EDU.REGINAMARIA.RO

Dr. Istvan Herman - Pietrele la rinichi

Bine v-am găsit la o nouă ediție Wikimedica, un concept Regina Maria, rețeaua privată de sănătate! Eu sunt Mona Szucsik și vă salut cu drag! Invitat la dialog astăzi este doctor Istvan Herman, medic primar urologie, coordonator al departamentului de urologie din cadrul secției de chirurgie generală a spitalului Premiere din Timișoara, cel mai mare și mai modern spital privat din vestul țării. Bună seara și mulțumim pentru prezență!

Bună seara!

Suntem live! și de aceea anunțăm foarte repede tema de astăzi pentru că iubim interactivitatea și lansăm invitația către cei care ne urmăresc să ne scrie întrebări dacă au, referitoare la pietrele la rinichi, așa cum sunt ele numite popular. Ca să putem intra bine în subiect, începem chiar cu începutul. Ce sunt pietrele la rinichi și cum se formează ele?

Da! Pietrele la rinichi sunt niște pietre, de fapt, pietre care seamănă cu cele pe care le întâlnim în viața de zi cu zi, care sunt în interiorul aparatului urinar. Aparatul urinar ce înseamnă, ca să știe lumea. Fiecare dintre noi are doi rinichi sau, mă rog, majoritatea, nu toată lumea are doi rinichi. Cei doi rinichi produc urină, în care, practic, prin urină se elimină toxinele organismului. De la rinichi pornesc două conducte să le spunem așa, mai popular, care se cheamă uretere, care conduc urina în jos la vezică, care înmagazinează urina și din vezică, la interval de 2-3 ore, în principiu prin actul micțiunii, urina este eliminată din corp printr-un alt canal, de data asta mai scurtuț care are cam 15 cm la bărbați, la femei 3,5 cm, care se cheamă uretră. Ăsta este aparatul urinar. Acum, pietrele pot să apară la oricare nivel, în interiorul aparatului urinar în rinichi, pe uretere sau în vezică.

De ce apar pietrele la rinichi?

Asta este una dintre întrebările frecvente pe care ni le pun pacienții la consultație. De ce apar? În mare, hai să spunem așa, pietrele apar din cauza precipitării în urină a unor săruri care sunt mai puțin solubile. Această precipitare apare în situația în care urina este suprasaturată adică concentrația unor anumite substanțe sau a anumitor săruri este mai mare decât nivelul corespunzător, nivelul adecvat. Și atunci, substanța fiind în exces, ea se depune în rinichi și atunci apare fenomenul de cristalizare și în felul ăsta s-a născut o mică pietricică. Doar sarea este de vină sau sunt mult mai multe substanțe periculoase? Sunt substanțe anorganice, substanțe organice. Pietrele sunt de două feluri. Clasificarea lor le împarte în calculi sau pietre care au în compoziția lor substanță organică și pietrele care sunt compuse din material anorganic. Cele organice sunt cam 20% din total, au în compoziție în general acidul uric, care este un metabolit al proteinelor, al cărnii. Deci cei care mănâncă multă carne, carne de porc, de vită, de oaie, în general, au tendința să facă calculi, pietre de acid uric. Marea majoritate a calculilor, însă, au o compoziție anorganică, deci conțin calciu, în general, și 80% din totalul pietrelor au la bază calciul, diferite combinații ale calciului. În principiu, asta este o împărțire a litiazei. Acum, așa, două vorbe să mai zic despre frecvența bolii. Că iar multă lume întreabă că ”eu de ce am făcut piatră și soția mea nu a făcut piatră? Că mâncăm același lucru, că avem același regim. Eu mănânc acasă, nu mănânc în altă parte.” Ce știm noi e că litiaza apare cam la un procent de 2-3% din populația generală. Adică 2-3% din oameni fac pietre la rinichi. Iar bărbații, și din punctul ăsta de vedere sunt mai ghinioniști să spun așa, pentru că raportul bărbat-femei este de 3 la 1. Deci litiaza apare sau pietrele la rinichi apar mult mai frecvent la bărbați. Cam asta e istoria, așa, pe scurt, a litiazei.

Aici putem să mergem și către factorii de risc dacă tot am adus vorba de modul de viață.

Factorii de risc sunt mulți și se discută foarte mult despre mulți factori de risc. În realitate, hai să spun așa, nu știm cu precizie ce cauze are litiaza renală. Știm, cum am spus mai înainte, cei care mănâncă multă carne, de exemplu, sunt predispuși să facă litiază urică. Cei care beau multă cola sau mănâncă multă ciocolată care conțin mulți oxalați.

Ciocolata? Da! Sau roșii care conțin mulți oxalați. Pot să facă litiază sau pietre care sunt formate din calciu. Dar, ce este mai sigur în toată povestea asta, este că aportul de lichide este foarte important în apariția pietrelor sau, mă rog, lipsa aportului corespunzător de lichide. De aici și refrenul ăsta care a fost într-un timp la televiziuni. Beți 2 litri de lichid pentru o viață sănătoasă. Pentru că e nevoie de un aport adecvat de lichide. Acum 2 litri este o cifra relativă. Normal un om de 70 kg are un necesar de lichide, un om de 100 de kg are alt necesar de lichide. În principiu, eu zic că trebuie avut grijă, în așa fel încât fiecare dintre noi să aibă, în medie, dacă se poate, un litru și jumătate de urină pe zi. Acum, unii cu un aport de doi litri reușesc să aibă un litru și jumătate, cei care sunt mai gracili, să zic așa. Un om supraponderal e normal că are nevoie de trei litri de lichid pe zi, ca să fie bine hidratat, ca să scadă șansele de a face litiază renală.

Cât de importantă este, în cazul acesta, abordarea profilactică?

O profilaxie adevărată, inițial, nu putem face pentru litiază renală. Ăsta e adevărul! Nimeni nu deține formula magică, regimul magic prin care să împiedice formarea unei pietre. Ce putem să facem noi eventual este după ce un pacient este diagnosticat cu litiază renală și tratat, știm că el este predispus la a face pietre, putem să îi facem câteva recomandări. Și prima dintre ele este regimul hidric. De aici plecăm. Asta este cel mai important lucru. Mai departe regimurile, ce pot să vă spun, un regim clar și eficient este, din nou, la cei care fac pietre formate din acid uric. Se știe că cei care mănâncă multă carne, cei care au hiper uricemie, sunt predispuși la a face pietre de acid uric și, în această situație, e clar că trebuie evitat consumul de carne roșie, cum spuneam, carnea de porc, de vită, de oaie. Se poate consuma liniștit carne de pui. Piept de pui este la liber, să spun așa, și peștele, să nu uităm peștele, că este un aliment foarte sănătos.

Sportivii care iau suplimente de proteină pot avea un risc?

Eu nu sunt un adept al suplimentelor de niciun fel și, dacă vorbim de pietre la rinichi, există un risc, în mod cert, dar, ce le spun eu la sportivi, ce prinde foarte bine la sportivi și devin foarte atenți, le spun că suplimentele astea sunt foarte periculoase. Asta e părerea mea. Probabil că au și efecte foarte bune, dar ele sunt periculoase pentru că nu cred că toți sportivii știu cu precizie ce iau, ce conțin acele suplimente. Am avut mulți pacienți, acum făcând o paranteză, după tratamente din acestea cu tot felul de suplimente alimentare, care au venit cu probleme de potență, bărbați cu potența afectată și, de multe ori, iremediabilă.

Ereditatea are un rol? Mama a avut, de exemplu, pietre la rinichi. Ar trebui să fiu mai atentă decât altcineva care în familie nu a avut?

Da! Ereditatea se consideră că are un anumit rol, cât de mare, cât de mic, în realitate, din nou, nu știm, doar că rudele apropiate, de gradul întâi, de gradul doi, au o frecvență mai mare a litiazei. Din acest motiv este recomandat ca, eu zic măcar o dată pe an, e bine de făcut un control ecografic. Ecografia este metoda cea mai simplă, cea mai ușoară, cea mai la îndemână, neinvazivă.

Deci nu așteptăm simptomele.

Nu. Simptomele dacă apar, deja este târziu. Deja înseamnă că avem o problemă. Iar simptomele, cel mai frecvent simptom este durerea, în general. Durerea poate să fie și mai surdă, mai tolerată, să zic așa, dar, de obicei, descoperim litiaza renală în urma unei colici renale, colica nefretică, clasică.

Adică o criză.

Criză, exact, ăsta este termenul. Că vin paciente și spun că „am avut o criză.” O criză de rinichi. Și eu mă întreb cam ce fel de criză. Criză de rinichi. Ce înseamnă criza de rinichi? Înseamnă o colică renală, care se manifestă printr-o durere violentă, care apare în spate, în regiunea lombară. Multă lume confundă durerea dată de colica renală cu durerea dată de coloană, de exemplu, de hernia de disc. Deci durerea debutează, în general, nu e obligatoriu, în spate.

E o durere care radiază, nu e localizată și atunci se poate confunda cu alte simptome.

Da. În general, durerea iradiază în colică renală, iradiază anterior, deci vine în față și în jos spre organele genitale. Asta este o durere tipică de colică renală. Dacă e prezentă această iradiere, chiar numai din discuție ne dăm seama că s-ar putea să fie o problemă renală și ea este însoțită în general de greață și de vărsături. Dacă apar aceste trei elemente, cu mare probabilitate este o criză renală, colică renală. Un alt semn care poate să apară mai frecvent este hematuria, adică sângele în urină. Dar aparent mai rar. Durerea este elementul primar. La orice simptom, de urgență la medic, înțeleg. Asta e valabil, în general, în toată medicina, în orice, nu numai în urologie dar dacă apare o durere din asta puternică, ceva e acolo. Da, și, de nevoie, marea majoritate apelează la doctor pentru că este o durere infernală colica renală. Am multe paciente care îmi povestesc că la naștere nu au avut așa dureri cum au avut la o colică renală adevărată.

E o durere care persistă, e constantă? Sau te lasă, te mai ia, cum se manifestă?

Durerea persistă un interval de timp variabil, după care poate să dispară și poate să reapară oricând, fie peste câteva ore, fie peste câteva zile sau câteva săptămâni. Nu este nicio regulă. Singura regulă e că nu e nicio regulă în apariția durerilor, în colica renală. Dar, în general, după prima colică, mai devreme sau mai târziu, pacienții vin la consult. Așa și trebuie.

Păi am avut buba, am venit la doctor, cum ne tratăm, care sunt metodele? Cum le tratăm?

Păi dacă ați ajuns la doctor, la urolog, da, urologia se ocupă cu problemele astea, cu afecțiunile chirurgicale ale aparatului urinar. Nefrologia se ocupă cu problemele medicale, deci ne-chirurgicale ale aparatului urinar. Deci urologul, aveți o discuție cu el. Inevitabil trebuie să povestească pacientul care e situația, după care vine, iar inevitabil, ecografia, examenul ecografic. Ecograful este ochiul urologului. Da? Deci urologie fără ecografie nu există.

În analizele de sânge și de urină, se văd pietrele?

Sunt orientative, deci ecografia este cea care ne pune diagnosticul. Cum spuneam, este o metodă neinvazivă. Se practică pe scară largă și ne spune imediat dacă suferința este renală sau nu. Dacă avem un calcul, o piatră în rinichi, vedem ecografic, vedem imediat poziția în rinichi, vedem dimensiunea calculului, iar dacă este calculul migrat pe ureter, pe conductul care conduce urina către vezică, vedem o dilatare a căilor urinare. O dilatare, de ce? Pentru că piatra care migrează în jos pe ureter, ureterul care este un canal foarte subțire, să vă imaginați că are câțiva milimetri. Deci o piatră de 3-4 mm care e mică, dacă migrează pe ureter, se comportă ca un dop, spun eu, de multe ori, popular, care nu mai lasă să se scurgă urina în jos și atunci urina produsă de rinichi stagnează deasupra obstacolului și atunci ureterul, canalul, se destinde, respectiv căile urinare din rinichi se destind și ele. și această distensie, din cauza presiunii mari, comprimă parenchimul renal, deci carnea rinichiului, de învelișul extern al rinichiului, care este „capsule.” Și această compresiune a parenchimului dă durerea din colică renală. Cam ăsta e mecanismul.

Deci ecografia este de bază.

Ecografia, în 80% din cazuri, ne lămurește asupra situației pacientului respectiv, iar în condițiile în care, totuși, avem nevoie de informații suplimentare pentru a pune un diagnostic cert și de a recomanda un tratament adecvat, dacă mai avem nevoie de date suplimentare, încă o dată spun, apelăm la tomografia computerizată cu substanță de contrast. Tomografiei îi spunem noi uro-CT. Uro-CT este examinarea, care și ea este relativ simplă, nedureroasă. Durează 15-20 de minute. Se injectează substanțe de contrast pe o venă, se pune o perfuzie și pacientul intră în acel tub spectaculos, spectaculos aparatul respectiv și fotograful face niște secțiuni seriate în corpul nostru. Practic verifică întreg tractul urinar, de sus de la rinichi, până jos la vezică. Și în felul acesta obținem toate informațiile legate de pacient. Cât este de mare piatra, unde este piatra, ce răsunet are piatra, și, respectiv, putem afla ce metodă de tratament este cea mai indicată pentru situația respectivă.

Am făcut investigațiile, am ajuns la momentul tratamentului și dorim să precizăm că echipa pe care o coordonați și-a propus să aducă o abordare modernă a tratamentului patologiilor urologice. Și aș vrea să vorbim despre aceste caracteristici, fără bisturiu, le-ați enumerat așa, foarte pe românește, o abordare bazată pe evidență medicală curativă, profilactică, personalizată, endoscopică. E o abordare orientată. Curentă, nouă.

Nu mai e așa de nouă pentru că noi în România din 1991 aplicăm aceste metode. Căutăm și încercăm să rezolvăm toate cazurile pe cale endoscopică, deci fără tăieturi, fără incizii, fără sângerări. Acum, ca să amintesc numai ce metode folosim sau foloseam, preponderent există trei sau patru metode endoscopice, Cea mai lipsită de efecte secundare, cea mai ușoară pentru paciente este litotritia extracorporală, adică acel spart de piatră cu sunete, cum știe toată lumea. Este o metodă care este indicată la pietre până într-un centimetru și jumătate diametru în rinichi. O altă metodă, mai invazivă, de data asta, este nefrolitotomia percutanată. care se face deja în sala de operație, sub anestezie, care se puncționează prin piele, în zona lombară cu un ac fin se înțeapă, pe românește, pielea, traversăm toate țesuturile și înțepăm și rinichiul. După care acest traiect găsit cu acul, respectiv, se dilată, și pe traiectul dilatat introducem un alt instrument cu care căutăm să spargem piatra în rinichi și să scoatem fragmentele. Metoda este și ea endoscopică, dar deja este mai invazivă decât prima, pentru că presupune un orificiu prin parenchimul renal. Adică, mai popular, este o gaură care traversează rinichiul și neajunsul este că zona respectivă din rinichi moare, din păcate, deci își pierde funcționalitatea. Deci operația asta se lasă cu pierdere de parenchim semnificativă. Deci o pierdere a funcției renale. O altă metodă endoscopică pe care o folosim pentru calculii migrați pe ureter, deci care pleacă din rinichi și coboară spre vezică. este așa-numita uretroscopie, în care cu un instrument foarte subțire, tot în sala de operație, sub anestezie, pătrundem prin uretră în vezică și de acolo urcăm în sus pe ureter, pe canalul care vine de la rinichi, și căutăm, în interiorul ureterului, să spargem piatra și, respectiv, să scoatem fragmentele. Multă vreme, mulți ani, am folosit uretroscoape semi-rigide, adică drepte, cu care urcam pe ureteră și ne loveam de situația în care calculul migra înapoi în rinichi, ajungea în cavitatea principală a rinichiului și piatra ne pleca într-o cămăruță a rinichiului. Și acolo trebuia să ne oprim pentru că uretroscopul fiind drept, semi-rigid, nu puteam să luăm curba, pe românește. Da. Și atunci piatra rămânea acolo sau fragmentul rămânea acolo și urma să apelăm la litotritia extracorporală, de exemplu, în ședința a doua. În principiu, cam astea sunt metodele endoscopice. Acum, marele ajutor pe care îl primim este de la laser.

Vorbim imediat de laser, ca să ținem, așa, un pic de suspans. Eu zic să preluăm câteva întrebări de la cei care ne-au scris și apoi o să ne întoarcem la laser. Nu o să ne uităm gândul. Care sunt efectele retratării la timp?

Netratată la timp, litiaza duce la o degradare a rinichiului, să spun, de partea bolnavă. Dacă avem o piatră, să folosim termenul ăsta, cunoscut mare în rinichi, de exemplu, piatra mare în rinichi nu prea dă dureri sau dă dureri mici. De aia e și vorba asta: „piatră mică, durere mare, piatră mare, durere mică” da, cum e mai bine? Noi spunem că întotdeauna e mai bine să ai o piatră mică ca să ai dureri mari, că atunci vii sigur la doctor. Ca să afli și să intervii. Ca să fii tratat. Dacă există o piatră mare, care mulează cavitățile renale, nu dă dureri. Și nici nu știi că o ai și ajungi la... Apar semne indirecte de infecție, care, mergând înainte, poate să ducă la degradarea totală a rinichiului. Rinichiul se transformă într-o pungă cu puroi și cu piatră și singura soluție pe care o mai avem este să scoatem rinichiul. Deci asta este cea mai gravă complicație, care apare, într-un final, în toate cazurile de litiază neglijată. Și aici se ajunge, din păcate.

Aici ajungem la vorba dumneavoastră de mai devreme, că o dată pe an, măcar, o ecografie e binevenită.

Da. Cei care au avut pietre, eu le recomand chiar de două ori pe an să vină la ecografie.

Avem multe întrebări. De la ce stadiu se recomandă intervenția chirurgicală?

Păi, în principiu, când avem un calcul, o piatră, undeva în aparatul urinar, piatra aia trebuie rezolvată, ceva trebuie făcut cu ea pentru că mai bine nu o să fie. O să fie doar mai rău. Da? Și atunci, ce se poate întâmpla? Dacă este un calcul mic, de 2-3 mm, de exemplu, care a migrat pe ureter, dă dureri mari, există șanse de eliminare spontană, adică piatra coboară, mai repede sau mai încet, către vezică. Iar, în momentul în care a căzut în vezică, de acolo se elimină cu prima urină. De ce? Pentru că uretra, canalul prin care se evacuează urina din vezică la exterior, are o grosime de 1 cm. Deci este de 3 ori mai gros conductul decât ureterul, cel care vine de sus, de la rinichi. Până acolo e greu, da. Acum se consideră că un calcul, o piatră, de maxim 6 mm are șanse să se elimine spontan.

Și fără dureri?

Nu, cu dureri. Fără dureri nu se poate. Oricât de mică ar fi, și nisipul, la eliminare provoacă dureri. Mai sunt cazuri rare în care vin pacienți cu pietricică mică, minusculă și zic „uite ce am urinat, nu am pățit nimic.” Se întâmplă! Dar regula este că piatra, plecată din rinichi, în general, dă durere.

Bun. Ce facem cu pietrele care nu se elimină?

Trebuie tratate, cum spuneam, și aici o să vorbim, mai târziu, un pic, de laser.

Ok. De la ce stadiu am întrebat. Care este limita tratamentului minim invaziv? Aici nu e foarte clară întrebarea, dar cred că știți mai bine decât mine la ce se referă.

Probabil se referă la dimensiunea pietrelor, că aici este veșnica discuție. Dimensiunea pietrei este cea care, în general, dă indicația de tratament chirurgical. Și anume, asta până să avem laserul, să zic așa. Pentru că se considera că o piatră care are maxim un 1,5 cm sau 2 cm diametru, se poate sparge cu ultrasunete, litotritia extracorporală, da? Dacă era mai mare sau este mai mare de 2 cm, să zicem, metoda nu mai este indicată și trebuie să apelăm la intervenții mai invazive. Adică nefrolitotomia percutanată sau laserul, uretroscopia laser, sau în cazuri acum, cu totul excepționale, în vremurile noastre, rămâne chirurgia deschisă, care e o ultimă alternativă doar pentru situațiile în care toate celelalte metode endoscopice au eșuat. Când nu mai avem ce face, atunci apelăm la chirurgia deschisă.

Unde vă pot găsi și cum pot lua legătura cu dumneavoastră?

Unde mă pot găsi? Consultații eu fac zilnic la cabinetul meu sau la Regina Maria, la spital. Și acolo sunt găsit. Dacă sunați la spital, vi se spune care este programul sau pe internet se poate găsi. Se poate face programare fără probleme.

La Timișoara, că ne urmăresc din toată țara.

Numai despre Timișoara vorbim. Da.

Deci trebuie să veniți la Timișoara dacă cumva doriți ca domnul doctor să vă sfătuiască. Am nisip la rinichi. Cum îl pot elimina?

Acum, da. Nisipul la rinichi este un termen larg folosit. care pentru noi, pentru urologi, nu prea spune nimic. Adică popular, da, se spune: „am nisip la rinichi.” Ce înseamnă nisipul, întrebăm noi? Nisip. Ori este calcul sau pietre, ori nu este calcul sau pietre. Da? În general, oamenii se referă la nisip dacă în sedimentul urinar se găsesc acolo niște cristale. Da? De oxalat de calciu în general. Și atunci toți oamenii zic „eu am nisip.” Acum, cristalele acestea în sedimentul urinar apar cam la jumătate din populație. La jumătate dintre oameni. Aia nu înseamnă că ei au o problemă urologică. Și că acel nisip va deveni piatră. Nu înseamnă. Nisipul, dacă este sau nu este piatră, putem concluziona doar în urma unui examen ecografic. Ăsta e adevărul. Da? Acum nisipul este un termen popular, încă o dată spun, care nu prea înseamnă medical nimic. Nu știm la ce se referă. Eu cred că la sedimentul urinar. Ceea ce nu este foarte relevant.

Care are și tratamente la fel de populare.

Da. Tot felul de legende. Chiar mă gândeam la un moment dat să se scrie o carte despre câte tratamente există în popular. Acum asta e. Începând cu ceaiul de mătase de porumb, cozile de cireșe, părul porcului și ajungem până la tămâie.

Și lămâia parcă era un tratament.

Lămâia este un tratament pe care îl indicăm în cazurile de pietre formate din acid uric, cum spuneam.

Deci chiar funcționează lămâia. Nu intră în zona de legendă.

Lămâia este o metodă de a alcaliniza urina. Deci acidul uric se produce în urina acidă. Și atunci, ca să prevenim recidiva litiazei de acid uric, căutăm să alcalizăm urina, iar lămâia este un remediu natural foarte bun. Deci un suc de lămâie.

Vine și sezonul de limonadă, fără zahăr, evident.

Cum ne place.

Mai avem o întrebare. Băiețelul de 7 luni urmează să facă o cistografie. Este suspect de reflux urinar în urma mai multor episoade de infecție urinară. Îmi puteți spune mai multe despre acest reflux urinar și cistografia în sine? Și vă și mulțumește doamna.

Da, cu plăcere! Refluxul, în termeni medicali, se cheamă reflux vezico-ureteral ca să încerc să îi explic ce înseamnă asta. Deci urina din rinichi, cum spuneam, este condusă la vezică prin două conducte. Se cheamă uretere și, la adulți, ele au cam 20-25 cm lungime. Aceste conducte, la deschiderea în vezică, au un aparat sfincterian, adică niște mușchi care închid conductele. Urina vine de sus prin aceste uretere. Este evacuată în vezică. După ce jetul de urină a ajuns în vezică, sfincterele acestea, acești mușchi, închid orificiul de vărsare a acestui conduct în vezică. Asta e situația normală. În anumite situații, din păcate, există, care sunt congenitale în majoritatea cazurilor, la copii le depistăm, există o insuficiență a acestor sfinctere, adică acești mușchi nu închid cum trebuie după ce urina ajunge în vezică. Și atunci, în momentul în care copilul urinează, musculatura, de obicei, se contractă. Iar urina, în loc să fie evacuată doar pe uretră, la exterior, din cauza faptului că acest mușchi care închide canalul, care vine de sus de la rinichi, nu este închis, urina fuge în sus, înapoi spre rinichi. Acesta este refluxul vezico-ureteral. El este în principiu o afecțiune care trebuie tratată pentru că dacă acest reflux persistă, cantitatea de urină care migrează înapoi în rinichi poate să ducă o dată la infecții repetate.

Și spunea doamna de asta.

Doi, la degradarea rinichiului de pe partea respectivă pentru că urina refluând dinspre vezică înspre rinichi crește presiunea în rinichi. Și atunci presiunea ajunge, de multe ori, să depășească presiunea așa-numită de filtrare, adică presiunea cu care rinichiul produce urina și care o adună în sistemul colector. Și atunci presiunea care vine de jos este mai mare decât presiunea de filtrare și, în felul ăsta, rinichiul ajunge să nu mai funcționeze. Devine insuficient, apare insuficiența funcțională în rinichiul respectiv, pe lângă faptul că se dilată cavitățile renale și lent, în timp, rinichiul se poate distruge, se poate compromite. Sper că am fost suficient de clar. Cistografia ce înseamnă, să nu uit. Cistografia constă în injectarea în vezică, prin uretră, în general se pune un cateter, o sondă, pe uretră. Se introduce din exterior până în interiorul vezicii și pe acest cateter se injectează ser fiziologic cu substanță de contrast, până la capacitatea maximă a vezicii. Dacă cele două uretere au o musculatură competentă, adică își fac mușchii treaba, soluția nu refluează în sus pe rinichi. Dacă e o problemă într-o parte sau în cealaltă, atunci soluția pe care noi o injectăm în vezică refluează, urcă în sus spre rinichi. Și asta vedem din cauza substanței de contrast, care ne arată substanța care curge în sus. Și atunci înseamnă că este un reflux vezico-ureteral documentat imagistic.

Ținând cont că este un băiețel de 7 luni cât de complicată este procedura?

Dacă este vorba de un reflux într-adevăr, atunci se stabilește gradul refluxului, dar eu cred că, indiferent de gradul de reflux, problema trebuie rezolvată pentru că nerezolvată ar duce la afectarea rinichiului respectiv și, dacă este un reflux, atunci sfatul meu este să fie tratat chirurgical, adică să se opereze. Acum nu e bine că este un reflux.

Deocamdată e doar suspect și făcând investigațiile va afla.

Dacă este, va trebui tratat, neapărat.

Mai este o întrebare. Atunci când ai nisip la rinichi, durerea se plimbă în corp sau este o durere locală? Se poate elimina prin consumarea ceaiurilor sau prin tratament? Am mai vorbit despre asta, dar, din nou, putem să concentrăm informația.

Hai să zicem că avem nisip la rinichi. Durerea pleacă, cum spuneam, din spate, din regiunea lombară, și vine în față, spre burtă, să spun așa, și coboară spre organele genitale. Asta este iradierea sau durerea tipică dată de nisip sau de pietre la rinichi. În altă parte a corpului nu prea se plimbă durerea. Doar în zona asta.

Și ce trebuie să facem?

Primul lucru pe care îl recomandăm este să consumăm lichide ca rinichii să producă urină, urina să antreneze acest nisip în jos, spre vezică, și să se elimine. Este prima condiție. Dacă nu bem suficient lichid, rinichii nu prea produc urină. Nu este ce să împingă nisipul jos, spre eliminare. Asta înseamnă că și la întrebarea referitoare la a consuma ceaiuri, răspunsul este da, că nu face nimic rău un ceai de plante. Ăsta este refrenul nostru, al urologilor.

Deci nu e musai apă chioară, se poate consuma și ceai.

E foarte bună remarca pentru că mulți pacienți în momentul în care le spunem să bea mult lichid sau apă, își imaginează în fața lor un pet de 2 l cu apă și se gândesc „vai eu ce să fac cum să beau apa asta până diseară?” Este un stres major. Și mie dacă îmi pune cineva o sticlă de 2 l și nu îmi e sete, mi-e greu să beau. Nu.

Consumul de lichide în ce constă?

Putem lua lichidele din orice. Și atunci le spun pacienților că dimineața ne trezim, bem un ceai, ne facem un ceai. Nu e mare lucru, nu e foarte rău ceaiul.

Cafea?

Se poate și cafea, dar corect sau sfatul meu este, pe lângă cafea, totdeauna să avem și un pahar cu apă. Pentru că cafeaua are efect diuretic, adică elimină lichidul din corp, dar dacă nu compensăm eliminarea lichidului din corp, ne deshidratăm și facem pietre. Deci când bem cafea, avem și un pahar cu apă pe lângă ca să introducem lichidul pierdut la loc. Ca să refacem echilibrul. Deci dimineață, cum spuneam, bem un ceai. Nu e foarte greu. Poate să fie chiar plăcut. Pe la 10-11 ne aducem aminte că avem pietre, mai bem un pahar de apă, să zic, chiar dacă nu ne e sete. La prânz mâncăm o supă, o ciorbă, depinde de preferințe, care mai aduc 300 de ml. După-amiază mai putem să ne facem un ceai. Vine vara, facem un ceai rece de lămâie, o limonadă. Mai putem bea o cană de lapte. Putem mânca un iaurt, putem mânca niște fructe, mere, pere, struguri acum că o să vină toamnă, pepene verde, lubenița. Deci fără să ne dăm seama, fără un efort major, ajungem la cantitatea aceea.

Berea? Ce părere aveți despre această recomandare din bătrâni? Că dacă ai pietre la rinichi, să bei multă bere.

Da, asta e o discuție cu mulți tineri pe care o am care întreabă: „pot să beau și eu o bere?”Sigur că da! De ce? Acum nu recomandăm consumul de alcool. Nu e recomandat nimănui, dar, dacă e să bem o jumătate de litru de apă sau o bere, toată lumea bea cu plăcere, mai ales vara, o bere. Deci nu e chiar un capăt de țară o bere pe zi dacă știi că ai probleme. Dar hai să fim foarte corecți medicali, să recomandăm berea fără alcool.

Și cu un pahar de apă, că și alcoolul deshidratează, în caz că nu găsim fără alcool.

Da. Inevitabil trebuie. După orice consum de alcool, este recomandat consumul de apă, de data asta, pentru că alcoolul deshidratează, ca și cafeaua. Alcoolul inhibă hormonul antidiuretic, în termeni medicali, și atunci orice tip de alcool bem, că bem whisky, țuică, rom, gin, bere, vin, orice, alcoolul elimină apa din corp. Deci ne deshidratează. Și atunci trebuie să consumăm apă, să refacem echilibrul intric al organismului.

De ce, când nu consumi destul de multă apă, ți se umflă picioarele, de exemplu?

Asta e o constatare, hai să zic, nu foarte medicală. Nu e deloc medicală. În principiu nu are nimic. Dacă se umflă picioarele, sunt alte probleme. Deci nu e de la rinichi. Poate să fie și de la rinichi, dar, în general, este de la o altă afecțiune, cardiacă, în general, respectiv o insuficiență venoasă locală. Deci nu aș spune eu că rinichiul este vinovat întotdeauna pentru că se umflă picioarele.

Este o conexiune între afecțiunile renale și alte afecțiuni, hipertensiunea sau alte afecțiuni cardiace?

Da, cu siguranță. Este o suferință a întregului corp dacă apare o suferință cardiacă, cum e hipertensiunea. Dar nu aș spune că rinichii sunt principalii vinovați pentru edeme, pentru umflătura de la picioare. Chit că toată lumea crede că rinichiul este de vină pentru orice pe lumea asta, nu e chiar așa.

E bine că am lămurit acum și treaba asta. Eu am făcut foarte multe infecții urinare cu e-coli și vin în continuare întrebări și uite că pierd rândul. Numai o secundă, să găsim întrebarea. Cu e-coli și klebsiella. Cum aș putea să îmi întăresc vezica ca să nu mai fac infecții?

Da, este o problemă foarte largă în rândul femeilor. Femeile fac foarte ușor infecție urinară și, din păcate, foarte dese, sunt recidivante. Acum, în general sau mă rog, de multe ori, cauza este o afectare a mecanismului de apărare a mucoasei vezicale. Deci în interiorul vezicii, mucoasa are un strat protector sau un film protector. „glicoliza-amino-ombilicale”, așa se cheamă foarte științific. Și stratul acesta protector, care nu e vizibil, noi ne uităm în vezică la țesătură, dar nu vedem stratul protector că este molecular. Stratul acesta este de multe ori afectat și atunci microbii aderă foarte ușor de peretele vezical. Și atunci apare infecția urinară. În general, cam asta se întâmplă la femeile care fac foarte des infecții urinare. Acum e greu să spun de ce apare la orice persoană infecția urinară. Este un mecanism frecvent, cel pe care l-am spus. Pe lângă asta, pot să fie situații particulare la fiecare pacientă. Așa că nu pot să dau acum soluția minune, nici diagnosticul minune și nici soluția terapeutică minune, deci trebuie judecat fiecare caz în parte. Ăsta e adevărul. Deci neapărat un control personalizat, care să vă spună ce e de făcut ca să nu mai faceți atât de des infecțiile.

Am o litiază mică la rinichiul drept, de 2 mm. Mă gândeam oare ce înseamnă mică, dar zice 2 mm. Nu mă bagă nimeni în seamă. A ieșit în urma unei ecografii de hernie ombilicală. În urma acesteia, am observat o frecvență mai mare a urinărilor sau scăpări de urină. Are legătură sau nu? Am 39 de ani și doi copii. Poate aveți nevoie de mai multe informații deocamdată. Copiii sunt mari, 14 și 10 ani, adică nu a fost o naștere de curând.

Cred că de, data asta, lucrurile sunt relativ clare. Nu există nicio legătură între piatra de 2 mm din rinichi și pierderile de urină. Sunt două lucruri cu totul diferite. În general, piatra de 2 mm, descoperită la ecografie, hai să spun așa, să formulez altfel, marja de eroare la ecografie este de 2 mm. Deci piatra de 2 mm este în marja de eroare. Ori e, ori nu e. Deci e ceva minuscul.

Și în cazul ăsta cum primim a doua opinie?

Piatra de 2 mm trebuie verificată periodic, adică tot la 6 luni de zile făcut un consult ecografic. Dacă nu își modifică dimensiunea, nu crește, poate să rămână acolo, nu e niciun fel de problemă. Sau, la un moment dat, poate să plece în jos, pe căile urinare, și să elimine. La 2 mm șansele de eliminare sunt foarte mari, eliminare spontană. Acum, legat de pierderile de urină, acolo este o altă situație, nu are nicio legătură cu piatra la rinichi. Micțiunea, deci eliminatul urinei din vezică, nu are legătură cu litiaza renală. După nașteri probabil că a apărut o problemă în planșeul pelvin, adică la nașteri de obicei se întâmplă să mai apară niște rupturi perineale, spontane sau dirijate, care prin vindecare, hai să zic, nu 100% perfectă, pot să rămână persoanele respective cu niște probleme de statică pelviană. Deci musculatura din perineu să fie mai slabă, și ăsta e motivul pentru care apar pierderi de urină.

Dar ar trebui să apară mai curând, nu după 10 ani de la naștere?

Nu neapărat. Pierderile astea de urină apar odată cu înaintarea în vârstă pentru că toată musculatura slăbește. Trecând ani, nu mai avem nici în brațe aceeași forță, nici în picioare, toată musculatura își pierde tonusul, inclusiv musculatura planșeului pelvin și atunci apar aceste pierderi de urină la femei. Este o altă patologie, deci care nu are legătură cu piatra la rinichi.

Am lămurit și această situație. Din nou o întrebare pentru scăpări de urină: ce mă sfătuiți să fac? Aici deja intrăm în ceva mai concret.

Aici, fără un consult urologic, nu pot să dau soluția. Deci scăpările de urină sau incontinența de urină, e de două tipuri, să zic, două feluri mari. Este o problemă așa-numita incontinență de stres, când apar niște contracții haotice ale peretelui vezical care por să ducă la așa-numita micțiune imperioasă, adică pacienta simte că trebuie să urineze, dar până ajunge la toaletă, scapă urina. Asta este o situație care, în principiu, se tratează medicamentos. Cealaltă situație este așa-numita incontinență de efort, în care apar pierderi de urină involuntare la un efort mai mic sau mai mare. Cât de mic? La tuse, dacă pacienta duce o plasă mai grea în mână, urcă niște trepte, aleargă după tramvai, știu eu, atunci apar pierderi de urină. Asta apare din cauza modificărilor de planșeu pelvin, cum spuneam înainte. Acolo vezica cade, spus popular, și ăsta este motivul pentru care alunecă în jos, să nu credem acum că ea chiar cade, alunecă un centimetru sau doi mai jos, și din cauza alterării anatomice, local, apar aceste pierderi de urină. În această situație, tratamentul este chirurgical. Deci ori așa, ori așa. Dar un consult poate să spună ce e de făcut.

Vă rog frumos să îmi spuneți dacă e normal să ai dureri de spate și durere abdominală joasă. Am ajuns la urgențe cu colică renală și infecție urinară după 3 zile de tratament dat de doctorul de gardă, dar fără eco.

Fără eco e un pic mai greu să pui diagnostic sau colegul care a pus diagnosticul a fost foarte sigur pe diagnosticul lui. Acum dacă durerea, încă o dată spun dacă pentru că nu știm, este provocată de o piatră la rinichi, atunci se întâmplă frecvent ca pacientul să spună că tratamentul este ineficient. De ce? Tratamentul este eficient, doar că durerile reapar. Pot să reapară oricând și asta este o caracteristică a durerii dată de piatra la rinichi. Până piatra nu se elimină, până nu cade în vezică, până atunci pot să apară dureri. Mai frecvente, la câteva ore sau la câteva zile. Deci este o durere care reapare. Nu înseamnă că tratamentul este ineficient. Este o durere care poate să apară. Iar faptul că apar frecvent dureri și intense, este deja o situație care apropie pacienta, cred eu, de intervenție. Deci piatra aia va trebui scoasă dacă dă așa probleme mari. Iar infecția urinară dă același tip de durere sau este total diferită? Infecția urinară poate să dea, la femei, să zic așa, femeile pot să facă infecții de tract urinar superior, adică și rinichiul să fie afectat de infecție și dacă este afectat, apare așa-numita pielonefrită acută, care, ca și manifestări, se suprapune peste o colică renală, de exemplu. Manifestările poate să fie identice, iar ecografia nu pune imediat diagnostic. Acolo se lămurește.

Băiatul meu e diagnosticat cu histaminurie, sper că am zis bine.

Da!

Așa. A avut patru intervenții anul trecut, cu laser. Tot au rămas câteva pietre, de 4-7 mm. Nu au mai crescut după tratament de alcalinizare. E posibil să se micșoreze cu tratament? Sau ne așteaptă iar operații? Ce părere aveți dumneavoastră?

Cred că de micșorat, nu se vor micșora fragmentele cu tratament. Scopul tratamentului este să nu se mărească fragmentele sau să nu apară altele, dar de micșorat, cred că nu se vor micșora. Deci acolo varianta este fie eliminare spontană, fie, este posibil, dacă fragmentele cresc în dimensiuni, să vină următoarea intervenție, din păcate.

Și pentru că am avut cuvântul magic „laser” în întrebarea aceasta, propun să revenim la această procedură și să ne explicați în ce constă. Trebuie să ne fie frică? Nu trebuie să ne fie frică?

Da, nu trebuie să vă fie frică în general de nimic. Laserul, din fericire, îl avem la spitalul Premiere, la Regina Maria, la Timișoara, de o bucată de vreme, de câteva luni de zile. Este un foarte mare pas înainte în tratamentul litiazei. Laserul este cel adevărat, laser adevărat, pentru că și înainte cu 10-20 de ani, când făceam operațiile endoscopice de prostată, se spunea popular că operăm cu laserul. Acela nu era laser. Laserul este cel pe care îl avem acum și cu care lucrăm acum. Avantajul lui care este? Laserul, practic, se transmite. Unda laser se transmite de la generator printr-o fibră, care este foarte lungă și subțire. Și fibra este maleabilă. Adică se poate îndoi. Ăsta este marele câștig al fibrei laser în litiaza urinară. De ce? Pentru că au apărut instrumente endoscopice, acum, foarte subțiri și se cheamă uretroscoape flexibile, cu care putem pătrunde prin meatul uretral, prin uretră, în vezică și, cu aceste instrumente, putem ajunge până sus în rinichi, în interiorul rinichiului. Și instrumentul fiind flexibil, capătul se îndoaie, noi putem lua curba. Apropo, poate nu foarte frumoasă expresia, dar am mai folosit-o câteodată.

Urmărim piatra în toate cavitățile rinichiului. Deci putem intra oriunde. Au obiceiul să se ascundă ele?

Da! De obicei, se ascund. Nicio piatră sau, mă rog, rareori se întâmplă să spună piatra: „eu sunt aici, hai sparge-mă, fă ceva cu mine.” Ele se ascund. Își găsesc locuri unde sunt în siguranță, unde cresc. Și atunci, cu acest instrument putem, practic, pătrunde în orice cavitate a aparatului urinar, instrumentul fiind flexibil. Laserul, fiind cu o fibră flexibilă, el poate să urmeze instrumentul. Ăsta este marele câștig. Până să avem laser, neavând instrumente flexibile, toate dispozitivele cu care spărgeam pietre, popular spus, în interiorul aparatului urinar, erau rigide. Deci erau niște unde ultrasonice, care se transmiteau în interior, până la piatră, printr-o bară de metal foarte subțire. Deci nu puteam să luăm curba niciunde. Cu acest instrument flexibil și cu laserul care urmărește instrumentul flexibil, putem accede în orice cavitate a rinichiului și putem sparge pe loc orice piatră. Avantajul laserului este că el face o vaporizare a calculului, adică îl topește. Adică ajungem cu fibra laser lângă piatră, nici nu trebuie să o atingem. Venim până la 1-2 mm. Declanșăm aparatul iar undele laser, practic, creează un tunel, topesc piatra. Deci se topește piatra și, în felul ăsta, nu numai că o spargem, o fragmentăm și se și topește calculul. Și, în felul ăsta, orice piatră, încă o dată spun, situată oriunde în aparatul urinar, o putem fragmenta, o putem sparge, o putem topi, o putem elimina, ăsta cred că este cuvântul. Și aici este marele avantaj al laserului: ne dă acces oriunde. Și mă bucur foarte mult că spitalul Regina Maria a achiziționat un laser, cu care putem asigura pacienților aceste tratamente, care sunt vârful de gamă, să spun așa, la ora actuală în medicină, în medicina litiazei urinare. Practic, după o intervenție din aceasta, a doua zi pacientul poate să plece acasă. Sunt cazuri în care și în seara respectivă vor și pot să plece acasă. A doua zi își reia pacientul activitatea, merge la servici dacă dorește sau în parc cu prietenii, cu copiii. Parcă nu a avut nimic, este alt om. Și toate astea fără niciun fel de zgârietură la piele, fără niciun fel de sângerare. Deci aici este marele avantaj al laserului.

Piatra, odată topită sau spartă, urmează să fie eliminată sau ea, pur și simplu, dispare, se resoarbe, ce se întâmplă cu resturile acelea?

Resturile acelea le putem sparge, și resturile, până dispar. Iar dacă rămân câteva fragmente, există niște pense speciale, care le introducem prin instrumentul respectiv și le putem extrage toate fragmentele. Deci sunt șanse foarte mari ca după o intervenție de genul ăsta, piatra să dispară cu totul.

Magie.

Da. Laserul a făcut un fel de magie în urologie.

Deci este minim invazivă metoda și se face cu anestezie?

Da, se face cu anestezie. E nevoie de o anestezie bună. Intervenția se face doar în sala de operație. Practic, nu putem fără anestezie. Vă dați seama, traversăm o treime din corp în interior, prin cavitățile anatomice, deci fără anestezie nu putem face nimic. Dar anestezia este de scurtă durată, 4-6 ore, după care pacientul se mobilizează și începe să uite că a avut pietre.

Și cum ați zis, pleacă pe picioare acasă și se duce la bere. Măcar un concediu medical de 3 zile tot ar merita.

Da. Să știți acum, întrebăm, de fiecare dată, dacă pacientul dorește sau nu dorește. Sunt pacienți tineri, activi, care din seara intervenției deja sunt puși pe fapte mari. Ei vor să se ducă acasă. Alții, e drept, pacienții mai în vârstă, care au trăit alte vremuri, care spun: „dar, dacă am venit la spital, trebuie să stau totuși un pic, că nu se poate să plec acasă.” Fiecare cum se simte mai în siguranță, mai confortabil.

Cele mai trăsnite întrebări pe care le-ați primit de la pacienți referitoare la acest laser. Dacă nu îmi nimeriți piatra și îmi nimeriți rinichiul?

Se poate întâmpla să fie nimerit și rinichiul. Pentru că, de exemplu, dacă este într-o cavitate mai mare, iar ea este, știu eu, într-o cavitate de 2 cm, să zic, piatra are un cm, da? Există și diferite tehnici, dar atunci intrăm în detalii chirurgicale. În principiu, căutăm să spargem suprafața calculului, și atunci, normal, poți să atingi un pic peretele rinichiului, dar laserul, noi alegem caracterele în așa fel încât să nu penetreze țesuturile. Deci penetrarea e foarte mică. Deci leziunea aia accidentală care apare este minusculă, nesemnificativă.

Și se recuperează de la sine?

Da, se vindecă, nu e problemă.

Alte întrebări pe care vi le pun pacienții?

Acum m-ați luat pe nepregătite, deși varietatea e foarte mare.

Da, mă gândeam la ce anume îi frământă mai mult pentru că e o procedură, cum ziceți, nici prea nouă, nici prea veche, dar pentru unii ține de filme science-fiction și poate că există rețineri.

Eu cred că nu cunosc pacienții foarte multe încă despre laser și despre tehnicile de tratament. Nu prea știu. Cei tineri, în general, studiază pe net, dar informațiile pe care le iau de acolo nu sunt întotdeauna foarte clare, și foarte, nu convingătoare, ci nu știu cum să spun, liniștitoare. Marea majoritate a pacienților încă nu știu ce este laserul pentru urologie și pentru tratamentul litiazei.

De aceea trebuie să le explicăm de fiecare dată când vin la consult ce alternative sunt, fiecare cu părțile bune, cu părțile mai puțin bune. Și, în general, nu numai la litiază, la pietre la rinichi, după o discuție cu un pacient legată de diagnostic și de tratament, în situația în care există mai multe alternative terapeutice, le recomand, după discuție, să luăm o pauză de 2-3 zile, și să ne întâlnim la o nouă discuție, în care s-au mai liniștit un pic apele, apar întrebările, putem lămuri chestiunea după câteva zile de gândire. De aceea a fost atât de bine-venită această ediție de Wikimedica despre pietre la rinichi, despre aceste metode moderne de tratament. Ediția 11 mai se încheie aici. A fost alături de noi doctor Istvan Herman, medic primar urologie, șeful departamentului de urologie din cadrul secției de chirurgie generală a spitalului Premiere din Timișoara. Wikimedica este un concept Regina Maria, rețeaua privată de sănătate. Vă mulțumim pentru atenție și pentru întrebări și dumneavoastră pentru toate răspunsurile.

Mulțumesc frumos pentru invitație!