Alege sectiunea

EDU.REGINAMARIA.RO

Ce este endometrioza si cum se trateaza - Dr. Voicu Simedrea

Articol de Dr. Voicu Simedrea Medic primar Obstetrica - ginecologie

N: Bine ati venit la o noua editie WIKIMEDICA, un proiect de educatie al Regina Maria, care isi propune sa ofere informatii despre sanatate si despre solutii de tratament pentru care pacientii pot opta. In aceasta, seara am ales o tema de interes pentru femei. Este vorba de endometrioza, o boala care este putin cunoscuta si, din acest motiv, putine femei primesc un diagnostic, respectiv un tratament adecvat. Ca sa beneficiem de mai multa claritate si sa primim raspunsuri despre ce inseamna endometrioza, care sunt tratamentele optime pentru endometrioza, unde anume in Romania putem gasi echipele de medici specialisti care ne pot ajuta, il avem invitat in aceasta seara pe domnul doctor Voicu Simedrea, medic primar obstetrica-ginecologie, specializat in chirurgia endometriozei si, de asemenea, fondator al Endo Institute un institut care trateaza la nivel de excelenta endometrioza. Este acreditat international. Si, de asemenea, are o echipa multidisciplinara cu medici specializati pentru tratamentul endometriozei. Buna seara! Si bine ati venit!


V.S.: Buna seara! Si multumesc pentru invitatie!


N: Endometrioza este un subiect de mare interes in Romania. Putin se vorbeste despre asta. Avem putine statistici. Si, cu toate acestea, daca extrapolam la situatia din Europa Centrala si de Est putem spune ca 500 de mii de femei din Romania sufera de aceasta boala. Sunt, insa, putine care au, in acest moment, acest diagnostic si o solutie de tratament buna pentru ele. Ce este endometrioza si care ar fi cele mai importante simptome la care o femeie ar trebui sa fie atenta ca sa ajunga sa ceara ajutor de specialitate si sa aiba in final un diagnostic corect?


V.S.: Endometrioza este o boala cronica. Este cronica pentru ca afecteaza, impacteaza calitatea vietii pacientei pe o perioada lunga de timp, undeva intre varsta de 18 si 50 de ani. Este o boala debilitanta pentru ca presupune, de multe ori, dureri mari si o calitate proasta a vietii. Este o boala care poate presupune infertilitate si, in consecinta, are nevoie de un management multidisciplinar si este o boala care, practic, la ora actuala, se concretizeaza a fi o problema de sanatate publica pentru ca, pe langa costurile medicale pe care le presupune, ea mai presupune si costuri sociale foarte mari. Si, din pacate, boala, intr-adevar, nu este atat de mult adusa sub lumina reflectoarelor. Daca discutam despre impactul endometriozei asupra societatii, se poate spune ca este cel putin la fel de puternic ca impactul diabetului asupra societatii noastre. Daca pentru diabet exista programe nationale, exista centre de diabet in toata tara, organizate de catre statul roman. In ceea ce priveste endometrioza, intr-adevar, sunt prea putine lucruri facute pana la ora actuala.


N: Ce se intampla atunci cand o femeie ajunge sa fie diagnosticata prea tarziu? Care sunt consecintele faptului ca poate accepta niste simptome si, din cauza, mitologiei culturale, sa spun asa, o femeie ar trebui sa accepte ca are dureri menstruale foarte puternice sau anumite stari de disconfort si ajunge foarte tarziu sa fie diagnosticata?


V.S.: Din pacate, acest lucru nu conteneste sa ma mire. Boala nu este o boala rapid evolutiva. Este o boala lent evolutiva! Este o boala care striga pentru ca pacienta cu endometrioza, mai ales in stadiile avansate, prezinta dureri. Durerea este cel mai bun prescriptor. Adica pacienta care resimte dureri mari va veni in mod recurent la control medical si va cere explicatii si se va preocupa de propria persoana. Deci nu sunt paciente care se neglijeaza. Nu este o boala silentioasa de cele mai multe ori. Si, de aceea, mi se pare inacceptabil si ca la ora actuala in lume, in tarile vorbitoare de limba germana avem o intarziere de diagnostic de 7-10 ani. Nu mai vorbim de ce se intampla in Romania! Peste 41% din pacientele cu endometrioza avansata au obtinut acest diagnostic dupa mai mult de 7 consulturi. Doar 18% sunt diagnosticate la primul consult. Aceste studii s-au facut, inca o data, pe tarile vorbitoare de limba germana. La noi probabil ca lucrurile stau si mai prost. De ce mi se pare inacceptabil? Pentru ca acest diagnostic de boala se poate pune destul de simplu in urma unui consult amanuntit care presupune, intr-adevar, o anamneza corecta, empatica, un consult clinic tintit, o ecografie transvaginala care este la indemana oricarui medic ginecolog cred eu, in tara, la ora actuala.Ca nu avem nevoie de interventii chirurgicale cum se vehiculeaza laparoscopica de diagnostic ca sa punem acest diagnostic si sa instituim un tratament. Bineinteles ca daca boala este neglijata si se depisteaza tarziu in stadiile avansate stadiul 3 sau 4 de boala, ea se insoteste in 50% din cazuri de infertilitate. Se insoteste de scoruri mari ale durerii, de afectarea vietii de cuplu, poate de multe ori de afectare la nivelul educatie pacientei la nivel profesional, de segregare sociala. Sunt foarte multe lucruri care impacteaza. Durerea cronica are si o componenta afectiva si o componenta psiho-emotionala. Deci avem de-a face si cu depresii. Adica sunt foarte multe fatete ale bolii. Si, de aceea, exista la ora actuala, conceptul care se cheama impactul cumulativ al endometriozei asupra vietii pacientei. Si ar trebui, intr-adevar, privita ca o boala cu multiple implicatii si, de aceea, trebuie tratata multidisciplinar.


N: Pentru ca ati mentionat aceasta abordare multidisciplinara, la Timisoara avem Endo Institute. Este un centru acreditat international unde endometrioza este tratata conform unor protocoale. De asemenea, experienta pe care o are echipa de aici este indelungata si foarte multe cazuri de endometrioza au fost tratate la Timisoara. Este, insa, pentru multe paciente un inconvenient. Ce pot face? Unde ar putea sa mearga astfel incat sa beneficieze de un diagnostic corect la inceput pentru tratamentul acestei boli?


V.S.: Daca e sa discutam despre Endo Institute este un proiect care a inceput in 2014, deci are 6 ani vechime. Intr-adevar, initial era doar in Timisoara, unde, incet-incet, am reusit sa agregam o echipa multidisciplinara cu medici dedicati acestei patologii. In consecinta, am avut o activitate crescanda si  niste rezultate care ne-au recomandat pentru o acreditare europeana care ne-a fost acordata de catre Liga Europeana de Endometrioza, care , pana nu demult, acorda acreditari doar tarilor vorbitoare de limba germana. Suntem al treilea centru, in afara tarilor vorbitoare de limba germana, acreditat, ca nivel trei, dupa Praga si Baku. Practic, la est de Viena nu exista alt centru acreditat in Europa Centrala si de Est. Noi am constatat ca, la un moment dat, intr-adevar, nu mai faceam fata cu programarile si ca pacientelor le era foarte greu sa faca deplasarea din toate colturile tarii catre Timisoara pentru evaluari. Cum spuneam, e o boala cronica care presupune controale periodice. Si, cu ajutorul retelei Regina Maria, am reusit sa dezvoltam, la ora actuala, o retea nationala. Deci practic acest centru de excelenta, Endo Institute, s-a transformat intr-o retea de excelenta, o retea de expertiza, Endo Institute, care are centre subsidiare in Bucuresti, in Cluj, in Iasi si in Constanta deocamdata. Si ne punem sperante ca ne vom infiinta centre si in Craiova, in Targu-Mures si in Brasov. Totodata am reusit prin Regina Maria si prin centrele de imagistica Regina Maria sa punem la punct protocoalele pentru investigatiile paraclinice si in mai multe orase, pe langa cele amintite, cum ar fi si in Bacau, si in Targu-Mures, si in Brasov. Adica pacientele care sunt diagnosticate cu boala, sa zicem in Brasov, pot sa isi faca acolo o examinare RMN sau un hidro-colono-CT sau niste examinari complementare care se pot impune in cazurile avansate. Aceste centre subsidiare se ocupa atat de diagnosticarea, cat si de screening-ul pacientelor in ceea ce priveste endometrioza. Dupa diagnostic, practic, deservesc  tot ce inseamna tratament medicamentos, terapii alternative, fiziokinetoterapie, psihoterapie. Deci avem echipe multidisciplinare si acolo. Doar cazurile avansate de endometrioza care presupun interventii complexe se rezolva in Timisoara pentru ca aici avem expertiza necesara si echipele multidisciplinare de chirurgi dedicati.


N: Cand devine interventia chirurgicala o optiune de tratament?


V.S.: Cat de tarziu posibil! Recomandarea la ora actuala este sa amanam cat de mult putem indicatia operatorie si, daca o punem, atunci sa fim cat se poate de radicali cu boala si de conservatori cu functia reproductiva. Nu se justifica un management incomplet chirurgical care duce dupa aceea la recidive si la alte si alte operatii din ce in ce mai complicate, din ce in ce mai paguboase pentru pacienta pentru ca, o data, nici calitatea vietii nu va mai fi aceeasi si, pe de alta parte, si impactul asupra fertilitatii va fi foarte mare pentru fiecare operatie pe care aceasta pacienta o va suporta. De aceea recomandarea este sa operam cat de tarziu. Noi avem un procent de operabilitate de 25%. Poate chiar sub 25% daca cumulam cu pacientele examinate in celelalte centre. Chiar am facut o statistica. Avem peste 4000 de cazuri evaluate in Timisoara si in restul centrelor din care am operat, la ora actuala, cam 600. Din 600 de interventii, 350 au fost cu rezectii de rect, deci chirurgie colorectala avansata. Peste 180 au fost cu shaveing-uri rectale. Chirurgia colorectala e undeva la peste 420 de cazuri. 520, scuze. Adica 80% din ceea ce operam sunt cazuri avansate. Nu operam cazurile incipiente. Stadiile incipiente nu sunt stadii chirurgicale. Pentru ca interesul pentru intalnirea de astazi a fost foarte mare si pentru ca ati mentionat cand se impune o interventie chirurgicala, o intrebare pe care au adresat-o pacientele pe pagina de Facebook a evenimentelor a fost legata de infertilitatea cauzata de interventia chirurgicala. Practic, vor sa stie, daca, dupa interventia chirurgicala, mai exista sansa sa ramana insarcinate. Daca e sa raspund, cumva, metaforic, Daca observam un accident rutier, nu dam niciodata vina pe sofat, ci pe sofer. Asa e si cu chirurgia. Nu chirurgia in sine este vinovata, ci chirurgul, daca lucrurile nu merg cum trebuie. Aici trebuie sa facem distinctia intre chirurgia bine facuta si chirurgia prost facuta. Tot chirurgii se numesc amandoua. Dar e foarte important ca pacienta sa beneficieze de un act chirurgical corect.


R: Ce inseamna act chirurgical corect?


V.S.: Cum am spus! Cat mai radical cu boala, cat mai conservator cu functia reproductiva.


N: Ce inseamna asta?


V.S.: Asta inseamna ca, in momentul in care am facut o interventie chirurgicala, suntem obligati sa indepartam toate implanturile, toate leziunile de endometrioza din corpul pacientei, cu pretul pastrarii, in schimb, a functiei reproductive. Adica nu scoatem ovare, nu distrugem ovare, nu scoatem utere, pastram trompele, pe cat posibil. Practic, o chirurgie corect facuta da o sansa pacientei de a concepe spontan in 40% dintre cazuri. Vorbim de cazuri avansate. Asta este statistica noastra! Deci pe 80% din cazurile operate, stadiile avansate, stadiul patru, noi avem o rata de conceptii spontane de 40% si o rata cumulativa de sarcini de 55%. Asta inseamna ca, dupa 18 luni, daca pacienta nu reuseste sa conceapa spontan o adresam unui serviciu de reproducere umana asistata dedicata pentru endometrioza. Si atunci, cumulativ, aceste metode de a concepe au 55% procent de reusita. Este un procent foarte bun si incurajator pentru cele care au nevoie de chirurgie, dar vor un copil.


N: Da, si, de exemplu, studiile…


V.S.: Noi nu avem o urmarire atat de lunga. Dar studiile pe 5 ani facute de prietenul si compatriotul nostru Horatiu Roman spun 80%. Cum spuneam, am primit foarte multe intrebari pe pagina de Facebook a evenimentului si pentru ca pacientele isi doresc raspunsuri punctuale o sa incep sa parcurg intrebarile si va rog sa le dati un raspuns. O intrebare este: „Daca tratamentul medical pentru FIV poate provoca endometrioza daca ea nu a fost diagnosticata inainte de stimularea hormonala?”Aici e putin vaga formularea. Daca o provoaca, inseamna ca ea nu a existat inainte de procedura. Daca nu a fost diagnosticata, inseamna ca ea exista si nu a fost diagnosticata. Deci ca sa raspund. Daca boala nu a existat inainte de procedura, nu va exista nici dupa procedura. In schimb, daca exista implanturi de endometrioza persistente in corpul pacientei si pacienta urmeaza un tratament de stimulare ovariana in contextul unui protocol FIV, exista riscul ca aceste leziuni sa creasca, sa se produca complicatii. Am avut situatii in care paciente cu leziuni colorectale au facut ocluzie prin, practic, inflamarea acestor leziuni. Sau stenoze ureterale, au pierdut rinichi, s.a.m.d. Se poate ajunge la situatii dramatice. Cumva, pentru mine, e frustrant acest setup pentru ca, de multe ori, medicii de reproducere umana asistata daca nu cunosc particularitatile acestei boli, in incercarea lor, binevoitoare de altfel, de a obtine ovocite cat mai multe practic administreaza pacientei doze din ce in ce mai mari de medicatie cu functie de stimulare ovariana si, in consecinta, aceasta medicatie poate produce agravarea bolii si daca boala se agraveaza pacienta este adresata chirurgului care trebuie sa scoata cumva castanele din foc si complicatiile sunt ale chirurgului. Ideea este ca, de aceea, noi am introdus in toate echipele noastre din toate locatiile Endo Institute si medici care au supraspecializarea de reproducere umana asistata si care au fost instruiti, in mod special, pentru a practica genul acesta de manevre pe paciente care au endometrioza, deci ei sunt constienti de riscurile la care supun pacienta in cazul unui protocol de reproducere umana asistata. Si, de aceea, genul de pacienta care poate beneficia si de reproducere umana asistata, si de chirurgie intra intr-un soi de comisie medicala pe care noi o facem, cu chirurg, cu medicul de reproducere umana asistata si ne sfatuim care ar fi cea mai buna optiune pentru pacienta si care ar fi cronologia celor doua tipuri de terapii. Deci nu se exclud. Sunt complementare. Dar trebuie sa stim foarte bine, pentru fiecare pacienta, ce se potriveste. Trebuie personalizat tratamentul.


N: Care sunt efectele practice ale tratamentului hormonal si cum o poate afecta pe termen lung. Poate fi considerat sindrom al endometriozei disconfortul abdominal in afara perioadei menstruale? Se asociaza cu sindromul de colon iritabil?


V.S.: Aici e ca la rugby: si tu ai dreptate, si tu ai dreptate. Ideea este ca boala prezinta la inceput dureri ciclice legate de menstruatie sau de ovulatie care, ulterior, pot sa devina cronice, adica pot sa fie prezente intre cele doua cicluri. Asa-numita durere cronica pelvina. Deci, daca e sa raspund la prima parte a intrebarii, durerea cronica pelvina poate fi datorata endometriozei. In 60% din cazuri, de fapt, este datorata endometriozei. Pe de alta parte, exista o asociere statistica demonstrata intre endometrioza si alte boli de tip autoimun cum ar fi colonul iritabil, boala celiaca, intoleranta la gluten, s.a.m.d. Deci pacienta poate sa prezinte genul acesta de simptome si din cauza endometriozei si din cauza bolii celiace. Da, cel mai bun este un control medical. De aceea trebuie un centru multidisciplinar, trebuie evaluata de catre ginecolog. Ginecologul daca considera necesar o trimite la gastroenterolog pentru ca toate echipele au si gastroenterolog.


N: 42 de ani, si acum doi ani si jumatate, dupa efectuarea unei ecografii transvaginale s-a pus diagnosticul de chist endometriozic pe ovarul drept. Urmez un tratament cu Diane, 35, de 2 ani si fac verificari periodice din 3 in 3 luni. Dimensiunea chistului s-a modificat foarte putin in sensul diminuarii. Ce imi recomandati sa fac in continuare? Sa urmez tratamentul cu Diane? Este necesar sa mai fac si alte investigatii, analize?


V.S.: In primul rand, contraceptivul, in general, si Diane-le, in special, pentru ca are o doza mare de estrogen nu se prescrie dupa 40 de ani. Daca pacienta mai este si fumatoare, daca mai are alti factori de risc pentru tromboembolie gen boala varicoasa, cu atat mai putin. Deci pacienta la ora actuala ar trebui sa intrerupa tratamentul cu Diane. In ceea ce priveste efectul contraceptivului asupra evolutiei chistului el poate fi unul benefic, dar nu Diane, care are multi estrogeni. Se stie ca endometrioza este o boala estrogen dependenta. Deci nu prescriem contraceptive cu doze mari de estrogen unei paciente cu endometrioza. Diane-le, din doua motive, trebuie intrerupt. Daca vorbim de terapie hormonala de lunga durata la o pacienta peste 40 de ani trebuie evaluata cu privire la riscurile pe care le presupune terapia hormonala la peste 40 de ani. Riscul tromboembolic, riscul de transformare maligna a glandei mamare, hepatic, s.a.m.d. Deci trebuie sa faca un bilant, trebuie sa vada care este profilul trombofilic. Sa faca analize pentru functia hepatica. Sa faca ecografie de glanda mamara. Trebuie sa faca, eventual, o ecografie de vase periferice sa vedem cum sta cu venele membrelor inferioare. Sa vedem daca are boala varicoasa. Si, ulterior, daca se poate, poate sa ia un tratament de tip progestina care este o molecula progesteron light si care poate fi prescrisa dupa 40 de ani. Si, pe parcursul tratamentului, pacienta trebuie evaluata cel putin o data pe an: glanda mamara, cum spuneam, functia hepatica. Profilul trombofilic nu mai trebuie refacut. In schimb, trebuie revazut metabolismul lipidelor, cum si daca prezinta dislipidemii. Daca raspunsul chistului ovarian nu este unul satisfacator, adica, pana undeva in 6 cm putem sa nu operam. Dar trebuie evaluat chistul pentru ca prezinta un risc de transformare maligna de 4%. Deci trebuie evaluat cel putin o data la 6 luni.


N: O intrebare care vine sa ceara un raspuns mai specific tocmai in completarea raspunsului: daca exista vreo legatura intre endometrioza si nodulii aparuti la san cauzati tocmai de dereglari hormonale? Tot in ideea de noduli maligni.


V.S.: Si endometrioza si patologia mamara sunt, de cele mai multe ori, hormono-dependente, adica intotdeauna si, in contextul unui dezechilibru hormonal, intr-adevar, pot sa coexiste. Dar endometrioza nu cauzeaza in mod direct noduli la sani si nici invers. Aici trebuie sa fim atenti, caci poate un profil hormonal si niste analize de sange pot sa iasa relativ normale, doar ca la endometrioza se pune problema si de receptori si de formele de hormoni libere active in sange. Deci nu ajunge sa masuram un estrogen si un progesteron ca sa ne lamurim daca pacienta are, intr-adevar, un dezechilibru hormonal sau nu. Pentru ca dezechilibrul e la nivelul celular.


N: Ce alte tratamente sunt posibile pentru a tine in frau endometrioza in cazul in care organismul nu suporta tratament hormonal?


V.S.: Aici bineinteles ca discutam despre stadiile de boala. Daca avem de-a face cu o boala in stadiu incipient, in stadiul 1 si 2, boala poate fi foarte bine controlata cu dieta, cu sport cu, eventual, medicatie asemanatoare celei hormonale. Deci un soi de medicatie hormonala, dar din extrase naturale. Exista progesteron natural. Exista o forma speciala de estrogen natural care are efect inhibitor pentru perceptorii de estrogen si are efect benefic pentru endometrioza, desi este un estrogen, dar este un fitoestrogen si poate fi folosit. Deci se poate apela la diverse. Se pot folosi diverse produse naturale care substituie hormonii de sinteza. Sau se pot folosi hormoni de sinteza cu administrare locala. Cum ar fi un dispozitiv cu levonorgestrel, un dispozitiv intrauterin, un sterilet care are o capsula de hormoni pe el sau un contraceptiv bifazic cu administrare intravaginala: un inel intravaginal. Atunci efectele nu sunt, totusi, atat de pregnante. Dar, totusi, sa nu isi inchipuie pacientele ca acesti hormoni nu circula in intregul sistem circulator. E adevarat ca au beneficiul ca, in cazul administrarii locale, evita pasajul hepatic. Deci nu intoxica ficatul.


N: Ne scapa histerectomia de endometrioza?


V.S.: Nu! Histerectomia este un gest radical si, cumva, ultimativ, pe care il facem doar la cazurile care sunt rezistente la orice forma de tratament si care au recidivat dupa o chirurgie corect facuta, in conditiile in care aceste paciente prezinta o, sa zicem, adenomioza, care e o forma de endometrioza localizata in muschiul uterin si care poate sa dea dureri foarte mari. Dar, altfel, histerectomia nu se justifica. De obicei pacientele cu boala avansata, daca au implanturi in tot pelvisul sau in cavitatea abdominala, aceste implanturi vor functiona in continuare sub actiunea hormonilor secretati de ovare. Si atunci ar trebui sa facem si anexectomie odata cu histerectomia. Practic sa inducem o menopauza chirurgicala. Si atunci, eu consider ca pacienta nu va avea o calitate mai buna a vietii. Poate ca va scapa de un set de simptome si de acuze, dar, din pacate, va dobandi un alt set de acuze, poate mai greu de dus decat cele initiale.


N: Am endometrioza de perete abdominal operata in urma cu 3 ani, recidiva de un an. Fac tratament acum cu Karissa, recomandat fara pauza, clinic o evolutie foarte buna, dar greu de tolerat fara pauza. 35 de ani. Recomandati o noua interventie? Pot face pauza de 7 zile cu efecte satisfacatoare?


V.S.: In conditiile in care pacienta este asimptomatica sau aproape asimptomatica, eu cred ca o administrare discontinua, 21 cu 7, isi va face treaba si pacienta va avea si o satisfactie ca lucrurile se petrec similar cu cele normale, adica cu menstruatie lunara si fara prea multe efecte secundare. Da, eu cred ca poate aceasta pacienta sa treaca pe regim discontinuu cu Karissa.


N: Anul trecut am fost operata de chist endometriozic pe ovarul stang cu elemente tangentiale pe peretele intestinului. Tot tesutul a fost extirpat. Dupa interventia chirurgicala, am urmat tratament hormonal si mi-a fost indusa menopauza timp de 7 luni. Ulterior, menstruatia a revenit la normal. Totul se intampla la timp. Durerile s-au diminuat, insa tot mai simt intepaturi in perioada menstruatiei. Intrebarea mea ar fi daca este obligatoriu sa iau anticonceptionale pentru a incetini aparitia tesutului endometrial. Mentionez ca fac ecografii odata la trei luni si pentru moment nu a recidivat nimic.


V.S.: In primul rand, din ce am inteles, pacienta a urmat un tratament cu analogi gnRH. Genul acesta de medicatie induce o menopauza medicamentoasa. Analogii gnRH, pe protocoale, pot fi administrati maxim 3 luni sau 6 luni cu add back therapy. Deci daca pacienta nu a beneficiat de terapie de suport estrogenica, atunci poate dupa 7 luni sa prezinte deja osteoporoza, ceea ce nu este de dorit. Asadar, din punctul meu de vedere, tratamentul a fost un pic cam agresiv. In al doilea rand, nu stiu in ce masura chirurgia a fost radicala cu acele leziuni tangentiale pe intestin. E bine ca nu au aparut alte chiste. Eu ii recomand acestei paciente sa faca o ecografie, un consult la un medic care e dedicat pentru endometrioza, un medic specializat pe genul acesta de boala pentru ca ecografia transvaginala poate sa ne spuna in ce masura mai exista leziuni sau nu de endometrioza si, in functie de asta, vom sti daca are nevoie de o terapie de protectie sau nu. Daca, intr-adevar, dupa o evaluare corecta este libera de leziuni poate incerca sa nu apeleze la niciun tip de terapie hormonala eventual, cum spuneam, miscare si dieta. Terapiile alternative de intretinere.


N: Endometrioza de gradul trei, confirmata in vara acestui an, dupa lungi investigatii. Nu urmez niciun tratament pentru boala. Luna trecuta, la recomandarea medicului, am facut un tratament cu Meriofert, stimulare ovariana. As vrea sa stiu ce sanse am sa raman insarcinata cu tratamentul pe care il urmez fara sa fiu operata de endometrioza? Trompe permeabile. Pana la aceasta varsta nu am ramas niciodata insarcinata. 34 de ani.


V.S.: Eu nu stiu de cat timp aceasta pacienta incearca sa ramana insarcinata. Varsta nu e singurul parametru de luat in calcul. Daca pacienta are un esec reproductiv mai mare de 2 ani, e clar ca exista o problema. Si atunci lucrurile trebuie investigate din prisma infertilitatii. Pacienta, impreuna cu sotul, trebuie sa parcurga un set de investigatii. Exista un set standard de investigatii pentru cuplu cu probleme de fertilitate. Pentru ca, deocamdata, e mirajul primei leziuni. Ne uitam la endometrioza. Dar pot sa mai existe si alte probleme, sa coexiste. De exemplu, un ovar micropolichistic si atunci pacienta nu ovuleaza. Daca vorbim despre endometrioza, pacienta nu stiu in ce masura are un bilant lezional corect. Ce trebuie sa stie, in principiu, aceasta pacienta, este ca endometrioza avansata, in stadiul trei si patru, se insoteste in 40-50% din cazuri cu infertilitate. Infertilitatea poate fi datorata nu numai absentei permeabilitatii tubare. Bineinteles ca aceasta permeabilitate a fost verificata. Dar mai exista inca 3 sau 4 mecanisme care pot afecta fertilitatea pacientei, incepand cu prezenta chistelor ovariene si afectarea ovulatiei. In sensul ca pacienta cu chiste endometriozice prezinta ovulatii mai rare si  calitatea ovocitelor mult mai proasta. Ca exista un ambient inflamator in pelvis care are un efect citotoxic, adica distruge ovocitele, ovulul, in momentul in care acesta este eliberat. Ca pot sa existe aderente, adica bride, cum sa spun, lipituri intre trompe si alte organe care nu impermeabilizeaza trompa, dar fac imposibila comunicarea directa si nemijlocita intre ovar si trompa. Si asta nu se vede pe filmul la trompe. Pentru ca multe paciente au o reactie imunitara impotriva endometrului care este in afara cavitatii uterine pentru ca asta e endometrioza. Si acesti anticorpi afecteaza si calitatea endometrului din uter. Deci nidatia, lipirea oului, este mult mai proasta la pacientele cu endometrioza avansata. Ca muschiul uterin poate sa prezinte adenomioza, care e o varianta de endometrioza si atunci uterul adenomiotic scuipa. Are hipercontractilitate si scuipa tot ce e in el. Adica sunt foarte multe paciente care prezinta avort menstrual. Ele raman insarcinate, dar oul nu se poate lipi din cauza endometrului prost si este impins afara catre miometru prost. Adica sunt foarte multe lucruri care pot sa intervina aici. Si, de asta, inca o data, trebuie evaluata si de catre un medic specializat in endometrioza care sa ii faca un bilant medical corect si de catre un medic specializat in reproducere umana asistata pe endometrioza care sa ii dea o solutie.


N: Pacienta diagnosticata cu endometrioza anul trecut si are urmatoarele intrebari: Cum se poate manifesta endometrioza cand ajungem la menopauza?


V.S.: In principiu, fiind o boala estrogen dependenta, toate simptomele se diminueaza mult si dispar la menopauza. Dar exista situatii pe care le-am intalnit si am si operat din pacate pacienta, care, fiind in menopauza de 8 ani, a facut o ocluzie pe o leziune endometriozica veche pentru ca leziunile de tip endometriozic au o componenta inflamatorie si una hormono-dependenta. La menopauza, componenta hormono-dependenta, daca vorbim de un nodul rectal, scade. Dar componenta inflamatorie persista. Si, la un moment dat, poate sa evolueze autonom. Asa ca da, leziunile care nu sunt foarte mari nu pun probleme in menopauza. Dar sunt situatii in care o leziune mare pe intestin, pe ureter, poate sa duca la o interventie chirurgicala.


N: Monitorizarea e importanta si dupa si necesita mai multa atentie?


V.S.: In principiu, da. Sau, daca exista un chist endometriozic care persista la menopauza, riscul de transformare maligna e mai mare si trebuie monitorizat.


N: Cum putem face ca aceasta boala sa fie recunoscuta ca boala cronica in Romania si, astfel, sa fie compensate de stat macar operatiile, avand in vedere ca sunt paciente care se opereaza de aceasta boala si de doua sau trei ori.


V.S.: Nu stiu! Eu am depus un memoriu in 2018. In mai 2018, la Minister. Un memoriu fundamental de 70 de pagini facut de catre tineri entuziasti de la Institutul de Sanatate Publica din Cluj, impreuna cu un coleg de-al meu mai tanar, care fusese consilierul pe probleme de sanatate al premierului Ciolos. Deci erau oameni care stiau sa puna problema, care au documentat problema din punct de vedere social si financiar. Au fost argumente dincolo de cele medicale pentru a incerca sa acreditam ideea de boala cronica si, respectiv, de program national. Si am avut o intrevedere de 3 minute, atat ni s-a acordat, cu doamna care, la ora respectiva, se ocupa de programele nationale si a fost foarte sincera si mi-a spus ca nu exista bani pentru programe nationale in plus si ca practic ar trebui sa taie de la alte programe nationale. Si ca nu se va putea intampla lucrul acesta. Ce am putut eu sa fac ca medic am facut. Mai departe societatea civila ar trebui sa se ocupe de aceste paciente. Pe termen lung, asociatiile pacientilor sa readuca in discutie tema si sa vada ce se poate face. Nu stiu daca in contextul pandemiei actuale e de actualitate.


N: In acest context nu, dar e o boala care exista de foarte mult timp si care sigur va exista si dupa acest moment al pandemiei pe care il traversam acum, asa ca, pe termen lung, este o optiune ca si din partea pacientelor sa existe demersuri care sa vina in sprijinul a ceea ce s-a intamplat deja. Cel putin exista o informare la nivel de minister cu privire la nevoile medicale pentru endometrioza. In ce situatii se recomanda operatia laparoscopica pentru inlaturarea chisturilor endometriozice aderentelor?


V.S.: Clar depinde si de tabloul clinic al fiecaruia.


N: Daca scade calitatea vietii sau cand nu se obtine o sarcina dupa unul sau doi ani este o optiune? Cum ar putea o pacienta cu endometrioza sa ia cea mai buna decizie in acest sens?
V.S.: De principiu, chistele endometriozice care au indicatii chirurgicale sunt chistele peste 6 cm. Acum trebuie sa stim ca exista un procent de 20% din pacientele care au un chist unilateral, care prezinta si leziuni de endometrioza profund infiltrativa, adica e o boala avansata care da dureri. In general, chistele endometriozice nu dor, decat daca se complica, daca se torsioneaza, daca se sparg. Astfel, daca pacienta are dureri mari si are un chist endometriozic, trebuie sa suspectam ca coexista si leziuni de endometrioza profunda. Daca pacienta prezinta chiste bilaterale procentul de prezenta a bolii profund infiltrative este de 40%. Asadar, daca pacienta are un chist de 6 cm si este asimptomatica, adica nu are dureri mari, daca e sub 6 cm, nu operam. Daca e peste 6 cm o operam. Si de ce o operam? Pentru ca s-a constatat pe studii ca chistele peste 6 cm nu prea mai raspund la terapia medicamentoasa si ca efectul inhibitor al chistului asupra tesutului ovarian este foarte mare. Daca pacienta are o calitate proasta a vietii, in schimb, o operam pentru ca are o calitate proasta a vietii, chiar daca chistul este mic. Daca pacienta vrea sa conceapa si are chiste endometriozice, cel mai bun lucru este sa avem, cum va spuneam, o intalnire multidisciplinara intre chirurg si medicul de reproducere umana asistata si sa stabilim in ce masura pacienta beneficiaza de pe urma unei chirurgii. Si anume, in general, chirurgia este dedicata imbunatatirii vietii pacientei si chiar pentru a combate eventualele complicatii de temut ale endometriozei.Cum ar fi ocluzia sau stenoza de ureter cu pierderea rinichiului consecutiva. Altminteri, infertilitatea in sine nu este o indicatie chirurgicala. Pacienta infertila care are o calitate buna a vietii beneficiaza, in primul rand, de pe urma fertilizarii in vitro. Dar daca, medicul de la reproducere umana asistata, nu poate, de exemplu sa recolteze ovocitele din cauza prezentei acestor chiste mari, din cauza pozitionarii ovarelor, a aderentei ovarului la rect, deci a unor situatii anatomice deosebite, atunci poate indica o operatie care, practic, sa ii faciliteze lui manevra de reproducere asistata. Pe de alta parte, se stie ca o chirurgie bine facuta creste rata de implantare la o fertilizare consecutiva. Asadar, pana la urma, cum spuneam, pacienta trebuie sa beneficieze de pe urma sfatului a cel putin doi medici. O echipa multidisciplinara.


N: Diagnostic de endometrioza ombilicala din 2014. Am facut o excizie si, ulterior, in 2016, au reaparut chistele ombilicale. Apar dureri locale la menstruatie, dar si intre menstruatii uneori. CA 125 este ok. Nu apare tesut endometrial in alte zone. Mi-a fost recomandata operatia si eliminarea completa a ombilicului. Este aceasta singura solutie?


V.S.: Daca pacienta are deja copii si nu mai doreste conceptie, eu cred ca cel mai simplu ar fi sa urmeze un tratament cu un contraceptiv bifazic care sa ii ofere o calitate buna a vietii si care poate sa ii ofere si contraceptia pe care si-o doreste. Daca nu are copii, o sfatuiesc sa faca un copil cat mai repede si atunci sarcina si alaptarea consecutiva vor atenua mult din aceasta simptomatologie si, ulterior, va urma un tratament cu un contraceptiv, adica raspunsul e ca nu e neaparat necesara interventia chirurgicala pentru acest caz. Daca poate avea o doamna un copil cu AMH 0,14? Nu e atat de mult orientata inspre endometrioza, insa interesul pentru a avea un copil e mare. Ce trebuie sa inteleaga pacientele este ca AMH-ul este un indicator al rezervei ovariene, nu neaparat al calitatii ovocitului. Am avut paciente cu AMH 0,1 care au ramas gravide spontan dupa rezectie de rect cu anus contra naturii. Si care au fost refuzate initial de centrele de fertilizare in vitro. Vreau sa spun ca se pot intampla si semi minuni. Dar, bineinteles, ca la un AMH de 0,14, intr-adevar, pacienta are sanse mai mica de a ramane gravida spontan sau prin fertilizare, dar nu e zero.


N: 27 de ani, operata acum 4 ani de chist endometriozic. De atunci a urmat tratament continuu cu anticonceptionale orale combinate alternativ cu Visanne. Si, momentan, nu mai tolereaza aceste medicamente. A aparut un nou chist endometriozic pe celalalt ovar, in ciuda tratamentului urmat pana acum. Nu doreste sa ramana insarcinata, ci doar sa tina boala sub control.


V.S.: Daca acest chist endometriozic a aparut pe parcursul tratamentului hormonal, e greu de crezut ca acest chist nu va progresa daca pacienta intrerupe tratamentul hormonal. Poate ca totusi ar trebui sa recurga la un tratament, cum spuneam, cu administrare locala, gen inel vaginal pentru ca efectele secundare sunt mult diminuate. Daca pacienta nu isi doreste copil, practic beneficiaza si de pe urma contraceptiei. Si, eu zic ca e foarte important, cum spuneam, ceea ce inseamna stil de viata, adica sa faca sport, alimentatie si alte lucruri cum ar fi cosmetice, tampoanele sunt importante pentru ca s-a dovedit ca tampoanele absorbante contin dioxina care e implicata in aparitia endometriozei. O.B.-urile de asemenea. Deci pacientele acestea ar trebui sa incerce sa foloseasca mai mult tampoane de bumbac. Si toate lucrurile pe care le punem pe noi sau in noi pot afecta.


N: Unde putem beneficia de acest centru integrat FIV-Endo? 40 de ani si 7 luni, endometrioza operata si va incepe sa faca FIV si si-ar dori o consultatie de la o echipa multidisciplinara.


V.S.: Am anuntat orasele in care exista aceasta echipa multidisciplinara. Timisoara, Bucuresti, Cluj, Iasi, Constanta.


N: Daca am dintotdeauna dureri pelviene foarte puternice doar in prima zi de menstruatie, ar putea fi vorba de endometrioza?


V.S.: Daca aceasta dismenoree, asa se cheama durerea la menstruatie, este primara, adica a aparut cu ocazia primului ciclu si nu este evolutiva, adica scorul durerii este stabil pe parcursul anilor, putem presupune ca nu este o endometrioza evolutiva. Dar poate sa existe o forma de endometrioza superficiala numita endometrioza peritoneala care nu poate fi evidentiata nici la examenul clinic, nici la ecografie, nici la RMN, si care poate sa dea aceste dureri. De aceea consider ca pacienta beneficiaza de pe urma unui tratament hormonal pentru a diminua scorul acestei dureri.


N: Lipsa menstruatiei dupa procedura FIV poate avea legatura cu endometrioza?


V.S.: Nu stiu de ce pacienta, in cel mai fericit caz, e insarcinata si de aceea nu mai are menstruatie. Dar poate ca aceasta procedura FIV a indus o insuficienta ovariana consecutiva. Trebuie sa isi determine rezerva ovariana, AMH, FSH sa vedem daca nu exista o inhibitie la nivelul controlului ovarian pentru ca endometrioza nu induce niciodata lipsa menstruatiei.


N: Endometrioza diagnosticata anul trecut si operat ovarul stang. In urma operatiei s-a extirpat chistul si s-a abandonat eliminarea intregului tesut endometrial din cauza faptului ca trompa stanga este lipita de intestin. Insarcinata in 8 saptamani. Influenteaza endometrioza sarcina? Chistul a reaparut, avand 3 cm in prezent.


V.S.: Daca pacienta este insarcinata, este norocoasa. Eu cred ca leziunile vor evolua, nu vor disparea. Sa nu creada cumva pacienta ca se va vindeca de endometrioza fiind insarcinata, Dar, toate leziunile care exista in corpul dansei vor involua mult si, ulterior sarcinii si alaptarii, cu un tratament medicamentos e foarte posibil sa poata controla evolutia acestei boli. In ceea ce priveste particularitatile pacientei gravide care are sau a avut si endometrioza, pacienta trebuie sa stie ca exista o rezistenta progesteronica a organismului ei, asadar i-as recomanda o suplimentare cu progesteron in primul trimestru de sarcina. Exista o asociere statistica intre endometrioza si trombofilie. Exista o asociere statistica intre vasculita si endometrioza. Asadar, pacienta poate sa dezvolte complicatii de-a lungul sarcinii, cum ar fi hipertensiune indusa de sarcina, restrictia de crestere intrauterina, placentatie patologica, nastere prematura. Multe dintre ele sunt apanajul, de fapt, al  adenomiozei. Nu stiu daca pacienta are si adenomioza sau are doar endometrioza, daca are leziuni si in muschiul uterin sau nu. Asadar pacienta trebuie monitorizata de catre un medic care cunoaste lucrurile acestea.


N: Si ultimele doua intrebari. Inca mai sunt foarte multe. O sa mai organizam o alta editie, avand in vedere interesul atat de mare. Intrebari despre tratamentul alternativ. Ce parere aveti despre utilizarea uleiurilor esentiale in tratarea endometriozei si, daca ar fi sa va ganditi la cele mai importante sfaturi pe care le-ati da unei femei care este diagnosticata cu endometrioza, si care isi doreste o sarcina, care ar fi acestea?


V.S.: Eu sunt chirurg de endometrioza. Nu stiu foarte multe despre terapiile naturiste, dar nu le resping. Adica exista multe comunicari in congresele noastre cu privire la terapii alternative, terapii naturiste. Exista un webinar foarte interesant. Exista o serie de webinarii organizate de Liga Europeana de Endometrioza si exista un webinar dedicat terapiilor alternative tinut de profesorul Hans Timberman. Cred ca acum 2 luni a fost. Pacientele il pot gasi si accesa pe internet. In webinar sunt deschise tot felul de terapii alternative. Am paciente care sunt pe tratament cu uleiuri esentiale. Este un tratament simptomatic, asta trebuie sa stie. Adica diminueaza scorul durerii, dar nu cred ca pot trata doar cu uleiuri o boala avansata. In schimb, pot ameliora scorul durerii si, intr-adevar, asta e foarte important pentru ele. In ceea ce priveste prima recomandare este sa faca copilul cat mai repede. Daca este diagnosticata cu endometrioza, sa inteleaga ca e o boala cronica, sa inteleaga ca orice boala cronica respecta pacientul disciplinat, ca si diabetul de altfel. Sa se disciplineze in consecinta! Adica sa isi modifice regimul de viata astfel incat sa poata coabita cu boala si sa aiba cat mai putine repercursiuni de pe urma ei si, bineinteles, sa se asigure ca a facut copilul atunci cand boala este inca la inceput si o sarcina poate fi obtinuta usor. Si, pentru ca, sarcina astfel obtinuta va avea un efect benefic asupra bolii si va amana o eventuala complicatie a bolii.


N: Multumim mult de tot pentru raspunsurile din aceasta seara si pentru mai multa claritate, as incheia intr-o nota pozitiva, spunand ca e bine sa stim ca, astazi, avem in tara mai multe locatii in care putem sa beneficiem de ajutorul unor medici specializati, de echipe multidisciplinare. Va reamintim ca la Timisoara functioneaza Endo Institute, cu locatii in Cluj, in Iasi, in Bucuresti si in Constanta. Mai sunt, insa, si alte orase din tara unde anumite investigatii pot fi facute mai aproape de domiciliul pacientelor, de locatiile unde ele se afla. Si poate ca cel mai important este ca atunci cand apare o problema de sanatate si este asociata endometriozei, respectiv infertilitatii, cel mai bine este sa obtinem un diagnostic, informatii si solutii de tratament de la oameni care au experienta. Inca o data multumesc pentru participarea din aceasta seara! Multumim pacientelor care au adresat intrebari pe pagina de eveniment. Ne pare rau ca nu am putut sa raspundem tuturor intrebarilor, insa avand in vedere interesul pe care l-ati manifestat pentru intalnirea din aceasta seara, va promitem ca vom avea editii ulterioare pe aceasta tema. Multumesc frumos. Si o seara frumoasa tuturor!