EDU.REGINAMARIA.RO

Nodulii tiroidieni – când îi operăm și când îi lăsăm în pace? - Dr. Ionuț Sandu

Buna ziua. Sunt Monica Radulescu. Suntem live la o noua editie Wikimedica, un concept Regina Maria Reteaua Privata de Sanatate si astazi vorbim despre o tema, o problema frecventa si anume: nodulii tiroidieni. Intrebarea este ce facem cu ei cand ii operam, cand ii lasam in pace? Ca sa raspundem la aceste intrebari, avem alaturi de noi un specialist: domnul doctor Ionut Sandu, medic primar chirurgie generala, specializat in chirurgia tiroidiana. Buna ziua.

Buna ziua.

Multumim mult pentru prezenta.

Eu va multumesc pentru invitatie.

Abia astept sa vorbim despre acest subiect pentru ca sunt foarte multe intrebari si as vrea sa ii incurajam pe cei care ne urmaresc sa ne lase intrebarile lor in comentarii si dv. veti raspunde la ele pe masura ce le primim si as incepe cu intrebarea: cat de frecventi, spuneam la inceput ca sunt destul de frecventi, dar daca ne puteti ajuta cu o statistica? Cat de frecventi sunt in Romania?

Nodulii tiroidieni reprezinta o patologie extrem de frecventa. Pe parcursul unei vieti, un om are cam 50% sanse sa faca un nodul tiroidian. Asta nu inseamna ca toti nodulii tiroidieni sunt de operat sau sunt de tratat, dar este o problema de sanatate publica. E o problema extrem de raspandita.

Si urmatoarea intrebare ar fi de ce este raspandita?

Aici raspunsul este destul de frustrant. Nu se stie care este cauza aparitiei nodurilor tiroidieni. Sunt mai multi factori implicati. Cel mai important este factorul genetic si factori de mediu in ceea ce priveste un nivel optim de iod in timpul copilariei sau radiatiile ionizante pe care organismul le primeste pe parcursul vietii noastre. Acestia sunt factorii cert demonstrati ca determinand aparitia nodulilor tiroidieni. Mai exista boli autoimune, cum ar fi tiroidita cronica Hashimoto, care este o boala foarte frecventa si care poate sa predispuna la aparitia nodulilor tiroidiene, dar o cauzalitate directa, adica sa stim clar de ce apar si sa facem lucruri pentru a nu mai aparea, nu se cunoaste in momentul de fata.

Nici macar daca in copilarie se fac copiilor analize astfel incat sa se vada care este nivelu lsi sa putem evita pe viitor sa se intample treaba asta?

In copilarie, e important ca nivelul aportului iodat sa fie cel optimal. Este un lucru care scade sansa de aparitie a nodulilor tiroidieni, dar o profilaxie a aparitiei nodulilor tiroidieni nu se poate face.

Am inteles ca este o problema de sanatate publica, asa cum ati mentionat mai devreme, dar sunt anumite zone din tara unde sunt mai frecventi?

Cu privire la sintagma asta - problema de sanatate publica -  nu cred ca e tocmai o formulare prea corecta pentru ca impactul medical nu este atat de important. Este o patologie foarte raspandita si, intr-adevar, factorul geografic este unul foarte important in zonele cu carente iodata mare in sol si deci si in apa, si in plantele si animalele care provin din acea zona, carenta iodata in sol determina o carenta ciudata in organismul locuitorilor de acolo.

Atunci important este ca oamenii care au aceasta problema sa se prezinte cat mai repede la medic, dar sunt niste semne care ar trebui sa ne ingrijoreze astfel incat sa ajungem la specialist.

Specialistul in drept si in competenta pentru a depista un nodul tiroidian, pentru a-l trata si pentru a-l orienta catre o eventuala operatie este medicul endocrinolog. Simptomele nodurilor tiroidieni, in general, apar tardiv. Este o boala destul de silentioasa. Nu are niste elemente zgomotoase, cel putin in stadiile incipiente. Chiar daca vorbim despre noduli maligni -  atunci semnele sunt destul de frustre si discrete si este important pentru orice om, mai ales daca are un trecut genetic in familie care sa il predispuna la noduli tiroidieni sau chiar la cancer tiroidian, sa fie intr-o evidenta a unui medic endocrinolog care sa il monitorizeze periodic prin lucruri foarte simple: analizele hormonale de sange si o banala ecografie tiroidiana. Ecografia tiroidian este golden standard pentru stadializarea nodulilor tiroidieni. Nu trebuie sa facem investigatii foarte complexe, costisitoare, eu stiu, chiar iradiante, gen tomografii, RMN-uri. Ecografia tiroidiana simpla facuta de un endocrinolog care are o rutina in a face ecografie tiroidiana ofera date complete in 99 % din cazuri.

Ati mentionat factorul genetic. Deci daca cineva din familia noastra are noduli tiroidieni este important sa fim si noi atenti sa mergem la medic?

E un truism ca oamenii fac in general bolile parintilor. Daca ai un trecut genetic, un istoric familial de cancer tiroidian, sigur ca trebuie sa te investighezi chiar daca nu ai niciun simptom. Sunt sindroame genetice in care controalele periodice sunt obligatorii pentru a depista un eventual cancer tiroidian. De exemplu, intr-un stadiu curabil.

Ati spus ca boala se simte, de fapt, atunci cand deja a avansat, dar totusi care sunt semnele care ar trebui sa ne ingrijoreze si daca pot sa apara complicatii atunci cand suntem atenti la ele?

Odata aparut in tiroida, un nodul nu are decat doua drumuri pe care le poate urma: sa creasca in dimensiuni sau sa se malignizeze.

Sa creasca in dimensiuni adica il simtim?

Sa creasca in dimensiuni inseamna sa isi mareasca volumul. Daca el este situat intr-o zona palpabila, undeva in regiunea anterioara sau laterala a lobului tiroidian, atunci el poate deveni evident chiar si la o banala inspectie. Daca nu e dezvoltat in posteriorul lobului tiroidian sau daca avem de-a face cu o conformatie a gatului cu mai mult tesut adipos sau eventual cu o musculatura mai dezvoltata, atunci el nu devine evident, dar drumul pe care el poate sa o ia ,odata constituit, este sa creasca pentru ca, de obicei, este vascularizat sau sa se malignizeze. Nu este niciun tratament care sa faca sa dispara acest nodul tiroidian. Crescand in volum, apar fenomene compresive si aici e foarte importanta zona tiroidiana unde isi are locul. Poate sa cauzeze compresie pe trahee si atunci apar dificultati respiratorii. Initial foarte banale si de neluat in seama la efort, prima oara la un efort mai sustinut, dupa care dispneea, adica respiratia cu dificultate - apare la eforturi din ce in ce mai mici pana la dispnee de repaus. In practica mea curenta, un element foarte des intalnit este dispneea nocturna.Sigur ca sunt si alte boli care pot sa cauzeze dispnee nocturna. Nu e neaparat nevoie sa fie un nodul tiroidian, dar, in general, nodulii situati in regiunea anterioara a glandei tiroide, in special pe istmul tiroidian care e portiunea anatomica ce uneste cei doi lobi tiroidieni, apasa pe trahee in momentul in care bolnavul are o pozitie orizontala. De obicei, oamenii dorm in pozitie orizontala si atunci tolereaza bine, adica respira bine in timpul zilei, dar noaptea fiindca nodulul apasa pe trahee, apar episoade de respirat cu dificultate. Daca acest nodul apasa pe esofag, apare ceea ce noi numim disfagie, adica inghite mai greu prima oara alimentele solide,  ulterior si alimentele lichide, asta nefiind o regula. Exista disfagie paradoxala, o numim, adica mai greu inghite lichidele si mai usor solide. In spatele lobilor tiroidieni, avem doi nervi pe care noi cautam sa ii disecam complet si cu mare atentie la fiecare operatie, nervi care se numesc laringere recurent si care misca corzile vocale. Daca acest nodul comprima nervul recurent sau in cazul unui cancer tiroidian poate sa il invadeze, atunci apare raguseala. Orice om care are un nodul tiroidian si care are disfonia, adica o voce schimbata fata de cum o stia inainte, lucrul acesta poate sa reprezinte un element, nu neaparat de alarma, dar este un semn de exclamare care trebuie luat in considerare si e bine sa se adreseze unui medic endocrinolog in principiu.

Mai ales ca e cumva la limita. Atunci cand apare aceasta raguseala, ar trebui sa mergi la un medic orl-ist.

Corect si acesta este un drum frecvent al bolnavului cu un nodul tiroidian. Important e sa se duca la un medic si sa stie ca are un nodul, iar cand apar aceste fenomene, sa isi faca niste investigatii complete, iar investigatiile complete, dupa cum v-am spus, sunt de o simplitate dezarmanta: profil hormonal tiroidian, ecografie tiroidiana. Daca la ecografia tiroidiana lucrurile par suspecte sau pentru a capata informatii in plus despre natura acestui nodul tiroidian, e bine sa fie facuta o punctie tiroidiana care, aproape de fiecare data, transeaza diagnosticul.

As vrea sa ne explicati ce inseamna aceasta punctie pentru ca stiu ca sunt foarte multi oameni care se tem atunci cand aud ca au nevoie de asta. Primul gand ar fi:  sigur e cancer acolo si doi: daca e cancer, nu cumva se imprastie celulele canceroase prin corp? Mai bine nu umblu si las asa cum e.

Eu cred ca nu trece nicio zi fara sa incerc sa demontez acest mit cu care pacientul vine la mine. Punctia tiroidiana cu ac fin este demonstrat pe niste studii fara echivoc ca nu poate sa contribuie la o raspandire a celulelor, a eventualelor celule maligne. Este o investigatie absolut sigura, cu o rata a complicatiilor derizorie si care aduce, de cele mai multe ori, niste informatii foarte utile in vederea unei interventii chirurgicale. Interventia chirurgicala care trebuie sa fie adaptata, customizata bolnavului. In 2021, nu exista operatii standard care sa fie facute tuturor. Fiecare caz trebuie analizat in parte intr-o echipa multidisciplinara, de preferat, si luata o hotarare optima, care inseamna efectuarea unei interventii cat mai mici cu o agresivitate cat mai mica, dar care sa rezolve definitiv problema pentru care pacientul s-a prezentat.

Aceasta punctie va spune daca nodulul este benign, daca este malign.

In urma punctiei, rezultatul care este emis de medicul anatomo-patolog, este sub forma unui scor. Se numeste scorul Bethesda care are sase trepte. Scorul 1 inseamna ca nu s-a reusit extragerea unei cantitati suficiente de material pentru a se pune un diagnostic. La scorul Bethesda 2, riscul de cancer tiroidian este foarte mic, iar acest risc creste pana la scorul de Bethesda 6, unde riscul de cancer tiroidian este foarte mare -  de 99%. Asta este regula. Regula se aplica in majoritatea covarsitoare a cazurilor, dar am destule cazuri operate de punctie Bethesda doi, adica unde te-ai fi asteptat ca rezultatul final histopatologic, rezultatul la parafina care vine la doua saptamani, trei saptamani de la operatie, te-ai fi asteptat ca acest rezultat sa fie in concordanta cu rezultatul punctiei Bethesda 2 si nu a fost asa. A iesit cancer tiroidian si, uneori, cancer tiroidian destul de agresiv. Dar astea sunt situatii exceptionale. Punctia iti da o informatie foarte valoroasa pentru a face o operatie adaptata bolnavului si cu un traumatism operator cat mai mic. Deci la punctia de tiroida se primeste un scor. Punctia este un examen citologic, se citesc celul. Nu este un examen histopatologic, asa cum este examenul piesei operatorii pe care o scoatem si o trimitem la laborator. Doar examenul histopatologic pune diagnosticul 100% de benign sau de malign.

Si daca este benign ce se intampla mai departe?

Daca este benign, se intampla ca bolnavul este vindecat. Nu se intampla nimic. Daca rezultatul este malign, depinde ce fel de malign. Nu exista un cancer de tiroida. Cancerul de tiroida are mai multe forme histopatologice, iar aceste forme sunt incadrate in mai multe stadii. Este foarte importanta forma histopatologica si stadiul post-operator. Medicul anatomopatologic face o stadializare a piesei operatorii. In functie de rezultat, exista mai multe variante. Singura arma pe care medicina o are in lupta cu cancerul tiroidian, in afara de operatie, este tratamentul cu iod radioactiv. Chimioterapia si radioterapia, tratamentele oncologice care sprijina rezultatul postoperator al operatiilor oncologice abdominale, sa zicem, nu isi au eficienta in cancerul de tiroida decat in situatii foarte, foarte rare. Deci daca iese malign, in functie de forma histopatologica, ce poate sa fie papilara sau foliculara,  in majoritatea cazurilor, se indica sau nu tratament cu iod radioactiv, scopul tratamentului cu radioactiv final acela de a scadea riscul de recidiva.

Operatia se face indiferent? Adica daca avem acest diagnostic de cancer malign se intervine chirurgical sau este suficient tratamentul sau cand este suficient doar tratamentul?

Un nodul tiroidian e de operat in doua situatii: e de operat in situatia in care este simptomatic, este compresiv, dupa cum va spuneam, creste suficient de mult incat sa provoace o simptomatologie, o respiratie dificila, inghitirea cu dificultate a alimentelor, o jena locala, un motiv estetic important atunci cand un nodul este suficient de voluminos si e vizibil de la distanta. E o indicatie operatorie. Simptomele sunt cele care determina operatia sau noduli mici care nu au niciun fel de simptom, bolnavul nu simte absolut nimic. Practic, e un om sanatos, dar, in urma ecografiei, daca nodulul acesta pare suspect si eventual se face o punctie, el este de operat chiar daca este asimptomatic. Eu am operat multi bolnavi cu cancere subcentimetrici. Am avut noduli de 6 milimetri la care a iesit carcinom papilar sclerozamt, o varianta agresiva. Deci nu dimensiunea este cea care ne determina sa luam hotararea operatiei intotdeauna. Exista multi noduli complet asimptomatici, dar care, fiind descoperiti ecografic si eventual confirmati de punctie, atunci sunt de operat.

Si vorbim de operatie scoatere a nodulilor sau a intregii tiroide?

De-a lungul timpului, s-au incercat foarte multe variante chirurgicale pentru rezolvarea acestei probleme si operatiile care au ramas in picioare in 2021 sunt cam doua mari si late. Este vorba de tiroidectomia totala, adica de extirparea in totalitate a glandei tiroide sau hemitiroidectomie, adica extirparea unei jumatati din glanda tiroida unde este localizat nodul. Tiroida are trei parti anatomice: lob drept, lob stang si istmul tiroidian care uneste cei doi lobi. Orice nodul tiroidian trebuie sa apartina anatomic uneia dintre aceste trei parti. In alta parte nu are unde sa fie localizat decat in situatii rarisime de malformatii congenitale, de tesut ectopic tiroidian, adica situat in alta parte. In functie de unde este localizat nodulul, intr-un lob sau in altul sau in istmul tiroidian si, in functie de investigatiile pre-operatorii: ecografie, punctie, profil hormonal, noi luam o decizie. Prin noi inteleg eu-chirurg, medicul endocrinolog, medicul imagist si hotaram ce operatie trebuie facuta. In marea majoritate a cazurilor, in 99 % din cazuri, este vorba ori de tiroidectomie totala ori de extirparea doar a unui lob impreuna cu nodulul din el, asigurandu-ne inainte ca lobul care ramane este sanatos. Astea sunt operatiile pentru tiroida, operatii care sunt foarte standardizate si care sunt singurele care si-au dovedit eficienta. Ceea ce spuneati dumneavoastra - extirparea nodulilor tiroidieni si abandonarea tesutului tiroidian din lobul respectiv pe loc este o operatie care si-a atins termenul de expirare. Nu mai e de facut o asemenea operatie in zilele noastre din multe motive: din considerente tehnice, de risc hemoragic, rata de recidiva mare daca vorbim de un nodul malign. Acestea sunt operatiile pentru glanda tiroida. Sigur ca in cazurile avansate de cancer tiroidian trebuie sa extirpam si ganglionii lateralo-cervicali, ganglionii care sunt cei mai aproape de glanda tiroida si care metastazeaza cu punct de plecare in glanda.

Intrebarea este: care este viata pacientului dupa ce i s-a extirpat toata tiroida?

Tiroida are un singur rol - sa produca hormoni. Alt rol nu are.  Hormonii tiroidieni in organism au roluri, sute de roluri foarte complicate cu relatii arborescente intre diverse sisteme. Dar tiroida este un rezervor, un robinet hormonal. Odata extirpata glanda tiroida, sa zicem in totalitate, trebuie sa initiem tratamentul de substitutie hormonala. Adica vom da tratament cu hormoni tiroidieni.

Pentru toata viata?

Pentru toata viata daca am extirpat toata glanda tiroida. La sase saptamani dupa operatie de tiroidectomie totala, sa zicem ca asta am facut, repetam profilul hormonal - banalele TSH T3 si T4, timp in care am dat niste doze de incarcare dupa o schema particularizata pentru fiecare pacient. La sapte saptamani, aceste analize ne arata care sunt nevoile reale de hormon ale omului si atunci reglam doza de hormon tiroidian, o crestem, o scadem sau o lasam la fel astfel incat pacientul sau fostul pacient poate sa aiba un profil hormonal normal si el va fi un om normal. Nu se va ingrasa, nu va slabi. Va fi tot omul dinainte. Numai ca am scos organul bolnav din cauza unui cancer, sa zicem. Va ramane cu tratament de substitutie si asta nu il va afecta cu absolut nimic.

Important este ca dupa aceasta interventie sa mearga in continuare la medicul care care il urmareste.

Trebuie monitorizat, da.

As vrea sa luam si cateva intrebari pentru ca incep oamenii sa le lase in comentarii si le multumim tare mult. Senzatia de nod in gat poate fi de la tiroida?

Da, poate fi de la tiroida. Pentru a vedea acest lucru, trebuie facuta o ecografie tiroidiana sa vedem daca exista noduli tirodieni sau nu.

 O alta intrebare: am Hashimoto cu noduli tiroidieni. Mi s-a zis, mai exact, ca sunt pseudo-noduli. Ce sunt acestia?

Pseudo-nodulul este o structura care seamana cu un nodul, dar nu e un nodul. In general, pseudo-nodulii se vor transforma in noduli adevarati. Trebuie monitorizata ecografic. Depinde mult ce dimensiune are acest pseudo-nodul si daca are simptome. In principiu, pseudo-nodulul nu are o indicatie chirurgicala decat daca ne aflam intr-una dintre cele doua situatii pe care le-am mentionat mai devreme: e simptomatic sau e suspect.

E o completare la aceasta intrebare de la aceeasi doamna: pseuodo-nodulul se afla la polul inferior al LTD si este 18,3 mm. La ce dimensiune se va opera sau se poate opera?

Ghidurile sunt contradictorii cu privire la dimensiunea care sa indice o operatie. In general, dimensiunea de 4 centimetri e considerata ca un prag dincolo de care chirurgia este iminenta. E o paradigma in chirurgia tiroidiana a congreselor internationale in care se spune ca in mod clar exista noduli prea mici sa fie operati, dar exista, cu siguranta, si noduli prea mari ca sa fie operati. Lucrurile nu trebuie procrastinate si amanate la infinit. Dimensiunea de 18  mm e o dimensiune mica pentru un nodul tiroidian. Depinde foarte mult care este aspectul ecografic si ce a spus cel care i-a facut ecografie pentru ca la ecografie se vad niste semne ecografice pe care ecografistul trebuie sa stie sa le caute. Cel mai important este ceea ce noi numim microcalcificare. Daca un nodul are microcalcificari, atunci semnalul de alarma este tras si trebuie facuta o punctie pentru a vedea ce tip de celule ar putea sa fie in acest nodul.

Mai ales ca aminteati dumneavoastra mai devreme ca ati avut cazuri cu pacienti care au avut noduli mici si totusi a fost nevoie de interventie.

Am avut nenumarate cazuri cu oameni tineri, in general, fara niciun fel de simptom care, in urma unei ecografii tiroidiene facute pentru te miri ce sau te miri ce motiv sau a fost o intamplare ca si-au facut o ecografie tiroidiana, din diverse motive, ne-au vazut pe noi cand vorbeam sau pe altii ca noi, au avut pe cineva in familie cu o problema de sanatate, la acea ecografie s-a gasit un nodul si daca au avut norocul sa fie vazut de un om care se pricepe sa faca ecografie tiroidiana, au primit mesajul ca nu e in regula cum arata acel nodul. Au facut sau nu punctie, i-am operat si rezultatul a fost de cancer uneori agresiv si e foarte bine ca s-a intamplat asa pentru ca acest cancer ar fi crescut. Dupa cum va spuneam, nodulul nu are alte drumuri decat sa creasca in dimensiuni sau sa se transforme in malign. Altceva nu se poate intampla cu el. Un nodul tiroidian este o tumora care poate sa fie benigna sau maligna. Altceva nu are ce sa iasa la rezultatul histopatologic.

Am inteles. Multumesc. Mergem mai departe cu o alta intrebare: va rog sa imi explicati ce reprezinta chisturile pe tiroida daca sunt acelasi lucru cu nodulii?

Un nodul poate sa aiba o structura solida sau o structura chistica, adica in continutul nodulului sa fie lichid. Chistul tiroidian este o punga cu lichid.

Bun. Nodulii, daca nu sunt vascularizati, sunt periculosi? Este o alta intrebare.

Nodulii nevascularizati au sanse mult mai mari sa fie benigni decat cancerosi, dar si ei trebuie urmariti.

Ok, deci nu ne culcam pe o ureche. Mergem in continuare la medic.

Eu cred ca la niciun nodul tiroidian nu trebuie sa ne culcam pe o ureche. El, odata aparut, are drumul lui si drumul acesta e bine sa fie monitorizat. Una e sa operezi un nodul de patru centimetri, sa zicem, cu niste riscuri operatorii foarte mici si alta e sa operezi un nodul de 10 centimetri. Evident ca rezultatul postoperator este in directa legatura cu stadiul in care faci operatia si cu forma histopatologica, ce iti iese la rezultatul de laborator. E de dorit ca operatiile sa se faca intr-un moment optim, in ceea ce noi numim moment operator optim, adica la timp, la timp ca sa aduci vindecare.

Bun. As vrea sa mergem  mai departe. Dar ati zis de monitorizare. Ce inseamna aceasta monitorizare. La cat timp ar trebui refacuta ecografia?

Asta este alegerea medicului endocrinolog. Parerea mea este ca orice pacient trebuie sa se adreseze unui singur medic endocrinolog. Desigur ca sunt cel mai mare doritor de mai multe pareri cu privire la un caz. Din acest motiv lucrez intr-o echipa cu adevarat multidisciplinara in care fiecare specialitate isi spune punctul de vedere cu privire la caz, dar eu nu cred ca un bolnav trebuie sa alerge din ecografist in ecografist pana cand aude ceea ce isi doreste. Deci frecventa monitorizarii e bine sa fie stabilita de medicul endocrinolog. In general, sase luni este un timp rezonabil pentru a revizita ecografic un nodul tiroidian.

In plus, alergatul de la un medic la altul e posibil sa faca mai mult rau decat bine pentru ca nodulul va creste in dimensiuni si, asa cum spuneati mai devreme, e mai complicat, va fi cu totul mai complicat: operatia, apoi vindecarea.

Da. E bine sa existe o coerenta in ceea ce priveste supravegherea si monitorizarea unui nodul.

Mergem mai departe si va citesc o alta intrebare: pentru un nodul unic, suficient de mare - aproximativ 4 centimetri, cu punctie biopsie efectuata de doua ori, insotite de punctie evacuatorie pentru eliminarea lichidului, cu analize de hormoni in limite normale se impune interventie chirurgicala sau doar ca urmare a dimensiunii nodulului?

Daca nodulul are patru centimetri dupa evacuare are indicatie operatorie clara. Din datele pe care dansul le spune, ma rog, nu e un consult medical, e un sfat medical, dar din ce mi-ati spus pana acum,  fara operatie nu vad cum s-ar putea rezolva problema pe care dansul sau dansa o descrie. Punctia evacuatorie a unui nodul chistic tiroidian este insotita aproape invariabil de o refacere a chistului la o anumita vreme. S-au incercat nenumarate metode de rezolvare prin punctie a acestei patologii - de la injectarea cu alcool pana la alte metode termice, ablatii -  refacerea continutului este aproape garantat. Nu neaparat acum, dar in timp. La aceste dimensiuni la patru centimetri nu vad cum ar putea sa fie vindecat fara operatie.

Mergem mai departe. Analizele pentru tiroida sunt in parametri si imi verific tiroida la fiecare sase luni. Am noduli pe partea dreapta de 9 milimetri aproximativ. Recomandati punctie? In ultimul timp tot descopar si ganglioni inflamati in corp. Bunicul si tata au limfom non-Hodgkin. Ar trebui sa insist cu verificarea tiroidei?

E foarte greu sa spun daca ar trebui sa insiste sau nu. 9 mm e o dimensiune foarte mica, da. Intrebarea doamnei ridica la fileu o  idee pe care imi place ca nu am ratat-o. Noua ne e frica de nodulii cu analize bune. Cancerul de tiroida apare in cea mai mare parte a cazurilor la oameni care sunt echilibrati hormonal. Imi pare rau ca zilnic demontez bucuria omului care spune: eu am un nodul, dar nu ma mai intereseaza de el fiindca analizele hormonale au iesit bine. Este fix pe dos. Nodulul cu analize normale are sanse mult mai mari sa fie un nodul canceros decat nodul cu analize cu hipertiroidie, de exemplu.

Atunci facem punctie?

Facem punctie daca aspectul ecografic al acestui nodul de 9 milimetri este unul suspect, daca ecografistul dansului care i-a diagnosticat acest nodul de 9 milimetri considera ca exista elemente ecografice in nodul care sa impuna o punctie atunci, da, trebuie facuta punctie. 9 mm este o dimensiune mica si pentru punctie. In general, de punctionat sunt noduli peste un centimetru. Eu am norocul de a lucra cu ecografisti si cu oameni care fac punctie de tiroida care nimeresc niste noduli cu niste dimensiuni ridicol de mici. 9 mm poate sa fie o dimensiune  mica chiar si pentru punctia tiroidiana mai ales daca are o localizare nefericita in preajma venei jugulare, a arterei carotide. Atunci punctia poate sa fie o manevra nu periculoasa, eu vreau sa intaresc aceasta idee ca punctia nu e periculoasa, dar, la o dimensiune mica, cel care face punctia se gandeste de mai multe ori inainte de a o efectua.

Spuneati mai devreme de echipa multidisciplinara. Chiar este important sa se adreseze pacientul unui centru care poate sa trateze astfel o problema medicala. Mergem mai departe. Daca am tiroida autoimuna cu nodul tiroidian stang si hipotiroidie in tratament, la ecografie imi zice ca este tiroida 11,3 milimetri stang omogena, ITS N1 hipoecogen cu contur net 0,7  1,7  1,4, sper ca am citit bine,  in progresie - mi s-a recomandat operatie.

Pare ca are o gusa polinodulara. N1 inseamna nodul 1. Inseamna ca exista si un N2 daca a fost notat cu N1. Pare o gusa polinodulara dezvoltata pe tirodita autoimuna Hashimoto. Nodulii trebuie vazuti ecografic si trebuie operat daca sunt simptomatici, adica creeaza problemele despre care am vorbit sau daca sunt suspecti.

Sa vedem ce a mai intrat: daca prezint tiroida micro-nodulara cu semnal Doppler minim inseamna ca sunt vascularizati?

Semnal Doppler minim inseamna vascularizatie scazuta. Examenul Doppler este cel care ne arata cat de abundenta este vascularizatia unei zone. De exemplu, a parenchimului tiroidian.

La ecografieau iesit mai multi noduli tiroidieni - E0 4,8. Ar trebui sa ma ingrijorez?

Daca e 4,8 cm, ar trebui sa se programeze la operatie. Daca e vorba de mm, e o dimensiune extrem de mica ce nu are indicatie operatorie.

Sa vedem. Mai departe. Sunt foarte multe intrebari si nu as vrea sa scap vreuna. Imediat: daca am tiroidita autoimuna, exista tratament?

Nu. Tiroidita autoimuna este o boala care nu are tratament curativ. Nu se poate vindeca.

Dar e o boala pe care o poti tine sub control.

Da. E o boala pe care o poti tine sub control si care se indreapta catre hipotiroide, adica catre o lipsa de hormon tiroidian. Este o boala autoimuna in care organismul produce anticorpi impotriva propriului tesut tiroidian, iar tesutul tiroidian este distrus de acest conflict imun. Asta nu inseamna ca tiroida se evapora si dispare. Ea se distruge nodularizandu-se in pseudo-noduli, in noduli.   Acesta e mecanismul prin care tiroida e afectata in boala Hashimoto, in tiroidita autoimuna. Nu este un tratament curativ. Nu avem medicamente care sa opreasca aceasta boala. Trebuie sa urmarim ce se intampla in glanda tiroida si, in general, apar noduli care cresc progresiv in dimensiuni pana cand, la un moment dat, devin simptomatici si trebuie facuta o operatie. E bine sa nu asteptam ca nodulii acestia sa capete niste dimensiuni monstruoase, asa cum frecvent am de-a face cu glande tiroide - niste dimensiuni medievale. E bine sa fie facut intr-un stadiu decent pentru ca rezultatele post-operatorii sunt in legatura cu anvergura bolii.

Multumim pentru raspuns. Pentru ecostructura izoecogena, inomogena, polinudolara cu multiple formatiuni nodulare cu ecostructura transonica respectiv solide isoecogene, cea mai mare de 14 mm - ce reprezinta si daca sunt periculoase?

E foarte greu sa va spun daca sunt periculoase. E o dimensiune mica 1,4 centimetri. Nu e un nodul mare. Trebuie vazut care sunt caracterele ecografice si ce simptomatologie are. Observati ca parca sunt la cabinet. Oamenii citesc ecografia, dar foarte putini dintre ei spun ce simptome au sau daca au simptome? Traim intr-o epoca a vitezei, iar cel care intra pe usa cabinetului, eventual daca a facut o punctie, pune punctia pe masa si crede ca asta e tot si ca in urma rezultatului punctiei eu o sa ii spun ce operatie facem, daca facem operatie cat de mare va fi operatia. E o butada, dar care nu e chiar falsa. Trebuie trebuie bolnavii, nu boli si tratam oameni, nu punctii si descrieri ecografice.  E foarte important contextul clinic al acestor ecografii.

In plus , asa cum spuneati mai devreme.  Aici nu se intampla un consult. Este foarte important ca oamenii sa inteleaga ca o consultatie se face in cabinetul medicului. Ajutam cu aceste informatii pe care medicii invitati la Wikimedica le dau mai departe dar, repet, consultatia trebuie sa se intample in cabinetul medicului si o sa va citesc urmatoarea intrebare: ce sunt adenopatiile inflamatorii infracentimentrice?

Ca sa raspund scolareste, asa, sunt niste ganglioni mariti care au un aspect ecografic de inflamatie si care au dimensiuni mai mici de un centimetru. Asta e traducerea acestei propozitii medicale pe care ne-a trimis-o privitorul nostru. Adenopatie inseamna ganglion marit. Toti avem ganglioni si oamenii sanatosi au ganglioni lateralo-cervicali, caci despre ei vorbim. O ecografie pertinenta si corecta de glanda tiroida trebuie sa fie insotita obligatoriu de o descriere a eventualelor adenopatii patologice. Ecografistul trebuie sa caute activ ganglionii lateralo-cervical in momentul in care efectueaza o ecografie tiroidiana. Daca ii vede, trebuie sa mentioneze daca aspectul lor este inflamator sau daca aspectul lor este sugestiv pentru metastaza. In termeni concreti, daca seamana structura ecografica, structura adenopatiei, adica a ganglionului marit daca seamana cu nodulul din tiroida pentru ca atunci se pune problema unui eventual cancer tiroidian cu metastaze in ganglionii latero-cervicali, care impune efectuarea uneo operatii de limfadenectomie latero-cervicala pe langa operatia de tiroida, deci vorbim de o boala avansata. Desigur nu e cazul celui care ne-a scris. Cam astea sunt variabilele unei adenopatii latero-cervicale.  Daca spune ca aspectul este inflamator, inseamna ca ecografistul i-a spus ca aspectul este inflamator. De unde e adenopatia asta? Te miri de unde, de la o viroza, de la o carie dentara, poate sa fie de oriunde. De la o inflamatie a regiunii cervicale.

Sunt foarte multe intrebari - semn ca este o afectiune frecventa, asa cum spuneam noi la inceput. Am doi noduli: unul de 5,5 mm si unul de 2 mm. Ma stiu cu hipotiroidie, cu tiroida autoimuna, sunt sub tratament cu Euthyrox. Intrebarea este daca acesti noduli pun vreo problema?

La dimensiunile acestea, e foarte putin probabil sa puna vreo problema, dar drumul pe care se poate indrepta acest om este sa ia din ce in ce mai mult Euthyrox. Glanda tiroida va produce din ce in ce mai putin hormon tiroidian si nevoia de hormoni va fi din ce in ce mai mare. Ramane urmarirea ecografica a acestor noduli care daca raman la dimensiunile astea si nu au elemente de suspiciune ecografica, sigur ca e bine sa fie lasati in pace.

Mai departe as vrea sa le spunem si unde va gasesc pentru ca sunt si intrebarile acestea: unde il gasim pe domnul doctor, cu ce analize ar trebui sa ajungem la dansul?

Pe mine ma gasiti la Spitalul Euroclinic. Ma mai gasiti la Policlinica Regina Maria in Floreasca si la Institutul National de Endocrinologie Parhon. Analizele care sunt necesare pentru a pune o indicatie operatorie sau pentru a avea suficiente date incat sa caracterizez o patologie tiroidiana si sa ma gandesc daca e oportuna o operatie sau nu, sunt profilul hormonal TSH T3 T4 si o banala ecografie tiroidiana, dar care sa aiba o descriere a lucrurilor despre care tot am vorbit de cand ne-am intalnit aici. Urmata ulterior eventual de o punctie daca este indicata.

Am lamurit si asta. Va mai citesc trei intrebari si cred ca ne oprim: dupa operatia de indepartare totala a tiroidei, la analiza acesteia a fost descoperit un nodul papilar sub un milimetru, care sunt urmatorii pasi de urmat si daca exista vreo legatura cu cancerul mamar deoarece anul trecut pacienta a fost operata la san, iar luna trecuta a fost indepartata tiroida?

 E vorba de un cancer papilar tiroidian, nu de un nodul papilar, deci un cancer papilar tiroidian cu dimensiunea de sub un centimetru.

Sub un milimetru.

Sub un milimetru. Daca informatia e corecta ca dimensiuni atunci vorbim de un cancer papilar stadiul 1 A, iar prognosticul acestui cancer tiroidian, ca despre asta vorbim, despre un cancer, este foarte, foarte bun. Riscul de recidiva la aceasta dimensiune si in forma papilare tinde catre zero. Probabil ca dansei nici nu i s-a indicat tratament cu iod radioactiv fiindca la aceste dimensiuni exista informatii in urma unor studii internationale, pe cohorte cu zeci de mii de pacienti, tratamentul cu iod radioactiv, adica efectuarea tratamentului cu iod radioactiv la dimensiunile acestea intr-un papilar nu scade rata de recidiva pentru ca si cu iod, si fara iod, tot foarte mica e. Tinde catre zero. E un caz fericit ca s-a operat la aceste dimensiuni. Probabil ca a existat un nodul mai mare si numai o zona din acest nodul a primit rezultatul histopatologic de cancer papilar, adica un nodul tiroidian nu e obligatoriu tot sa fie un cancer papilar tiroidian. Exista poate o mica zona din el care se poate masura, iata, in mm si acea zona sa fie cancer tiroidian, iar toata masa nodulara sa fie benigna. Am avut multe situatii in care oameni cu gusa polinodulara, adica cu mai multi noduli, din nodulii foarte mari, din nodulii de 6,7, 8, 10 centimetri au iesit perfect benigni,  iar in aceeasi tiroida un nodul de un centimetru a iesit malign.

Haideti sa mergem mai departe. Am fost operat acum trei ani de carcinom papilar, tiroidectomie totala Hashimoto, fara terapie cu iod, mi-a aparut un chist subarahnoidian de trei centimetri. Am dureri mari de cap. Intrebarea este daca poate fi o recidiva?

Daca e vorba de un chist subarahnoidian. Acesta este diagnosticul care probabil e pus pe un RMN - nu exista nicio legatura intre cele doua patologii, dupa cum am uitat sa completam raspunsul la intrebarea precedenta. Intre cancerul de san, asa cum il descria doamna si papilarul de un milimetru, la fel, nu e nicio legatura de cauzalitate.

Adica sa recidiveze cancerul in alta parte.

Am avut destule cazuri de metastaze in tiroida, adica cancere renale, de exemplu, si de san, si gastrice, si pulmonare care au metastazat in glanda tiroida. Rezultatul histopatologic ne-a aratat ca nu era vorba de un cancer tiroidian, ci era vorba de un cancer secundar plecat din alt organ. Mi-aduc aminte de mai multi oameni cu cancer renal. Acesta este un cancer care nu frecvent, dar da mai frecvent metastaze in tiroida, oameni operati de cancere renale in urma cu cinci ani, cu zece ani si carora le-a aparut un nodul tiroidian despre care nici nu ne gandeam ca poate sa fie altceva decat o patologie tiroidiana, iar la rezultatul histopatologic, desigur, si aspectul intra-operatori este diferit fata de la un cancer tiroidian, a iesit metastaza de cancer renal. Dar situatia pe care doamna o povesteste - chistul subarahnoidian, daca e un chist nu, nu vad ce legatura ar putea sa aiba cu fostul dumneai cancer papilor tiroidian.

Si va mai citesc o ultima intrebare. Promitem ca la cele care au ramas o sa raspundem la comentarii. Se recomanda suplimente cu iod pentru nodulii pe care ii tinem sub observatie si daca putem ajuta cumva sa nu mai creasca?

Raspunsul frustrant este nu. Nu putem sa facem ceva consistent si pe termen lung pentru a tine in frau evolutia unui nodul tiroidian. Se incearca tot felul de lucruri. Exista nenumarate suplimente alimentare si nenumarate pseudo- medicamente, care promit ca nodul tiroidian va ramane asa inghetat in situatia din prezent.

Oamenii cad in aceasta capcana.

Sunt niste iluzii. Din pacate, e frustrant, dar nu exista un tratament sau un stil de viata sau o alimentatie sau orice vreti dumneavoastra care sa tina in frau un nodul tiroidian. Sunt date, sunt si studii care arata un oarecare beneficii a unora sau altora dintre tratamente, dar un tratament in care tu sa iti controlezi nodulul tiroidian nu exista.

Atunci?

Tinem sub observatie. Il monitorizam. Pur si simplu ne uitam ecografic la el si suntem atenti cu simptomele pe care le avem. Sunt niste lucruri minimale, dar e singurul care e de facut.

Ati spus ca nu putem face nimic ca sa nu creasca, dar putem face ceva ca sa nu avem deloc? Sa nu apara niciodata noduli tiroidieni?

Nici asta nu putem face. Nu putem sa facem o profilaxi a aparitiei nodulilor tiroidieni. Sunt factori genetici. Sunt factorii de mediu implicati. E vorba de radiatiile ionizante pe care toti le acumulam foarte frecvent si din cauze medicale: radiografii, tomografii. Nu avem la modul concret ce sa facem pentru a preintampina aparitia unui nodul tiroidian sau, daca el a aparut, sa il tinem sub control, adica sa ii oprim drumul pe care il are de urmat.

Ati avut mai multe cazuri de oameni tineri care s-au confruntat cu aceasta problema si au descoperit intamplator la o ecografie. Nici daca ecografia de tiroida s-ar face anual macar am descoperi  intr-un stadiu incipient?

Este evident ca mai bine sa stim mai devreme decat mai tarziu despre existenta unui nodul tiroidian. Au existat unele studii si unele pareri cum ca nodulii tiroidieni sunt prea des diagnosticati. Exista un exces de diagnostic al nodulilor tiroidieni. Eu nu vad de ce nu ar fi bine sa stii daca ai sau nu nodul tiroidian. Eu cred ca nodulul tiroidian a existat de cand lumea si pamantul. E cert ca in ultima vreme sunt mai frecventi din cauza lucrurilor pe care vi le-am mentionat. Numai ca ei nu erau descoperiti. Ganditi-va ca acum 25 de ani in Romania era o aventura sa iti faci o banala ecografie de tiroida pe care acum o poti face in nenumarate locuri si foarte facil. Ei au existat dintotdeauna numai ca noi nu stiam de ei. Eu cred ca e bine sa stim de ei, sa stim cat mai repede de ei si sa ii urmarim pana cand ajungem la un optim moment operator. Un nodul tiroidian fara operatie nu are cum sa dispara. Adica nu poti decat sa il scoti. Un tratament ca sa il faci sa dispara, nu exista.

Daca ar fi sa tragem o concluzie a acestei discutii, as pastra ce ati spus acum ultima data, darcu ce altceva ar trebui sa ramana cei care ne urmaresc?

Vorbeam mai devreme despre ce e cel mai ingrijorator la un nodul tiroidian. Orice om care calca pragul si care are un nodul tiroidian, prima intrebare pe care mi-o pun in minte este daca nu cumva e un cancer de tiroida. Asta e intrebarea pe care o pun obligatoriu la orice nodul tiroidian. Nu trebuie sa fie angoasati. Nu trebuie sa fie speriati. Nu trebuie sa fie confiscati de acest nodul tiroidian. Trebuie sa fie urmarit de un specialist in tiroida - endocrinolog sau chirurg - si sa inteleaga ca in cel mai rau scenariu al unui cancer tiroidian lucrurile sunt perfect vindecabile daca operatia e facuta la timp cu o indicatie corecta.

Multumim tare mult. A trecut mai mult de jumatate de ora, a trecut aproape o ora. Multumim inca o data pentru ca ati raspuns la toate intrebarile care au intrat. Le multumim si celor care ne-au urmarit si au trimis intrebarile lor si sunt convinsa ca raspunsurile dumneavoastra le vor fi de folos. Important este, asa cum spuneam mai devreme, sa mearga la medic si sa nu citeasca pe Google, sa nu apeleze la doctor Google, ci sa mearga la medicul adevarat in cabinet ca boala sa fie depistata intr-un stadiu cat mai incipient si operatia sa fie facuta atunci cand trebuie.

Mie imi plac oamenii care citesc. Care citesc orice inclusiv pe google.

Importanta este sursa.

E foarte greu de controlat sursa, adica si eu citesc articole la care mi-e greu sa vad care e sursa exacta si care e valoarea informationala medicala. E bine sa citim orice. E bine sa citim pe Google despre corpul nostru, despre boli, numai ca informatiile astea trebuie sa fie puse intr-un context clinic de un medic.

Deci sa fie validate medical.

Da. Sa fie validate medicale. Asta e cea mai potrivita sintagma - validarea medicala a informatiei. Eu incurajez informarea medicala din orice sursa, dar sa c validat de cineva care se pricepe la asta.

Multumim tare mult.

Eu va multumesc frumos.

Va multumim si voua ca ati fost in numar atat de mare si ca ati trimis intrebarile voastre. Sa va fie de folos si sa fiti sanatosi. La revedere.