Mergi la conţinutul principal

Eşti aici

Pas cu pas alaturi de pacientul cu cancer colorectal

In cancerul colorectal – la fel ca in toate tipurile de cancer - echipa multidisciplinara este foarte importanta. La Ponderas Academic Hospital, parte din aceasta echipa sunt chirurgul, oncologul medical, radioterapeutul, radiologul, gastroenterologul, medicul internist si anatomopatologul. Fiecare caz este analizat in amanunt si discutat, existand dezideratul ca „in 10 zile pacientul sa fie complet investigat si sa i se ofere optiunea de tratatment”. Sef lucrari dr. Victor Tomulescu, coordonatorul Centrului de Excelenta in Chirurgia Colorectala din cadrul Ponderas Academic Hospital, ne vorbeste, printre altele, despre rolul chirurgiei, care „reprezinta veriga de baza in tratamentul cancerului colorectal”. La randul sau, dr. Mircea Gongu, medic primar oncolog, Coordonator Departament Oncologie Ponderas Academic Hospital, subliniaza rolul oncologului in aceasta echipa, care este cel „de a lucra cu colegii chirurgi si radioterapeuti, radiologi si anatomopatologi inca de la inceput pentru incadrarea in stadiu si discutia asupra celor mai bune secvente de tratament in acord cu rezultatele ultimelor studii clinice si coordonare”.

Statisticile evidentiaza ca 9 din 10 pacienti diagnosticati cu cancer colorectal incipient au sansa de vindecare. De ce totusi pacientul roman nu isi face testele de screening, care ar putea depista precoce cancerul?

Dr. Victor Tomulescu: Numarul de cazuri noi de cancer colorectal si numarul de decese cauzate de cancerul colorectal au scazut putin in fiecare an in ultima perioada la adultii cu varsta de 55 de ani si peste. Declinul mortalitatii cauzate de cancer in ultimele doua decenii este rezultatul reducerii constante a fumatului si a imbunatatirii rezultatelor in detectarea precoce si tratamentul cancerului colorectal. Din pacate, la adultii cu varsta sub 55 de ani se inregistreaza o crestere mica a numarului de cazuri noi si a deceselor cauzate de cancerul colorectal in ultimii ani. De aceea, se recomanda o evaluare aprofundata a diagnosticului la tinerii cu suspiciune de sangerare colorectala. 

Romania se afla pe ultimul loc in Europa ca procent de evaluare a populatiei peste 50 de ani (sub 10%), neexistand practic niciun program de screening al cancerului colorectal organizat la nivel national. De asemenea, exista o precaritate sau insuficienta a programelor de educatie medicala si de promovare a preventiei medicale.

Care este scopul efectuarii colonoscopiei de screening?

Dr. Victor Tomulescu: Screeningul cauta cancerul inainte ca o persoana sa aiba simptomatologie. Acest lucru ne ajuta sa gasim cancerul intr-un stadiu incipient. Atunci cand tesutul anormal sau cancerul se gasesc devreme, poate fi mai usor de tratat. Pana cand simptomele apar, cancerul poate sa fi inceput deja sa se raspandeasca. Faptul ca medicul curant recomanda testele de screening, nu insemna un diagnostic de cancer. Testele de screening sunt recomandate cand nu exista simptome de cancer. Daca testele de screening ofera un rezultat suspect, se continua cu efectuarea unor teste suplimentare - diagnostice - cum este colonoscopia.Testele de screening pot fi repetate regulat.

Cum trebuie urmariti pacientii la care la colonoscopie s-a depistat un polip colonic?

Dr. Victor Tomulescu: Exista situatii in care recomandam ca test de screening direct colonoscopia si repetarea acesteia la un interval mai mic de 5 ani, cum sunt pacientii care au printre rudele de grad I situatii in care a fost diagnosticat un cancer colorectal sau polipi adenomatosi cu risc inalt de malignitate.

Nu intotdeauna colonoscopia cu biopsie pune in evidenta un cancer. De multe ori, ceea ce se depisteaza este un polip colonic. Initial apar polipii precancerosi in mucoasa colonului. Aceste celule precanceroase pot lua forma unei ciuperci, pot fi plati sau pot fi inglobati in peretii colonului. Ei se transforma in cancer colorectal intr-o perioada lunga, de 10-15 ani. Prin urmare, gasirea la timp si indepartarea polipilor ajuta la prevenirea cancerului colorectal. Excizia acestuia si rezultatul histopatologic confirma daca acest polip a inceput sa se modifice sau chiar s-a transformat in cancer. Daca este vorba de un polip simplu, medicul gastroenterolog va hotari frecventa cu care este nevoie sa fie repetata colonoscopia pentru a depista cresterea unor alti polipi in timp util.

Ce semne de alarma pentru cancerul colorectal ar trebui sa il faca pe pacient sa vina la un consult la medicul gastroenterolog sau chirurg colorectal?

Dr. Victor Tomulescu: Simptomatologia care trebuie sa ingrijoreze pacientul si sa il duca la un control medical include:

  • Tulburari de tranzit intestinal, cum ar fi diareea, constipatia sau ingustarea scaunului, care dureaza mai mult de cateva zile
  • Sange in scaun si sangerare rectala
  • Senzatie de balonare
  • Crampe sau dureri abdominale (durere de burta)
  • Senzatie de oboseala ca urmare a anemiei. Adesea, cancerele colorectale se manifesta prin sangerari in tractul digestiv. Uneori, aceste sangerari pot sau nu pot fi vizibile in scaun sau pot inchide culoarea scaunului. Insa, in timp, pierderea de sange se acumuleaza si poate duce la un numar scazut de celule sangvine rosii, provocand anemie. Astfel, in anumite cazuri, primul semn al cancerului colorectal este un test de sange care arata un numar scazut de celule rosii din sange.
  • Scadere semnificativa in greutate, neintentionata.

In Centrul de Excelenta in Chirurgia Colorectala din Ponderas Academic Hospital exista un deziderat greu de atins in oricare alt spital care ingrijeste pacienti cu cancer colorectal: in 10 zile pacientul este complet investigat si i se ofera optiunea de tratatment – chirurgie sau chimioterapie. Descrieti pasii pe care ii urmeaza si fluxurile existente care fac posibil ca pacientul sa castige tot acest timp extrem de valoros pentru el.

Dr. Victor Tomulescu: Odata ajuns la medic dupa evaluarea atenta, medicul recomanda o serie de investigatii care au ca scop diagnosticul rapid al unui eventual cancer colorectal cum este colonoscopia cu biopsie, stadializarea acestuia cum sunt evaluarile computer tomograf, RMN si eventual alte consulturi de specialitate pentru a caracteriza suplimentar starea de sanatate a pacientului si a pregati o posibila interventie chirurgicala sau tratament complementar.

Un diagnostic de cancer colorectal presupune ulterior o evaluare complementara de stadializare pentru a stabili daca si unde cancerul s-a raspandit. Stadiul unui cancer colorectal descrie extinderea afectiunii in organism. Este unul dintre cei mai importanti factori in stabilirea celei mai eficiente metode de tratament si in determinarea reusitei terapeutice. Stadiul unui cancerul colorectal se stabileste in functie de:

  • Raspandirea cancerului in peretele intestinului
  • Invadarea structurilor din apropiere.
  • Extinderea la ganglionii limfatici din apropiere si la organele indepartate.

Existenta unui flux prioritar de acces la toate aceste investigatii atunci cand exista suspiciunea de cancer, precum si posibilitatea de a obtine rezultatele histopatologice in regim de urgenta, fac posibil dezideratul ca „in 10 zile pacientul sa fie complet investigat si sa i se ofere optiunea de tratatment”. In momentul in care diagnosticul de cancer este clar si stadializarea completa, cazul este discutat in „Sedinta multidisciplinara de tumori a Ponderas Academic Hospital”, sedinta la care participa chirurgi, oncologi medicali, radioterapeuti, radiologi, gastroenterologi, medici internisti, anatomopatologi etc. Fiecare caz este prezentat in amanunt, discutat si cea mai buna solutie terapeutica este consemnata in „Raportul Sedintei multidisciplinara de tumori a Ponderas Academic Hospital”. Aceste recomandari vor fi discutate ulterior cu pacientul de catre medicul curant, moment in care vor fi prezentate optiunile terapeutice si se va stabili impreuna cu acesta conduita terapeutica ulterioara.

Ce tipuri de operatii pentru cancerul colorectal se efectueaza in Centrul de Excelenta in Chirurgia Colorectala din Ponderas Academic Hospital?

Dr. Victor Tomulescu: Chirurgia reprezinta veriga de baza in tratamentul cancerului colorectal. In Centrul de Excelenta in Chirurgia Colorectala din Ponderas Academic Hospital, abordarea cancerului colorectal se poate face in functie de stadiul leziunii prin chirurgie clasica, laparoscopica sau robotica. Sunt abordate, de asemenea, eventualele determinari secundare hepatice sau pulmonare efectuandu-se rezectii hepatice sau pulmonare, pe cale clasica sau minim invaziva (laparoscopica, toracoscopica sau robotica). In cazul unor situatii foarte avansate in care cancerul este raspandit la peritoneu - carcinomatoza peritoneala - putem oferi pacientiilor nostri tratamente complexe ce combina o chirurgie de exereza a organelor afectatecu chimiohipertermie (HIPEC).

Care sunt factorii de care depinde alegerea tipului de operatie in cancerul colorectal?

Dr. Victor Tomulescu: In functie de felul cancerului si stadiul in care a fost depistat, se poate stabili conduita terapeutica. De cele mai multe ori, tratamentul consta intr-o combinatie de mai multe metode, precum chirurgie, radioterapie si chimioterapie.

In ce consta operatia laparoscopica in cancerul colorectal si care sunt beneficiile pentru pacient?

Dr. Victor Tomulescu: Operatia laparoscopica se efectueaza prin 3 - 4 incizii mici, de aproximativ 0.5–1.5 cm, complet sub ghidaj endoscopic folosind un telescop – un tub optic cu diametru mic (5-10 milimetri), conectat cu o camera video de inalta rezolutie si o sursa de lumina. Datorita dimensiunii mici, endoscopul poate fi manevrat in zone care ar fi dificil sau imposibil de explorat in chirurgia clasica. In plus, chirurgul poate vizualiza o imagine marita a organelor si a interiorului cavitatii abdominale pe un monitor special, ceea ce ii va permite sa vada structurile mult mai clar decat este posibil in operatia deschisa.

Preferam abordul minimal invaziv (laparoscopic sau robotic) ori de cate ori este posibil, deoarece ofera pacientului o recuperare rapida, cu o reducere semnificativa a durerii postoperatorii, pierdere redusa de sange si, nu in ultimul rand, rezultate oncologice si functionale superioare.

Ce avantaje aduce in plus chirurgia robotica?

Dr. Victor Tomulescu: Chirurgia robotica nu inseamna o robotizare a actului chirurgical. Nu robotul opereaza, ci chirurgul. Insa atunci cand acesta intra in sala de operatie, intra o varianta mult imbunatatita de ajutorul inteligentei artificiale.

Intre chirurg si pacient este un computer de mare performanta – robotul daVinci Xi, cel mai performant robot medical din lume. Robotul face ca operatia sa devina mult mai precisa. Chirurgul diseca la nivel de milimetri. Acesta inseamna siguranta ca a fost scos tot cancerul, ca acesta nu va recidiva. Inseamna ca nu va leza structuri vitale cum sunt vasele de sange sau nervii. Inseamna ca pacientul va avea un risc mai redus de complicatii cu impact semnificativ asupra calitatii vietii – impotenta si incontinenta urinara. Robotul imbunatateste dexteritatea chirurgului, facand posibil accesul in spatii inguste, greu abordabile atat in chirurgia deschisa, cat si cea laparoscopica. Nu toate cazurile de cancer colorectal sunt pretabile pentru chirurgia robotica.

Ce rol are chirurgia in cazul cancerului avansat – din pacate, asa cum sunt multi pacienti din Romania diagnosticati?

Dr. Victor Tomulescu: Tumorile de mari dimensiuni, care invadeaza alte organe, leziunile cu determinari peritoneale impun alte modalitati de abordare, prin chirurgie clasica, asociind sau nu procedee de chimiohipertermie intraperitoneala, pentru a creste speranta de viata a acestor cazuri oncologic avansate.

De ce sunt importante si in ce constau controalele pe care trebuie sa le faca pacientul tratat pentru cancer colorectal in Ponderas Academic Hospital?

Dr. Victor Tomulescu: Rezultatele la distanta respectiv supravietuirea indelungata a pacientilor cu cancer colorectal tratati in centrul nostru sau chiar vindecarea celor depistati precoce este legata de o urmarire atenta si activa, pacientii fiind chemati regulat pentru reevaluari, astfel incat orice suspiciune de recidiva sau determinare secundara sa fie abordata precoce cu sanse mai mari de rezolvare.

De asemenea, sa nu uitam de necesitatea ca rudele de gradul unu ale pacientilor cu cancer colorectal sa fie evaluate mai atent si mai precoce existand o frecventa crescuta de aparitie a polipilor si implicit posibilitatea in timp a transformarii acestora daca nu sunt urmariti si extrasi.

In ianuarie se implinesc 2 ani de cand Ponderas Academic Hospital a obtinut calificativul de Centru de Excelenta in Chirurgia Colorectala de la Surgical Review Corporation, lider international in stabilirea standardelor in chirurgie. Aceasta a inseamnat recunosterea calitatii superioare a felului in care ne ingrijim pacientii.Ce au insemnat acesti 2 ani pentru pacienti, medici, institutie?

Dr. Victor Tomulescu: Din ianuarie 2017, de cand Ponderas Academic Hospital a obtinut calificativul de Centru de Excelenta in Chirurgia Colorectala de la Surgical Review Corporation, in cazul celor peste 300 de pacienti operati, morbiditatea (complicatiile) a fost sub 5%, cu o rata a fistulelor anastomotice de 0,5%, probabil printre cele mai bune rezultate din lume. Faptul ca 93% din pacienti sunt operati minimal invaziv (laparoscopic sau robotic) permite atat o durata mica de spitalizare (4 zile), o reinsertie sociala rapida, cat si posibilitatea inceperii tratamentelor complementare rapid, cu imbunatatirea rezultatelor la distanta.

Odata ce un pacient a fost diagnosticat cu cancer colorectal, in Centrul de Excelenta in Chirurgia Colorectala din cadrul Ponderas Academic Hospital, medicul oncolog este deja implicat in ingrijirea acestuia. In ce consta aceast aport?

Dr. Mircea Gongu: Cancerul colorectal poate fi  adesea „vindecat“ prin chirurgie in primele stadii. In stadii metastatice se poate obtine vindecarea in circa 35 % dintre cazuri cand imbinam chirurgia cu chimioterapia si tratamentele biologice, iar uneori cu radioterapia. Rolul oncologului este de a lucra cu colegii chirurgi si radioterapeuti, radiologi si anatomopatologi inca de la inceput pentru incadrarea in stadiu, discutia asupra celor mai bune secvente de tratament in acord cu rezultatele ultimelor studii clinice si coordonare. Se intampla uneori ca stadializarea, diagnosticul sau chiar tratatamentul sa nu se poata face precis, din cauza unor imagini radiologice echivoce, biopsie fals negativa sau diferite comorbiditati care impun solutii alternative din partea echipei in care oncologul este membru.

Care sunt avantajele pentru pacientul cu cancer colorectal de a fi tratat de o echipa multidisciplinara si din ce specialisti este aceasta formata in Centrul de Excelenta in Chirurgia Colorectala din Ponderas Academic Hospital?

Dr. Mircea Gongu: Tratamentul modern al cancerului colorectal poate un fi un tratatament complex, care se poate limita la interventia chirurgicala ca si act salvator sau dureaza mai multe luni cand se are in vedere o „viza” curativa, iar terapiile trebuie combinate. Din pacate, se poate intinde si pe durata a mai multor ani in stadiul metastatic, cand solutiile chirurgicale sunt depasite. Avantajele de a fi tratat de o echipa multidisciplinara care se confrunta cu diverse cazuri zi de zi deriva din experienta pe care aceasta o acumuleaza si din dorinta acesteia de a salva pacientul. Experienta echipei duce la  depasirea cu mai multa usurinta a diferitelor obstacole pentru a „vindeca”  pacientul, dar in situatiile in care acest lucru nu este posibil, echipa ramane in slujba pacientului prin realism si abtinerea de la gesturi terapeutice nenecesare.

Care sunt factorii de care depinde decizia terapeutica in cancerul colorectal?

Dr. Mircea Gongu: Factorii care duc la alegerea tratamentului sunt reprezentati de stadiul bolii (localizat versus metastatic), stadiul metastatic operabil sau inoperabil, numarul si tipul localizarilor metastatice hepatice si extrahepatice, localizarea tumorii primare (colon sau rect impun adeseori tratamente multimodale diferite, colon stang versus colon drept poate conduce la chimioterapii alese diferit), statusul pacientului si bolile asociate, obiectivele acestuia, tipurile de mutatii prezente in tumori in stadiul metastatic sau asa-numitele teste de instabilitate in stadii incipiente, tratamentele anterioare si raspunsul la acestea, nivelul markerilor cand decidem tratamentul adjuvant si altele.

In ce consta tratamentul oncologic in cancerul colorectal?

Dr. Mircea Gongu: Tratamentul oncologic incearca sa conduca la o supravietuire cat mai lunga si adesea vindecare printr-o chirurgie adecvata, cu margini de siguranta (margini de siguranta inseamna ca teoretic s-a taiat in tesutul sanatos de langa tumora, astfel nu exista posibilitatea sa ramana celule tumorale pe loc), inclusiv a metastazelor si care trebuie cuplata cu un tratament sistemic (chimioterapie si tratament tintit), pentru a preveni recidivele, mai ales pe cele inoperabile sau un tratament local precum radioterapia cu rolul de a preveni recidivele locale. In primele 3 stadii, ajungem la supravieturi de la peste 95% in stadiul I si pana la peste 70% in stadiul III.

In stadiul metastatic inoperabil avem tratamente cu chimioterapice si tratament tintit care prelungesc semnificativ viata pacientilor fara a obtine insa vindecarea, in marea majoritate a cazurilor. Aceste scheme de chimioterapie nu sunt multe si trebuie folosite judicios. O mica parte din pacientii cu cancer de colon metastatic, adesea cei cu istoric familial de neoplazii, dupa o testare specifica, pot fi tratatati, mai nou, cu imunoterapie, fara ca acest tratament sa fie disponibil standard in Romania la acest moment.

Ce este terapia biologica tintita in cancerul colorectal? Este o optiune de tratament disponibila si pentru pacientii romani?

Dr. Mircea Gongu: Terapia tintita, asa cum spune si numele, este o terapie cu design rationala, medicament pentru o anumita tinta, desi teoretic toate tratamentele trebuie sa aiba o tinta precizata. Traditional, si chimioterapia are o tinta, anume ADN-ul tumoral sau diferite enzime implicate in sinteza acestuia.Terapia care blocheaza o cale celulara care implica proteina RAS este eficienta in circa 50% din cazurile de cancere colorectale si este disponibila in Romania. Uneori, tinta o reprezinta un factor de crestere pentru vasele de sange care aduc nutrientii necesari pentru proliferarea tumorala activa, alt tratament disponibil in Romania.

In ce consta suportul de care are nevoie pacientului cu cancer colorectal dupa tratament si cum este ajutat in acest sens in Ponderas Academic Hospital?

Dr. Mircea Gongu: Suportul dupa tratamentul chirurgical se refera la masurile recuperatorii, care includ consilierea in privinta folosirii stomelor cand este cazul, consultul de nutritie care sa duca la un status imunonutrional adecvat sau tratamentul complicatiilor, altfel destul de rare, data fiind chirurgia minim invaziva. Inseamna tratament suportiv pentru o complicatie mentinuta dupa chimioterapie precum neuropatia sau consult psihologic, la nevoie. Monitorizarea oncologica ulterioara tratamentului se face integral in Ponderas Academic Hospital prin analize care cuprind markeri tumorali, tomografii de control si colonoscopii.

Putem spune ca in Centrul de Excelenta in Chirurgia Colorectala din cadrul Ponderas Academic Hospital tratam cancerul colorectal la standarde comparabile cu cele din strainatate?

Dr. Mircea Gongu: In marea majoritate a cazurilor, putem afirma acest lucru. Suntem deficitari in situatiile pacientilor cu boli avansate tratati anterior care necesita terapii noi experimentale in cadrul studiilor clinice sau teste diagnostice moleculare precise, de rutina, care sa conduca eventual selectia acestor studii, dar aceasta „deficienta” poate fi prezenta si in multe alte clinici din strainatate si tine de nivelul de excelenta atins de fiecare.