EDU.REGINAMARIA.RO

Terapia durerii in nevralgii

Aș dori să vorbim puțin și despre alte nevralgii, și anume aș începe cu cea intercostală. Pentru că am auzit de foarte multe ori expresia - mă doare și când respir sau mă doare inima. Și atunci aș vrea să vă întreb, în calitate de medic, ce spuneți despre aceste expresii? Au ele o bază științifică?

Cu siguranță! Acum din start trebuie să discutăm despre durerile de inimă și se recomandă oricui crede că durerea pe care o are provine de la inimă, să se ducă repede la Unitatea de Primiri Urgențe.

O secundă! Doare inima?

Da! Inima, dacă faci infarct, cam doare. Și nu numai dacă faci infarct. Dar această durere caracteristică de angină pectorală se numește care este o durere specifică, care apare în fața ei, precordial, cu caracter constrictiv, care uneori poate să meargă în braț, poate să meargă în mandibulă, uneori poate să meargă și asta este cea mai tristă situație, poate să mimeze durerea dată de ulcerul duodenal și de ce este foarte important și...

O arsură în piept.

Da, ca o arsură în piept, este foarte important toată lumea să înțeleagă acest lucru, că trebuie să ajungă urgent la camera de gardă, la Unitatea de Primiri Urgențe, pentru că bărbații, mai ales bărbații tineri, să știți, bărbați activ, au un job sau mai multe joburi, în jur de 40 de ani, beau foarte multă cafea, mai și fumează, mai au și un surplus ponderal. Și tot apare durerea aceasta care îi necăjește și care v-am spus,  uneori mimează ulcerul. Dacă mai este însoțită și de tulburări de respirație, de exemplu, trebuie neapărat să ne alerteze, pentru că, din păcate, eu lucrând și în terapie intensivă, vă pot spune, unii pacienți ajung un pic cam târziu la spital, fac stop cardiac la domiciliu datorită acestor infarcte miocardice care se instalează la domiciliu și rămân vegetativi sau mor. Deci durerea precordială, durerea - mă doare inima - trebuie să fie ceva care să ne înspăimânte. Pacienții care au trecut prin asta sub formă de angină pectorală, care au fost văzuți de un cardiolog care își cunosc angina pectorală și care știu să își controleze și să își gestioneze singuri acest lucru, nu trebuie să ceară ajutor decât dacă timpul acestei dureri este prelungit, adică dacă trece mai mult de 30 de minute și-au pus nitroglicerina sub limbă sau ce altceva a indicat cardiologul să facă și această durere nu trece. Acesta nu trebuie să meargă imediat la Unitatea de Primiri Urgențe, dar dacă suspectează că durerea este de la inimă, ar fi bine să meargă, pentru că putem să preîntâmpinăm multe decese în felul acesta și asta trebuie să fie ceva care este separat de nevralgia intercostală. Nevralgia intercostală când doare, doare pe traiectul unui nerv intercostal, de obicei din spate până în față și este diferită de durerea precordială care este - mă doare inima - și această nevralgie de intercostal și nu doar la nivel intercostal apar aceste lucruri. Apar, de exemplu, la nivelul nervilor, ilioinghinali și hipogastric care inervează regiunea inghinală. Apar la nivelul părții posterioare a cutiei cerebrale, la nervii occipital apar nevralgii. Nevralgia de trigemen sunt foarte multe nevralgii, foarte mulți nervi pot să sufere de aceste nevralgii care, așa cum ați spus dumneavoastră, sunt niște dureri invalidante și care dacă sunt corect diagnosticate pot beneficia de management intervențional și pot fi tratate. Nu toate au nevoie de management intervențional.

De exemplu, am pacienți cu diverse tipuri de nevralgii care răspund foarte bine la tratament conservator îi spunem. Deci la medicamente, dar sunt niște medicamente care trebuie corect alese și tot în urma unui consult de terapie a durerii trebuie stabilite acestea, deci nu medicamentele care se dau obișnuit pentru durere. Dar nu o să vreau să mai intru mai mult în detalii. Deci oamenii trebuie să vină să fie corect tratați, pentru că trebuie personalizat acest tip de tratament. Pe unii îi punem pe tratament, pe unii îi infiltrăm, pe unii îi punem și pe tratament, îi și infiltrăm. Dar ce este important e că trebuiesc corect diagnosticate. Dar să nu le încurcăm. Deci durerea precordială - urgențe. Ceilalți pot să vină la noi.

Ce anume provoacă această durere intercostală și dacă o putem preveni?

Ele pot fi desigur, multe dintre ele sunt provocate de intervenții chirurgicale în antecedente. Deci majoritatea pacienților care vin, se prezintă cu nevralgii, au nevralgii secundare unor intervenții chirurgicale, vă dădeam de exemplul nervilor ilioinghinali și iliohipogastrici care după hernia inghinală apar mai ales după tehnicile, acum este această modă, a intervențiilor chirurgicale laparoscopice pentru hernie inghinală și unele tehnici care încă mai sunt folosite implică montarea unor capse care nu neapărat că acea capsă ajunge în nervi, dar capsa aceea ajunge aproape de nerv și vindecarea provoacă o cicatrice care trage și nervul după ea. Uneori, pacienții fac, la trei luni după intervenția chirurgicală acest tip de durere și nici nu fac legătura întotdeauna că e legată de intervenția chirurgicală, deci în etapa de vindecare. Dar apar și spontan din păcate. În literatură entrapment, se numește în literatura engleză. La noi - ți s-a prins nervul. Deci sunt anumite locuri în care anumiți nervi ajung să fie strânși de straturi musculare, de fascii, de anumite lucruri pe care le facem în mod greșit și uneori pot să apară pur și simplu fără să știm de ce apare.

Și, odată identificată problema aceasta poate fi tratată la medic?

Din fericire, da, unele dintre ele răspund, majoritatea răspund foarte bine la infiltrații. Se fac aceste infiltrații. Poate că nu de la prima injecție ai un efect susținut, în sensul că faci injectarea, are o perioadă de câteva săptămâni fără durere, pe urmă îi reapare durerea, dar nu la același nivel cum a avut-o inițial. Îi mai faci injectare. Sunt pacienți la care am ajuns și la 7-8 astfel de injectări ca să scape complet de durere. Și există și pentru asta tratamente moderne. Există această radiofrecvență care poate fi folosită, există crioablație pentru acești nervi care poate fi folosită și care sunt tratamente foarte utile, foarte moderne, dar puțini sunt pacienții care ajung la trepte mai înalte de tratament. Majoritatea merg cu infiltrații. Și, bineînțeles, dacă ne referim la nevralgia trigeminală, acolo este un subiect separat. Este una dintre cele mai severe dureri pe care un om le poate resimți și pentru aceștia se pot face tehnici de management intervențional, aceste infiltrații despre care vorbim, cu o rată destul de mare de succes.

Problema este cu mulți dintre acești pacienți că ajung, vin cu indicația de infiltrație pusă de un alt coleg și cu ocazia consultului, descoperi că, de fapt, nu erau corect tratați și atunci le pui tratamentul medicamentos corect și trebuie să știți că 80% dintre pacienții cu nevralgie de trigemen răspund la un tratament medicamentos corect. Și doar puțini dintre ei ajung la infiltrații. Ei de obicei sunt dezamăgiți prima dată. Vin la consult - că m-a tratat nu știu cine de cinci ani mă tratează până acum era bine, dar acum nu mai este. Și sunt dezamăgiți că îi pun pe tratament și nu le fac infiltrația să scape cât mai repede de durere. Dar după două-trei săptămâni de tratament își dau seama că au pornit pe drumul bun.

Dar durerea de burtă, iarăși una din cele mai frecvente dureri din lume. Vreau să vă întreb legat de ea următorul lucru. Bineînțeles poate fi indicatorul mai multor afecțiuni. Ce recomandați pacienților în primă instanță? Poate chiar înainte de investigațiile mai adânci? Ce să facă și ce să nu facă în cazul unei dureri de burtă?

Dacă prin durerea de burtă, ne referim la durerea pelvină, că asta este un subiect într-adevăr foarte interesant și numai despre asta puteam să discutăm.

Sigur, pacientul nu știe ce, nu știe care e baiul!

Să știți că cei care ajung la mine de obicei sunt suprainvestigați. Deci pacienții care ajung la mine cu durere pelvină sunt văzuți de... Așa vin - am venit la dumneavoastră, sunteți ultima mea șansă, m-au văzut toți medicii până acum, fiecare cu diagnostice diferite. Sunt niște pacienți care sunt necăjiți, care au dureri severe și sunt niște probleme, pentru că trebuie să știți, durerile astea pelvine pot avea tot felul de localizări, că te doare bazinul, e o chestie. Dar sunt pacienți care au dureri peniene sau sunt paciente care au dureri vaginale și imaginați-vă ce pot să audă săracii oamenii ăștia de la oameni care nu sunt foarte inspirați în a-și găsi cuvintele. Dar există aceste dureri. Durerea pelvină este de multe ori, ea în sine o boală și asta este un lucru care este foarte greu de acceptat să știți! Este un lucru care este greu de acceptat nu doar de pacienții care suferă de ea. Este un lucru care este greu de acceptat de o parte dintre membrii comunității medicale și sunt discuții foarte mari la toate nivelele despre această durere pelvină.

Dar, vrem, nu vrem, durerea pelvină este o boală, uneori poți să îi găsești cauza, uneori nu poți să-i găsești cauza. Există durere pelvină fără cauză aparentă și este foarte important să înțelegem acest lucru. Pe acești pacienți îi putem ajuta cu tratament corect condus. Îi putem ajuta și cu tratament medicamentos și cu o serie de infiltrații care se pot face și care pot reduce și pot ameliora durerea în așa fel încât să-i facem funcționali. Bineînțeles că dacă există anumite tipare ale durerilor respective facem tot ce putem să investigăm cauza. Dar acești la pacienții care ajung la mine de obicei s-au exclus toate, o mai luăm de la capăt, mai încercăm să mai excludem încă o dată și pe urmă vedem. Sunt mult mai multe locuri generatoare de durere care trebuiesc excluse, cum ar fi de exemplu articulația sacrococcigiană, dacă ne referim la coccigodinie și atunci investigații specifice se pot face. Diagnosticele diferențiate, dar, pot să fie nevralgii ale unor nervi, cum este de exemplu nervul putendan, care are anumite caracteristici de pe care diagnostichezi această nevralgie și atunci infiltrezi acel nerv separat.

Dar sunt unii pacienți la care nu le găsești neapărat o cauză aparentă. Dar acel bloc de hipogastric superior despre care vă vorbeam, de exemplu, sau o infiltrare în regiunea caudală, deci o anestezie caudală sau un bloc de ganglioni impari pot să le ușureze acestor pacienți durerea și să le facă viața mai ușoară, chiar dacă nu le-ai găsit cauza. Pentru că de multe ori nu o poți găsi.

Am ajuns și la să-i spunem banala durere de cap, dar poate să nu mai fie banală dacă ea se prelungește într-o migrenă. Și aș vrea să vă întreb ce feluri de afecțiuni poate indica o durere de cap?

Iar ați atins un subiect foarte interesant și foarte complex - durerea de cap. Durerea de cap nu este ceva simplu. Durerea de cap este ceva foarte complicat. De multe ori este greu de stabilit un diagnostic. Există anumite protocoale de investigații din nou. Pacienții foarte, foarte rar vin pacienți fără să fie văzuți înainte de un alt medic. De obicei, sunt văzuți de foarte mulți medici, uneori și cu indicații, 180 de grade unul față de celălalt și vin la mine că mi se cere să fac pace, ca să zic așa, între recomandările medicilor care au văzut pacienții înaintea mea. Este foarte importantă colaborarea cu un neurolog. Este foarte importantă colaborarea cu neurologul și eu mă sfătuiesc de multe ori cu neurologi legat de de cefalee. Sunt și nevralgii care pot să dea aceste dureri de cap. Acestea se tratează simplu cu infiltrații. Sunt migrenele, care sunt un capitol separat, e nevralgia de trigemen despre care vă spuneam care e un capitol separat. Este este o problemă foarte complexă, care nu are răspuns simplu, dar este nevoie de colaborare multidisciplinară pentru pentru a rezolva aceste probleme.

Pentru gestionarea unei migrene. De obicei, ce recomandați?

Tratament personalizat în urma unui consult.

Cu adevărat. Vreau să vă mai întreb la final să ne spuneți trei sfaturi cu privire la abordarea durerii, indiferent de cauze. Ce să facem? Ce să nu facem atunci când vrem să scăpăm de durere?

Cel mai important este să ne informăm și să ne informăm corect. De exemplu, pentru pacienți. Sunt să știți, sunt colegi din străinătate care scriu cărți pentru pacienți și una dintre profesoarele, marile nume din străinătate care mi-a fost și mentor, doctorița Andreea Trescott din Canada cred că este acum. Era în Alaska ultima oară, nu mai știu pe unde profesează, că a schimbat mai multe locuri de muncă. Deci, Andreea Trescott se numește doamna doctor. A scris o carte pentru pacienți care se numește Pain Wise. Deci - Fii înțelept în durere -  sau ceva de genul ăsta, nu știu cum s-ar traduce corect în limba română, dar această carte Pain Wise este disponibilă, poate fi comandată pe site-urile de specialitate și nu este la un preț foarte mare. Ea explică foarte corect acolo, în funcție de diferitele tipuri de durere, cam la ce să te aștepți de la doctorul tău și un lucru pe care îl mai explică și care iar este un subiect greu de abordat - cum să îți alegi doctorul în funcție de durerea pe care o ai și ce să urmărești din ceea ce spune ca să știi dacă trebuie sau nu trebuie să ai încredere în el?

Și e interesant de citit cartea. O să vedeți că dacă folosești abordarea pe care ea o propune, faptul că ți-a fost recomandat de un alt coleg este cel mai jos nivel de încredere. Dar eu cred că trebuie să ne informăm. Ăsta ar fi sfatul. Unu, doi și trei. Informați-vă, cunoașteți-vă durerea, dar la sfârșit alegeți un medic în care aveți încredere și lăsați-l să vă facă treaba, pentru că trebuie să înțelegeți că, oricât de mult o să citiți, oricât de mult o să fiți documentat, nu aveți experiența necesară. Cunoștințele astea luate din cărți sunt foarte importante și sunt o parte din ceea ce facem. Pe urmă vine experiența. Și atunci, dacă nu există încredere, e mai bine să părăsiți doctorul. Alegeți un medic în care aveți încredere și lăsați-l să își facă treaba, pentru că altfel nu e bine. Nu vă tratați singuri, pentru că asta este o foarte mare greșeală să vă tratați singuri. Nu puteți să fiți și medic și pacient în același timp.

Dacă sunteți pacient, fiți pacient și atâta și lăsați. Așa fac și eu când îmi aleg medicii. Mă duc numai la cei la care am încredere să știți!

Cu acest foarte important sfat vă mulțumesc foarte mult pentru informațiile oferite și sper să mai discutăm pe această temă a terapiei durerii.

Vă mulțumesc și eu și mi-ar face mare plăcere!