Dublu test F.M.F

Dublu test sau “testul combinat” este un examen de screening prenatal care depisteaza, inca din primul  trimestru de sarcina, riscul unor afectiuni genetice ale fatului, cum ar fi sindromul Down. El consta, de fapt, intr-o combinatie de mai multe examene, fiecare dintre ele oferind o perspectiva specifica asupra mamei si mai ales a fatului: 

• examen de sange – analizeaza doi hormoni placentari circulanti in sangele matern- PAPP-A si gonadotropina corionica β-umana libera; 
• examen ecografic – morfologia fetala de trimestru 1;
• un chestionar al gravidei care identifica principalii factori de risc ai mamei (varsta materna, antecedente, etc). 

Toate aceste informatii calculeaza, conform unui algoritm elaborat de FMF (Fetal Medicine Foundation) riscul unei gravide de a purta un copil cu: 

• sindrom Down (trisomia 21), 
• sindrom Edwards (trisomia 18), 
• sindrom Patau (trisomia13) sau 
• alte aneuploidii (modificari genetice ale numarului de cromozomi ai fatului).

Evaluarea acestor informatii impreuna creste atat sensibilitatea, cat si specificitatea rezultatelor de screening.

Dublul test se efectueaza intre saptamana 11 si 14 de sarcina, ideal in saptamana a 12-a si presupune parcurgerea a doua etape, care trebuie sa fie efectuate in aceeasi zi, la maxim 24 de ore distanta una fata de celalalta (se face mai intai ecografia si apoi testul).
Fiind un  test de screening prenatal, Dublul Test nu pune diagnosticul de sindrom Down, sindrom Edwards sau sindrom Patau, ci ofera o estimare a riscului mamei de a dezvolta o sarcina cu anomalii cromozomiale, fiind un punct de plecare in recomandarea altor investigatii suplimentare. 

Daca rezultatele evaluarii primului trimestru de sarcina ridica suspiciuni privind eventuale anomalii, sunt indicate testele ulterioare de diagnostic, cum ar fi amniocenteza sau biopsia de vilozitati coriale, care ofera un grad sporit de certitudine  pentru afectiunile genetice, dar sunt, in schimb, invazive si pot comporta un risc pentru mama si fat. 

Markerii serici detectati de Dublul Test

Dublu test presupune, in primul rand, determinarea in plasma a unor hormoni eliberati de placenta, denumiti PAPP-A si free β hCG (gonadotropina corionica β-umana libera).

PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) este o glicoproteina produsa in cantitate mare de catre placenta si eliberata in circulatia materna. Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odata cu varsta gestationala (mai ales in trimestrul III de sarcina).  

Un nivel scazut al concentratiei PAPP-A in cursul sarcinii este asociat cu anomalii cromozomiale ale fatului: trisomie 21, 18 si 13.

Free beta-hCG – subunitatea beta libera a hCG - este lantul beta al gonadotropinei corionice umane (hCG). Este considerat a fi un marker mai relevant pentru afectiunile genetice in comparatie cu  molecula de hCG intacta (alfa+beta) in trimestrul I de sarcina. 

• Sindromul Down sau triploidia de origine paterna se asociaza cu niveluri de free beta-hCG mult crescute.
• In sarcinile asociate cu Sindrom Turner, nivelul de free beta-hCG este normal.
• In sarcinile asociate cu Trisomia 13 sau 18, precum si cu triploidia de origine materna, concentratiile de free beta-hCG sunt considerabil scazute.

Markerii serici PAPP-A si beta-hCG pot detecta sindromul Down in 63% dintre cazuri. 

Foarte important, rezultatul markerilor serici, impreuna cu parametrii ecografici (ex. marimea translucentei nucale) cresc sansele de detectie a sindromului Down la 86%. De aceea, este esential ca testul de sange si examenul ecografic sa se faca impreuna, la mai putin de 24 de ore distanta unul fata de celalalt.

Dublu Test este un test de screening prenatal ce se efectueaza obligatoriu in trimestrul I de sarcina, in saptamanile 11-14 de sarcina, insa este cu predilectie indicat in circumstante care cresc exponential riscul unei femei de a purta un copil cu malformatii cromozomiale:

• Gravide cu varsta peste 35 de ani, desi anomaliile au fost descrise frecvent si la femei mai tinere
• Gravide cu antecedente de sarcini cu aneuploidii 
• Gravide cu trisomii

• Odata cu inaintarea in varsta a mamei, creste riscul pentru trisomiile fetale (13,18,21). Este foarte important, daca ai varsta de peste 35 de ani, sa faci Dublu Test pentru a te asigura ca bebelusul tau este sanatos.
• Este un test cu acuratete ridicata ce are rate de reusita in peste 80% dintre cazuri.
• Este un test care se efectueaza in stadiile incipiente ale sarcinii (trimestrul I), ceea ce iti poate oferi timp, in cazul unui rezultat pozitiv, pentru investigatii suplimentare.
• Riscul de a avea un copil cu trisomie, in cazul in care ai avut in antecedente o sarcina cu o malformatie cromozomiala de numar, este mai mare decat riscul tau legat de varsta. De asemenea, riscul este cu mult mai mare in cazul in care anomalia fetala a fost mostenita. Daca te regasesti in aceasta situatie, este necesar sa faci acest test.
• Orice gravida ar trebui sa efectueze un examen obstetrical in primul trimestru de sarcina, alaturi de acest dublu test simplu, accesibil si util de screening pentru afectiuni genetice (in special pentru Sindrom Down, Patau sau Edwards). Dar, la ora actuala sunt oferite gravidelor si alte teste prenatale numite NIPT care pot avea un grad superior de precizie in decelarea anomaliilor fetale. 

Pentru markerii serici se recolteaza minim 2 mL sange venos, in saptamanile 11-14, preferabil 12 de sarcina. Pacienta va veni cu datele ecografiei fetale si chestionarul gravidei completat de catre medicul obstetrician.

• Exprimarea valorilor se face in MoM (multiplu de mediana) pentru cei doi markeri serici si pentru translucenta nucala – date medicale in baza carora se calculeaza riscul de aparitie a anomaliilor cromozomiale si genetice la fat, tinand cont de variabilele induse de datele materne (varsta materna, greutate, diabet zaharat de tip I, etnie, fumat). 
• Testele de screening pozitive nu confirma diagnosticul anomaliilor fetale. Acestea doar indica un risc fetal crescut. Doar un numar foarte mic de femei cu rezultate pozitive la aceste teste in primul trimestru de sarcina vor da nastere la copii care au intr-adevar o tulburare cromozomiala.
• In timp ce testul de screening din primul trimestru de sarcina poate depista corect aproximativ 85% dintre femeile care au un fat cu sindrom Down si pana la 75% dintre femeile al caror copil are sindrom Edwards, aproximativ 5% pana la 10% dintre sarcini vor avea un rezultat fals pozitiv.
• Daca un test de screening este pozitiv, sunt necesare teste suplimentare pentru a determina si confirma diagnosticul. Uneori se poate oferi un al doilea test de screening mai performant, un alt test de sange numit NIPT (testare prenatala neinvaziva). NIPT este mai precis decat testul combinat sau cvadruplu si functioneaza prin masurarea ADN-ului fetal (materialul genetic) din sangele tau. Ca orice test de screening, totusi, nu ofera un raspuns cert. In cazuri de suspiciune crescuta, se poate recurge la testele diagnostice de certitudine, care pot include in primul trimestru amniocenteza sau biopsia de vilozitati coriale. Desi aceste doua proceduri sunt mai precise decat testele de screening, ele sunt invazive si prezinta un risc mic de avort spontan si un risc rar de ranire a fatului. 1 din 200 de femei (0,5%) care sunt supuse unui test de diagnostic vor pierde sarcina ca urmare a testului.
• Este important de retinut ca screening-ul nu va detecta toate cazurile de anomalii fetale, acestea imbracand forme genetice variate.
• Un rezultat cu sansa mai mica (numit si rezultat cu sansa scazuta) este consemnat ca fiind sub 1 din 150. (de ex. 1 la 200, 1 la 550, 1 la 2200 etc.). Cu cat numarul este mai mare, cu atat sansa este mai mica. Acest lucru nu exclude afectiunea, dar inseamna ca este mai putin probabila. 
• Un rezultat cu sansa mai mare (numit si rezultat cu sansa mare): orice rezultat de 1 din 150 sau mai mare (cum ar fi 1 din 100, 1 din 80, 1 din 3 etc.). Cu cat numarul este mai mic, cu atat sansa este mai mare. In aceasta situatie este necesara o discutie mai detaliata pentru a stabili parcursul urmator si daca doriti sa aveti alte teste.
• Indiferent de rezultatele pe care le obtii de la oricare dintre testele de screening sau de diagnosticare, vei primi sprijin si ingrijire pentru a fi ajutata sa decizi ce sa faci in continuare. 

In toate punctele de recoltare REGINA MARIA. 

Eliberarea rezultatelor se efectueaza in maxim 3 zile lucratoare.

Este a doua investigatie necesara pentru completarea testului combinat sau Dublu Test si urmareste mai multe caracteristici, inclusiv doua elemente sugestive pentru a depista riscul de afectiune cromozomiala:

Translucenta nucala. Ecografia fetala verifica parametrii de crestere si dezvoltare ai fatului si masoara cantitatea de lichid din spatiul subcutanat situat in spatele gatului copilului, numita transluciditate nucala. Aceasta acumulare de lichid este tranzitorie, insa in primul trimestru de sarcina o cantitate crescuta de lichid in spatele gatului fatului poate fi indiciul unor anomalii cromozomiale.  

In mod obisnuit, dimensiunea translucentei nucale estimata ecografic variaza intre 0.5 si 2 mm. 
Desi nu este in sine o anomalie fetala, translucenta nucala a fost corelata mai frecvent cu afectiuni cromozomiale (aneuploidii) ale fatului, in comparatie cu sarcinile normale.

Osul nazal al fatului. Un alt element, utilizat de medicii ecografisti pentru depistarea unor anomalii precoce de crestere si dezvoltare fetala este reprezentat de vizualizarea osului nazal la fat la aceasta prima ecografie.

Osul nazal fetal poate fi vizualizat ecografic incepand cu saptamanile 11-13 de sarcina. Mai multe studii au demonstrat ca lipsa de vizualizare a osului nazal in aceasta perioada se asociaza cu un risc crescut de sindrom Down (69% dintre fetii cu sindrom Down) si alte aneuploidii (50% dintre cei cu Sd Edwards si 1 din 3 feti cu trisomie 13). 

• In Sindromul Down se pot intalni frecvent si alte malformatii cardiace si gastrointestinale, membre scurte, clinodactilie, aplatizarea profilului, edem nucal. Dintre markerii ecografici care pot indica acest sindrom, pliul nucal pare a fi cel mai sensibil si mai specific semn (pliu nucal peste 6 mm intre saptamanile 11 si 14 de gestatie).
• In Sindromul Edwards pot fi evidentiate chisturi de plexuri coroide, defecte de tub neural, malformatii cardiace majore, artera ombilicala unica, chisturi de cordon ombilical, intarziere in cresterea intrauterina.

Investigatia se numeste „Dublu Test” pentru ca presupune efectuarea a doua etape in aceeasi zi -  ecografie morfologica fetala si analiza de sange (markeri biochimici fetali) - la mai putin de 24 de ore distanta una fata de cealalta, insa datele sunt corelate cu varsta materna si alte date despre gravida.

Parametrii analizati din Chestionarul gravidei

Chestionarul completat de medic in urma anamnezei (discutiei cu gravida) precizeaza cateva elemente care sunt importante pentru algoritmul conceput de FMF, fiecare contand in rezultatul final al testului:

• Varsta materna

Riscul pentru trisomiile fetale (13, 18, 21) creste odata cu varsta mamei. 
Cu toate acestea, riscul de sindrom Turner (monosomia X sau lipsa unui cromozom X) si de triploidie (prezenta unui set suplimentar de cromozomi in celula ce duce la o garnitura de  69 de cromozomi in fiecare celula, in loc de cei 46 de cromozomi normali) nu se modifica odata cu varsta mamei.

• Varsta gestationala

Este exprimata in saptamani + zile; se calculeaza in functie de ultima menstruatie sau/si in  baza masuratorii ecografice.

• Istoric de sarcini anterioare afectate de aneuploidii fetale

Riscul pentru trisomii al unei femei care a avut in antecedente un fat sau un copil cu trisomie este mai mare decat riscul reprezentat de varsta biologica.

• Greutatea materna

Concentratia markerilor serici este influentata de greutatea materna, fiind aparent mai scazuta in cazul femeilor supraponderale, din cauza volumului de sange crescut.

• Etnia, fumatul, diabetul zaharat insulino-dependent sau reproducerea asistata sunt importante de mentionat pentru ca pot influenta interpretarea valorilor markerilor serici. 

Bibliografie:

• https://www.nhs.uk/pregnancy/your-pregnancy-care/screening-for-downs-edwards-pataus-syndrome/
• https://www.bsuh.nhs.uk/wp-content/uploads/sites/5/2016/09/Combined-screening-in-pregnancy.pdf
• https://www.hopkinsmedicine.org/gyn`ecology_  obstetrics/specialty_areas/maternal_ fetal_medicine/services/fetal_diagnostic_procedures/first_trimester_nuchal_ translucency_screening.html
• https://fetalmedicine.org/