De ce este greu de diagnosticat
Statistica medicala arata ca cel putin una din 10 femei are endometrioza si in ciuda faptului ca aceasta afectiune are un impact negativ asupra calitatii vietii sunt necesari multi ani pentru a se ajunge la un diagnostic cert si un tratament personalizat eficient. Mai mult, circa 10-15% dintre femeile cu endometrioza nu sunt diagnosticate niciodata.
„Endometrioza este o boala pluriforma, evolutiva, cronica si are un spectru larg de simptome, poate imbraca manifestari clinice foarte diferite, poate mima alte afectiuni. In plus, nu toate simptomele care descriu endometrioza apar la aceeasi pacienta, astfel ca sugereaza diverse alte afectiuni ale aparatului genital sau extragenital (digestiv, urinar, nervos, musculo-scheletal). Aceste aspecte, dar si altele, fac ca diagnosticarea corecta sa dureze chiar si 7-12 ani. Acesta este intervalul statistic in tarile vorbitoare de limba germana, dar situatia este aproape general valabila si, in ciuda politicilor medicale, acest ecart nu a putut fi redus. In Romania latenta diagnosticului este de 10-12 ani. Nediagnosticata si netratata, boala evolueaza si pot aparea complicatii si se poate ajunge la situatii medicale critice care sa necesite interventii multidisciplinare.”, afirmă dr. Voicu Simedrea, medic primar obstetrica-ginecologie, specializat in chirurgia endometriozei si fondator al Endo Institute, primul si singurul centru de excelenta in diagnosticul si tratamentul endometriozei din Romania, acreditat de European Endometriosis League (EEL) si Surgical Review Corporation (SRC), pentru standardul de calitate in managementul endometriozei.
Complexitatea simptomelor explica doar partial dificultatea diagnosticarii. Deseori demararea cu intarziere a investigatiilor, ignorarea de catre femei sau chiar de catre medici a unor simptome pleaca de la preconceptia complet eronata ca durerea asociata perioadei menstruale este fireasca si trebuie acceptata de femei ca un dat firesc.
Un alt aspect recunoscut frecvent de femeile care, in final, au fost diagnosticate cu endometrioza este acela ca, durerea descrisa de ele era considerata ca fiind exagerat expusa, subiectiva si emotionala, si mai putin reala.
„Este necesar sa se inteleaga ca durerea menstruala, daca exista, trebuie sa fie suportabila, de scurta durata si sa nu afecteze viata. Simptomele subtile, lipsa de constientizare a bolii din partea femeilor, care accepta durerea menstruala intensa si prelungita ca o normalitate, si-si justifica astfel retinerea din a merge la medic, lipsa metodelor standardizate de diagnostic, intarzie mult diagnosticul. Nu sunt rare situatiile in care suferinta intestinala si investigatiile la medicul gastroenterolog identifica semnele endometriozei intestinale evoluate.”, adauga dr. Voicu Simedrea.
Marturiile femeilor sunt o dovada:
- Andra: „Mi se spunea ca sunt alintata, cand eu eram doborata de durere. Am avut dureri de la prima menstruatie si apoi din ce in ce mai puternice. Aveam 13-14 ani si am primit ca tratament anticonceptionale…”.
- Andreea: „Durerile menstruale erau puternice si faceam eforturi sa le suport, pana cand au fost atat de intense incat am ajuns la urgenta cu… apendicita, cand eu aveam niste chisturi uriase pe ovare. Nu le depistase nimeni. Mi se spunea ca durerile menstruale sunt firesti!”.
- Mirela: „Endometrioza a insemnat o viata cu dureri luna de luna, cu infertilitate, cu menstruatie abundenta, cu chin”.
Diversitatea simptomelor face ca endometrioza sa fie confundata frecvent cu alte afectiuni, cel mai des, cu boala inflamatorie pelvina sau chisturile ovariene, precum si cu sindromul de intestin iritabil. Este important de stiut ca oricare dintre aceste afectiuni poate insoti endometrioza.
Scara durerii
Durerea este un semn esential in diagnosticul tuturor afectiunilor, inclusiv in endometrioza. Pentru o evaluare corecta individuala, intensitatea durerii este cuantificata in functie de perceptia personala pe o scara de la 0 la 10, prin raportare la gradul de afectare a activitatii curente, astfel:
- 0 - nicio durere;
- 1-3 - durere usoara care interfereaza foarte putin sau deloc cu activitatile zilnice;
- 4-6 - durere moderata care interfereaza semnificativ cu activitatea, dar acesta poate fi efectuata, insa cu dificultate;
- 7-10 - durere intensa care pune persoana in imposibilitatea de a desfasura orice activitate si afecteaza capacitatea de concentrare.
Este necesar de precizat ca durerea este una dintre manifestarile simptomatice cele mai frecvente in endometrioza, dar nu este singura si nu este un indicator de certitudine pentru existenta suferintei sau stadiul acesteia. Sunt situatii cu endometrioza in stadii incipiente care provoaca durere intensa, dar si forme avansate de boala putin dureroase.
Echipa multidisciplinara
Sunt mai multe afectiuni unde, pentru diagnosticare si tratament, este necesara o echipa medicala multidisciplinara, iar endometrioza este printre acestea. Rolul ginecologului este cel mai important, dat fiind faptul ca o anamneza si un consult clinic atent pot ridica suspiciunea de endometrioza in cazul fazelor initiale ale bolii sau chiar pot pune un diagnostic cand suferinta este evoluata. Medicul radiolog specializat confirma diagnosticul stadiilor incipiente si stabileste amplitudinea afectiunii in formele sale avansate.
Tratamentul impune, de asemenea, implicarea medicilor din alte domenii. Alaturi de ginecolog, cu specializare in chirurgia ginecologica, intervine radiologul care monitorizeaza evolutia bolii, dar si endocrinologul, nutritionistul, medicul specializat in terapia durerii si psihologul. Atunci cand tratamentul impune interventii chirurgicale ginecologul este asistat de medici specializati in chirurgia abdominala si renala.
Rolul ginecologului
Dr. Voicu Simedrea: „Eu cred ca endometrioza poate fi diagnosticata usor. Pentru asta rolul ginecologului este esential. O femeie care admite ca are dureri menstruale, menstruatii abundente sau unde o sarcina spontana nu apare, supiciunea de endometrioza trebuie sa existe. O anamneza riguroasa va identifica tot pachetul de simptome, chiar si pe cele nespecifice. Ecografia transvaginala, standardul de aur pentru endometrioza cu localizare pelvina, poate confirma diagnosticul si in stadiile de debut (1 si 2), iar in cele mai avansate (stadiul 3, 4) cu o precizie de 90-95%, pentru ca se pot identifica leziunile tipice, chisturile pe ovare, noduli, infiltratiile, aderentele si cicatricile. In formele avansate, stadiile 3 sau 4 de boala, care necesita terapie chirurgicala, dar nu numai, sunt necesare si investigatii suplimentare pentru evaluarea cavitatii abdominale. RMN cu protocol de endometrioza sau hidro-colono-CT. Acestea completeaza ecografia, iar analizarea imaginilor, obligatoriu, o face radiologul supraspecializat si instruit in detectarea leziunilor endometriozice.”
RMN nu pune in evidenta leziuni superficiale, dar identifica formele severe ale bolii cand este afectat vaginul, rectul, colonul sau intestinul subtire ori vezica urinara. Investigatia imagistica RMN este utila si in diagnosticarea formelor de boala extra pelvine, cu localizare la nivelul diafragmei sau plamanului. Si de data aceasta pregatirea si experienta medicului radiolog sunt esentiale pentru fidelitatea rezultatului.
Rolul radiologului
Investigatiile radiologice se fac la recomandarea medicului clinician, in functie de tabloul clinic al pacientei, urmaresc confirmarea diagnosticului si stabilesc stadiul de evolutie a bolii, planul operator, atunci cand se impune o interventie chirurgicala si, ulterior, este metoda ideala de monitorizare a evolutiei si a modului in care organismul reactioneaza la tratament.
Pentru pacientele cu endometrioza sunt utilizate doua investigatii imagistice, pe langa ecografie:
- RMN-ul cu protocol pentru endometrioza care este destinat atat diagnosticarii precise a formelor de endometrioza pelvina, cat si pentru monitorizarea evolutiei acestei boli dupa terapia chirurgicala sau medicamentoasa.
- Hidro-Colono-CT care ofera informatii esentiale pentru stabilirea diagnosticului de endometrioza intestinala, frecventa la 37% dintre femeile care au endometrioza.
„Sigurul lucru care diferentiaza un medic radiolog ce recunoaste si stadializeaza endometrioza, de un alt radiolog, este sansa si conjunctura avuta de primul sa se supraspecializeze si sa aprofundeze aceasta patologie complexa. Polimorfismul endometriozei si diseminarea tesutului ectopic in orice loc, dar cu precadere la nivel pelvin, impun o specializare dedicata a radiologului. Lucrez cu dr. Voicu Simedrea din 2015, iar pregatirea speciala si antrenamentul continuu al ochiului este o conditie absolut necesara pentru ca examinarea RMN cu instilare de gel sa aduca un aport informational consistent medicului. Investigatiile imagistice contribuie la stadializarea afectiunii si au un rol esential in managementul fiecarui caz, determina alegerea terapiei optime medicamentoase sau chirurgicale. Examinarea Hidro-Colono-CT aduce un plus informational si completeaza tabloul leziunilor in endometrioza intestinala, stabileste gradul de afectare si este obligatorie pentru alegerea tehnicilor operatorii, interventiile chirurgicale fiind deseori necesare in forma intestinala a bolii.”, explica dr. Denisa Tisea, medic primar, radiologie - imagistica medicala cu supraspecializare in endometrioza.
Rolul urologului
Printre simptomele frecvente ale endometriozei se numara durerile la urinare, mai ales in timpul menstruatiei, si necesitatea de a urina frecvent, inclusiv noaptea. Afectarea vezicii urinare si a ureterelor este lenta si silentioasa si are ca efect principal ingustarea lumenului ureterului, ceea ce produce o acumulare de urina, cu efect asupra rinichiului care ajunge sa functioneze deficitar. Nodulii endometriozici pot afecta si musculatura vezicii urinare. Sunt situatii in care disfunctia renala (colica renala) si problemele de mictiune sunt cele care evidentiaza diagnosticul de endometrioza.
Atat la consultul multidisciplinar pentru diagnosticarea si stadializarea endometriozei, cat si la tratamentul chirurgical este necesara implicarea medicului urolog care intervine chirurgical in plastia vezicii urinare, la decomprimarea ureterelor sau rezectia acestora. Mai mult, medicul urolog are rol important in monitorizarea evolutiei pacientelor dupa interventii chirurgicale.
Rolul gastroenterologului
Cazuistica medicala arata ca sunt frecvente situatiile in care femeile cu endometrioza manifesta simptome intestinale si chiar sunt tratate pentru disfunctii ale aparatului digestiv. Gastroenterologul, pe baza simptomelor descrise de pacienta (constipatie alternata cu diaree, scaun cu sange, greata, balonare, chiar varsaturi), suspecteaza un posibil diagnostic de endometrioza. Forma gastrointestinala a endometriozei afecteaza cel mai des colonul rectosigmoid, rectul si ileonul, dar au existat paciente cu noduli endometriozici pe colonul transvers si stomac.
Pe cale de consecinta, in echipa multidisciplinara pentru managementul endometriozei, prezenta medicului gastroenterolog este absolut necesara. Medicul ginecolog are nevoie de opinia acestuia, care consulta pacienta si analizeaza investigatiile imagistice.
Dr. Voicu Simedrea: „Tratamentul pacientelor cu endometrioza nu poate fi complet fara consultul si evaluarea medicului gastroenterolog, inainte si dupa interventii chirurgicale”.
Rolul nutritionistului
Endometrioza, ca manifestare, are o componenta hormonala si una inflamatorie. Mai mult, sunt frecvente situatiile in care exista o simptomatologie concomitenta provocata de diseminarea anormala a celulelor endometriale si afectiuni autoimune, inflamatorii intestinale, asociate cu diferite intolerante alimentare. Deseori aceste intolerante sunt legate de gluten, lactoza, galactoza, astfel ca instituirea unei diete personalizate poate contribui la mentinerea sub control a simptomatologiei si chiar a evolutiei endometriozei.
Medicul nutritionist si endocrinolog sunt parteneri in a stabili un plan alimentar specific, ca parte din tratamentul pe termen lung al endometriozei.
Dr. Voicu Simedrea: „O dieta adecvata, antiinflamatorie, poate remite mult din simptomatologia dureroasa si digestiva si poate balansa hormonal organismul feminin in conditiile in care dieta restrictioneaza aportul de precursori de estrogen si compenseaza superproductia de estrogeni - endometrioza fiind o afectiune alimentata de estrogen. Dieta are si rolul de a suplini lipsa de receptori de progesteron pe care pacientele cu endometrioza o au. Stabilirea unei diete personalizate, care uneori poate sa fie destul de restrictiva, asa cum este stabilita, de la caz la caz, de nutritionist in colaborare cu endocrinologul, este un demers important in managementul endometriozei. Pacienta cu endometrioza este un bolnav cronic, iar boala cronica respecta un pacient disciplinat”.
Terapia durerii si psihoterapia
Desi nu este mereu la fel, iar fiecare pacienta are un prag al sensibilitatii dureroase diferit, caracteristica endometriozei este durerea. Repetarea episoadelor dureroase, uneori severe, la fiecare menstruatie, produce o sensibilizare accentuata, scade toleranta la durere, ceea ce impune o abordare specifica pentru managementul acestui simptom cu manifestare acuta in endometrioza.
Durerea este o experienta complexa biologica, psihologica si sociala. Poate fi invalidanta, blocheaza alte activitati, induce stres, care la randul sau intensifica senzatiile dureroase si este deseori asociata cu depresie si anxietate cronice. Femeile cu endometrioza decompensata isi planifica viata in functie de perioada menstruala, cand durerea si un flux menstrual abundent le paralizeaza fizic si psihic, cu impact negativ profund asupra vietii sociale si intime, ajungandu-se la o veritabila „panica a menstruatiei”.
Este evident, in aceste conditii, ca managementul endometriozei necesita pe de o parte o terapie medicamentoasa impotriva durerii, pe de alta psihoterapie, care printr-o combinatie de tehnici cognitive si comportamentale sustin relaxarea si permit gestionarea episoadelor dureroase. Psihoterapia amelioreaza depresia, anxietatea si reda stima de sine, afectata grav de repetitivitatea manifestarilor clinice ale endometriozei si a efectelor acestora.
Un beneficiu suplimentar al terapiei este dobandirea abilitatii de a vorbi despre endometrioza, ceea ce ofera pacientelor sansa de a se face intelese si de a primi suportul de care au atat de multa nevoie.
Dr. Voicu Simedrea: „Endometrioza este o boala cronica. Nu se vindeca, dar poate fi tinuta sub control cu tratament personalizat. Interventiile chirurgicale determina o regresie a bolii, amelioreaza afectiunea, dar nu o vindeca. Celelalte specialitati conexe - nutritionist, endocrinolog, ginecolog - ofera suportul necesar si ajuta pacienta sa controleze boala. Sunt paciente care reusesc sa isi controleze boala prin alimentatie si stil de viata sanatos si sunt paciente care necesita un tratament cronic toata perioada in care sunt active hormonal.”
Ce este endometrioza
Endometrioza este o suferinta cronica, inflamatorie, care poate afecta femeile in perioada fertila. Simptomatologia apare in adolescenta - uneori imediat dupa prima menstra si poate dura pana dupa instalarea menopauzei. Afectiunea este caracterizata prin prezenta, in afara uterului, a tesutului endometrial, care in mod normal captuseste interiorul uterului. Celulele endometriale reactioneaza la hormoni, evolueaza pe parcursul ciclului menstrual si sangereaza lunar, chiar si atunci cand sunt, anormal, in afara uterului. Pentru ca nu poate fi eliminat fiziologic asa cum se intampla cu cel care captuseste uterul, testul endometrial extrauterin ramane captiv in zona in care se dezvolta si este un factor puternic iritant. Astfel, se formeaza chisturi, noduli si benzi anormale de tesut fibros, ceea ce afecteaza functionarea normala a organelor pelvine, abdominale, produc durere si disfunctia organelor afectate.
Tesutul endometrial exterior cavitatii uterine afecteaza ovarele, trompele uterine, vaginul, membrana care acopera pelvisul, se poate raspandi si in afara zonei pelvine (frecvent principala zona afectata) ajungand pe suprafata externa a intestinului subtire sau gros, uretere, vezica urinara si, mai rar, desi posibil, pe pleure (membrana care acopera plamanii), pericard (membrana care acopera inima) si creier.
Acest tablou clinic, cu evolutie lenta, genereaza o serie de simptome caracterizate deseori prin durere intensa in perioada menstruala, durere in timpul contactului sexual, tulburari intestinale, menstruatii abundente si infertilitate. Caracteristica endometriozei este lipsa de ciclicitate a simptomelor, dar si faptul ca durerea este perceputa diferit de fiecare femeie si nu este un indicator real al gravitatii bolii.
Excelenta in tratamentul endometriozei
Diagnosticarea si tratamentul endometriozei impun un management multidisciplinar. La Endo Institute abordarea fiecarui caz in parte se face personalizat, prin participarea unor echipe din care fac parte medici ginecologi cu supraspecializare in endometrioza si infertilitate si chirurgia specifica acestei afectiuni, medici urologi si chirurgi generalisti, specialisti in terapia durerii, medici radiologi cu supraspecializare, endocrinologi, kinetoterapeuti, psihologi si nutritionisti.
Endo Institute este singurul centru medical din Romania destinat exclusiv diagnosticarii si tratarii endometriozei, cu sediul principal in cadrul Spitalului Premiere din Timisoara si o intreaga retea de medici specialisti care activeaza in locatii din Bucuresti, Cluj, Craiova, Iasi, Constanta si Targu-Mures.
Consultant:
- Dr. Voicu Simedrea medic primar Obstetrica – ginecologie, Spitalul Premiere Timisoara
- Dr. Denisa Tisea, medic primar Radiologie si Imagistica Medicala, Spitalul Premiere Timisoara