Soluțiile radicale nu trebuie să fie prima opțiune
Deși nu pun viața în pericol, fibroamele uterine mari sunt însoțite de o multitudine de efecte, unele dintre ele extrem de neplăcute: durere, menstruații foarte abundente și dureroase, disconfort gastric, probleme urinare.
În urma unui control ginecologic de rutina, Cristina a aflat că uterul ei este căptușit cu fibroame. Unele dintre ele atât de mari încât o sarcină ar fi fost absolut imposibilă. Medicul care a consultat-o i-a recomandat ca unică soluție histerectomia, adică extirparea uterului. O astfel de recomandare nu poate să nu te pună serios pe gânduri, mai ales când ai doar 33 de ani, iar în logica firească a lucrurilor vrei o familie și copii.
„La momentul în care mi s-a spus ce soluție am, nu aveam în plan să fac un copil. Nici nu eram într-o relație stabilă, dar chiar și așa a fost imposibil să accept o astfel de intervenție radicală. Am refuzat categoric și am căutat un alt medic. Al doilea medic mi-a spus același lucru. Al treilea, la fel. Îmi amintesc că a fost un șoc absolut. Pe de o parte eram conștientă că fibroamele îmi făceau viața imposibilă, pe de alta ideea de a rămâne fără uter nu era de acceptat. Știam că fibroamele pot fi operate fără să fie sacrificat uterul, dar medicii la care am fost erau categorici. În cazul meu, spuneau ei, salvarea uterului era imposibilă pentru că erau prea mari și prea multe”, își amintește Cristina.
Vindecarea unei afecțiuni nu poate fi sursă altor suferințe, de aceea soluțiile radicale, absolute, așa cum ar fi putut fi extirparea uterului trebuie luate în calcul doar în ultimă instanță, atunci când nu mai există nicio cale, iar de intervenție ar depinde viața femeii. Viața Cristinei nu era în pericol, dar sufletul ei, da.
„Un uter cu multiple fibroame poate fi salvat. Histerectomia este traumatizată pentru o femeie, mai ales în cazul celor tinere, care nu au și care-și doresc un copil. Pentru că am avut foarte multe paciente cărora li s-a spus că unica soluție este scoaterea uterului, am ajuns să înțeleg foarte bine prin ce trec pacientele. Dezamăgirea lor în fața acestei soluții este copleșitoare. De aici vine și faptul că, uneori, nu le vine să creadă că se poate și altfel. Am avut cazuri în care am extras 30 de fibroame, iar ulterior am urmărit, la aceeași pacientă, sarcina. Nu sunt adeptul soluțiilor radicale, mai ales că se poate și altfel”, spune dr. Viorel Narcis Stoica.
Fibromul uterin
Formațiune tumorală uterină benignă, fibromul uterin (sau leiomiom) este o patologie frecventă a uterului. Pot evolua în afara uterului, spre interior sau în peretele muscular al acestuia. Mai mult de 70% dintre femei (după unele statistici mai recente chiar 8 din 10) vor avea cel puțin un fibrom uterin de-a lungul vieții. O asemenea incidență duce la concluzia că fibromul uterin este o evoluție normală a uterului în timp, cu atât mai mult cu cât nu toate fibroamele sunt simptomatice. Totuși, severitatea simptomelor este mai mare la femeile tinere.
Cauzele care duc la apariția acestora sunt necunoscute, dar există cert o componentă genetică pentru că prezența fibromului pe linie maternă crește riscul de apariție al acestuia. Majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice ca urmare a dimensiunii sau poziției. Manifestarea clinică depinde de mărimea și numărul fibroamelor și, mai ales de locul unde se află. Există situații când un fibrom de un centimetru poate sângera continuu, în timp ce un fibrom mai mare să rămână fără simptome care să afecteze viața.
Simptomele clasice sunt: sângerare menstruală abundentă (se poate ajunge până la anemie severă și necesitatea de a face transfuzii de sânge), sângerări între menstruații, uneori chiar sângerare continuă, durere lombară, senzație de presiune pelvină și infertilitate. Toate aceste simptome pot fi de mai mare sau de mai mică intensitate, pot varia de la o lună la alta, pot fi controlate cu o medicație specifică sau imposibil de gestionat. Cert este că manifestările afectează sever calitatea vieții. Menopauza reduce simptomele și determină scăderea dimensiunii fibroamelor.
La fel de importante pot fi și complicațiile produse de fibrom. Anemia este una dintre ele, la care se adaugă risc ridicat de avort spontan sau oprire din evoluție a fătului ori naștere prematură cu făt de greutate mică, infertilitate, la care se adaugă complicațiile care exced sfera ginecologică, respectiv constipație, balonare, risc de ocluzie intestinală, probleme de micțiune, durere locală, afectare renală.
Tratamentul depinde de:
- Gravitatea simptomatologiei;
- Localizarea fibromului și riscurile asociate;
- Marimea fibromului;
- Varsta pacientei;
- Intenția de a avea o sarcina.
Soluțiile terapeutice se stabilesc în mod specific, de la caz la caz, în funcție de simptome și pot fi medicamentoase sau chirurgicale.
Histerectomia este ultima soluție care poate fi necesară în cazul în care nu mai există alte opțiuni de tratament, iar sângerarea nu mai poate fi controlată și există riscuri asociate.
Salvarea uterului
Pentru că niciunul dintre medicii la care a fost nu i-au oferit o soluție care să salveze uterul, a optat pentru terapia medicamentoasă prin care a putut menține o parte dintre simptome sub control. Știa că nu poate obține în mod natural o sarcină, dar păstra speranța că la un moment dat se va putea face ceva.
În 2019 a fost implicată într-un accident de circulație. Rănită grav a avut nevoie de aproape doi ani pentru a se recupera complet. Între timp, Cristina intrase într-o relație serioasă și cei doi își doreau un copil. La toate se adaugă și faptul că problemele provocate de fibroamele multiple pe care le avea se accentuau de la o lună la alta. Mai mult, era vizibil faptul că acestea crescuseră mult în volum, prin amplitudinea abdomenului. „Nu mă simțeam bine, era frustrantă toată starea în care eram. Pe de o parte neplăcerile pe care mi le povocau fibroamele, și care erau din ce în ce mai severe, pe de altă parte dorința intensă de a avea un copil. Îmi era foarte dificil, pentru că burta mea era ca a unei femei în patru-cinci luni de sarcină, dar recomandarea pentru mine era să-mi scot uterul. Eram conștientă că riscam în orice moment o complicație majoră, o hemoragie puternică… Era foarte greu. Extrem de greu”, spune Cristina, în mod evident răscolită de rememorarea acelei perioade. Apoi zâmbește și își mângâie băiețelul pe creștet, iar urmele amintirilor triste se spulberă.
Toate spaimele, dorințele și suferința la un loc au fost motorul care a determinat-o să nu renunțe. Din căutările pe internet despre problema pe care o avea rezulta că ar putea exista soluții, chiar și atunci când niciunul dintre medicii la care fusese nu-i mai dădeau vreo șansă. O rază de speranță a apărut în momentul în care a aflat despre tipul intervențiilor pe care le poate realiza dr. Viorel Narcis Stoica, la Spitalul Regina Maria din Brașov. S-a programat la consultație și așa a început partea cea bună din viață. (Doctorul Viorel Narcis Stoica oferă consultații și la Spitalul Euroclinic și la Spitalul Băneasa din București)
„Sunt unele detalii de care nu-mi mai aduc aminte foarte bine. Eram emoționată, speriată, aveam și speranță, dar eram pregătită pentru orice răspuns. Știu foarte bine că doctorul Stoica a fost primul care mi-a zis că poate să scoată doar fibroamele, fără să sacrifice uterul. Sincer, în primul moment nici nu am înțeles foarte bine. Eram cumva setată pe ce este mai rău, plecasem din București (Cristina locuiește în București - n.a.) hotărâtă să accept recomandarea medicului, fără să mai comentez, chiar dacă urma să fie una radicală. Dar am descoperit un medic încrezător care-mi zâmbea și-mi spunea că nu va fi necesară histerectomia, că fibroamele puteau fi îndepărtate și uterul reconstituit. Ba mai mult, mi-a spus că sunt șanse foarte mari să pot avea un copil. La început nici nu-mi venea să cred, îmi spuneam că este prea frumos ca să fie adevărat. Dar a fost. Domnul doctor a reușit și acum sunt mamă, am uter și sunt fericită!”, povestește aceasta.
Încrederea în medic
Întâlnirea cu doctorul Viorel Stoica a fost, pentru Cristina, un eveniment. Din punctul ei de vedere acela a fost momentul când a închis un capitol din viața și a deschis altul. De data aceasta unul bun, în care putea să privească în viitor cu încredere, în care își putea face planuri și putea visa. După un prim consult a urmat un set complet de investigații și analize. Scopul era acela de a ști exact care este situația, pentru a putea face cel mai bun plan pentru intervenția chirurgicală care urma.
„Întotdeauna este la fel. Citesc pe chipul pacientelor uimirea, cumva o anume neîncredere. Apoi explic ce și cum este această intervenție de miomectomie, care sunt beneficiile, care sunt riscurile. Se stabilește apoi o legătură de încredere care mă obligă și mă determină să fac tot ceea ce este omenește posibil pentru a le oferi cea mai bună perspectivă. Deseori scopul final, pentru care ele luptă, este acela de a avea copii. Din momentul în care se decid asupra intervenției, deja luptăm împreună!”, spune doctorul Viorel Stoica.
Încrederea în medic înseamnă confort pentru pacient. Exact așa a fost și pentru Cristina. Dialogul cu medicul, amabilitatea și tonusul acestuia, deschiderea și atenția de a explica și răspunde la toate întrebările au avut darul de a o liniști. Doctorul i-a povestit inclusiv despre cazuri anterioare, unde situația era chiar și mai complicată, dar s-a finalizat cu aducerea pe lume de copii doriți. „Înainte de operație domnul doctor a venit să vorbească cu mine. Era liniștit, relaxat și foarte încrezător, iar asta m-a ajutat foarte mult. Am intrat în sala de operații calmă și senină, fără emoții, fără teamă. Era o operație care mă repara!”, completează Cristina.
Operația a durat cinci ore și jumătate. Doctorul Viorel Stoica îi spuse Cristinei că, după ce se termină intervenția îi va trimite un mesaj pe telefon, pe care ea îl va putea citi atunci când se va trezi din anestezie. Urma să-i spună cum a decurs operația și care este starea uterului. În după amiaza zilei în care a fost operată, Cristina s-a trezit, a cerut asistentelor telefonul, l-a deschis și a așteptat să primească un mesaj de la medic. „Mi-a spus, în mesaj, că operația a decurs perfect și uterul este la locul lui. Ulterior a venit și să mă vadă și mi-a spus că totul a decurs în parametri normali, iar perspectivele mele sunt dintre cele mai bune. Momentul acela a fost fericire pură”, își amintește ea.
A doua zi s-a ridicat din pat, a treia zi s-a externat, la o săptămână de la operație deja își reluase ritmul de viață obișnuit, iar la o lună era complet recuperată. Operația Cristinei avea amploarea unei intervenții de cezariană. Se alesese varianta deschisă, pentru că era cea mai bună soluție.
Operația de miomectomie
Investigațiile imagistice făcute de Cristina înainte de operație au pus în evidență numărul și dimensiunea fibroamelor uterine. Cel mai mare avea 16 centimetri. Pentru doctorul Viorel Narcis Stoica fiecare intervenție are particularități și impune o abordare specifică. În cazul Cristinei, dificultatea venea din numărul mare de fibroame, din dimensiunea unora dintre ele, dar și din poziția pe care o aveau. În cazul Cristinei erai 12 structuri, intramurale – în mușchiul uterului – iar complexitatea venea din distribuția lor.
„Una dintre condițiile reușitei este să fii un bun medic imagist. Ca să vezi exact limita dintre țesutul normal și cel anormal, ca să poți reface uterul. Când fibroamele uterine sunt poziționate pe exteriorul uterului, ele nu afectează peretele uterin și prognosticul pentru obținerea unei sarcini e mai bun. Dar, când acestea sunt intramurale, adică în peretele uterin, și tot uterul e crescut odată cu ele, atunci este mult mai dificil și totul depinde de experiența medicului. Eu am făcut câteva sute de miomectomii până acum, iar unul dintre avantajele mele este că eu fac și examenele imagistice astfel că am observat care este tehnica cea mai bună. De asta peste 90% dintre pacientele pe care le-am operat și cărora le-am refăcut uterul au devenit mame, după ce fibroamele sunt eliminate”, explică medicul ginecolog.
Medicul a mai spus că apelează la un examen RMN înainte de intervenție pentru că îi oferă o imagine clară a uterului, care previn surprizele atunci când este în sală. „Știu foarte bine ce am de făcut și îmi dau seama exact cum refac uterul, astfel încât să își păstreze funcția și să poată evolua normal în cursul unei sarcini”, completează acesta.
Miomectomia nu înseamnă eliminarea tuturor fibroamelor, pentru că fiecare excizie lasă în urmă o cicatrice pe uter. Un fibrom mic care nu produce simptome poate fi lăsat, atenția concentrându-se pe cele care produc simptome supărătoare și pe cele mai mari de 5-6 centimetri care pot pune în pericol o sarcină. Nici fibroamele mai mari care nu afectează funcția uterului nu sunt eliminate, tot pentru a reduce la minimum cicatricile uterine. „Miomectomia nu înseamnă că scoți toate fibroamele, ci doar cât e necesar ca să fie un raport optim beneficiu-risc, luând în calcul mereu o viitoare sarcină”, spune dr. Viorel Narcis Stoica.
Pentru a reface uterul după extirparea fibroamelor, medicul care operează are nevoie de informații corecte în timp real. Din acest motiv, dr. Viorel Narcis Stoica are o tehnică specială, rar întâlnită: folosește ecograful și face histeroscopie, în timpul operației.
„Eu fac ceva ce nu fac mulți, iar în România nu știu dacă se mai folosește o astfel de strategie intraoperatorie. Am un ecograf de calitate pe care îl folosesc intraoperator, ceea ce îmi permite să văd fibroamele direct pe uter. De exemplu, când am uterul în mână, la chirurgie clasică, pun sonda de ecografie direct pe uter și văd fibroamele. În felul acesta, pot să-mi aleg un traiect de incizie astfel ca, prin numărul minim de tăieturi să scot numărul maxim de fibroame. Apoi, întotdeauna fac histeroscopie de control intraoperator, ca să văd că a rămas cavitatea uterină intactă și că nu e afectată. Sau, dacă e afectată, să știu în ce grad. Și îmi notez aceste informații”, explică medicul Viorel Narcis Stoica.
Histeroscopia este o procedură ginecologică minim invazivă prin care se introduce un endoscop cu fibră optică prin colul uterin în cavitatea uterină.
„Nu știu ca pentru această procedură să mai fie utilizat ecograful și histeroscopul intraoperator. Poate în alte țări. Rezultatele mele se datorează accesului la acest tip de logistică. Această procedură operatorie face ca intervenția să dureze mai mult, dar merită tot efortul pentru că rezultatele sunt spectaculoase”, adaugă dr. Viorel Stoica.
O sarcină spontană
După operația de miomectomie este necesară o perioadă de refacere a musculaturii uterine. În urma controalelor periodice făcute de Cristina s-a dovedit că fibroamele rămase aveau tendința de a evolua. Tratamentul instituit a redus ritmul de creștere.
„Dacă sunt miomectomii dificile, nu au voie să facă copii 10 luni – 1 an. E ceva ce stabilesc în funcție de ce am făcut intraoperator și îmi notez în protocolul operator. În principiu, evită sarcina în funcție de ce distrugere ai făcut în miometru”, explică medicul. Situația Cristinei a fost una specială, astfel s-a decis întreruperea tratamentului pentru a obține cât mai repede o sarcină și i s-a permis să rămână însărcinată începând cu luna a 10-a de la miomectomie.
Cristina a rămas însărcinată rapid, din prima lună în care medicul i-a zis că poate să încerce. După ce a văzut testul de sarcină pozitiv, a doua zi s-a și dus la control la dr. Stoica: „Mă gândeam că poate e o eroare, voiam să-mi spună medicul că e totul ok. Până au ieșit analizele, mi-a fost puțin frică. Chiar și domnul doctor a fost surprins, pentru ca se întâmplă rar ca sarcina să apară atât de repede, dar cred că dorința mea a fost foarte mare, la fel ca încrederea pe care am avut-o și o am în doctorul Stoica”, își amintește Cristina.
O sarcină după miomectomie este considerată o sarcină cu risc, dar în același timp una specială și valoroasă. Cristina a primit indicația de a se menaja și de a fi cât se poate de prudentă. Sarcina a fost urmărită de doctorul Stoica, comunicarea Cristinei cu acesta fiind deschisă.
Nașterea a avut loc prin cezariană, la 38 de săptămâni, evitându-se contracțiile uterine și riscul unor probleme. Operația a fost făcută de doctorul Stoica, iar Cristina a ales să meargă la Brașov pentru a-și aduce pe lume copilul. Băiețelul Cristinei s-a născut sănătos și nu a avut niciun fel de probleme, deși a avut doar 2300 de grame la naștere.
„Sunt paciente la care nici nu îți dai seama că au avut miomectomie, mă minunez și eu de cât de bine arată uterele lor. Dar, la o treime dintre cazuri, uterele au încă fibroame pe ele, care au crescut în sarcină, mai au aderențe peritoneale, iar riscul de sângerare intraoperator și de a ajunge la histerectomie e mult mai mare decât la o cezariană obișnuită. Cristina era din această tremie, cu sângerări, cu un uter încă fibromatos”, spune doctorul Stoica.
Recuperarea după cezariană a fost mai dificilă, dar starea de spirit a Cristinei, fericirea celor doi proaspeți părinți și nou-născutul sănătos compensau orice suferință. „Doamnele care fac miomectomie și apoi un copil prin cezariană își îndeplinesc un vis pe care, la un moment dat în viața lor, nu-l mai credeau posibil. Entuziasmul lor cred că depășește orice, iar asta le face recuperarea ușoară. E un țel atins, cu efort, durere și de multe ori cu tratamente pentru fertilitate”, completează dr. Viorel Stoica.
Mamă și fiu
Viața Cristinei se împarte acum între cei doi băieți din viața ei. Cel mic este pe primul plan și sursa loc de fericire. „Trăiesc o minune în fiecare zi. Ani de zile am încercat să mă împac cu gândul că nu voi avea un copil. Ajunsesem să nu mai îndrăznesc să sper. La fiecare Crăciun, când vedeam părinți cumpărând jucării, era momentul în care începea depresia. Acum, oricât de obositor ar fi, nu mai contează, e foarte frumos și încerc să profit de tot ceea ce am primt.”, spune Cristina, mama lui Eduard.
Când trebuie să vorbească despre medicul ei ginecolog, Cristinei îi dau lacrimile: „Mă emoționez atât de tare, că nu pot să mă abțin să plâng. N-aș merge la nimeni altcineva. În fiecare zi mă gândesc cât de norocoasă am fost că, atunci când am căutat, l-am găsit pe dânsul. Nu am cum să descriu în cuvinte felul în care vorbește, în care se poartă, cât de atent e, cât de mult se implică în tot ceea ce face.”
Povestea Cristinei nu este una singură. Centrul pentru tratamentul fibromului uterin și al altor patologii uterine benigne este locul unde s-au închis multe capitole dureroase din viața femeilor și au început altele frumoase și fericite.
Consultant: Dr. Viorel Stoica, medic specialist Obstetrică-ginecologie în Spitalele Băneasa, Euroclinic și Brașov