Dr. Ana Maria Craioveanu – Monitorizarea in sarcina

INVITAT: Dr. Ana Maria Craioveanu – medic primar radiologie si imagistica medicala

TEMA: Monitorizarea in sarcina

DURATA: 35 de minute

Ecografia este o metoda imagistica prin care, cu ajutorul ultrasunetelor, care sunt un fel de unde radio, noi putem sa vizualizam diverse organe,  structuri solide sau vase de sange si, bineinteles, sa urmarim dezvoltarea fatului in uter in timpul sarcinii.  Este o metoda prin care folosind ultrasunetele si este complet neinvaziva. Nu face niciun rau. Nici mamei, nici fatului.

Sunt foarte multe femei care se tem de aceasta investigatie.

Este unul dintre falsele mituri care circula in momentul de fata cum ca, de fapt si de drept, ecografia in sarcina face rau bebelusului. Nu.  Noi plecam de la ideea ca sarcina este un moment superb in viata unei femei. Este o implinire a vietii unui cuplu. Tocmai pentru ca trebuie sa fie asa si asa este normal, sarcina trebuie sa fie urmarita si urmarita corect. Si asta inseamna ca de la momentul depistarii, in fiecare dintre cele trei trimestre, femeia trebuie sa faca anumite investigatii: de laborator si imagistice. Aici vine rolul ecografiei. O sa incerc sa explic asa pe scurt si vedem ce intrebari ne vor pune persoanele care ne urmaresc cam cum sta lucrul cu timing-ul si cu importanta fiecareia dintre aceste examinari.

Incepem cu trimestrul 1, da?

Incepem, de fapt si de drept, cu ecografia de depistare, care este prima ecografie. In ziua de astazi, doamnele, dupa doua-trei zile de absenta a menstruatiei, se grabesc repede la medic pentru confirmarea imagistica a sarcinii. Nu! Trebuie sa avem minimum trei saptamani de amenoree, spunem noi, adică trei saptamani de intarziere a venirii menstruatiei,  ca sa putem sa obtinem o imagine concludenta ca exista un embrion, ca ii bate inima, ca primele semne de existenta a sarcinii sunt si se dezvolta normal. Pe urma vine monitorizarea in trimestrul 1, ecografia de morfologie fetala sau de depistare in trimestrul 1, care se efectueaza intre saptamana 11-13 și 6 zile, deci, practic, din momentul in care avem 11 saptamani de amenoree pana la 14 saptamani de amenoree, in care, cu ajutorul ecografiei, vom furniza o multitudine de informatii.  In primul rand, cautam modificari anatomice, care se intalnesc cu frecventa foarte mare la fetii care au modificari genetice: sindroamele Down, Turner, Edwards, multe alte modificari genetice pot fi depistate. In afara de asta, trebuie sa verificam normalitatea anatomica a embrionului, da?  A fatului, pentru ca de la 12 saptamani el, de fapt, este fat.  Adica sa spunem ca are membrele superioare, membrele inferioare, un cap cu forma normala, ca exista inima, ca ea bate, o multitudine de informatii anatomice care pot fi furnizate si care, impreuna cu evaluarea mamei la acel moment, ne asigura ca ambii parteneri din sarcina, si fatul, si mama sunt bine. Trecem la trimestrul 2. Aceasta ecografie se poate efectua intr-un interval destul de larg de timp, intre saptamana 18-22. Ideal e in intervalul 20-21 pentru ca atunci fatul e suficient de mare cat tu sa poti sa vezi cu claritate.

Aflam si ce sex are copilul?

Aflam si ce sex are copilul. De fapt si de drept, putem afla chiar mai deveme ce sex are copilul. Sexul este o informatie care ii intereseaza mai mult pe parinti, dar noi ne straduim de fiecare data sa le spunem parintilor ce sex va avea micutul sau micuta. La morfologia de trimestrul doi, facem o verificare anatomiei fatului. Evaluam placenta, evaluam lichidul, evaluam vascularizatia, informatii care sa excluda boli ale mamei, boli ale fatului, care, impreuna, sa duca la un parcurs nefericit al sarcinii. Este o ecografie foarte importanta. Este o ecografie in care depindem, de fapt, ca in toate celelalte ecografii foarte mult de pozitia fatului, de pozitia fatului, pozitia placentei. Asta este un lucru pe care viitoarele mame trebuie sa il inteleaga: calitatea examinarii depinde nu numai de priceperea examinatorului si calitatea aparaturii pe care lucram. Depinde foarte mult de conditiile de examinare. O mamica cu kilograme foarte multe, cu perete abdominal foarte gros, cu placenta asezata in fata – asta inseamna o calitate a imaginii un pic mai scazuta. Si in aceste conditii incercam sa maximizam si sa dam toate informatiile necesare: cap, cord, stomac, organele abdomenului, membre, toate trebuie si vor fi evaluate. Ajungem la morfologia de trimestrul trei, care se executa, de obicei, dupa saptamana 30-32-33, care este numita in literatura, mai degraba, morfologia de evaluare a starii de bine a sarcinii, respectiv noi trebuie sa evaluam cat de corect creste in greutate si se dezvolta fatul. O sa evaluam din nou vascularizatia mamei, din nou starea placentei, cantitatea de lichid. Pentru mamicile care au nascut anterior prin cezariana sa dam toate informatiile legate de grosimea cicatricii pentru ca este o informatie foarte importanta vis-a-vis de modul in care va naste ulterior mama si care sunt riscurile legate de momentul nasterii, sa evaluam colul. Cam astea sunt, in mare, informatiile pe care noi trebuie si putem sa le dam. Informatiile se dau toate intr-o examinare 2D.

Sunt mai multe tipuri de ecografii: 2D, 3D, 4D. Care este diferenta intre ele?

Tot ce inseamna evaluarea fatului facem in 2D.  Morfologia 3D este o reconstructie tridimensionala, o fotografie in care noi vedem fatul ca si cand am avea o camera foto sau video introdusa in interiorul abdomenului, uterului mamicii. Morfologia 4D este o reconstructie in timp real. Cuplul, mama vede copilul in timp real cum se misca, a patra dimensiune fiind timpul.  Sigur ca da, au si ele importanta lor, pentru ca atunci cand vorbim de malformatii ale fetei, de malformatii ale membrelor, putem cu ajutorul acestui tip de examinare sa confirmam prezenta acelor malformatii, cum ar fi, de exemplu, cheiloschizisul – in termeni populari buza de iepure. Putem sa confirmam prezenta unor degete supranumerare sau lipsa si pe de alta parte exista si o implicare emotionala foarte importanta. De cele mai multe ori, mamicile vin impreuna cu taticii. Vin in cuplu. Una este sa ai o fotografie foarte suprarealista si alta e sa vezi fiinta ce va fi sa vina, ca e acolo, ca exista, ca nu e virtuala, ca ii bate inima, ca iti face cu mana, ca clipeste, ca inghite, ca intinde un picior. Este extrem de emotionant si este foarte important, cred eu, pentru integrarea bebelusului in familie.

Cat de importanta este experienta medicului atunci cand vorbim despre ecografie in sarcina?

Este foarte importanta experienta medicului. Stiti ca toti cei care fac acest lucru au in spate zeci de carti citite, ore de curs, congrese, conferinte, simpozioane. Intr-adevar, este foarte important, dar la fel de importanta este calitatea aparaturii pe care lucreaza, pentru ca ai nevoie de o imagine cu o claritate deosebita care sa te poata ajuta, nu neaparat atunci cand ai in fata un fat normal, ci atunci cand ai un fat cu modificari pentru ca importanta este foarte mare. Trebuie sa comunici cuplului ca exista o problema, sa ii dai toate datele si sa poti dovedi imagistic ceea ce tu ai venit sa afirmi si asta se face prin fotografiile si prin inregistrarile de pe diverse forme de suport: CD, DVD, stick-uri, pe care noi le furnizam pacientilor, tocmai pentru a putea sa venim in ajutorul lor in urmatoarele consulturi medicale pe care le vor face.  Amandoua sunt importante. Si pregatirea viitoarelor mame este foarte importanta in toata povestea asta. In primul rand pentru ca ele trebuie sa aiba asteptari realiste de la ecografie si noi trebuie sa avem curajul sa le spunem mamelor ca nu se vede tot. Este imposibil pentru ca exista anumite afectiuni care nu pot fi diagnosticate inainte de momentul nasterii.  Pe de alta parte, ele trebuie sa stie ce vom face la fiecare morfologie, de aceea incercam sa dam aceste informatii.

Ce se intampla in cazul unei sarcini nemonitorizate? Care sunt riscurile?

Riscurile pot fi foarte mari pentru ca, in ziua de azi, patologia este diversa. Dupa cum bine stiti, Romania este situata pe un loc fruntas in Europa vis-a-vis de rata mortalitatii infantile si asta vine tocmai din cauza surprizelor pe care le au la nastere si, respectiv, medicii, care se trezesc in fata unui fat provenit dintr-o sarcina neurmarita. Pe de alta parte, trebuie spus ca exista o multitudine de afectiuni despre care, daca stii inainte, nasterea se produce in centre specializate, unde fatul este luat imediat in urmarire, este tratat, este operat, uneori chiar in primele ore dupa nastere, este salvat si problemele lui sunt rezolvate. Nu ai cum sa stii aceste lucruri decat daca sarcina este corect monitorizata pe parcursul ei. Cu cat afli mai repede de ele, cu atat poti sa construiesti intr-o echipa multidisciplinara un plan de urmarire, un plan de rezolvare fericita a cazului.

Sunt foarte multe femei care se informeaza de pe internet, apeleaza la dr. Google si sunt o multime de mituri. Dv. spuneati si la inceputul discutiei noastre de unul dintre ele: cum ca ecografia ar face rau fatului. Sa mai explicam inca o data, va rog, ce inseamna aceasta investigatie si ce se intampla in timpul ei.

In timpul ecografiei, pe abdomenul gravidei se aplica un gel, care este glicerina plus apa, deci substante absolut neinvazive. Practic, glicerina este parte din crema hidratanta pe care o aplicam pe corp si pe care 99% dintre femei o folosesc si cu ajutorul ei si a unei sonde, practic un mic dispozitiv medical care se aplica pe abdomenul mamei, se efectueaza investigatia, evaluarea fatului. Exista chiar posibilitatea ca in timpul ecografiei uneori sa apesi, sa impingi, incercand sa mobilizezi fatul. Nu se intampla nimic. Fatul e in apa, da? E in lichidul amniotic. El este protejat. Nu ii faci niciun rau. Pe de alta parte, ultrasunetele se folosesc cu o anumita putere a semnalului care nu face absolut niciun rau. Singurul moment in care se lucreaza cu energii mai inalte si anume evaluarea Doppler, atat a fatului, cat si a mamei, este o evaluare de foarte scurta durata, pe care noi o facem repede, tintit, corect, in asa fel incat sa nu existe niciun risc pentru mama sau fat. Nu exista studii statistice in momentul de fata si s-au facut multe studii, metaanalize, nenumarate studii legate de examinarile ecografice care sa confirme cert, medical existenta vreunei afectiuni post partum determinate de evaluarile ecografice. Trebuie spus si alt lucru: ca in afara de aceste patru examinari: depistarea si cele trei morfologii, medicul curant ginecolog poate in anumite situatii, in functie de patologia mamei sau a fatului, sa recomande evaluari intermediare. Deci, practic, intr-o sarcina se pot face sase, sapte, opt ecografii, atat cat este indicat medical sa facem ca sa avem certitudinea ca sarcina este corect urmarita, fara sa punem in pericol cu nimic din acest punct de vedere nici mama, nici fatul. 

Am cautat pe internet sa vad care sunt miturile care circula si am gasit ca ecografia ar afecta sistemul nervos al copilului sau zgomotul pe care aceasta il produce ar putea sa afecteze.

Ecografia nu face zgomot. Fatul, din momentul in care incepe sa auda, aude intr-adevar, dar doar in timpul examinarii Doppler, care v-am spus, este tintita si de foarte scurta durata. Chiar in situatiile complexe, care necesita evaluare extinsa din punct de vedere Doppler-Vascular, un anume zgomot – nu se intampla nimic. Asa cum v-am spus, s-au facut metaanalize, exista o metaanaliza pe sapte studii care au cuprins cateva sute de mii de paciente si, respectiv, feti proveniti din aceste sarcini si urmariti pana la varsta de trei ani, la care nu s-a putut pune in evidenta vreo afectiune neurologica sau de alta cauza care sa se datoreze examinarilor ecografice.

As vrea sa raspundem intrebarilor care au venit in comentarii.  „Sunt multe gravide cu trombofilie.  Cat de importanta este ecografia in modificarile date de tulburarile de coagulare”?

Da. Este o situatie care se incadreaza in ceea ce v-am spus mai devreme. Pacientele cu trombofilie, care sunt destul de multe in Romania, pentru ca Romania este un fenotip mediteraneean in care trombofilia se intalneste in procent destul de mare, au nevoie ca sarcina sa fie urmarita vis-a-vis de ritmul de crestere al fatului. Pentru ca, practic, intre indicii Doppler si greutatea fatului, cu ajutorul acestora se monitorizeaza de foarte multe ori doza de anticoagulant pe care pacientele o primesc. Si acestea sunt pacientele la care, medicul curant in echipa cu medicul hematolog recomanda evaluari intermediere intre morfologii. Intre morfologia de trimestrul 1 si 2 se face o evaluare in saptamana 16-17, pe urma intre 20 si 32 de saptamani se mai pot face 1-2 evaluari, care au drept scop acest lucru: sa evalueze corectitudinea cresterii in greutatea a copilului si raspunsul Doppler favorabil la tratament.  De asemenea, fara sa facem rau copilului, fara sa facem rau mamicii, ba dimpotriva, venind in sprijinul clinicianului, dandu-i informatii de care el are nevoie, ca sa isi moduleze doza de anticoagulant pe care o foloseste.

O alta intrebare: „cat de precis este ecograful in greutatea fatului?”

Toate ecografele au in functie de varsta sarcinii o marja de eroare. Ele sunt, de fapt, niste calcule matematice pe care automat le face aparatura in functie de dimensiunile pe care noi le dam. Se masoara capul, se masoara membrele, se masoara circumferinta abdominala si din acestea aparatul calculeaza o greutate. E foarte avriabil si se poate intampla ca la nastere sa avem diferente de 300-400 de grame, mai ales la fetii care sunt foarte mari. Altfel, in mod normal, daca masuratorile sunt facute corect in sectiunile standard recomandate, in principiu, undeva la 300-400 de grame, acolo este marja de eroare. Este o marja normala.

O noua intrebare: „spina bifida se poate opera intrauterin”?

Sa explicam: spina bifida este o malformatie a portiunii terminale a coloanei, care, in mod normal, pentru ca produce si modificari la nivelul capului fatului, trebuie sa poata fi pusa in evidenta undeva in saptamana 12, daca gravida s-a prezentat la morfologia de trimestrul intai. Este foarte important sa fie diagnosticata cat mai repede posibil pentru ca exista tehnici chirurgicale intrauterine cu ajutorul carora se poate incerca rezolvarea acestei malformatii inaintea de nasterea bebelusului in asa fel incat, practic, el la nastere sa nu se mai confrunte cu dizabilitatile ce decurg din aceasta malformatie si exista in Romania mai multe situatii in care s-a reusit acest lucru in utero.

Tocmai din acest motiv este important ca femeile sa vina la control, sa isi faca ecografiile.

Da. Sa se prezinte la medicul de familie imediat ce au suspiciunea ca sunt gravide sau confirmarea pe baza unui prim test de sarcina. Sa isi aleaga, sa isi gaseasca un ginecolog cat mai repede posibil cu care sa inceapa planul de urmarire pentru ca, in afara ecografiilor care trebuie facute intr-un interval de timp corect, exista o multitudine de investigatii de laborator, pe care oricum mamicile trebuie sa le faca mai ales in trimestrul intai de sarcina, tocmai pentru a ne asigura ca suntem in fata unei mamici sanatoase si a unei sarcini care porneste bine.

Preventia este importanta si nu doar atunci cand vorbim despre o sarcina.

Absolut. Si este foarte important sa isi adune intrebarile pe care le au. Orice gravida are intrebari multe. Eu imi permit sa le spun doamnelor sa isi faca o agenda si in agenda respectiva sa isi scrie toate intrebarile care le vin in minte si sa puna aceste intrebari medicilor: ginecologului, medicului care face ecografia, medicului de familie, pentru ca sunt persoanele cele mai abilitate sa dea raspunsuri intrebarilor pe care ele le au. Orice fel de intrebare. Nicio intrebare nu e rusinoasa, nicio intrebare nu e penibila. Nu. Ele trebuie puse cu curaj pentru ca, daca fac lucrul acesta, isi obtin linistea, care e extrem de importanta. Am spus: sarcina este un moment de bucurie, de veselie, un moment de implinire intr-un cuplu. Nu trebuie sa traim cu teama si cu spaima. Venind la medic ne asiguram ca lucrurile sunt sub control si ca o echipa de oameni incearca sa ne caute solutii atunci cand exista, din nefericire, probleme. Cu cat stim de ele mai repede, cu atat putem sa venim cu o solutie care sa insemne o viata fericita pentru copil si pentru familie.

„Cat de precisa este ecografia in calcularea varstei gestationale?”

Singura ecografie care se foloseste pentru datarea varstei sarcinii este morfologia de trimestrul intai. Dupa aceea, ritmul de crestere a unui fat este extrem de variabil. Si atunci, morfologia de trimestrul intai este iarasi importanta si din acest punct de vedere: ca ne ajuta sa datam corect varsta reala a sarcinii. Pe urma, in functie de cat de repede sau de incet creste un fat, putem sa intalnim decalaje care uneori sunt patologice si sunt corectate, cum este cazul trombofiliei, in care daca mama nu este tratata, raman in urma ca greutate si varsta implicit sau, dimpotriva, putem sa ne aflam in fata copiilor cu ritm de crestere accelerat, macrosomii – care provin de cele mai multe ori din sarcini ale unor viitoare mamici cu diabet preexistent sau diabet gestational. Deci inca un motiv in plus pentru a ne efectua corect morfologia de trimestrul intai este si aceasta informatie importanta: aflarea corecta a varstei sarcinii.

Ca o concluzie a acestei discutii si pentru cei care au intrat mai tarziu: cat de importanta este ecografia in sarcina, cat de importanta este sa monitorizam sarcina, sa mergem la timp la medic?

Daca vrem sa avem un copil sanatos, daca vrem sa avem liniste in sarcina, daca vrem sa nu ne punem in pericol pe noi si pe viitorul copil, trebuie sa apelam cu incredere la echipa de medici: medicul ginecolog, la medicul imagist care efectueaza ecografia, sa dam acestora toate informatiile corecte despre sarcina, pentru ca sunt o multitudine de intrebari pe care noi le punem si care uneori pot fi ciudate, dar sunt extrem de importante. E important sa stii daca este o sarcina obtinuta spontan sau este rezultatul unei proceduri de inseminare sau de fertilizare, daca in cazul unei fertilizari, ovocitele au fost ale mamei sau au fost donate, toate astea au importanta si relevanta ulterioara foarte mare. Atunci, cu multa deschidere si multa incredere, mamicile trebuie sa vina catre echipa medicala punand intrebari si asteptand de la noi raspunsuri.

Spuneati ca trebuie sa vina cu toate informatiile. A mai aparut intre timp o intrebare: „de ce este important sa ai la tine toate ecografiile anterioare atunci cand te prezinti la medic?”

Sa va dau un exemplu: daca te gasesti in fata unei gravide pe care o vezi in trimestrul trei de sarcina si nu stii absolut nimic decat data ultimei menstruatii si te trezesti cu un fat mai mic sau mai mare cu trei saptamani. Daca nu ai informatia medicala anterioara si anume: morfologia de trimestrul intai care spune varsta fatului, tu nu vei putea spune daca este o sarcina normala si copilul a fost de la bun inceput mai mic cu trei saptamani sau daca este un copil care a ramas in urma sau este un copil care a crescut excesiv de mult. Este foarte important ca mamele sa se prezinte cu dosarul medical al sarcinii, unde trebuie sa existe nu numai ecografiile anterioare, ci si analizele de sange pe care pacienta le face: glicemia, testele de toleranta la glucoza, o multitudine de alte informatii care pot fi coroborate cu informatia pe care o furnizeaza investigatia ecografica.  De aceea, dosarul sarcinii trebuie sa urmeze mama la fiecare din consulturile pe care ea le va face. Pe de alta parte, este foarte important sa poti sa  verifici din iconografia care a fost furnizata mamei ca au fost evaluate anterior toate elementele anatomice care au fost evaluate si care trebuie predate pe fotografii pacientelor. Neavand acestee informatii, esti practic in orb si nu vei putea face decat sa trimiti mai departe gravida la medicul ginecolog curant, uneori intarziind furnizarea unor informatii care pot sa fie utile si importante.

O alta intrebare: „la cate saptamani se depisteaza sarcina gemelara?”

Ecografic, in cele mai multe cazuri, sarcina gemelara se depisteaza atunci cand ecografia de depistare este facuta corect la saptamana a saptea si este foarte important la momentul morfologiei de trimestrul 1 sa evaluezi tipul de sarcina gemelara, pentru ca una este sa ai o sarcina gemelara cu doi feti. Sa ne exprimam mai clar: una e sa ai o sarcina cu doua casute si doua placente si alta e sa ai o sarcina gemelara cu doua casute si o placenta. Tipul de placentatie este extrem de important pentru ca una din problemele foarte, foarte mari: sindromul de transfuzie feto-fetala, in care exista o singura placenta, doua cordoane si se transfera sange de la un fat catre celalalt, este una dintre problemele cu o singura placenta. Practic, la saptamana sapte-opt, trebuie sa poti sa spui ca sunt doi feti sau este un fat. Exista si situatii rare in care unul dintre feti se vede cu o oarecare intarziere. In genere, atunci cand noi examinam in sarcina saptamana sase, saptamana sapte, rugam mamicile sa revina in doua saptamni. Si atunci la noua saptamani in mod clar vei vedea daca exista doi embrioni, doua casute, una sau doua placente.

Exista situatii in care mamele sunt rugate sa vina mai des la ecografie?

Da. Exista situatii in care din cauza conditiilor de examinare de care va spuneam: o cantitate mai mica de lichid, in principal pozitia fatului, care uneori este extrem de neprietenoasa: sta cu spatele, cu coloana la tine, cu capul infipt in placenta, noi incercam mobilizarea si in cele mai multe situatii reusim, dar sunt si situatii in care nu reusim nicicum: dam jos mamica de pe pat, o punem sa manance ciocolata sau zahar, o rugam sa se plimbe, sa revina si nu putem deplasa fatul si atunci, da, rugam mama sa revina pentru reexaminare. Nu putem sa vedem stomacul uneori pentru ca el este golit, evacuat si uneori nu se umple in timpul unei examinari care dureaza in medie jumatate de ora. O rechemam in aceeasi zi. Nu reusim sa revedem si atunci o rechemam. In genere, in momentul in care nu poti sa evaluezi complet si sunt structuri pe care nu le vezi si vrei sa urmaresti in dinamica ce se intampla cu ele, inseamna reexaminare. Nu este nimic rau in asta tocmai din dorina de a da toate informatiile si de a incheia corect investigatia. De asemenea, eexista situatii in care anumite malformatii cardiace necesita urmarire in timp, pentru ca trebuie sa vii sa vezi cum arata cordul la acel moment, cum evolueaza malformatia, cum evolueaza fatul in sine, da? Si asta inseamna rechemari pentru control mult mai dese decat morfologiile de baza pe care le-am descris anterior.

„Cand este considerata o sarcina la termen?”

Intre 38 si 41 de saptamani. Sarcina cu nastere sub 38 este o sarcina cu nastere prematura. Peste 411 de saptamani este asa-numita sarcina depasita, in care copilul vrea sa stea acolo.

„Cat de importanta este echipa pe care ar trebui sa o faca mama cu medicul ginecolog si medicul imagist?”

Este foarte importanta pentru ca nu e o batalie, dar este un drum pe care vrem cu totii sa il incheiem frumos si este normal sa il parcurgem impreuna. Cand plecati intr-o excursie, cel mai bine e sa pleci cu prieteni cu care te simti bine, empatizezi, alaturi de care vrei sa petreci momente placute. Dn punctul meu de vedere, sarcina este o implinire a vietii unei femei si a unui cuplu si asa ar trebui sa fie vazuta. Rostul nostru este sa ne asiguram ca asa va fi pana la final, pana in momentul in care mama si tatal se intalnesc cu noul membru al familiei.  Da. In anumite situatii descoperim anumite afectiuni ale mamei, ale fatului. Tocmai de asta suntem acolo, ca sa le descoperim la timp, sa intervenim si sa incercam sa rezolvam tot ce poate fi din punct de vedere rezolvat.